4 Arbol de Causas

Leonardo Agustín Bordón
TEMA
Presentación Inicial
Legislación
SEMANA N°4
Introducción
El método recomendado por excelencia para
Etapas investigación de accidentes laborales es EL
MÉTODO DE ÁRBOL DE CAUSAS. Esta semana
Ejercicio
recorreremos cada una de sus etapas y los procesos
necesarios para llevar el método adelante.
NORMATIVA NACIONAL SOBRE INVESTIGACIÓN

TEMA
DE ACCIDENTES
✓ Ley 19.587/72 - de higiene y seguridad en el trabajo (art n° 5).
Legislación ✓ Resolución S.R.T. N° 283/02 - listado de patologias trazadoras.
Introducción ✓ Resolución S.R.T. N° 230/03 - investigación por parte de la A.R.T de
accidentes mortales y graves.
Etapas
✓ Circular G.P. Y C. N° 001/04 - informe de investigación de accidentes y
Ejercicio
plazos de investigación para accidentes graves.
NORMATIVA NACIONAL SOBRE INVESTIGACIÓN

TEMA
DE ACCIDENTES
Legislación
Introducción
✓ Circular G.P. Y c. N° 005/04 - establece plazos para la investigación de

Etapas
accidentes mortales.
Ejercicio ✓ Resolución S.R.T. N° 1721/04 - crea el programa para la reducción de los
accidentes mortales (P.R.A.M.).
✓ Resolución S.R.T. N° 1392/05 – modifica el art. N° 4 y anexo de la res.
S.R.T. N° 1721/04.
✓ Resolución S.R.T. N° 905/15 – funciones de lo servicios.
INTRODUCCIÓN
TEMA
El método del árbol de causas es una técnica para la investigación de accidentes
basada en el análisis retrospectivo de las causas.
Legislación A partir de un accidente ya sucedido, el árbol causal representa de forma
gráfica la secuencia de causas que han determinado que éste se produzca.
Introducción
Teniendo como postulado principal, que el objetivo de la investigación de los
Etapas accidentes no es encontrar culpables o responsables. Sino que conociendo las
causas raíces del hecho, se puede prevenir su repetición y la de sucesos
Ejercicio
similares.
Entendiendo que los accidentes tienen orígenes multicausales, analizando y
desarrollando cada una de esas causas.
Aplicando para cada una de estas causas, las medidas correctivas y
preventivas necesarias.
INTRODUCCIÓN
TEMA
Solo así podremos evitar los fallos del sistema de gestión de seguridad y salud
laboral.
Legislación
El árbol finaliza cuando:
Introducción
➢ SE IDENTIFICAN LAS CAUSAS RAICES O CAUSAS QUE,
Etapas
PROPICIANDO LA GÉNESIS DE LOS ACCIDENTES, NO PRECISAN
DE UNA SITUACIÓN ANTERIOR PARA SER EXPLICADAS. Estas
Ejercicio causas están relacionadas con el sistema de gestión de prevención de riesgos
laborales de la empresa.
➢ Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta, se desconocen los

antecedentes que propiciaron una determinada situación de hecho.
1° ETAPA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

TEMA
Legislación
Introducción
• METODOLOGÍA PARA LA RECOLECCIÓN.
Etapas
• CALIDAD DE LA INFORMACIÓN.
Ejercicio

TEMA
METODOLOGÍA PARA LA RECOLECCIÓN

Legislación
Para asegurarnos que estamos recogiendo los datos de forma correcta
Introducción deberemos seguir la siguiente metodología de recolección de información:
Etapas
¿CUÁNDO?
Ejercicio ¿DÓNDE?
¿CÓMO?
¿POR QUIÉN?

TEMA

Legislación
¿CUÁNDO?
Introducción
Realizando la investigación lo más pronto posible después del accidente. A
Etapas pesar de que el shock producido por el accidente torne la investigación más
delicada, obtendremos una imagen más fiel de lo que ocurrió si la recolección de
Ejercicio datos es efectuada inmediatamente después del accidente. La víctima y los
testigos no habrán olvidado nada y aún no habrán reconstruido la realidad
razonando a posteriori sobre los hechos producidos, digamos que la información
se debe recoger “en caliente”.

