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ANATOMA QUIRRGICA DEL ESTMAGO


Y DUODENO
ANDREA NAVARRO
Jefa de Trabajos Prcticos, Ctedra de Anatoma,
Facultad de Medicina , Universidad de Buenos Aires.
Mdica Cirujana, Hospital de Gastroenterologa
Dr. Carlos Bonorino Udaondo, Buenos Aires

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C6

CONCEPTO
D10

El estmago y el duodeno corresponden a la porcin


proximal infradiafragmtica del tubo digestivo.
El estmago es la porcin dilatada del mismo comprendida entre el esfago y el intestino delgado. Es una
vscera hueca que funciona como reservorio de alimentos, y es responsable del procesamiento fsico y qumico
de los mismos.
El duodeno es la continuacin del estmago y se extiende hasta el ngulo duodenoyeyunal. Recibe los productos de la digestin gstrica y la secrecin biliopancretica prosiguiendo con su procesamiento.

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LOCALIZACIN
Ambos rganos ocupan parte del espacio supramesocolnico de la cavidad peritoneal, y adems, el duodeno
ubica su porcin distal en el inframesocolnico.
El estmago es un rgano intraperitoneal por excelencia, localizado en la celda subfrnica izquierda, con proyeccin superficial en el epigastrio, e hipocondrio izquierdo. Se ubica por debajo de la cpula diafragmtica
izquierda y el lbulo izquierdo del hgado, superior con
respecto al colon transverso y anterior al pncreas. Fig.
1.
El duodeno debido a procesos de coalescencia que lo
mantienen fijo, se considera un rgano retroperitoneal
secundario, de localizacin profunda, con proyeccin
superficial en el epigastrio y regin umbilical. Se ubica
por debajo del lbulo derecho del hgado, atravesado por
el colon transverso, solidario anatmica y funcionalmente con la cabeza del pncreas y la va biliar. Fig. 1

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S

Fig. 1. Proyeccin del estmago, duodeno y raz del mesenterio.


D. Vrtebras dorsales numeradas
L. Vrtebras lumabres numeradas
S. Sacro
C. Arcos costales numerados
I, II, III, IV. Porciones del duodeno
A. Tringulo de Labb
B. Espacio de Traube
1. Estmago
2. Duodeno
3. Raz del mesenterio
4. Asa yeyunal
5. Hgado
6. Angulo duodenoyeyunal

VARIACIONES DE TAMAO Y POSICIN


El estmago vara su tamao de acuerdo al estado de
replecin del rgano, cuando sta es moderada sus dimetros aproximados son 25, 12 y 8 cm (longitudinal,
transverso y anteroposterior, respectivamente). Su capa-

NAVARRO A; Anatoma quirrgica del estmago y duodeno.


Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-200, pg. 1-22.

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cidad media se aproxima a los 1200 ml en los adultos.
La posicin del rgano vara de acuerdo a la posicin
del sujeto: desciende durante la bipedestacin desde 2 a
16 cm, y asciende y se localiza en el hipocondrio derecho
durante la posicin supina.
El hbito del individuo tambin modifica dichos parmetros, siendo el mismo ms elongado con eje mayor
longitudinal en los astnicos y ms horizontalizado en los
pcnicos.
El duodeno tiene una capacidad aproximada de 110 cc
y solamente la primera porcin se moviliza con los cambios de posicin acompaando al estmago, el resto del
rgano se mantiene fijo y presenta mnimos desplazamientos verticales de 3 - 4 cm.

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Porcin vertical

F
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A
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CONFIGURACIN EXTERNA

Porcin horizontal

ESTMAGO

Fig. 2. Estmago. Configuracin externa.


F. Fundus
C. Cuerpo
A. Antro
a. Lmite entre fundus y cuerpo
b. Lmite entre antro y cuerpo (descripcin con criterio histolgico)
c. Lmite entre antro y cuerpo (descripcin anatmica clsica)
1. Esfago abdominal
2. Cardias
3. Incisura cardaca (ngulo de His)
4. Curvatura menor
5. Curvatura mayor
6. Tuberosidad menor
7. Tuberosidad mayor
8. Incisura angularis
9. Ploro
10. Primera porcin duodenal

El estmago consta de: (Fig. 2)


- 2 caras: anterior y posterior,
- 2 porciones: vertical y horizontal,
- 2 orificios extremos: proximal o cardias y distal o piloro,
- 2 bordes o curvaturas: derecha o menor e izquierda o mayor,
- 2 prominencias o tuberosidades: proximal o mayor y
distal o menor.
Cardias (del griego kardias, prximo al saco pericrdico)
(Fig. 2,2)
Es el orificio que comunica la luz esofgica con la gstrica. Presenta una orientacin derecha, superior y anterior. No constituye un verdadero esfnter, pero los elementos que rodean al mismo, contribuyen a evitar el reflujo gastroesofgico, estos son:
- Fibras musculares de disposicin elptica (lazada de
Jefferson o corbata suiza muscular), que son continuacin de las fibras longitudinales musculares del esfago.
Van desde la curvatura menor, rodean al esfago de derecha a izquierda, pasando por su cara posterior y terminando en la cara anterior del estmago. (Fig. 4,4)
- Roseta mucosa esofgica: es la protrusin de la misma
en la cavidad gstrica. (Fig. 3, 14)
- Angulo de His o cardioesofagotuberositario: Conocido como incisura cardaca, formado por el margen izquierdo del esfago abdominal y la tuberosidad mayor
gstrica, agudo y con abertura spero izquierda. La distorsin del mismo, hecho visible en las hernias hiatales,
es una causa de reflujo gastroesofgico.(Fig. 3, 2)
- Vlvula de Gubaroff: Corresponde al vrtice del ngulo de His que protruye en la cara interna del estmago. Asciende, a modo de vlvula cuando aumenta la pre-

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Fig. 3. Corte coronal a nivel de la unin esofagogstrica.


1. Esfago abdominal
2. Incisura cardaca (ngulo de His)
3. Espacio periesofgico
4. Pleura parietal
5. Diafragma
6. Peritoeo parietal
7. Ligamento frenogstrico
8. Fundus
9. Peritoneo visceral del estmago
10. Vlvula de Gubaroff
11. Cardias
12. Esfnter esofgico inferior
13. Lmina de Leimer
14. Roseta mucosa esofgica
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Curvatura mayor (Fig. 2,5)
Se extiende desde el ngulo de His hasta el ploro y forma el borde izquierdo y convexo del estmago. Mide de
4 a 5 veces ms que la curvatura menor. En ella se insertan sucesivamente el ligamento gastrofrnico, y los epiplones gastroesplnico y mayor.

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Clsicamente se divide al estmago en 3 porciones: tuberosidad mayor, cuerpo y antro, mediante 2 lneas convencionales: una horizontal que pasa por el cardias, y otra
vertical desde la incisura angularis hasta la curvatura mayor. (Fig. 2)
El antro se localiza en la porcin horizontal del estmago, incluye la tuberosidad menor, tiene una porcin
amplia o antral propiamente dicha y una porcin algo
ms estrecha de 2-3 cm que termina en el ploro: el conducto (canal) pilrico. Entre ambas existe un ligero surco que las separa.
Existe controversia acerca del limite proximal del antro,
dada la disociacin anatomohistolgica: Segn las investigaciones, existen glndulas antrales mas all del limite clsicamente aceptado. La delimitacin correcta del antro se
basa en la necesidad de realizar antrectomas completas en
el tratamiento de la enfermedad ulcerosa, a fin de erradicar en forma completa las clulas productoras de gastrina.
Por tal motivo, se ha establecido el limite como una lnea

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Fig. 4. Organizacin de las capas musculares del estmago.


1. Fibras longitudinales (superficiales)
2. Fibras circulares (medias)
3. Fibras oblicuas (profundas)
4. Corbata muscular

sin gstrica, ocluyendo el cardias. (Fig.3, 10)


- Ligamento frenogstrico: Vincula el fundus gstrico
con la cara inferior del diafragma, manteniendo el ngulo de His. El ngulo de His, la vlvula de Gubaroff y el
ligamento frenogstrico suelen ser reparados en las intervenciones quirrgicas antirreflujo. (Fig.3, 7)

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Ploro (en griego significa guardabarreras)


Es un engrosamiento de la capa muscular circular con
algunas fibras longitudinales entrelazadas, constituyendo
un verdadero esfnter. Presenta una orientacin derecha,
superior y posterior. Se halla en un estado de contraccin
tnica, generando una zona de alta presin que regula el
vaciado gstrico hacia el duodeno. Suele visualizarse en la
superficie del rgano debido a un surco determinado por
dicho esfnter y que habitualmente esta recorrido por la
vena prepilrica (Mayo), aunque su reconocimiento palpatorio es ms exacto.(Fig. 2,9 y 11,10)

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Fig. 5. Duodeno. Configuracin externa.


1. Primera porcin del duodeno
2. Rodilla superior
3. Segunda porcin del duodeno
4. Cabeza del pncreas
5. Rodilla inferior
6. Tercera porcin del duodeno
7. Proceso uncinado del pncreas
8. V. Mesentrica superior
9. A. Mesentrica superior
10. Cuarta porcin del duodeno
11. Primer asa yeyunal
12. Angulo duodenoyeyunal
13. Cola del pncreas
14. Cuerpo del pncreas
15. Cuello del pncreas

Curvatura menor (Fig. 2,4)


Se extiende desde el cardias hasta el ploro y forma el
borde derecho y cncavo del estmago en donde se inserta el epipln gastroheptico. Se identifica en la misma una
muesca conocida como ngulo (incisura angularis). (Fig.
2,8)
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Fig. 7. Duodeno. Configuracin interna.


1. Ploro
2. Primera porcin del duodeno
3. Coldoco
4. Segunda porcin del duodeno
5. Cabeza del pncreas
6. Carncula menor
7. Carncula mayor
7a. Vlvula connivente
8. Conducto pancretico accesorio (Santorini)
9. Conducto pancretico principal. (Wirsung)
10. Tercera porcin del duodeno
11. V. Mesentrica superior
12. A. Mesentrica superior
13. Cuarta porcin del duodeno
14. Cola del pncreas
15. Cuerpo del pncreas

Fig. 6. Variedades morfolgicas del duodeno.


