DECLARACION JURADA DE RESPONSABILIDAD DE SALUD DE LOS TRABAJADORES

FRENTE A LA COVID-19

Yo, AVA INGENIEROS EIRL identificado(a) con RUC N° 20550695147 en adelante, LA EMPRESA o LA
ENTIDAD), con domicilio en AV. NICOLAS DE RIVERA 289. ATE, LIMA debidamente representada por
ALBERTO QUEVEDO ZAVALA con DNI /CE N08424502 en su condición de Representante Legal con
poderes inscritos en la Partida Electrónica N° 12946954 Del Registro de Personas Jurídicas de la Oficina
Registral de LIMA declaramos bajo juramento:

Que, el (los) colaborador (es), que ingresarán a las instalaciones del Aeropuerto de Arequipa ubicado
en el departamento de Arequipa, (i) cuentan con los esquemas de vacunación completa de 1°, 2° y 3°
según corresponde (ii) han dado negativo a la prueba de descarte del COVID-19, (iii) se encuentran
en optimo estado de salud (iv) no pertenecen al grupo de riesgo y (v) no presentan ningún síntoma de
sospecha del COVID-19. Sobre el punto (ii), la aplicación de las pruebas está de acuerdo con lo
establecido en nuestro Plan de Vigilancia, Prevención y Control de COVID-19 en el Trabajo y la
normativa vigente; y los protocolos y/o normativas sectoriales vigentes. Para ello, se detalla a los
involucrados en el siguiente cuadro:

¿Capacitado
¿Pertenece ¿Esquema de
en medidas
Nombres y Apellidos Cargo al grupo de Vacunación
preventivas
riesgo? completa?
COVID-19?
GIANINO J. TRUJILLO VILLANUEVA SUPERVISOR NO SI SI

ALBERTO J. RAMOS ALEMAN TÉCNICO NO SI SI

En ese sentido, en caso de incumplimiento a las medidas antes descritas nos sometemos a los
alcances de lo establecido en el artículo 411° del Código Penal, concordante con el artículo 32° de la
Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y las demás normas que resulten
aplicables a quienes realicen una declaración falsa. Del mismo modo nos obligamos a mantener
indemne en todo momento a AAP, así como a resarcir los daños y perjuicios que nuestra conducta
pueda ocasionar a AAP, al solo requerimiento de este.
En fe de lo cual firmo la presente.

Ciudad, 10 de marzo de 2022

(Nombre Profesional de salud a cargo

(Nombre de Representante Legal)
de la Vigilancia por exposición a la
Representante Legal
COVID19)
(Razón Social)