TEMA

Legislación
¿DÓNDE?
Introducción
Etapas Reconstruyendo el accidente en el lugar donde ocurrieron lo hechos. Esto nos

permitirá recabar información sobre la organización del espacio de trabajo y la
Ejercicio disposición del lugar. Se recomienda la realización de un dibujo o croquis de la
situación que facilite la posterior comprensión de los hechos.

TEMA

Legislación
¿POR QUIÉN?
Introducción
Por una persona que tenga un buen conocimiento del trabajo y su forma
Etapas
habitual de ejecutarlo para captar lo que ocurrió fuera de lo habitual.
Ejercicio Habitualmente quien realiza las investigaciones de los accidentes son los
técnicos del servicio de prevención, sin embargo es evidente que para que la
investigación sea realmente efectiva, habrá que tener en cuenta la opinión tanto
de las personas involucradas como de quienes conocen perfectamente el
proceso productivo.

TEMA

Legislación
¿CÓMO?
Introducción
Evitando la búsqueda de culpables. Se buscan causas y no responsables.

Etapas
Ejercicio
Recolectando hechos concretos y objetivos y no interpretaciones o juicios de
valor. Se aceptarán solamente hechos probados.
Anotando también los hechos permanentes que participaron en la generación

del accidente.

TEMA

Legislación
¿CÓMO?
Introducción
Entrevistando a todas las personas que puedan aportar datos.

Etapas
Recabando información de las condiciones materiales de trabajo, de las
Ejercicio condiciones de organización del trabajo, de las tareas y de los comportamientos
de los trabajadores.
Empezando por la lesión y remontándose lo mas lejos posible cuanto más
nos alejemos de la lesión, mayor es la cantidad de hechos que afectan a otros
puestos o servicios.

TEMA
CALIDAD DE LA INFORMACIÓN
Legislación
Introducción Es fundamental que a la hora de recolectar la información, nos concentremos en

los hechos concretos, dejando de lado por completo los juicios de valor.
Etapas
En el caso de encontrar interpretaciones personales, debemos analizar y

Ejercicio
corroborar si las mismas pueden convertirse en hechos o deben ser descartadas.

TEMA
Legislación Hechos concretos y objetivos: son datos objetivos. Se
encargan de describir o medir una situación, no hace falta
Introducción
investigarlos ya que son afirmaciones que se hacen con total
Etapas
certeza, nadie las puede discutir porque son reales.
Interpretaciones: son comparaciones nada concretas(datos
Ejercicio
insuficientes), por lo cual debemos revisarlas antes de darlas
por validas o descartarlas.
Juicios de valor: evaluar una situación según la escala de
valores de quien emite el juicio. Es una apreciación subjetiva.

TEMA
Legislación 1. Este trabajo es muy injusto. J
Introducción 2. 30 estudiantes por año deben recursan diseño. H
Etapas 3. El año pasado estábamos mejor económicamente. I
Ejercicio 4. No respeta el procedimiento de trabajo seguro. H
5. Tuvimos menos capacitaciones que el año pasado. I

6. Las protección de la maquina no es lo suficientemente buena, para J
detener la exposición.

TEMA
GUIA DE OBSERVACIÓN
Legislación ✓ El lugar de trabajo.
Introducción ✓ El momento en que ocurrió el accidente.
Etapas
✓ La tarea.
✓ Las maquinas y equipos.
Ejercicio
✓ El individuo.
✓ El ambiente físico.
✓ La organización.
2° ETAPA CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL DE

TEMA
CAUSAS
Legislación
Introducción
• METODO LÓGICO Y GRÁFICO.
Etapas
• ANÁLISIS DEL ACCIDENTE.
Ejercicio

TEMA
CAUSAS
METODO LÓGICO Y GRÁFICO
Legislación
Código lógico:
Introducción
Etapas
¿ Cuál es el último hecho?
Ejercicio ¿ Qué fue necesario para que se produzca el ultimo hecho?
¿Fue necesaria otra cosa?