A. En forma de U (clsica)
B. En forma de V (ausencia de D3)
C. En forma de C (ausencia de D4)

ferior, ngulo que forma con la tercera porcin. Recibe en


su pared interna a los conductos biliares y pancreticos
(Fig. 7). Se ubica por detrs de la raz del mesocolon transverso, el cual determina en la misma dos sectores: supramesocolnico e inframesocolnico (Fig. 8,12,13). Longitud aproximada 8 cm.
-Tercera porcin (D3): horizontal, se dirige hacia la izquierda, a partir de la rodilla inferior. Los vasos mesentricos la cruzan en su cara anterior. Algunos autores, establecen al cruce mesentrico como lmite entre la tercera
y la cuarta porcin. Longitud aproximada 6 cm. (Fig. 57 y 8)
-Cuarta porcin (D4): vertical y ascendente, desde la
tercera porcin se dirige hacia la izquierda hasta formar
con la primer asa yeyunal el ngulo duodenoyeyunal
(Treitz). Longitud aproximada 6 cm. (Fig. 5-7 y 8).
-Angulo duodenoyeyunal: Es una flexura que marca la
transicin entre el intestino adherido y el mvil, dispuesto en un plano sagital abierto hacia abajo y con vrtice superior tangente a la raz del mesocolon transverso.
Est suspendido por una formacin fibromuscular conocida como ligamento de Treitz (Fig. 5-7 y 8)

horizontal que pasa a 2 cm por encima de la incisura angularis. (Fig. 2,b)


DUODENO
El duodeno tiene la forma de un anillo o cuadriltero
irregular abierto hacia la izquierda y hacia arriba, que
contornea a la cabeza del pncreas. (Fig. 5) Existen variaciones morfolgicas del rgano segn la edad y el sujeto, describindose de esta manera duodenos en v, semianular, etc., segn la apertura del anillo. (Fig. 6)
Mide aproximadamente 25 a 30 cm de longitud y 35 a 40
mm de dimetro.
Se distinguen en l 4 porciones: (Fig. 5 y 7)
-Primera porcin (D1): horizontal y ascendente, contina al ploro siendo el lmite externo entre ambos el
surco duodenopilrico. Se dirige hacia la derecha y atrs,
hasta la rodilla o genus superior, ngulo que forma con la
segunda porcin duodenal. Tiene una zona mvil y dilatada, ubicada a la izquierda de la arteria gastroduodenal
(bulbo duodenal) y otra fija, a la derecha de la misma.
Fig. 8,4,11 Longitud aproximada 5 cm.
-Segunda porcin (D2): vertical y descendente, se extiende desde la rodilla superior hasta la rodilla o genus in4

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CONSTITUCIN
CELULA

El estmago y el duodeno estn constituidos por cuatro capas desde superficial a profundo: serosa, muscular
submucosa y mucosa. A continuacin se describen las
particularidades de alguna de ellas en cada rgano.

SECRECION

Principales

Pepsina
Renina
Parietales
cido clorhdrico
u oxinticas
Factor intrnseco
Mucosas
Moco
Enteroendocrinas G
Gastrina
D
Somatostatina
Precursoras
Clulas indiferenciadas
que originan a los
tipos anteriores

ESTMAGO
1. Capa muscular: Son tres, enumeradas de la superficie
a la profundidad. Fig. 4
-Longitudinal: Se organizan en dos grupos, uno superior que irradia desde el cardias y es continuacin de la
capa longitudinal del esfago y otro inferior que se inicia
a nivel del cuerpo y al aproximarse al ploro se contina
hacia el duodeno. Algunas fibras se entrelazan con dicho
esfnter.
-Circular: se distribuyen en forma uniforme por todo
el rgano, condensndose para formar el ploro y continundose a nivel del cardias con la capa circular del esfago.
-Oblicua: Sus fibras se dirigen desde el rea del ngulo
de His, con trayecto descendente y oblicuo, siendo mas
definidas y paralelas a la curvatura menor hacia la derecha, mientras que hacia la izquierda se confunden con las
fibras circulares.

LOCALIZACIN
PREDOMINANTE
Cuerpo y fundus
Cuerpo y fundus
Cardias
Antro-ploro
Cuerpo y fundus

Tabla I. Tipos celulares de la mucosa gstrica: productos de secrecin y ubicacin

mo soporte del epitelio, contiene tejido linfoide, y pequeos vasos y nervios.


III) Muscular de la mucosa: Estrato delgado de msculo liso, que rodea la base glandular.

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2. Submucosa: De consistencia laxa, permite los desplazamientos de la capa mucosa con respecto a la capa muscular. Presenta una rica red vascular y el plexo nervioso
ganglionar submucoso (Meissner).

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3. Mucosa: La mucosa gstrica es una capa gruesa, blanda y aterciopelada, de color rojizo en la regin corpofndica y rosada en la antral. Est surcada por numerosos
pliegues paralelos al eje longitudinal del rgano, ms
marcados hacia el extremo pilrico y a lo largo de la curvatura mayor. Los mismos desaparecen en casos de distensin gstrica.
La vlvula de Gubaroff es la prominencia mucosa correspondiente al ngulo de His, interviene ocluyendo el
orificio cardial cuando aumenta la presin intragstrica,
como ya fue descripto. (Fig. 3,10)
Microscpicamente, la mucosa gstrica esta compuesta por 3 capas:
I) Epitelio, dispuesto en:
-Una capa de revestimiento superficial con clulas secretoras de moco.
-Glndulas que contienen los diferentes tipos celulares,
y si bien se hallan presentes en toda la mucosa gstrica,
existen reas de claro predominio.

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Fig. 8. Duodeno. Disposicin del peritoneo y fascias de coalescencia. Vista frontal. La fascie duodenopancretica (Treitz) se halla sombreada.
1. A. Heptica comn
2. A. Gastroduodenal
3. Epipln menor
4. Porcin mvil de D1
5. Epipln mayor (porcin gastroclica) y A. Gastroepiploica derecha
6. Raz del mesocolon transverso
7. Raz del mesenterio
8. A. Mesentrica superior
9. V. Mesentrica superior
10. Angulo heptico del colon
11. Porcin baja D1
12. D2 Supramesocolnica
13. D2 Inframesocolnica
14. D3
15. D4
16. Angulo duodenoyeyunal

II) Lmina propia: Tejido conectivo laxo que acta co5

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DUODENO

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1. Muscular: con 2 capas, longitudinal o superficial y


circular o profunda.
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2. Mucosa: Presenta mltiples y acentuados pliegues,


longitudinales ms evidentes en la primera porcin y
transversales en el resto del rgano, conocidos estos ltimos como vlvulas conniventes (Fig. 7,7a). Contiene
glndulas: las de Lieberkhn y las de Brunner. En la pared interna de la segunda porcin duodenal se identifican dos repliegues transversales correspondientes a la desembocadura de los conductos pancreticos y biliares:
I) Carncula menor (papilla duodeni minor): Corresponde a la desembocadura del conducto pancretico menor (Santorini). Cubierta por un repliegue mucoso poco
evidente, mide 3 mm aproximadamente. (Fig. 7,6)
II) Carncula mayor (papilla duodeni major): Ubicada
2 o 3 cm caudal con respecto a la precedente, corresponde a la ampolla de Vater que recibe a su vez a los conductos coldoco y pancretico mayor (Wirsung), rodeados por el esfnter de Oddi. Se visualiza como una pro2

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Fig. 10. Epipln menor. Vista frontal que muestra sus porciones y contenido.
1. Pars densa
2. Pars vasculosa y pedculo heptico
3. Pars flcida
4. Tronco celaco
5a. Arteria gstrica izquierda
5b. Arteria gstrica derecha
6. Arteria heptica comn
7. Arteria gastroduodenal
8. Arteria heptica propiamente dicha
9. Vena porta
10. Conducto coldoco
11. Vescula biliar
12. Hgado

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minencia mucosa de 10 mm de dimetro mayor aproximadamente, en cuyo borde superior se encuentra un


marcado repliegue mucoso transversal (vlvula connivente), mientras que otro repliegue longitudinal llamado
frenillo se extiende desde el borde inferior de la misma.
En el centro de la carncula se ubica el orificio de la ampolla de Vater o papila. (Fig. 7,7 y 9)

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PERITONEO

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El peritoneo del abdomen supramesocolnico tiene


una disposicin compleja. Es conveniente recordar los
conceptos de las formaciones bsicas peritoneales, que si
bien estn todas constituidas por dos lminas de peritoneo, se diferencian en:
a- Meso: vincula un rgano con el peritoneo parietal y
transporta elementos vasculonerviosos.
b- Ligamento: Igual que el precedente pero sin elementos vasculonerviosos.
c- Epipln: vincula dos rganos entre s y transporta elementos vasculonerviosos.
d- Fascia de coalescencia: es el adosamiento del peritoneo
visceral de un rgano al peritoneo parietal, entre ellos
existe un plano avascular.
El estmago es considerado un rgano intraperitoneal

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Fig. 9. Duodeno. Configuracin interna. Corte coronal de la segunda porcin duodenal con ampliacin de la ampolla de Vater.
1. Mucosa
2. Submucosa
3. Muscular circular
4. Muscular longitudinal
5. Peritoneo visceral
6. Repliegue mucoso supracaruncular
7. Carncula mayor
8. Orificio o papila
9. Ampolla de Vater
10. Esfnter de Oddi (comn)
11. Fibras longitudinales provenientes de la pared duodenal
12. Esfnter propio del Wirsung
13. Conducto pancretico principal (Wirsung)
14. Esfnter propio del Coldoco
15. Conducto Coldoco
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Fig. 11. Corte axial del abdomen supramesocolnico que muestra la trascavidad de
los epiplones. Vista superior.
A. Hiato de Winslow
B. Vestbulo de la trascavidad
C. Trascavidad propiamente dicha
1. Estmago
2. Arteria gastroepiploica izquierda con 2a- Rama epiploica
3. Epipln mayor
4. Arteria gastroepiploica derecha con 4a- Rama gstrica
5. Duodeno
6. Crculo arterial de la curvatura menor
7. Epipln menor
8. Pedculo heptico
9. Hoz de la arteria heptica (foramen de la bursa omentalis)
10. Tronco celaco
11. Vena cava inferior
12. Aorta
13. Peritoneo parietal posterior
14. Riones
15. Fascia de coalescencia retropancretica (Toldt)
16. Cuerpo del pncreas
17. Cola del pncreas
18. Epipln pancreticoesplenico
19. Bazo
20. Epipln gastroesplnico

Fig. 12. Disposicin del peritoneo en el abdomen supramesocolnico. Vista frontal.


