Notificacion, investigación y reporte de incidentes,

PROCEDIMIENTO
DE REPORTE E
INVESTIGACION
DE INCIDENTES

41
Procedimiento de reporte e investigación
de incidentes
Involucrados o testigos deben reportar en forma inmediata al
Supervisor directo; El Supervisor de Área y el Supervisor de
SSO evalúan la potencialidad
Notificación del Incidente y Evaluación
del Riesgo Potencial

Comunicación del evento

Investigación de acuerdo a la
potencialidad

Confección del Informe de investigación

Revisión del informe por la Gerencia

respectiva
, r ,
Comunica
Revisión ción del
resultado Identifica
de la Elaboraci
de la ción de
eficacia ón del
investigac propuesta
de los informe
ión y de s de
planes de final
Planes de mejora
acción
acción
¿Quién INVESTIGA
LOS INCIDENTES?
RIESGO Supervisor de área , , supervisor
BAJO de sso
RIESGO Superintendente, supervisor deárea, supervisor de
MEDIO SSO

Riesgo Gerente, Superintendente , Supervisor de área,,

Recurrente supervisor de sso

_..
-
,,
�"

-,-
-

----

�
 Pasos para
realizar la
Investigación de
Incidentes
INCIDENTE

RESPUESTA INICIAL

PREPARACION PARA INVESTIGACION

1
COLECCION DE DATOS / HECHOS /
EVIDENCIAS

IDENTIFICAR LASCAUSAS / ANALISIS DE

DATOS

DESARROLLO Y TOMA DE ACCIONES

CORRECTIVAS
1

INFORME DE IVESTIGACION / SEGUIMIENTO

 Respuesta inicial

INCIDENTE

RESPUESTA INICIAL

Cuando ocurre un incidente, todos los

que saben tienden a responder
directamente. Sin embargo, sólo la
respuesta positiva es la que se necesita
en ese momento.

47
 Respuesta
inicial
 Las personas autorizadas o el supervisor del área donde ocurrió
el incidente son las personas claves en esta etapa.
 Lo más importante es entender qué fue lo que pasó.
 En líneas generales, existen algunos pasos a seguir para
responder correctamente ante un incidente:
 Tome el control del área.
 Asegure la atención de Primeros Auxilios cuando sea
necesario.
 Controle que no se presenten accidentes secundarios.
 Identifique las fuentes de energía que causaron el incidente.
 Conserve todas las evidencias.
 Determine el potencial de pérdida.
 Notifique el hecho a los responsables del área.
48
Pr ep araci ón para la i n ves t i g ac i ó n

INCIDENTE

RESPUESTA INICIAL
PREPARACION PARA INVESTIGACION

Establezca el objetivo.
Formar un equipo de investigación.
Establecer un programa de trabajo.

49
Pr ep ar aci ón para . l a i. n
. ,
vestig ació
 Establezca n Es importante que todos lo que participen en
el objetivo:
la investigación entiendan las expectativas del proceso.
 Formar un equipo de investigación:

 Interesados en resolver el problema

 Conozcan el entorno de ocurrencia
 Sean especialistas en el evento

 Establecer un programa de trabajo:

 Entrevistas
 Recopilación de información
50

 Análisis de la información
 Co l e cc i ó n d e d a t o s

INCIDENTE

RESPUESTA INICIAL
PREPARACION PARA INVESTIGACION
COLECCION DE DATOS / HECHOS / EVIDENCIAS

 Persona.
 Posición.

Papeles y Documentos.
 Partes. 51
Co l e cc i ó n d e d a t o s
 Encontrar evidencia suficiente en la escena del
incidente:
 Qué sucedió?
 Cómo estuvo el clima cuando sucedió el
incidente?
 Quién estuvo involucrado y quién debe ser
entrevistado?
 Quién hizo qué? / Qué no debería haber
hecho?
 Qué pudo haber fallado o funcionó mal?
 Asegurarse que nada ha sido modificado.
 Dibujar un mapa de la escena.
 Esquematizar los posibles factores
críticos. 52

 Tomar fotos si es necesario.

Co l e cc i ó n d e d a t o s

53
 Co l e cc i ó n d e d a t o s

Personas Partes

Posición Papeles

54
Identificar causa y análisis de
datos
INCIDENTE

RESPUESTA INICIAL

PREPARACION PARA INVESTIGACION

COLECCION DE DATOS / HECHOS / EVIDENCIAS

IDENTIFICAR LASCAUSAS / ANALISIS DE DATOS

o Pérdidas.
o Tipo de contacto.
o Causas
o inmediatas .
Causas básicas. 55
 A nalis is de
dat os
 En esta etapa del análisis se debe realizar el análisis basado
en hechos.
 Identificar cada pérdida.
 Identificar todos los contactos, energías o sustancias que
hayan causado las perdidas.
 Por cada uno de los anteriores, identificar actos o condiciones
inseguras que lo hayan podido causar.
 Busque todas las respuestas posibles.
 POR POR POR POR QUÉ? POR
QUÉ? QUÉ? QUÉ? QUÉ?