TEMA
CAUSAS
METODO LÓGICO Y GRÁFICO
Legislación
CÓDIGO GRÁFICO:
Introducción
HECHO O VARIACIÓN
Etapas
Ejercicio
HECHO PERMANENTE
VINCULACIÓN
VINCULACIÓN APARENTE

TEMA
CAUSAS
TIPOS DE RELACIONES Y ENLACES ENTRE LOS HECHOS
Legislación
Encadenamiento:
Introducción
Un hecho (a) (suelo húmedo) tiene un único antecedente (b) (lluvia). Para que
Etapas el hecho (a) se produzca, fue necesario que el hecho (b) se produzca. Si se
hubiese impedido la ocurrencia del hecho (b), el hecho (a) no se produce.
Ejercicio
LLUVIA SUELO HUMEDO


TEMA
CAUSAS
Legislación
Conjunción:
Introducción
Etapas
Para que se produzca un hecho (a) (resbala), ha sido necesario que el hecho (b)
(suela de goma lisas) y el hecho (c) (suelo húmedo) se produzcan.
Ejercicio
Los hechos (b) y (c) son independientes, no están relacionados entre sí, lo que
quiere decir que para que se produzca (b) no es necesario que se produzca (c) y
viceversa.

TEMA
CAUSAS
Legislación
Introducción CONJUNCIÓN:
Etapas
SUELA DE GOMA LISA
Ejercicio
RESBALA
SUELO HUMEDO

TEMA
CAUSAS
Legislación
Introducción Disyunción:
Etapas Un solo antecedente (b), da lugar a la aparición de varios hechos consecuentes
(a1) y (a2), independientes entre sí.
Ejercicio
Los hechos (A1) y (A2) no se hubiesen producido si el hecho (B) no ocurriera.

Para que el hecho (A1) se produzca fue necesario que el hecho (B) se produzca,
y para que el hecho (A2) se produzca fue necesario que el hecho (B) se
produzca.

TEMA
CAUSAS
Legislación
Introducción DISYUNCIÓN:
EL CAMIÓN SE ESTRELLA CONTRA
Etapas
LA PARED
LOS FRENOS
Ejercicio
NO
RESPONDEN
EL CAMIÓN ATROPELLA UN
PEATÓN

TEMA
CAUSAS
Legislación
Independencia:
Introducción
Los antecedentes (A) y (B) son independientes, es decir, los hechos (A) y (B),
Etapas no tienen relación o dependencia entre sí.
Ejercicio A SUELAS DE GOMA LISA
B SUELO HUMEDO

TEMA
CAUSAS
ANALISIS DEL ACCIDENTE Y CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL
Legislación
Elaborar las conexiones entre cada una de las causas.

Introducción
Etapas Entendiendo que cada relación marca el origen de un hecho y eliminando ese
hecho anterior “el accidente no ocurre”.
Ejercicio
La dificultad en la aplicación del método es cultural, ya que desde nuestro
nacimiento escribimos de izquierda a derecha y al contar una historia lo
hacemos siempre de principio a fin.

TEMA
CAUSAS
ANALISIS DEL ACCIDENTE Y CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL
Legislación
El análisis del accidente se basa en la construcción del árbol de causas.

Introducción
Iniciando desde la lesión o la enfermedad “PARA NOSOTROS EL FINAL ES
Etapas EL PRINCIPIO”.
Ejercicio Plasmando las relaciones y los hechos que dan origen al siguiente, basados en
una retrospectiva, que construye el árbol de derecha a izquierda.

TEMA
CAUSAS
Legislación 1. La luz de posición queda encendida. 1
Introducción 2. El auto no arranca. 2

3. La bocina no funciona.
Etapas 3
4. La batería esta descargada.
4
Ejercicio

TEMA
CAUSAS
Legislación 1
1. Llego tarde a la estación.
Introducción
2
2. El auto no arranca.
3
Etapas
3. Pierdo el tren.
4
4. El auto no tiene combustible.
Ejercicio

TEMA
CAUSAS
Se descompuso el sistema de ventilación en el local a, un técnico intervino para
Legislación repararlo, pero una cantidad de gas se acumuló por falta de ventilación, el
técnico no tenía protección respiratoria por lo cual sufrió una intoxicación.
Introducción
1. Se descompuso el sistema de ventilación.
Etapas
2. El técnico se intoxico.
Ejercicio 3. Hay acumulación de gas.
4. No utiliza protección.
1 2 3 4
3° ETAPA EXPLOTACIÓN DEL ÁRBOL DE CAUSAS

TEMA
Legislación Los datos procedentes del árbol de causas se pueden explotar interviniendo en
dos niveles:
Introducción
Etapas
Elaborando una serie de medidas correctivas - inmediata y directamente
atacando las causas del accidente.
Ejercicio
Elaborando una serie de medidas preventivas – generales a toda la estructura
laboral de la empresa.