El rea rayada seala la fascia de coalescencia retroduodenopancretica (Treitz).
A. Hiato de Winslow
B. Vestbulo de la trascavidad
C. Trascavidad propiamente dicha
1. Esfago abdominal
2. Ligamento frenogstrico
3. Hoz de la Arteria gstrica izquierda
4. Epipln pancreaticoesplnico
5. Peritoneo visceral del bazo
6. Epipln gastroesplnico
7. Angulo esplnico del colon
8. Epipln mayor, porcin gastroclica
9. Epipln mayor, porcin libre
10. Colon transverso
11. Mesocolon transverso
12. Cuerpo del pncreas
13. Angulo duodenoyeyunal
14. Cuarta porcin del duodeno
15. Vasos mesentricos superiores
16. Raz del mesocolon transverso
17. Tercera porcin del duodeno
18. Segunda porcin del duodeno
19. Cabeza del pncreas
20. Segmento mvil de la primera porcin del duodeno
21. Segmento fijo de la primer porcin del duodeno
22. Arteria gastroduodenal
23. Borde libre del epipln menor y hoz de Arteria heptica
24. Pedculo heptico
25. Ligamento triangular derecho
26. Ligamento coronario
27. Vena cava inferior
28. Ligamento falciforme
29. Ligamento triangular izquierdo
30. Aorta y tronco celaco
31. Cola del Pncreas

y mvil, mientras que el duodeno, afectado en su mayor


parte por fascias de coalescencia, es considerado retroperitoneal secundario y su movilidad es prcticamente nula.

ESTMAGO
Esta ntegramente revestido por peritoneo visceral, excepto en el rea de las curvaturas y en una pequea porcin retrocardial relacionada con el ligamento gastrofrnico. Esta vinculado con otros rganos a travs de epiplones.

mado por dos hojas provenientes del revestimiento peritoneal anterior y posterior del estmago que se unen al llegar a la curvatura menor, luego al llegar al surco transverso del hgado, las mismas se separan, cubriendo a dicho rgano. Constituye una porcin de la pared anterior de la
trascavidad de los epiplones. Tiene dos bordes fijos anclados en los rganos antes mencionados y un borde libre o
derecho, que contiene al pedculo heptico y constituye el
limite anterior del hiato de Winslow, va de ingreso a la
trascavidad de los epiplones. En ocasiones este borde libre,

- Epipln menor o gastroheptico (Fig. 10 y 11,7):


Dispuesto en un plano frontal, se extiende desde la curvatura menor gstrica hasta la cara inferior del hgado. For7

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-Media o flccida: translucida, contiene a la rama heptica del tronco hepatocoronario, cuando la misma existe.
-Inferior: contiene a los elementos del pedculo heptico
Contenido: adems de los elementos previamente citados, el epipln menor contiene al crculo arterial de la
curvatura menor formado por las arterias coronaria estomquica y pilrica (gstricas derecha e izquierda) y
ganglios linfticos.
- Epipln mayor Fig. 11,3 y 12: Dispuesto en un plano frontal, se extiende desde la curvatura mayor gstrica
hasta el peritoneo parietal posterior, vinculando al estmago con el bazo y el colon transverso. Formado por dos
hojas, provenientes del revestimiento peritoneal anterior
y posterior del estmago que se unen al llegar a la curvatura mayor, adquiriendo luego una disposicin compleja, producto del desarrollo embriolgico. Ambas hojas se
extienden en sentido caudal superando al colon transverso y cubriendo las vsceras inframesocolnicas, luego se
reflejan en sentido craneal, formando un borde libre y ascienden hacia el peritoneo parietal posterior. All, la hoja superior, se contina con el peritoneo parietal posterior de la trascavidad de los epiplones, y la hoja inferior
se contina con el mesocolon transverso. Se forman en
este trayecto dos coalescencias. :
-la primera, entre las dos porciones descendente y ascendente del epipln mayor. (Fig. 13,6c)
-la segunda, entre el epipln y el borde anterior del colon
transverso (Fig. 13, 8a), existiendo un plano avascular entre ambos que es posible abordar en las maniobras de decolamiento coloepiploico (Maniobra de Lardennois-Ockinczyc), necesarias para la exploracin de la cara posterior
del estmago, de la retrocavidad gstrica, o del pncreas y
para la movilizacin de dichos rganos en la ciruga resectiva.
En consecuencia, el epipln mayor esta formado por 4
hojas y se distinguen en l, dos porciones:
-superior o impropiamente llamado ligamento gastroclico (Fig. 12,8 y 13,5): se extiende desde la curvatura mayor

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Fig. 13. Corte sagital que muestra la trascavidad de los epiplones propiamente dicha
(T) y diferentes vias de ingreso a la misma.
1. Hgado
2. Peritoneo parietal anterior
3. Peritoneo visceral del hgado
4. Estmago
5. Porcin gastroclica del epipln mayor
6. Delantal epiploico
6a. Hoja anterior
6b. Hoja posterior
6c. Avescencia
7. Colon transverso
8. Mesocolon transverso
8a. Coalescencia coloepiploica
9. Fascia de coalescencia preduodenopancretica
10. Tercera porcin del duodeno
11. Fascia de coalescencia retroduodenopancretica (Treitz)
12. Cabeza del Pncreas
13. Peritoneo parietal posterior
14. Epipln menor
15. Ligamento coronario
16. Diafragma
17. Peritoneo parietal diafragmtico
18. Ligamento falciforme
Vas de acceso:
A. A travs del epipln menor
B. A travs de la porcin gastroclica del epipln mayor
C. Por decolamiento coloepiploico
D. Transmesocolnica

Lmite
Anterior

Hiato de Winslow
Pedculo heptico

Posterior Vena cava inferior


(peritoneo
parietal
posterior)
Superior Lbulo caudado
(Spiegel)
Inferior Reflexin del peritoneo
desde VCI hacia el
borde superior de D1.
Fascia de Treitz.

se adhiere a la primera porcin del duodeno formando el


ligamento colecistoduodenal o hepatoduodenal, si el mismo se extiende hasta el hgado.
Se distinguen en el epipln menor, tres porciones: (Fig.
10)
- Superior o pars densa: contiene las ramas de los nervios vagos.

Vestbulo
Epipln menor

Ppp. que cubre


la regin celaca
(plexo solar,
tronco celaco)
Ligamento coronario Reflexin peritoneal desde el
del hgado
estmago hacia el diafragma
Cabeza del pncreas Hoja posterior de la porcin
gastroclica del epipln mayor
adosada al mesocolon transverso

Tabla II. Porciones de la TCE. Lmites.

Trascavidad propiamente dicha


Cara posterior de estmago y
porcin gastroclica de
epipln mayor
Ppp. que cubre cuerpo y cola del
pncreas, adrenal y rin izquierdo

II-200
hasta el colon transverso. Contiene al crculo arterial de la
curvatura mayor: vasos gastroepiploicos derechos e izquierdos.
-inferior, epiplon mayor propiamente dicho o delantal (Fig. 12,9 y 13,6): Se extiende desde el colon transverso y termina en un borde libre de longitud variable,
cubriendo las vsceras inframesocolnicas. Contiene a las
ramas descendentes de la arcada gastroepiploica, y tejido
celuloadiposo en cantidad acorde a la conformacin del
sujeto. Adquiere importancia en procesos inflamatorios,
ya que el mismo se adhiere a los rganos afectados bloquendolos. Adems debido a su rica vascularizacin y
propiedad plstica, puede utilizarse para rellenar cavidades patolgicas, por ejemplo lechos de quistes hidatdicos o para cubrir suturas (omentoplastias).
-Epipln gastroesplnico: Formado por las hojas que
cubren al estmago que a nivel de la porcin superior de
la curvatura mayor, se unen y se dirigen hacia el hilio
esplnico. (Fig. 11,20 y 12,6)
Contiene a la arteria gastroepiploica izquierda y a los
vasos cortos. Existe continuidad entre el epipln mayor
y el gastroesplnico, el limite aproximado entre ambos es
el primer vaso corto.
-Ligamento gastrofrnico o suspensorio (Fig. 3,7):
Formado por ambas hojas del peritoneo visceral del fundus, que se reflejan hacia el diafragma. Puede contener
pequeas ramas de la arteria diafragmtica inferior.
El ligamento gastrofrnico y los epiplones mayor y
gastroesplnico se continan entre s, ya que son porciones del mesogastrio dorsal original. Fig. 12,2-6-8

el esplnico y el colnico.
Las
paredes
de
la
TCE, se encuentran adosadas constituyendo una cavidad virtual, la misma se transforma en real en ciertos procesos patolgicos, por ejemplo en lceras gstricas perforadas de la cara posterior, tumores del cuerpo del pncreas, etc. Las diferentes vas de abordaje se ilustran en la
figura. (Fig. 13)
DUODENO
El duodeno es un rgano fijo debido a estructuras peritoneales tales como las fascias de coalescencia, vasculonerviosas, como los pedculos pancreaticoduodenales,
por los conductos excretores del pncreas y el coldoco y
finalmente por el msculo de Treitz (suspensorio del ngulo duodenoyeyunal).
El bulbo duodenal corresponde al rea mvil e intraperitoneal de D1, limitada:
-Hacia la derecha, por la arteria gastroduodenal, que
transcurre por su cara posterior.
-Hacia la izquierda, por el ploro y la vena prepilrica
de Mayo, ubicada en el surco duodenopilrico.
El resto de la primera porcin es fijo, afectado por la
fascia de Treitz.
No obstante, el duodeno no es absolutamente fijo, ya
que las estructuras antedichas, admiten un cierto desplazamiento vertical del rgano de aproximadamente 4 a 5
cm, durante los cambios de posicin del sujeto.
1. Peritoneo de la primera porcin (bulbo) (Fig. 8,2-4
y 12,20): La zona ubicada a la izquierda de la arteria gastroduodenal es intraperitoneal y mvil, est rodeada por
dos hojas de peritoneo visceral que se continan desde el
estmago, y se comportan de la misma forma que en ste. Luego, la hoja peritoneal que tapiza su cara anterior
se proyecta hacia el duodeno fijo transformndose en peritoneo parietal posterior definitivo y, del mismo modo
la hoja posterior lo hace en sentido dorsal y medial, tapizando al istmo pancretico. A nivel de los bordes superior e inferior del bulbo duodenal, ambas hojas se yuxtaponen continundose con los epiplones gastroheptico y
mayor (porcin gastroclica), respectivamente. (Fig.
8,3-5)
La movilidad de esta porcin es aprovechada para los
ascensos de la misma en las reconstrucciones del tipo
Billroth I o en casos de ser necesario su abocamiento como duodenostoma.

