Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Caso
Masc 84 a diabetes AH Dolor de espalda
Eco abdominal : quiste en la cola del pncreas
MRI 30 Mm. multiloculado quiste del pncreas en la cola
Comunicacin Ductal?
Diagnostico Cistoadenoma Mucinoso? Ectasia ductal Mucinosa? Se enva para
evaluacin quirrgica
El cirujano enva hacer ecoendoscopia sugiere septos delgados microquistes y algunos
loculos mas grandes y existe la sospecha que sea un Cistoadenoma seroso entonces se
hace un puncin y una evaluacin del quiste confirmando que era un adenoma
oligoquistico seroso del pncreas
El mensaje en estos casos
Las neoplasias qusticas del pncreas algunas veces no tienen caractersticas atpicas
Especialmente las lesiones Uniloculares
Exploracin con la ecoendoscopia con puncin ecoguiada
Hay grupos que solo dicen tener un seguimiento, es posible eso?
Estudio medio clinic
De 8 aos de seguimiento
79 pacientes presencia mas de sexo femenino lesiones hasta 2 cm en ninguno de los
casos hubo muerte o complicacin provocada por el quiste
De manera tal que
Es posible el seguimiento
En quiste con menos de 3 cm
Sin dilatacin biliopancreatica
Sin linfomegalias
Sin ndulos slidos
En individuos asintomticos
Caso
Masc 74 a no comorbilidades sometidos a colecistectomia laparoscpica hace 10 aos
Por colecistolitiasis
Presenta 2 episodios de pancreatitis aguda en los ltimos 3 meses
CT-quiste en la cabeza del pncreas con dilatacin ductal es enviado a una
ecoendoscopia Los hallazgos que muestran un papila abovedada con el ostium entre
abierto y el drenaje de mucosidad dilatacin del ductos pancretico principal el quiste
era el mismo ductus principal muy dilatado dentro del cual hay una rea slida como se
ve en las imgenes se trata de una Ectasia ductal mucinosa del conducto principal 70%
que ocurre principalmente en hombres y mujeres mas de 60 aos produce mucosidad y
dilatacin ductal y tambin episodios de pancreatitis aguda por la dificultad del drenaje
del conducto pancretico por la presencia de la mucosidad. Pueden ser lesiones que
nacen del conducto principal cuando hay un ndice de degeneracin maligna elevado o
lesiones que nacen en el conducto secundario 15 % que tienen un mejor pronstico Hay
pacientes que tienen la forma mixta.
Ectasia ductal del conducto principal el 70% degeneracin maligna incluso 1 caso de
cncer in situ y el 40% presentaban cncer invasivo Por otro lado la Ectasia ductal del
conducto secundario que presentaban malignidad en un 25% y malignidad con invasin
en el 15% de manera tal que hoy en da se conoce que la Ectasia ductal mucinosa del
conducto secundario como podemos ver en esta ecoendoscopia tiene un pronostico mas
favorable y no todos los paciente requieren tratamiento quirrgico.
Vamos a ver la historia natural del Ectasia ductal Mucinosa (IPMN-Br) del conducto
secundario 103 pacientes con un seguimiento de 5 aos en un 70% se mantuvieron
idnticas y un 6% de los pacientes desarrollaron un adenocarcinoma en la misma rea
de la ectasia y un 1/3 se desarrollo fuera del rea en 5 aos la frecuencia de cancer es de
2.5% y en 10 anos la frecuencia aumenta en un 20% entonces en todos los pacientes no
debes ser operados pero si todos deben tener un seguimiento.
Hay criterios predictivo de malignidad para la ectasia ductal mucinosa del
conducto secundario
Un quiste de ms de 30 mm.
Dilatacin del conducto principal mayor de 10 mm.