TEMA
ELABORACIÓN DE MEDIDAS CORRECTIVAS
✓ Son inmediatas.
Legislación
✓ Las aplicamos lo mas lejos del hecho de la lesión, ubicándolas sobre los
Introducción
extremos opuestos del árbol.
Etapas 2 3
Eliminando los hechos raíces 5
Ejercicio
del accidente. 6 8 1 LESIÓN
7
Cortamos las ramas del árbol. 4 9

TEMA
ELABORACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS
Si no puedo aplicar inmediatamente la corrección, debo ver la manera de aplicar
Legislación medidas a largo plazo. Las medidas a largo plazo son preventivas
Introducción
Prioridades a la hora de elegir medidas preventivas:
Etapas
1. Deben ser estables en el tiempo.

Ejercicio
2. No debe incluir costo suplementario para el trabajador (movimientos

adicionales).
3. No deben producir efectos negativos en otros puestos.


TEMA
✓ Son generales para todos los puestos de trabajo.
Legislación ✓ Debemos identificar los factores potenciales de accidente.
✓ Formulando los fpa como posibles hechos desencadenantes de accidente.
Introducción
Ejemplo grafico
Etapas
Fallan los frenos de un montacargas en un almacén de cítricos.
Ejercicio
1. Medida correctiva inmediata - Reparar los frenos del montacargas.
2. Medida preventiva recomendada - Realizar el mantenimiento preventivo
del montacargas.
3 fpa: falta de mantenimiento en maquinas de carga y elevación de la empresa.

TEMA
Legislación ALERTA
Introducción NO DEBEMOS GENERALIZAR DEMASIADO EN LAS MEDIDAS

Etapas
“Realizar mantenimiento preventivo a todos los equipos de trabajo”.
Ejercicio
Factor potencial de accidente.
Lo suficientemente amplio para no abarcar solo el accidente.
Lo suficientemente concreto para que sea efectivo.

TEMA
SISTEMA DE REGISTRO DE LOS FACTORES POTENCIALES DE
ACCIDENTE
Legislación
✓ Utilizamos las fichas de trabajo recomendadas.
Introducción
✓ Registrar los fpa por cada accidente.
Etapas
✓ Registrar los fpa por cada puesto de trabajo.
Ejercicio
✓ Detectando todos los fpa.
✓ Haciendo un seguimiento de las medidas propuestas.


TEMA
ACCIDENTE
Legislación
Un trabajador que esta trabajando en el taller sufre una descarga eléctrica al
Introducción utilizar un taladro, cuya conexión eléctrica esta en malas condiciones.
Etapas
FICHA N°1
FACTORES
Ejercicio
FACTOR DEL MEDIDAS
POTENCIALES DE
ACCIDENTE CORRECTIVAS
ACCIDENTE
• FALTA DE
• REPARAR EL
CONEXIÓN ELÉCTRICA MANTENIMIENTO DE
TALADOR
DEFICIENTE LAS HERRAMIENTAS
• USAR UNO NUEVO
ELÉCTRICAS

TEMA
ACCIDENTE
Legislación FICHA N°2
FACTOR POTENCIAL DE ACCIDENTE
Introducción FALTA DE MANTENIMIENTO DE HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS
PUESTO MEDIDA PREVENTIVA
Etapas
• Revisar periódicamente todas las
Ejercicio • Operario del taller. herramientas eléctricas.
• Operario del almacén. • Establecer mecanismos de información y
• Operario de la sala de calderas. rápida reparación de las herramientas.
• Operario de mantenimiento general de la • Responsabilizar a un encargado de cada
empresa. sección, para que semanalmente verifique
todas las herramientas eléctricas.

TEMA
ACCIDENTE
Legislación
FICHA N°3
Introducción PUESTO, EQUIPO, LOCAL,..
OPERARIO DEL TALLER
Etapas FPA MEDIDAS DE PREVENCIÓN
• Falta de mantenimiento de herramientas • Revisar periódicamente todas las
Ejercicio
eléctricas herramientas eléctricas.
• Establecer mecanismos de información y
rápida reparación de las herramientas.
• Responsabilizar a un encargado de cada
sección, para que semanalmente verifique
todas las herramientas eléctricas.