-Trascavidad de los epiplones (TCE): (Fig. 11-12 y 13)


Tambin llamada bolsa epiploica es un espacio virtual localizado por detrs del estmago y por delante del pncreas, y limitado por los epiplones antes descriptos. Su
disposicin compleja se debe a los procesos embriolgicos de rotacin y coalescencia del tubo digestivo. Es considerada un divertculo de la gran cavidad peritoneal y se
comunica con ella en su extremo derecho, a travs de una
hendidura vertical de 3cm aproximadamente, el hiato de
Winslow (Fig. 11,A-12,A y 14). La TCE tiene dos porciones: el vestbulo y la trascavidad propiamente dicha
(Fig. 11,B,C y 12,b,c) separadas entre s por una hendidura longitudinal, el foramen de la bursa omentalis, limitado por los repliegues peritoneales u hoces de las arterias heptica y coronaria estomquica (Fig. 11,9 y
12,3). La trascavidad propiamente dicha se extiende desde el foramen de la bursa omentalis hasta el hilio esplnico y los epiplones pancretico esplnico y gastroesplnico.

2. Peritoneo del resto del duodeno (Fig. 8 y 12): La zona de la primera porcin ubicada a la derecha de la arteria gastroduodenal, y las porciones segunda, tercera y
cuarta estn fijas y se consideran retroperitoneales secundarias. Esta fijacin es adquirida en el transcurso del de-

Su forma es irregular, ya que presenta prolongaciones o


recesos, tales como el subheptico que es una prolongacin ceflica del vestbulo hasta el ligamento coronario,
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H
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Fig. 15. Variaciones en la insercin.


A. Cruce D4 (clsica)
B. Cruce D3 (duodenalizacin del yeyuno)
C. Cruce inferior al ngulo de Treitz (yeyunalizacin del duodeno)

Fig. 14. Corte parasagital derecha a nivel del hiato de Winslow.


1. Diafragma
2. Peritoneo parietal diafragmtico
3. Espacio subfrnico derecho
4. Hgado con:
4a. Peritoneo visceral
5. Mesocolon transverso
6. Colon transverso
7. Fascia de coalescencia preduodenopancretica
8. Peritoneo parietal posterior
9. Tercera porcin del duodeno
10. Fascia de coalescencia
11. Cabeza del Pncreas
12. Primera porcin del duodeno
13. Vena cava inferior
Pedculo heptico:
14. Vena porta
15. Arteria heptica
16. Coldoco
17. Hgado, lbulo caudado (Spiegel)
18. Vena supraheptica media

oblicuo hacia la derecha. Existen variaciones en la implantacin de la misma. (Fig. 8,7 y 15)
En consecuencia:
-La raz del mesocolon transverso determina la posicin supramesocolnica de D1 y la porcin superior de
D2 e inframesocolnica del resto del rgano.
-La raz del mesenterio, ubica a los 2/3 inferiores de D2
y la porcin derecha de D3 en el espacio mesenteroclico derecho y al resto de D3 y D4 hasta el ngulo de Treitz
en el espacio mesenteroclico izquierdo.
El comportamiento del peritoneo parietal que cubre la
cara anterior del asa duodenal, difiere segn se examinen
los sectores:

sarrollo embrionario, ya que durante los procesos de rotacin el mesoduodeno acompaa al rgano y se aplica al
peritoneo parietal posterior primitivo, fusionndose al
mismo mediante el proceso de coalescencia. La disposicin en el adulto es la que se describe a continuacin:

-Supramesocolnico: Es continuacin de la hoja que


reviste la cara anterior de la primera porcin, que al llegar a los bordes del rgano, se proyecta: hacia arriba y
atrs revistiendo la cara anterior del rin derecho, hacia
la izquierda cubriendo a la cabeza del pncreas y por ultimo hacia abajo reflejndose y formando la lmina superior del mesocolon transverso. (Fig. 8 y 12)
-Inframesocolnico: Es necesario diferenciar 2 sectores divididos por la raz del mesenterio y en los cuales el
peritoneo se dispone de manera especular:
-A la derecha de la raz del mesenterio: El peritoneo reviste la cara anterior de la porcin inframesocolnica de
D2, y la porcin de D3 ubicada a la derecha de la raz del
mesenterio.

a. El peritoneo parietal posterior definitivo: cubre la


cara anterior del rgano y tiene una disposicin compleja. Del mismo se desprenden 2 mesos:
-El mesocolon transverso, cuya raz, atraviesa la cara
anterior de la segunda porcin, en la unin de sus 2/3 superiores con el 1/3 inferior. (Fig. 8,6 y 12,16)
-El mesenterio, cuya raz, atraviesa la cara anterior de la
cuarta y la tercera porcin en su trayecto descendente y
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3

Fig. 17. Fositas paraduodenales.


1. Raz del mesocolon transverso
2. Angulo duodenoyeyunal
3. Raz del mesenterio
4. A. Clica superior izquierda
5. V. Mesentrica inferior
Fositas:
6. Duodenal superior
7. Duodenal inferior
8. Retroduodenal
9. Retrovenosa
10. Retroarterial
11. Duodenoyeyunal
12. Peritoneo parietal posterior y coalescencia duodenal

Fig. 16. Angulo duodenoyeyunal y msculo de Teitz.


1. Hiato esofgico
2. Pilar derecho del diafragma
3. Pilar izquierdo del diafragma
4. Fascculo superior del msculo de Treitz
4a. Tendn intermedio
4b. Fascculo inferior
5. Tronco celaco
6. A. Mesentrica superior
7. Hiato artico
8. Angulo duodenoyeyunal

-A la izquierda de la raz del mesenterio: El peritoneo


reviste la cara anterior de la porcin de D3 ubicada a la
izquierda de la raz del mesenterio, D4 y el ngulo duodenoyeyunal. Fig. 8 y 12
Cada una de las hojas de revestimiento se proyectan en
sentido:
-superior: cubriendo la cara anterior de la cabeza
del pncreas hacia la derecha y formando la lmina inferior del mesocolon transverso.
-inferior: Cubriendo a ambos msculos iliopsoaps.
-medial: Formando las lminas derecha e izquierda de la raz del mesenterio.
-lateral: Continundose con la hoja interna del
mesocolon ascendente y descendente, respectivamente.

c. La fascia de coalescencia preduodenopancretica:


formada por la porcin superior de la fascia retrocolnica derecha que se adhiere a la cara anterior de la segunda
porcin. (Toldt -Fredet). (Fig. 13,9 y 14,7)

b. La fascia de coalescencia retroduodenopancreatica (Treitz) (Fig. 8-12-13,11-14,10): aplica al rgano al


plano posterior. La misma es producto de la rotacin
duodeno pancretica, seguida del adosamiento de la hoja peritoneal que reviste la cara posterior del rgano, al

d. La lmina duodeno-retromesenteroclica derecha:


descripta por Albanese como una hoja retroperitoneal,
de disposicin frontal y extendida desde el borde derecho
del duodeno hasta el mesocolon derecho, colon ascendente y ciego, con prolongacin hacia la izquierda hasta

peritoneo parietal posterior primitivo. Se extiende hasta


la arteria mesentrica superior y segn algunos autores,
hasta el ngulo de Treitz. La maniobra de Jean Vautrin
Kocher permite mediante una incisin del peritoneo parietal posterior, paralela a la segunda porcin duodenal,
el abordaje de dicho plano avascular de coalescencia, si
bien ocasionalmente existen pequeos vasos que es necesario ligar. Se logra de este modo la movilizacin duodenopancretica, facilitndose la exploracin del coldoco
terminal y la cabeza del pncreas.

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II-200
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FOSITA
1-Duodenal inferior

LOCALIZACION Y DESCRIPCION
Inferoexterna. Desde borde izquierdo
de D4 hasta peritoneo prerrenal.
Limitada por repliegue peritoneal
de concavidad superior.
2-Duodenal superior
Superoexterna. Desde vrtice de ngulo de
Treitz hasta vena mesaraica menor.
Llega hasta el borde inferior del cuerpo
del pncreas. Limitada por repliegue
peritoneal de concavidad inferior
3-Paraduodenales
Entre 1 y 2. Por detrs de vena y arteria
mesentrica inferior (fositas
paraduodenales venosa y arterial). Limitada
por repliegue peritoneal de concavidad
derecha.
4-Duodenoyeyunal
Entre vrtice de ngulo de Treitz y
superior
mesocolon transverso
5- Duodenoyeyunal
Entre la cara izquierda del mesenterio y la
inferior
concavidad del ngulo duodenoyeyunal
6-Retroduodenal
Cara posterior de D4

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Fig. 18. Vascularizacin arterial del estmago.