Presencia de ndulo slido
Sospecha de citologa con malignidad
La tomografa con contraste puede identificar un ndulo slido pero la ecoendoscopia es
un examen mas adecuado para pequeas alteraciones como para las punciones
direccionales de estos pequeos quistes y recuperacin del contenido para estudio
Los signos predictivos de malignidad Ectasia ductal mucinosa del conducto
secundario
61 pacientes + signos ----- 9 cncer 14%
16 pacientes no signos-----0 cncer
NPV: 100%
PPV: 14%
Reunin de Senday Algoritmo
Ante un paciente con neoplasia ectasia ductal del conducto secundario evaluamos a
travs de la tomografa si hay signos de alto riesgo para cncer como ictericia y lesiones
qusticas en la cabeza del pncreas un rea slida que realce en la tomografa dentro del
quiste o conducto pancretico de ms de 1 cm si eso esta presente y el paciente tiene
una buena condicin clnica debe ser operado Si no estn presente esta situaciones
vamos a buscar caractersticas que nos preocupan pero que no son de alto riesgo para la
malignidad que son pancreatitis clnicamente o en imagen quiste que tiene por lo menos
3 cm hay paredes engrosadas o paredes que tiene realce en la tomografa el conducto
pancretico tiene mas de 5 mm. Menos de 1 cm no hay un ndulo mural o hay una
atrofia pancretica distal Si existe cualquiera de estas alteraciones indicamos
ecoendoscopia que nos informara si existe un ndulo mural slido si hay caractersticas
en el conducto principal que tenga sospecha que este involucrada un rea slida del
conducto y har la puncin que puede ser sospechosa o confirmando la malignidad Si
cualquiera de estas alteraciones estn presentes el paciente puede operarse ser operado
Si no estn presentes y el quiste tiene mas de 3 cm este paciente necesita RMN
alternada con Ecoendoscopia cada 3-6 meses pero en pacientes jvenes que debern
hacer un seguimiento durante mucho tiempo debe considerarse la ciruga por otro lado
si esa situacin el paciente presenta o no presenta ninguna de estas situaciones y el
quiste tiene menos de 3 cm solo hacemos un seguimiento Menos de 1 cm hacemos
RMN y tomografa cada 2 o 3 aos si tiene 1-2 cm idem cada aos durante 2 aos y
despus podemos modificar los intervalos si no existe ninguna modificacin. Si el
quiste tiene 2-3 cm hacemos ecoendoscopia cada 3-6 meses y despus aumentamos el
intervalo eco y rmn segn la necesidad pero si el paciente joven debemos pensar en
hacer una ciruga ya el seguimiento se har durante muchos aos llevndolo a un estrs
por dicha situacin
Hay 2 lesiones mucinosa del pncreas Uno es el Cistoadenoma mucinoso del pncreas
su frecuencia es solo en mujeres despus de los 40-50 aos no tiene comunicacin
ductal esta ubicado en la Cola y es benigno pero tiene un comportamiento maligno
transformar en cistoadenocarcinoma Esta la ectasia ductal mucinosa que nace del
conducto secundario o en el principal o en ambos frecuencia igual mujeres que varones
se ve en edades mas avanzadas 50-70 aos tiene comunicacin ductal la lesin esta en la
Cabeza tiene un comportamiento maligno tienen riesgo de otro tumores sincrnicos o
metacromicos hasta un 30% de los casos estos pacientes deben ser investigados para
cncer de estomago colon de mama de tero y de ovario
Marcadores tumorales en la puncion
CEA
CA19-9
CA72-4
Amilasa lipasa
Usar Doppler para que la puncin no alcance un vaso y aspiracin completa del
contenido y antibiticos de profilaxis una dosis de quinolona al momento de hacer el
procedimiento y dos dosis posteriores
CEA menor 5.0----------100% cistoadenoma seroso
CEA mayor 200 ---------80% mucinoso o maligno
CA19-9 mayor 50000 -----100% mucinoso o maligno
CA19-9 menor 37 ---------descarta la malignidad
Amilasa menor 250 -----descarta el pseudoquiste