TEMA
ACCIDENTE
Legislación
FICHA N°3
Introducción HAY QUE DETALLAR TODOS LOS FACTORES QUE ENCONTREMOS POR
PUESTO
Etapas
PUESTO, EQUIPO, LOCAL,..
Ejercicio OPERARIO DEL TALLER
FPA MEDIDAS DE PREVENCIÓN
• FALTA DE MANTENIMIENTO DE
HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS. MEDIDAS ACORDE A CADA FACTOR
• NO UTILIZAR GAFAS DE SEGURIDAD POTENCIAL DE RIESGO.
• OTROS FACTORES.
EJERCICIO
TEMA
Descripción del accidente
El accidente sobrevino en un taller de reparación de vehículos.
Legislación
El accidentado estaba cambiando el aceite del motor de un camión. Al dejar de fluir el mismo
Introducción
por el orificio de vaciado del Carter, apartó fuera del camión la lata de recogida de aceite que
estaba en el suelo, para proceder a colocar la tuerca que tapona el orificio del Carter y rellenar
con aceite nuevo.
Etapas
Por la parte trasera del camión otro operario, completamente ajeno a la operación de cambio de
Ejercicio aceite, estaba puliendo con una desbarbadora portátil una soldadura que había realizado
anteriormente para reparar una plancha de la caja del camión.
Las partículas metálicas incandescentes proyectadas por la desbarbadora fueron a caer sobre el
aceite de la lata en la que posiblemente quedaban residuos de gasolina, ya que esta misma lata
había sido utilizada poco antes en la reparación del depósito de gasolina de un coche, para
recoger la gasolina que pudiera derramarse. El contenido de la lata se inflamó rápidamente.
EJERCICIO
TEMA
Al ver el fuego, el operario que estaba más próximo a la lata intentó apagarlo con el píe ya que
el fuego estaba muy localizado en la misma y por otro lado el único extintor que existía en el
Legislación taller estaba ubicado junto a la puerta de entrada, justo en el lado opuesto al que se estaba
produciendo el incendio. Las llamas le prendieron en las perneras del pantalón que estaba sucio
Introducción de grasa.
Etapas Los otros operarios del taller no usaron el extintor existente para apagarlas llamas del pantalón
por desconocer si el agente extintor podía ser tóxico para las personas y acabaron con el fuego
Ejercicio arrancando violentamente la ropa de trabajo del cuerpo del accidentado y una vez atendido éste,
apagaron el fuego que se había extendido por el taller al volcar la lata, mediante el extintor del
taller y otros dos extintores que habían acercado los operarios de otra empresa vecina.
El incendio produjo quemaduras de 2º y 3º grados en ambas piernas del trabajador accidentado.

EJERCICIO
TEMA
Se parte del accidente:
Legislación Quemaduras de 2º y 3er grados en ambas piernas del accidentado y a partir de este suceso se
determinan sus antecedentes inmediatos, respondiendo a la pregunta:
Introducción
P ¿Que tuvo que ocurrir para que el operario sufriera quemaduras en ambas piernas?
Etapas
R Que se produjera un conato de incendio.
Ejercicio
P ¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
R Que el operario intentara apagar las llamas con los pies.
P ¿Fue preciso que ocurriera algo más?

R Que los compañeros no hicieran uso del extintor para apagar los pantalones.
Quemaduras de
EJERCICIO
TEMA
2 y 3 grado.
Conato de incendio. SE PRODUJO UNA CONJUNCIÓN
Que el operario intentara
Legislación
apagar las llamas con los pies.
Que los compañeros no hicieran uso
Introducción
del extintor para apagar los pantalones.
Etapas
Ejercicio
EJERCICIO
TEMA
SE PROSIGUE CON LA CONFORMACIÓN DEL ÁRBOL REMONTANDO
SISTEMÁTICAMENTE DE HECHO EN HECHO, ANALIZANDO DE
Legislación MODO INDEPENDIENTE LAS DISTINTAS RAMAS QUE PUEDAN
SURGIR, (TANTAS COMO ANTECEDENTES INMEDIATOS DE CADA
Introducción
HECHO)
Etapas
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que se produjera un conato de incendio?
Ejercicio
R Que existiera una mezcla inflamable.
P ¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
R Que sobre la mezcla inflamable incidieran partículas incandescentes.