1. Aorta
2. Arterias diafragmticas inferiores
3. Tronco celaco
4. A. Gstrica izquierda (coronaria estomquica)
5. A. Esplnica
6. A. Heptica comn
7. A. Gastroduodenal
8. A. Gstrica derecha (Pilrica)
9. A. Heptica propiamente dicha
10. A. Pancreaticoduodenal superior derecha
11. A. Gastroepiploica derecha
12. Ramas gstricas
13. Ramas epiploicas
14. A. Gastroepiploica izquierda
15. A. Cardioesfagotuberositaria posterior
16. Vasos cortos
17. Rama anterior de A. Gstrica izquierda
18. A. Cardioesfagotuberositaria anterior
19. Rama posterior de A. Gstrica izquierda

Tabla III. Localizacin y descripcin de las fositas duodenales.

de tejido fibroso, de 3 a 4 cm de longitud. Se implanta


en la cara posterior del ngulo, y se dirige al pilar izquierdo del diafragma, y a los hiatos esofgico y artico.
Con frecuencia, el msculo se halla poco desarrollado o
ausente, y la diseccin revela un componente casi exclusivamente fibroso. (Fig. 16). El ngulo duodenoyeyunal,
se halla cubierto por repliegues peritoneales yeyunomesocolnicos (ligamento de Mayo) que se evidencian traccionando del mesocolon en sentido craneal. Los mismos deben seccionarse para exponer el ngulo.
Si existe una incongruencia entre ambos medios de fijacin, se determina un ngulo de Treitz falso representado por la fijacin peritoneal y un ngulo verdadero,
que corresponde a la insercin del ligamento de Treitz.

la raz del mesenterio. La misma se evidencia luego de


seccionar las fascias pre y retroduodenopancreticas y reclinar al duodeno en sentido ceflico y medial. Su seccin aumenta la amplitud de la movilizacin duodenopancretica.

Fositas duodenales: son pequeas cavidades adyacentes


al duodeno, determinadas por las coalescencias antes descriptas y por los repliegues del peritoneo parietal consecuentes a estructuras vasculares adyacentes. Son inconstantes, la que se presenta con mas frecuencia es la fosita
duodenal inferior (75%), seguida de la superior (50%).
(Fig. 17,7,6)
El inters quirrgico de las fositas radica en la necesidad de seccionar el peritoneo parietal adyacente, durante las maniobras de movilizacin del ngulo duodenoyeyunal (Clairmont). El borde libre de las fositas carece de
vasos, la relacin ms importante es la que mantienen
con el arco vascular de Treitz, especialmente con la vena
mesaraica menor que pasa por delante del ngulo.
Adems pueden ser causa de hernias internas.

3. Angulo duodenoyeyunal
Se mantiene fijo por medio de dos estructuras:
-El peritoneo que cubre la cuarta porcin duodenal: si
bien la adherencia es ostensible, su disposicin es variable segn la ubicacin de la raz del mesenterio. Puede
presentarse un ngulo duodenoyeyunal fijo y duodenalizado si la raz se inserta por debajo del mismo o bien
un ngulo mvil y yeyunalizado, si esta adopta una insercin superior. (Fig. 15)
-El ligamento o msculo de Treitz (suspensorius duodeni): es un pequeo msculo liso y digstrico, rodeado
12

II-200
IRRIGACIN

Descripcin de los trayectos arteriales y su distribucin

1. ARTERIAS

- Arteria coronaria estomquica (gstrica izquierda):


Emerge del tronco celiaco, se describen 3 porciones en su
trayecto: (Fig.10, 5a y 18,4)
1- Parietal, localizada en su origen en el retroperitoneo,
cruza el pilar izquierdo del diafragma, la arteria diafragmtica inferior, los ganglios linfticos prearticos y el
plexo celaco.
2- Intraligamentosa: Su cayado produce un repliegue
peritoneal conocido como hoz de la arteria coronaria,
cncavo hacia abajo y hacia la derecha, que es el lmite
superior del foramen de la bursa omentalis (Fig. 12,3). El
cayado y la curvatura menor forman un ngulo abierto
hacia arriba (ngulo gastrocoronario) en donde se ubica
la rama principal de la curvatura menor del nervio neumogstrico izquierdo, relacin a tener presente para evitar lesiones vasculares durante la vagotoma.
3- Gstrica: en contacto con el sector superior de la
curvatura menor, donde termina mediante dos ramas:
anterior y posterior.
Ramas terminales:
-Anterior: se distribuye en la cara anterior del rgano.
-Posterior: recorre la curvatura menor y se anastomosa con la rama posterior de la arteria pilrica.
Ramas colaterales:
-Arteria cardioesofagotuberositaria anterior: se distribuye en la cara anterior del fundus, cardias y del esfago
inferior. Se anastomosa con su homloga posterior proveniente de la arteria esplnica. (Fig.18, 18)
-Rama heptica: se distribuye en el lbulo izquierdo del hgado, es inconstante.
-Ramos gstricos: desde la curvatura menor, se
distribuyen en ambas caras del rgano.
La arteria gastroheptica primitiva da origen a la arteria coronaria estomquica y a una arteria heptica izquierda. Esta ultima desaparece en el transcurso del desarrollo embriolgico pero, aproximadamente en un
15% de los casos persiste e irriga al lbulo izquierdo del
hgado. Es necesario investigar la existencia de la misma
cuando se procede a ligar la coronaria estomquica, teniendo presente que la rama heptica nace antes o a nivel del cayado de la coronaria y transcurre por la pars
flccida del epipln menor, a fin de evitar isquemias del
lbulo izquierdo del hgado.

Las arterias que irrigan al estmago y el duodeno provienen del tronco celaco, adems este ltimo recibe el
aporte de ramas de la arteria mesenterica superior. (Esquema I)
Tronco celaco (Fig. 10,4-11,10 -12,30 y 18,3): Es
una rama visceral de la aorta abdominal que emerge
aproximadamente a nivel de las vrtebras T12 - L1, y del
borde superior del pncreas. Luego de un corto trayecto,
aproximado de 1 cm, emite sus 3 ramas terminales: Coronaria estomquica (gstrica izquierda), heptica y
esplnica, existiendo variantes anatmicas.
Se ha observado adems, en un nmero reducido de
casos un origen comn con la arteria mesentrica superior.

ESTMAGO
Las arterias del estmago abordan al rgano desde las
curvaturas y se distribuyen por todas sus capas, siendo
singular el predominio en la capa submucosa. Sus mltiples anastomosis generan una rica red arterial en cada
una de las capas, fundamental para mantener la perfusin del rgano luego de la ligadura de alguno de los
pedculos como sucede en las gastrectomas parciales.
Se distinguen en el estmago 3 sistemas arteriales:
- Crculo arterial de la curvatura menor: representado
por la anastomosis de las arterias gstricas derecha e izquierda (ramas posteriores), contenido en el epipln menor, en contacto con la curvatura menor del estmago.
En un numero de casos elevado el crculo anastomtico
no se conforma distribuyndose sendas arterias en las paredes del rgano. (Fig. 10,5-11,6 y 18,8,19)
- Crculo arterial de la curvatura mayor: representado
por la anastomosis de las arterias gastroepiploicas derecha e izquierda, contenido en el epipln mayor, a cierta
distancia, 1 a 2 cm del borde gstrico. (Fig. 18,11,14)
- Sistema de los vasos cortos: Ramos de la arteria esplnica, contenidos en el epipln gastroesplnico, que irrigan la regin del fundus. (Fig. 18,16)
En forma accesoria, la arteria diafragmtica inferior, rama de la aorta, se divide en un nmero variable de ramas
que transcurren por el ligamento frenogstrico irrigando
el fundus y el esfago inferior, segn algunos autores en
un 80%. Su aporte es categrico en las gastrectomas parciales ampliadas, ya que mantiene la perfusin del
mun.

- Arteria pilrica (gstrica derecha) (Fig.10, 5b y 18,8):


Nace de la arteria heptica propiamente dicha, cruza la
cara anterior del pedculo heptico, luego se introduce en
la pars flccida del epipln menor, terminando en dos ramas en el borde superior del ploro o en la porcin distal del antro. Puede originarse tambin en la arteria hep13

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Fig. 19. Vascularizacin arterial del duodeno.


1. Tronco celaco
2. A. Gstrica izquierda
3. A. Esplnica
4. A. Heptica comn
5. A. Heptica propiamente dicha
6. A. Gastroduodenal
7. A. Pancreaticoduodenal superior derecha
8. A. Mesentrica superior
9. Ramas yeyunales
10. A. Clica media
11. Tronco de A. Pancreaticoduodenales izquierdas
12. A. Pancreaticoduodenal interior izquierda
13. A. Pancreaticoduodenal superior izquierda
14. A. Pancreaticoduodenal inferior derecha
15. A. Gastroepiploica derecha

Fig. 20. Vascularizacin arterial del duodeno.