FALTA DE CAUSA S CAUSAS

BASICAS INCIDENTES
CONTROL INMEDIATAS PÉRDIDA

- Sistemas y - Factores - Actos - Eventos

Daño o
estándares personales subestandar perjuicio no
inadecuados - Factores - Condiciones intencionado
- Incumplimiento de trabajo subestandar

57
Desarrollo yTomas Acciones Correctivas

INCIDENTE

RESPUESTA INICIAL

PREPARACION PARA INVESTIGACION

COLECCION DE DATOS / HECHOS / EVIDENCIAS

IDENTIFICAR LASCAUSAS / ANALISIS DE DATOS

DESARROLLOYTOMA DE ACCIONES CORRECTIVAS

Temporales.
Permanentes
Desarrollo yToma de Acciones Correctivas
 Conociendo claramente las causas que originaron el incidente y cómo
se suscitaron, estaremos en condiciones de establecer
recomendaciones para resolver los problemas encontrados.
 Acciones Temporales: corrigen sólo los síntomas :
 Reemplazar las herramientas.
 Tapar un hoyo.
 Cambiar las guardas.
 Acciones permanentes: solucionan realmente el problema – atacan el
sistema de gestión:
 Rediseñar procesos.
 Revisar programas de entrenamiento.
 Realizar cambios de ingeniería.
 Reevaluar procedimientos. 59
Desarrollo yToma de Acciones Correctivas

 Siempre considerar la reducción de la frecuencia,

minimizar la exposición o reducir la consecuencia.

 Asegurarse que el propósito de todas las

recomendaciones es claro y preciso para todos los
involucrados.
 Sean prácticas, factibles, posibles de implementar
 En realidad mejoren la gestión de seguridad y
salud ocupacional.

 Tengan relación con las causas encontradas en el

análisis. 60
Informe de investigación y seguimiento

INCIDENTE

RESPUESTA INICIAL

PREPARACION PARA INVESTIGACION

COLECCION DE DATOS / HECHOS / EVIDENCIAS

IDENTIFICAR LAS CAUSAS / ANALISIS DE DATOS

DESARROLLOY TOMA DEACIONES CORRECTIVAS

INFORME DE IVESTIGACION / SEGUIMIENTO

61
Modelo de causalidad de
perdidas

66
 Modelo de causalidad de
perdidas

----

Falta de Causas Causas Daño o

Incidente
Control Inmediatas
�
- Básicas Perdid
a

Sistemas Lesión,
Factores Actos
Inadecuados enfermedad
Personales subestándares Evento
, muerte y/o
Estándares Factores Condiciones
inadecuados daño a la
de subestándares propiedad
Incumplimien Trabajo
to

67
Daño o
perdida

68
 Incidentes
Atrapamiento

---
Choque, Atropello,
-- --

Contacto con
Volcadur
'
�
. a

Golpeado
Electrocución
por

Caída Resbalón

69
Causas inmediatas: actos
subestandares
Violación de Operar sin Toma de
PETS autorización Atajos

Operar
Uso de
vehículos a
herramienta velocidad No usar EPP
incorrecta inapropiada

Consumo de
Actos de Levantar objetos
drogas o
violencia incorrectamente
alcohol

70
 Causas in m ediatas ,
condicio n es s ub es tan da res
Protección y
resguardo Orden y limpieza
inadecuado deficiente

Uniones defectuosas Equipos en mal estado

Vehículo con sin al slaclones
Epp frenos
inadecuado defectuosos

Herramientas /
quipos mal Circuito Enchufes deter orados
diseñados sobrecargado

71
 Cau sa s bás icas
Capacidad física / fisiológica
Factores inadecuada, Capacidad mental /
Personale psicológica deficiente, estrés, falta
s de conocimiento, falta de aptitudes,
motivación incorrecta.
Liderazgo / supervisión
Factores inadecuados, ingeniería
De / inadecuada, compras
Trabajo inadecuadas, Estándares de
trabajo inadecuados.

72
 Conclusiones
 Para evitar incidentes es muy importante reportar
actos y condiciones subestándares utilizando el
reporte de seguridad.
 Para evitar recurrencia de incidentes es muy
importante el reporte y la investigación de incidentes
ya que este proceso nos permite conocer las causas
básicas y tomar las acciones correctivas necesarias.

75
“EXISTE AL MENOS UN RINCON
DEL UNIVERSO QUE CON
TODA SEGURIDAD PUEDES
MEJORAR
Y ERESTÚ MISMO”

77