EJERCICIO
TEMA
SE PRODUJO UNA NUEVA CONJUNCIÓN
Conato de incendio.
Legislación
Existe una mezcla inflamable
Introducción En la Mezcla impactan partículas
incandescentes.
Etapas
Ejercicio
EJERCICIO
TEMA
AVANZAMOS EN LA CONFECCIÓN DEL ÁRBOL.
Legislación
MEZCL
A
INFLAM
Introducción CONAT
O
Etapas PART.
INCAN
D
USA QUEM
Ejercicio PIES ADO
NO
USO
EXT
EJERCICIO
TEMA
P ¿Que tuvo que ocurrir para que existiera una mezcla inflamable?
Legislación
R Que se utilizara para depositar el aceite (punto de inflamación aproximado a
200º C) un recipiente conteniendo restos de gasolina (punto de inflamación
Introducción aproximado de -40º C) de una reparación previa.
Etapas
ENCADENAMIENTO
Ejercicio
RECIPIENTE CON MEZCLA
RESTOS DE GASOLINA INFLAMABLE
EJERCICIO
TEMA
Legislación
REC. MEZCL
CON A
GASO. INFLAM
Introducción CONAT
O
Etapas PART.
INCAN
D
USA QUEM
Ejercicio PIES ADO
NO
USO
EXT
EJERCICIO
TEMA
P ¿Qué tuvo que ocurrir para usar un recipiente con restos de gasolina para
depositar el aceite?
Legislación
R Que el operario desconociera la peligrosidad de la gasolina (falta de
Introducción
formación) Se produce una nueva cadena
Etapas
SE PRODUCE UN NUEVO ENCADENAMIENTO
Ejercicio
DESCONOCER LA
RECIPIENTE CON
PELIGROSIDAD DE LA
RESTOS DE GASOLINA
GASOLINA
EJERCICIO
TEMA
Legislación
REC. MEZCL
DESC.
CON A
RIESG
GASO. INFLAM
Introducción CONAT
O
Etapas PART.
INCAN
D
USA QUEM
Ejercicio PIES ADO
NO
USO
EXT
EJERCICIO
TEMA P ¿Qué tuvo que ocurrir para que el operario desconozca la peligrosidad de la
gasolina?
Legislación R Que nadie le advirtiera de los riesgos existentes y de las medidas de
prevención-protección a tomar en la realización de trabajos con líquidos
Introducción inflamables: Fallo de organización.
Etapas
Ejercicio
FALTA DE DESCONOCER LA
CAPACITACIÓN PELIGROSIDAD DE
ACORDE LA GASOLINA
EJERCICIO
TEMA
Legislación
REC. MEZCL
FALTA DESC.
CON A
CAP RIESG
GASO. INFLAM
Introducción CONAT
O
Etapas PART.
INCAN
D
USA QUEM
PIES ADO
Ejercicio
NO
USO
EXT
EJERCICIO
TEMA
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que partículas incandescentes incidieran sobre una
mezcla inflamable?
Legislación R Que se realizaran operaciones de desbarbado en zonas en que las
proyecciones alcanzan otra área o puesto de trabajo del taller.
Introducción
Etapas
Ejercicio TAREAS DE DESBARBADO PARTICULAS

EN ZONAS CERCANAS AL INCANDESCENTES
TALLER TOCAN LA MEZCLA
EJERCICIO
TEMA
Legislación
REC. MEZCL
FALTA DESC.
CON A
CAP RIESG
GASO. INFLAM
Introducción CONAT
O
Etapas REBAR PART.

CERCA INCAN
TALLER. D
USA QUEM
Ejercicio PIES ADO
NO
USO
EXT
EJERCICIO
TEMA
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que se realizaran operaciones de desbarbado en proximidades a
recipientes con líquidos inflamables?
R Que el operario que realizaba la operación de desbarbado desconociera la existencia de la
Legislación
mezcla inflamable.
Introducción P ¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
R Que en el taller no se delimitaran áreas u operaciones con riesgo.
Etapas
SE PRODUCE UNA CONJUNCIÓN
Ejercicio El operario desconocía la
existencia de mezcla inflamable
Tareas de desbarbado en zonas cercanas
al taller
En el taller no se delimitan las
áreas de trabajo
EJERCICIO
TEMA
Legislación FALTA
CAP
DESC.
RIESG
REC.
CON
MEZCL
A
GASO. INFLAM
CONAT
O
Introducción DESC
LA
MEZC
REBAR PART.
Etapas
CERCA INCAN
TALLER. D
USA QUEM
SEÑALI. PIES ADO
TAREAS
Ejercicio
NO
USO
EXT
EJERCICIO
TEMA
AQUÍ SE GENERA LA PRIMERA DISYUNCIÓN DEL ARBOL. YA QUE
DOS HECHOS FUERON ORIGINADOS POR OTRO UNICO.
Legislación
EL OPERARIO DESCONOCIA LA
Introducción
EXISTENCIA DE MEZCLA INFLAMABLE
Etapas
FALLAS DE LA
Ejercicio ORGANIZACIÓN
EN EL TALLER NO SE DELIMITAN
LAS AREAS DE TRABAJO
EJERCICIO
TEMA