A. Primera porcin
1. A. Heptica comn
2. A. Gstrica derecha
3. A. Gastroduodenal
4. A. Heptica propiamente dicha
5. Peine arterial supraduodenal
6. Peine arterial infraduodenal
B. Angulo duodenoyeyunal
1. A. Mesentrica superior
2. Tronco arterial comn para:
3. A. del ngulo
4. A. de la primer asa yeyunal
5. A. Pancreaticoduodenal inferior izquierda con:
6. Su rama anastomtica

tica comn, en sus ramas terminales, o bien en la gastroduodenal. Con frecuencia se observan dos arterias pilricas.
Ramas terminales:
-Anterior: se distribuye en la cara anterior de la
regin antropilrica.
-Posterior: se anastomosa con la rama posterior
de la arteria coronaria estomquica.
Ramas colaterales: destinados a la regin antropilrica
y a la primera porcin del duodeno. (peines vasculares
duodenales).
Es importante considerar la relacin entre la arteria
pilrica y el pedculo heptico, para evitar la lesin del
mismo durante las ligaduras, debe traccionarse del estmago en sentido anterior, formando un tringulo de base inferior formada por el duodeno, y cuyos lados anterior y posterior estn representados por la arteria pilrica
y el pedculo heptico, respectivamente.

jas del ligamento gastroclico, y luego contornea la porcin derecha de la curvatura mayor (Fig. 8,5-11,418,11). Termina anastomosndose con su homloga izquierda proveniente de la arteria esplnica.
Ramas colaterales:
-Ramas gstricas: son ascendentes, se desprenden
sucesivamente del tronco de la arteria, abordando
la curvatura menor en forma perpendicular, se
distribuyen en ambas caras del rgano. (Fig.18,
12)
-Rama pilrica inferior.
-Ramas duodenales
-Ramas epiploicas: Son descendentes, irrigan al
epipln mayor. (Fig.18, 13)

- Arteria gastroepiploica derecha: Rama terminal de la


arteria gastroduodenal, nace a nivel del borde inferior de
la primera porcin del duodeno, transcurre entre las ho14

II-200
-Vasos cortos propiamente dichos: nacen cerca del hilio del bazo, del tronco de la arteria esplnica o bien de
alguna de sus ramas (polar superior o gastroepiploica izquierda), transcurren por el epipln gastroesplnico hasta abordar la tuberosidad mayor. (Fig.18, 16)

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16a
17

DUODENO

16
16b

El duodeno y la cabeza del pncreas, dada su contigidad anatmica, comparten una profusa irrigacin. La
misma se compone de arcadas pancreaticoduodenales
formadas por ramas de las arterias gastroduodenal y mesentrica superior. (Fig. 19)

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5
4

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12

- Arteria gastroduodenal (Fig. 8,2-10,7-12,22 -18,7 y


19,6): Rama colateral de la arteria heptica, divide al trayecto de la misma en dos sectores uno proximal y horizontal y otro distal y ascendente hacia el hilio heptico,
conocidos como arteria heptica comn y propiamente
dicha respectivamente. La arteria gastroduodenal desciende por detrs de la primera porcin duodenal, emitiendo la rama colateral pancreaticoduodenal superior

13
14

Fig. 21. Vascularizacin venosa del estmago.


1. Tronco venoso gastroclico (Henle)
2. V. Mesentrica superior
3. V. Gastroepiploica izquierda
4. V. Mesentrica inferior
5. Tronco esplenomesaraico
6. V. Esplnica
7. Vasos cortos venosos
8. V. Gstrica derecha (Pilrica)
9. V. Suprapilrica
10. V. Prepilrica (Mayo)
11. V. Infrapilrica
12. V. Gastroepiploica derecha
13. V. Pancreaticoduodenal inferior derecha
14. V. Cica superior derecha
15. V. Esofgica inferior
16. V. Gstrica izquierda (coronaria estomquica) con:
16a. Rama anterior
16b. Rama posterior
17. Vena porta

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7

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- Arteria gastroepiploica izquierda: )Fig. 11,2 y 18,14)


Nace de la arteria esplnica o bien de su rama inferior,
transcurre entre las hojas del ligamento gastroclico contorneando la porcin izquierda de la curvatura mayor.
Tiene una distribucin gstrica y epiploica idntica a la
de su homloga derecha.
Su ligadura debe ser cuidadosa para no afectar la irrigacin colnica y evitar desgarros del bazo secundarios a
la traccin del epipln durante la misma.

11
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5
Fig. 22. Vascularizacin venosa del duodeno.
1. V. Porta
2. Tronco esplenomesaraico
3. V. Esplnica
4. V. Mesentrica inferior
5. V. mesentrica superior
6. Tronco venoso Pancreaticoduodenal izquierdo con:
7. Rama inferior
8. Rama superior
9. V. Yeyunal
10. Tronco gastronmico (Henle)
11. V. Clica superior derecha
12. V. Pancreaticoduodenal inferior derecha
13. V. Gastroepiploica derecha
14. V. Pancreaticoduodenal superior derecha
15. V. Pilrica
16. V. Coronaria estomquica

-Vasos cortos: En numero variable (3 a 6), emergen de


la arteria esplnica en general de su rama superior. Son de
2 tipos:
-Arteria cardioesofagotuberositaria posterior: Nace de
la porcin proximal de la arteria esplnica, se distribuye
en la cara posterior de la regin cardiofndica y esofgica inferior. Se anastomosa con su homloga anterior, rama de la coronaria estomquica (Fig.18, 15.)
15

II-200
Territorio de drenaje
2/3 derechos de
porcin vertical
Curvatura menor

2
16

1
9

12

11
3
7

10

1/3 izquierdos de
porcin vertical
Tuberosidad mayor
hasta porcin media
de curvatura mayor
Transcurren por
epipln
gastroesplnico
Porcin horizontal
(antro)
2/3 inferiores de
porcin vertical

8
5

6
13

14

15
Fig. 23. Territorios linfticos del estmago y grupos ganglionares. Territorios de drenaje linftico. Obsrvese la interseccin de los mismos.
C. Coronario estomquico
E. Esplnico
H. Heptico
Grupos ganglionares (Numerados segn la Japanese Research Society for Gastric Cancer)
1. Paracardiales derechos
2. Paracardiales izquierdos
3. De la Curvatura menor
4. De la Curvatura mayor
5. Suprapilricos
6. Infrapilricos
7. De la arteria Coronaria estomquica
8. De la arteria Heptica
9. Del tronco celaco
10. Del hilio esplnico
11. De la arteria esplnica
12. Del hilio heptico
13. Retroduodenopancreticos
14. A. Mesentrica superior
15. A. Clica media
16. Paraarticos

Grupo ganglionar Localizacin de ganglios


Arteria coronaria - Parietales
estomquica
- Yuxtacardiales
- Curvatura menor
- Hoz de la coronaria
Arteria esplnica
- Curvatura mayor
(gastroepiploica
izquierda)
- Hilio esplnico
-Tuberosidad mayor
(vasos cortos)
- Suprapancreticos
Arteria heptica

- Curvatura mayor
(gastroepiploica derecha)
- Subpilricos
- Retropilricos
(gastroduodenal)
- Suprapilricos
(inconstantes)
- Pancreaticoduodenales
(anteriores y posteriores)
- Pedculo heptico

Tabla IV. Drenaje linftico del estmago, descripcin clsica.

Nmero
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

derecha, y luego se divide a nivel del borde inferior de D1


en sus dos ramas terminales: arterias gastroepiploica derecha y pancreaticoduodenal inferior derecha.
-Arco pancretico duodenal superior (posterior): Integrado por la anastomosis de las arterias pancreaticoduodenales superiores derecha e izquierda, ramas colaterales
de la gastroduodenal y la mesentrica superior, respectivamente. Describe una curva de concavidad izquierda,
cruza al coldoco en su cara anterior y se dirige hacia la
cara posterior del pncreas. (Fig.19, 7,13)

Grupo ganglionar
Paracardial derecho
Paracardial izquierdo
Curvatura menor
Curvatura mayor
Suprapilrico
Infrapilrico
A. Coronaria estomquica
A. Heptica comn
Tronco celaco
Hilio esplnico
A.Esplnica
Hilio Heptico
Retroduodenopancretico
A. Mesentrica superior
A. Clica media
Paraartico

Tabla V. Clasificacin de los grupos ganglionares gstricos segn la JRSGC

la cabeza del pncreas y luego se dirige hacia atrs del


mismo en busca de su homologa contralateral. (Fig.19,
12,14)

-Arco pancretico duodenal inferior (anterior): Integrado por la anastomosis de las arterias pancreaticoduodenales inferiores derecha e izquierda, rama terminal de
la gastroduodenal y colateral de la mesentrica superior,
respectivamente. La pancreaticoduodenal inferior derecha contornea la segunda porcin duodenal adyacente a

Ambos arcos emiten ramas que irrigan el duodeno y la


cabeza del pncreas y representan una importante red
anastomotica entre el tronco celaco y la arteria mesentrica superior. Adicionalmente, la arteria esplnica, o en
ocasiones la heptica o el tronco celaco emiten una ra16

II-200
ma pancretica dorsal, la misma se divide en una rama
derecha que suele anastomosarse con la pancreaticoduodenal superior derecha y otra izquierda que irriga el cuerpo y cola del pncreas. Se constituye as un arco retropancretico (Kirk), que conecta la irrigacin del duodenopncreas y el pncreas izquierdo.

9
14

15

10

16

-Peines arteriales duodenales Fig. 20: El segmento mvil de la primera porcin duodenal, posee una irrigacin
relativamente independiente de los arcos pancreaticoduodenales. Recibe pedculos con numerosos y pequeos vasos en cada uno de sus bordes, conocidos como
peines duodenales superior e inferior (Rossi y Cova). El
peine supraduodenal recibe vasos que pueden originarse
en la arteria pilrica, heptica, gastroduodenal o cstica,
mientras que los del peine infraduodenal, provienen de
la gastroepiploica derecha o de la gastroduodenal.
Debe realizarse una hemostasia prolija de los peines
duodenales durante la movilizacin de D1.

6
11

17

12
7
13
18
8

2.VENAS

Fig. 24. Inervacin simptica del estmago, solar y celaco.


1. Aorta
Plexos:
2. Celaco
3. Coronario estomquico
4. Esplnico
5. Heptico
6. Mesentrico superior
7. Renal
8. Mesentrico superior
9. Nervio neumogstrico derecho
Ganglios:
10. Semilunar
11. Mesentrico superior
12. Artico-renal
13. Simptico
Aferencias
14. Ramo del Nervio frnico derecho
15. Esplcnico mayor
16. Esplcnico menor
17. Cadena simptica
18. Eferencia hacia el plexo mesentrico inferior

ESTMAGO (Fig. 21)

El drenaje venoso del estmago y duodeno corresponde al sistema portal.


Las venas del estmago se originan en la mucosa, recolectando la sangre venosa de todas las capas, se constituyen troncos venosos que son satlites de las arterias. Llegan a la vena porta en forma variable, desembocando
siempre en la cara lateral o posterior.
Las venas de la curvatura menor, coronaria estomquica y pilrica, drenan en el tronco de la vena porta. (Fig.
21,8,16) La vena pilrica, se anastomosa con la vena subpilrica a travs de una vena prepilrica (Mayo), til como referente anatmico para localizar el ploro. (Fig.
21,10) Se comunican as, los sistemas venosos de ambas
curvaturas.
La vena gastroepiploica derecha drena hacia la vena
porta mediante un tronco comn de localizacin prepancretica (Henle), junto con la vena clica superior derecha y la pancreaticoduodenal inferior derecha. (Fig.
21,1 y 22,10)
La vena gastroepiploica izquierda y la mayor parte de
los vasos cortos venosos drenan en el tronco de la vena
esplnica. Algunos de ellos lo hacen en la vena coronaria
estomquica. (Fig. 21,3,6,7)
A nivel de la unin esofagocardial se producen anastomosis con venas diafragmticas inferiores y esofgicas, tributarias del sistema de la vena cava inferior. Estas anastomosis portocava se manifiestan en situaciones de hiperten-

sin portal, generando hemorragias digestivas por varices.


