DECLARACION JURADA SOBRE GRUPO DE RIESGO PARA SARS CoV 2

Yo
identificado/a con DNI Nº y con domicilioen
; mediante la presente, en mi
condición de (colaborador/a) de de
acuerdo con el Artículo IV, Inciso 1.7 del Título Preliminar y el Artículo 51 del Texto Único Ordenado de
la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N°004-
2019-JUS, DECLARO BAJO JURAMENTO :

( ) Factor de edad mayores de 65 años o;

( ) Factor clínico, es decir, comorbilidades: hipertensión arterial no controlada,

enfermedades cardiovasculares graves, cáncer, diabetes mellitus, asma moderada o
grave, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal crónica en tratamiento con
hemodiálisis, enfermedad o tratamiento inmunosupresor, obesidad con Índice de Masa
Corporal (IMC) de 40 a más.

( ) No pertenecer al Grupo de Riesgo.

Mi empleador me ha informado del peligro, la valoración del riesgo y la aplicación de jerarquía de controles
sobre mi puesto de trabajo ante el riesgo de contagio por COVID 19.

Mi empleador me ha informado sobre las medidas preventivas que se han tomado en el centro de trabajo.

Mi empleador me ha informado sobre los signos y síntomas característicos de la infección por COVID 19.

Ratifico la veracidad de lo declarado, manifestando someterme a la autoridad vigente y a las

responsabilidades administrativas, civiles y/o penales que se pudieran derivar en caso que algunos de los
datos consignados sean falsos, en el marco de lo establecido en el Artículo 34 del Texto Único Ordenado
de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N°
004-2019-JUS.

La información contenida en este documento está protegida por la Ley N° 29733, Ley de Protección de
Datos Personales.

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