Legislación
REC. MEZCL
FALTA DESC.
CON A
CAP RIESG
Introducción GASO. INFLAM
CONAT
O
DESC
LA
Etapas MEZC
REBAR PART.
FALLAS
CERCA INCAN
ORG.
TALLER. D
Ejercicio SEÑALI.
USA
PIES
QUEM
ADO
TAREAS
NO
USO
EXT
EJERCICIO
TEMA
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que el operario intentara apagar las llamas con los
pies?
Legislación R Que el fuego estuviera muy localizado: Acto instintivo del operario.
Introducción P ¿Fue precisa alguna otra cosa?
R Que el único extintor existente estuviera en el otro extremo del taller.
Etapas
Ejercicio
SE PRODUCE UNA CONJUNCIÓN
FUEGO LOCALIZADO
(INSTINTO) INTENTA APAGAR EL
FUEGO CON LOS PIES
EXTINTOR ALEJADO
EJERCICIO
TEMA

Legislación
CONAT
O
Introducción
FUEGO
LOCAL
Etapas
USA QUEM
PIES ADO
Ejercicio EXT
LEJOS
NO
USO
EXT
EJERCICIO
TEMA
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que el extintor se encontrara en el otro extremo del
taller?
Legislación
R Insuficiente número de extintores y/o deficiente ubicación de los mismos.
Introducción
Etapas
INSUFICIENTES
Ejercicio EL EXTINTOR SE
EXTINTORES Y/O
ENCUENTRA MUY LEJOS
DEFICIENTE UBICACIÓN
EJERCICIO
TEMA

Legislación
CONAT
O
Introducción
FUEGO
LOCAL
Etapas
USA QUEM
PIES ADO
Ejercicio FALTA
DE EXT EXT
O MAL LEJOS
DIST.
NO
USO
EXT
EJERCICIO
TEMA
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que los compañeros del accidentado no hicieran
uso del extintor para apagar las llamas prendidas en los pantalones?
Legislación R Que desconocieran si la sustancia extintora podía ser tóxica para el operario
que se estaba quemando.
Introducción
Etapas
Ejercicio SE DESCONOCE LA
NO UTILIZAN EL
POSIBLE TOXICIDAD
EXTINTOR
DE LA SUSTANCIA
EJERCICIO
TEMA

Legislación
CONAT
Introducción O
Etapas
USA QUEM
PIES ADO
Ejercicio
NO
ES
USO
TOXI?
EXT
EJERCICIO
TEMA
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que los operarios del taller desconocieran si la
sustancia extintora era o no tóxica?.
Legislación
R Que nadie les hubiera informado sobre las características del extintor: cuándo
Introducción su utilización era correcta y cuando era inadecuada o incluso peligrosa.
Etapas SE PRODUCE UN NUEVO ENCADENAMIENTO

Ejercicio NO SE INFORMA A LOS SE DESCONOCE LA
OPERARIOS DE LAS POSIBLE TOXICIDAD DE LA
CARACTERISTICAS SUSTANCIA
DEL EXTINTOR
EJERCICIO
TEMA
Legislación CONAT
O
Introducción
USA QUEM
Etapas
PIES ADO
Ejercicio
NO
FALT ES
USO
CAP TOXI?
EXT
EJERCICIO
TEMA
El árbol finaliza cuando
Legislación a. Se identifican las causas primarias o causas que propician la génesis de

los accidentes no precisan de una situación anterior para ser explicadas.
Introducción
b. Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta se desconocen los