(Fig. 21,15)
DUODENO
En general las venas son satlites de las arterias antes
descriptas, conformndose dos arcadas venosas que drenan en el circuito portal.
Arco venoso pancretico duodenal superior (posterior): Formado por las venas pancreaticoduodenales superiores derecha e izquierda que drenan en la vena porta
y en la vena mesentrica superior, respectivamente. A diferencia de la arteria, la vena transcurre por la cara posterior del coldoco, estando el mismo entre ambos vasos.
(Fig. 22)
17

II-200
1

11

3
5

18

15

17
16

14
13

7
6

12

2
8

11

9
10
5

10
8
9

Fig. 25. Inervacin parasimptico del estmago. Nervio neumogstrico (vago).


1. N. Vago izquierdo (anterior)
2. N. Vago derecho (posterior)
3. Nervio posterior de la curvatura menor (Latarjet)
4. Rama gastroheptica del vago anterior
5. Rama heptica
6. Rama ploroduodenal
7. Ramas celacas del vago posterior
8. Nervio anterior de la curvatura menor (Latarjet)
9. Filetes nerviosos antrales o inferiores
10. Filetes nerviosos medios
11. Filetes nerviosos superiores o cardiales

Fig. 26. Relaciones del cardias. Corte axial a nivel de la unin esofagocardial. Vista superior.
1. Esfago abdominal
2. Cardias
3. Mucosa gstrica
4. Pilar izquierdo del diafragma
5. V. cigos menor
6. Aorta
7. Conducto torcico
8. V. cigos mayor
9. Fondo de saco pleural
10. Diafragma
11. V. Cava inferior
12. Pilar derecho del diafragma
13. Hgado
14. Vestbulo de la trascavidad de los epiplones
15. Epipln menor
16. N. Vago posterior
17. N. Vago anterior
18. Vasos cardioesfagotuberositarios anteriores

Arco venoso pancretico duodenal inferior (anterior):


Formado por las venas pancreaticoduodenales inferiores
derecha e izquierda, ambas tributarias de la vena mesentrica superior. La inferior es prepancretica y se rene antes de su desembocadura, con las venas clica superior derecha y la gastroepiploica derecha conformando el
tronco gastroclico de Henle (Fig. 21,1 y 22,10).
Existe a este nivel un sistema porta accesorio, formado
por pequeas venas que emergen en la cara posterior de
la cabeza del pncreas y desembocan directamente en la
vena porta, la ligadura de las mismas adquiere significacin en el transcurso de la pancreaticoduodenectoma
ceflica.

de diseccin que el rgimen linftico del estmago no


tiene patrn fijo, que no siempre un sector gstrico drena en primera instancia hacia el grupo ganglionar inmediato y que cualquier ganglio puede ser la primera estacin en la diseminacin neoplsica.
-Los linfticos del epipln mayor, drenan hacia los grupos pilricos o esplnicos, motivo por el cual la omentectoma debe ser sistemtica en cualquier gastrectoma
por enfermedad maligna.

LINFTICOS
Los vasos linfticos se generan en el tercio inferior de la
mucosa, volcndose sucesivamente en las redes de la submucosa y subserosa. Desde all parten colectores hacia 3
grupos ganglionares adyacentes a los trayectos vasculares
principales, segn la descripcin clsica. (Fig. 23)
Actualmente se utiliza la clasificacin de la Sociedad Japonesa de Investigacin para el Cancer Gstrico
(JRSGC), la cual le asigna un nmero a cada grupo ganglionar para facilitar su estudio posterior.
Consideraciones:
-Algunos autores han demostrado mediante tcnicas

DUODENO
La mayor parte del rgano drena hacia cadenas ganglionares pre y retroduodenopancreticas, adyacentes a
las arcadas vasculares. Este ltimo grupo incluye a los
ganglios pericoledocianos entre los que se destaca un
ganglio que se afecta con suma frecuencia en cncer de
duodenopncreas, ampolla o coldoco inferior, y que debe investigarse sistemticamente (Catell). Desde estos
grupos periduodenales parten vasos hacia el confluente
18

II-200
Estructura
Cara anterior

Relacin
-Colon transverso
-Lbulo izquierdo y cuadrado del hgado
Cara posterior
-Cuerpo, cola y parte de la cabeza del pncreas
(a travs de la TCE) -Tronco celaco y sus ramas
Fig. 11 y 13
-Plexo solar: las ulceras gstricas crnicas de cara
posterior con infiltracin del pncreas pueden
afectar el plexo solar explicando el dolor crnico
persistente dorsolumbar .
-Cara anterointerna del bazo: desplaza al estmago
hacia la derecha, en casos de esplenomegalia
-Rin y glndula adrenal izquierda.
Curvatura menor -Regin celaca (Luschka)
Fig. 10 y 25
Curvatura mayor -Epipln gastroesplnico y vasos cortos
Fig. 11y12
-Bazo
-Epipln mayor (gastroclico)
-Crculo arterial de la curvatura mayor
-Colon y mesocolon transverso.
Tuberosidad mayor -Anterior: cara anteroinferior del lbulo izquierdo
(fundus) Fig. 1 y 3 del hgado.
-Superior: Cpula diafragmtica izquierda y a
travs de ella con el pericardio, corazn, pleura y
pulmn izquierdo. Por ello, algunos cuadros de
aerofagia simulan cuadros coronarios.
-Posterior: Ligamento frenogstrico y pilar
izquierdo de diafragma.
-Interna: esfago abdominal, formando con el
mismo el ngulo de His.
Ploro Fig. 3 y 11 -Superior: pedculo heptico, cara anteroinferior
del hgado, vescula biliar.
-Posterior: cabeza del pncreas
-Anterior: vena prepilrica (Mayo).
Cardias
-Anterior: N. vago izq., lbulo izq. del hgado
Fig. 3 y 26
y ligamento triangular izq.
-Posterior: N. vago derecho, pilar izquierdo del
diafragma, aorta.
-Izquierda: ngulo de His, Tuberosidad mayor.
-Derecha. Lbulo de Spiegel. Vestbulo de la TCE,
A. coronaria estomquica, regin celaca (Luschka).

Estructura
D1
D2
D3
D4
Angulo Treitz

Vrtebra
Disco T12 -L1
Borde derecho L1, 2,3,4
Cara anterior de L3-4
L4 y borde izquierdo de L4, 3 y 2
Borde izquierdo L2
4

18

17

16

1
7
8

15
9

14
10

11
12

13

Fig. 27. Relaciones del duodeno. Vista frontal.


1. Borde inferior del hgado
2. V. Cava inferior
3. Aorta
4. Adrenal derecha
5. Vescula biliar
6. Rin derecho
7. Pedculo renal derecho
8. Angulo heptico del colon
9. Urter derecho
10. Cabeza del pncreas
11. A. Mesentrica superior
12. A. Mesentrica inferior
13. V. Mesentrica inferior
14. A. Clica superior
15. Urter derecho
16. Cola del pncreas
17. Rin y Adrenal izquierdos
18. Pedculo renal izquierdo

Tabla VI. Relaciones viscerales del estmago

retroportal, prximo al origen de la arteria mesentrica


superior. La primera porcin duodenal drena hacia los
grupos supra e infrapilricos, mientras que la cuarta lo
hace hacia ganglios cercanos al ngulo de Treitz.

se generan plexos secundarios que rodean a los principales vasos (Fig. 24). El plexo celaco emite plexos secundarios: coronario estomquico, heptico y esplnico (Fig.
24,2,3,4,5). De esta manera, el plexo celaco inerva al
estmago y al duodeno y adems este ltimo recibe filetes provenientes del plexo mesentrico superior, que
acompaan a los vasos pancreaticoduodenales.

INERVACIN
El estmago y el duodeno reciben inervacin del sistema autnomo simptico y parasimptico a travs del plexo solar y de los nervios vagos respectivamente.

2. Inervacin parasimptica: proviene de los nervios


neumogstricos derecho e izquierdo, (n. Vago, X par craneal). Ambos ingresan a la cavidad abdominal a travs
del hiato esofgico, con localizacin retro y preesofgica,
respectivamente (Fig. 25,1,2). Se dirigen hacia la curvatura menor, en la pars condensa del epipln menor en
donde emiten sus ramas en territorios independientes:

1. Inervacin simptica: El plexo solar, compuesto por


ganglios entre los cuales se destacan los semilunares, recibe aferencias del nervio vago derecho, de los nervios
esplcnicos mayor y menor, de las cadenas simpticas laterovertebrales y en ocasiones del frnico, y a partir de l
19

II-200
Relacin
-Anterior
Fig. 5-7-8-1219-22 y 27

Relacin
Superior
Fig. 10-1112 -14 y 27

Organo
-Hgado, cara anteroinferior y vescula biliar
-Epipln menor, borde libre que incluye al
pedculo heptico, se describen:
1-Triangulo interportoduodenocoledociano de
base inferior, limitado por el borde superior de
D1, la vena porta y el conducto coldoco, en
esta rea se origina la arteria gastroduodenal.
2-Hiato de Winslow: entre el pedculo heptico
y la vena cava inferior.
-Arteria pilrica: transcurre paralela al borde
superior de D1.
Inferior
-Epipln mayor, extremo derecho de la porcin
Fig. 5-7-8- gastroclica
11-18-20A -Arteria gastroepiploica derecha. Emerge del
borde inferior de D1.
-Borde superior de la cabeza del pncreas.
Anterior
-Hgado (lbulo cuadrado)
Fig. 27
-Vescula biliar unida a D1 por el ligamento cstico
duodenal. Explica la frecuencia de las fstulas
colecisto duodenales en colecistopatas crnicas.
Posterior
-Arteria gastroduodenal y ramas
Fig. 7-8-18- pancreaticoduodenales. Explica la magnitud del
19-20A
sangrado de algunas lceras de la cara posterior de D1
-Porcin inferior del pedculo heptico: vena porta y
conducto coldoco distal.

Posterior
(por fascia
de Treitz)
Fig. 27-7 y 1

-Superior
Fig. 5-7 y 27
-Inferior

Tabla VII. Relaciones viscerales de la primera porcin del duodeno

Organo
-Vasos mesentricos superiores: cruzan la cara
anterior de D3, la vena a la derecha de la arteria.
La arteria conforma con la aorta un ngulo agudo
de abertura inferior, la pinza o comps
aortomesentrico, en donde se ubican: la vena renal
izquierda, el uncus pancretico y la tercera porcin
duodenal. Fig. 28.
El comps aortomesentrico puede causar
obstruccin de D3.
-Arteria clica superior derecha: rama colateral de la
arteria mesentrica superior, va hacia el ngulo
heptico del colon.
-Asas yeyunoileales
-Msculo iliopsoaps derecho.
-Vena cava inferior
-Aorta y sus ramas:
1-Genitales (espermticas u ovricas).
2-Arteria mesentrica inferior: a nivel de L3
aproximadamente, y luego de un breve trayecto
retroduodenal, emerge desde el borde inferior de
D3 y D4. Considerar en las ligaduras altas del vaso,
durante las colectomas con criterio oncolgico, por
la posibilidad de lesin duodenal.
-Columna vertebral: D3 es ms proclive a
compresin traumtica.
-Cabeza del pncreas.
-Asas yeyunoileales.

Tabla IX. Relaciones viscerales de la tercera porcin del duodeno

Relacin
Anterior-

Relacin
Organo
Anterior
Fig. 8-12 y 14 La raz del mesocolon transverso divide a D2 en
-Porcin supramesocolonica: Cubierta por la
extremidad derecha del colon transverso a travs de
la fascia preduodenopancretica.
-Porcin inframesocolonica: relacionada con las
asas de intestino delgado.
Posterior
-Vena porta
(por fascia de -Vena cava inferior: D2 cubre aprox. 2/3 externos.
Treitz) Fig. 27 -Rin derecho, borde interno
-Pedculo renal derecho
Medial
-Borde derecho de la cabeza del pncreas.
Fig. 5-7
-Conductos coldoco y pancretico principal
(Wirsung): desembocan en la ampolla de Vater.
-Conducto pancretico accesorio (Santorini):
desemboca en la carncula menor.
Lateral
-Supramesocolonica: lbulo derecho del hgado.
-Inframesocolonica: colon ascendente a travs de la
fascia de Toldt derecha.

Organo
Tuberosidad menor gstrica (cara posterior).
-Mesocolon transverso.
-Asas yeyunoileales
-Vasos renales izquierdos.
-Msculo iliopsoaps izquierdo.

Posterior
Fig. 27
Lateral
Fig. 17-22 y 27 -Arco vascular de Treitz: arteria clica
superior izquierda y vena mesaraica menor.
-Urter izquierdo.
-Borde interno de rin izquierdo.
Medial
-Aorta
Fig. 17-22 y 27 -Raz del mesenterio
Tabla X. Relaciones viscerales de la cuarta porcin del duodeno

curvatura menor se conoce como nervio principal anterior (N. de Latarjet). (Fig. 25, 8)
b. Nervio neumogstrico derecho o posterior. (Fig. 25, 2)
-Ramo celiaco: destinada al plexo celaco y a travs de
l, se inerva al pncreas, bazo, intestino delgado, riones
y adrenales.
-Ramos gstricos posteriores: se distribuyen en la cara
posterior del estmago, sin llegar al ploro. Se identifica
a nivel de la curvatura menor un nervio principal posterior homlogo a la rama del vago izquierdo. (Fig. 25,3)
No existen plexos verdaderos en la superficie gastroduodenal, los mismos se ubican a nivel submucoso (Meissner)
y muscular (Auerbach). Contienen numerosas neuronas
cuyos axones transmiten informacin mixta.

Tabla VIII. Relaciones viscerales de la segunda porcin del duodeno

a. Nervio neumogstrico izquierdo o anterior


-Ramas cardiales
-Ramo gastroheptico: Se dirige hacia la derecha y emite ramos destinados a la va biliar, el duodeno y la regin
piloroduodenal. (Fig. 25,4)
-Ramos gstricos anteriores: en numero variable (410), se distribuyen en la cara anterior del estmago. (Fig.
25, 9, 10, 11) La rama ms voluminosa que contornea la
20

II-200
-El espacio de Traube es un rea sonora a la percusin
que corresponde a la proyeccin de la cmara gstrica en
la pared torcica. Est limitado hacia arriba por una lnea
de concavidad inferior cuyo punto mas alto llega hasta el
5 espacio intercostal, hacia abajo por el reborde condral
y hacia fuera por la lnea axilar anterior. (Fig. 1,B )
-El tringulo de Labb corresponde a la proyeccin del
estmago en la pared abdominal. Esta limitado hacia arriba y a la derecha por el borde inferior del hgado, hacia
arriba y a la izquierda por el reborde condrocostal y, hacia
abajo por una lnea que une ambos 9 cartlagos costales.
(Fig. 1,A)
El fundus se proyecta a nivel del 5 arco costal izquierdo.
-El cardias tiene una proyeccin constante en D10 -D11
y a nivel del 7 cartlago costal izquierdo, a 2.5 cm de su
unin esternal. Se ubica a 40 cm de la arcada dentaria superior.
-El ploro se ubica a 1,2 cm a la derecha de la lnea media y se proyecta a nivel de L1 variando segn la posicin
del rgano pudiendo llegar hasta L4.
-Regin celaca (Luschka): Es un rea topogrfica limitada por la curvatura menor y el borde superior de
D1, relacionada con el vestbulo de la TCE. Se proyecta
sobre las 3 ltimas vrtebras dorsales, la primera lumbar
y ambos pilares diafragmticos. Su importancia radica en
los elementos que contiene: VCI, aorta y tronco celaco,
ganglios semilunares y plexos solar y celaco, en el plano
profundo, y epipln menor con sus elementos: nervios
vagos, circulo arterial de la curvatura menor, pedculo
heptico y ganglios linfticos, en el plano superficial.

Relacin
Anterior -Mesocolon y colon transverso: Separa al ngulo de
Fig. 27
la trascavidad de los epiplones y del estmago, a
travs de l se transloca un asa en las
gastroenteroanastomosis transmesocolnicas.
Posterior -Aorta.
Fig. 27
-Pedculo renal izquierdo.
Superior -Borde inferior del cuerpo del pncreas y raz de
Fig. 5-8- mesocolon transverso.
12-16-17 -Msculo de Treitz.
-Vena mesaraica menor: presenta un cayado cuya
concavidad abraza al ngulo.
Inferior -Asas yeyunales.
-Mesenterio.
Lateral
-Arco vascular de Treitz (Vena mesaraica menor
Fig. 17-22 y arteria clica superior izquierda).
-Borde interno de rin izquierdo.
Medial
Raz del mesenterio y pedculo mesentrico superior.
Fig.8- 17
Tabla XI. Relaciones viscerales del ngulo duodenoyeyunal

El nervio vago regula funciones tales como motilidad,


solamente el 10-20% de sus fibras, y secrecin cida. La
vagotoma es una conducta quirrgica establecida para
reducir esta ltima en el tratamiento de la lcera duodenal. En las vagotomas tronculares es necesario agregar
un gesto que mejore el vaciado gstrico (piloroplastia o
gastroenteroanastomosis). En las vagotomas selectivas se
respeta la rama heptica del vago izquierdo, evitando la
desnervacin y consecuente estasis biliar.
Como variantes anatmicas, es necesario considerar
que:
-En ocasiones el nervio vago no se presenta como un
tronco nico, sino en forma de plexo, sucede cuando tiene una divisin a nivel torcico, hecho a tener en cuenta
para evitar vagotomas incompletas.
-Puede ocurrir que la identificacin palpatoria del vago posterior no sea posible en los casos en que ste no penetra en el abdomen a travs del hiato esofgico, hay que
buscarlo, entonces, junto al pilar derecho del diafragma.
La inervacin simptica regula las funciones vasomotoras y provee las fibras sensitivas viscerales, recogiendo
estmulos dolorosos. Es por ello que pacientes vagotomizados, pueden seguir experimentando dicha sensacin,
en cambio aquellos pacientes simpatectomizados, pueden presentar cuadros ulcerosos incluso de perforacin
sin dolor.

DUODENO
La primera porcin duodenal es el nico segmento
mvil y de localizacin superficial, el resto del rgano se
halla aplicado a la columna vertebral desde L1 hasta L4.
Topografa superficial: Se proyecta en el rea comprendida entre dos lneas horizontales paralelas entre s, trazadas a nivel del reborde costal (8 costilla) y el ombligo, respectivamente y 2 lneas verticales que pasan 2-3 cm a la izquierda de la lnea media y 4-6 cm a la derecha de la misma. Ocupa de este modo parte de las regiones epigstrica
y umbilical. Relaciones con la columna vertebral: las mismas
se modifican segn la posicin del sujeto, descendiendo una
vrtebra de altura aproximadamente, cuando el mismo se halla de pie. (Fig. 1)
Relaciones viscerales: El duodeno contrae relaciones
importantes con diversos rganos como producto de los
procesos embriolgicos de rotacin. La ms extensa de
ellas es hacia la izquierda, con la cabeza del pncreas ya que
se encuentra enmarcando a la misma a modo de llanta.
(Fig. 5 y 7). Se describirn las relaciones de cada porcin
duodenal.

ANATOMA TOPOGRFICA Y DE SUPERFICIE


ESTMAGO
El estmago se proyecta en el hipocondrio izquierdo, epigastrio y regin umbilical de la pared abdominal. (Fig. 1)
21

II-200
BIBLIOGRAFA

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