Etapas
antecedentes que propiciaron una determinada situación de hecho.
Ejercicio
Como se aprecia, las causas primarias del árbol causal son fundamentales fallos
organizativos que son los que permiten que los fallos técnicos o de
comportamiento humano no estén debidamente controlados.
EJERCICIO
TEMA
RECIP.
FALTA DESC. MEZCL
CON
CAP RIESG A INF.
GASOL.
Legislación CONAT
O
DESC
LA
MEZC
Introducción
PART.
FALLAS REBA.
INCAN
DE PROX
DESCEN
ORG. TALLER.
TES
FALTA
SEÑAL.
Etapas
FUEGO
LOCAL
Ejercicio
USA QUEM
PIES ADO
POCOS
EXT O EXT
MAL LEJOS
DIST.
ES NO
FALTA
TOXICO USO
CAP.
?. EXT
EJERCICIO
TEMA
Luego de tener nuestro árbol completamente desarrollado seguimos los

Legislación siguientes pasos:
Introducción
1. Confección de medidas correctivas.
Etapas 2. Confección de medidas preventivas.
Ejercicio 3. Identificación de los factores potenciales de accidente.
4. Completamos las fichas 1, 2 y 3.
5. Realizamos el registro y el seguimiento de cada una de ellas.
EJERCICIO
TEMA
RECIP.
FALTA DESC. MEZCL
CON
CAP RIESG A INF.
GASOL.
CONAT
Legislación DESC
O
LA
MEZC
PART.
FALLAS REBA.
Introducción DE
ORG.
PROX
TALLER.
INCAN
DESCEN
TES
FALTA
SEÑAL.
Etapas FUEGO
LOCAL
USA QUEM
Ejercicio POCOS
PIES ADO
EXT O EXT
MAL LEJOS
DIST.
El Accidente
ES NO
no Ocurre
FALTA
TOXICO USO
CAP.
?. EXT

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NORMATIVA NACIONAL SOBRE INVESTIGACIÓN

✓ Circular G.P. Y c. N° 005/04 - establece plazos para la investigación de

➢ Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta, se desconocen los

1° ETAPA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

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METODOLOGÍA PARA LA RECOLECCIÓN

1° ETAPA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

METODOLOGÍA PARA LA RECOLECCIÓN

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METODOLOGÍA PARA LA RECOLECCIÓN

Etapas Reconstruyendo el accidente en el lugar donde ocurrieron lo hechos. Esto nos

1° ETAPA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

METODOLOGÍA PARA LA RECOLECCIÓN

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METODOLOGÍA PARA LA RECOLECCIÓN

Evitando la búsqueda de culpables. Se buscan causas y no responsables.

Anotando también los hechos permanentes que participaron en la generación

1° ETAPA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

METODOLOGÍA PARA LA RECOLECCIÓN

Entrevistando a todas las personas que puedan aportar datos.

1° ETAPA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

Introducción Es fundamental que a la hora de recolectar la información, nos concentremos en

En el caso de encontrar interpretaciones personales, debemos analizar y

1° ETAPA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

1° ETAPA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

Introducción 2. 30 estudiantes por año deben recursan diseño. H

Etapas 3. El año pasado estábamos mejor económicamente. I

Ejercicio 4. No respeta el procedimiento de trabajo seguro. H

5. Tuvimos menos capacitaciones que el año pasado. I

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2° ETAPA CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL DE

2° ETAPA CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL DE

Ejercicio ¿ Qué fue necesario para que se produzca el ultimo hecho?

¿Fue necesaria otra cosa?

2° ETAPA CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL DE

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LLUVIA SUELO HUMEDO

2° ETAPA CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL DE

2° ETAPA CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL DE

2° ETAPA CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL DE

Los hechos (A1) y (A2) no se hubiesen producido si el hecho (B) no ocurriera.

2° ETAPA CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL DE

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Ejercicio A SUELAS DE GOMA LISA

2° ETAPA CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL DE

Elaborar las conexiones entre cada una de las causas.

2° ETAPA CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL DE

El análisis del accidente se basa en la construcción del árbol de causas.

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Legislación 1. La luz de posición queda encendida. 1

Introducción 2. El auto no arranca. 2

2° ETAPA CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL DE

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3° ETAPA EXPLOTACIÓN DEL ÁRBOL DE CAUSAS

3° ETAPA EXPLOTACIÓN DEL ÁRBOL DE CAUSAS

3° ETAPA EXPLOTACIÓN DEL ÁRBOL DE CAUSAS

1. Deben ser estables en el tiempo.

2. No debe incluir costo suplementario para el trabajador (movimientos

3. No deben producir efectos negativos en otros puestos.

3° ETAPA EXPLOTACIÓN DEL ÁRBOL DE CAUSAS

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