INVESTIGACIÓN DE

ACCIDENTES
METODOLOGÍA DE ANÁLISIS DE CAUSAS DE INCIDENTES Y
ACCIDENTES DE TRABAJO

DOCENTE: HUMBERTO PERCCA RAGAS

Ingeniero de higiene y seguridad industrial, auditor e
implementador líder de sistemas de gestión, instructor autorizado
por PECB para el dictado de cursos de auditor e implementador
líder, Risk Manager ISO 31000, docente en la Universidad Nacional
de Ingeniería, Universidad Científica del Sur, miembro de la
American Society Safety Professionals de los EE.UU.
Objetivos
• Liderar, asesorar y brindar el soporte necesario en la investigación de incidentes y/o
accidentes de seguridad y salud en el trabajo.
• Comprender el proceso de investigación
• Comprender el modelo ICAM de análisis de causas
• Conocer los tipos de errores humanos
GENERALIDADES

• Existe desde hace mucho un proceso general

de investigación
• A su vez existen numerosas técnicas o
metodologías que tienen por objetivo
encontrar las causas de los accidentes e
incidentes
LISTOS PARA EMPEZAR….
METODOLOGÍA ICAM

ICAM, traducido como Método de

análisis de causas de los incidentes,
fue desarrollado por BHP Billiton,
basado en los estudios
desarrollados por James Reason,
psicólogo que estudio del factor
humano, en industrias de alto
riesgo tales como la nuclear,
aviación, médica, etc.
METODOLOGÍA ICAM
• James Reason es considerado como un
investigador con valiosos aportes a la seguridad
industrial y a otros campos como el transporte
terrestre y aéreo, la sanidad, la energía nuclear y
la prevención del fraude.
• Sus libros más destacados incluyen El error
humano; Accidentes Organizacionales;
Manejando los Riesgos de Accidentes
Organizacionales; Accidentes organizativos
revisados; La contribución humana: actos
inseguros, accidentes y recuperaciones heroicas;
y Una vida en el error: desde pequeños
resbalones hasta grandes desastres.
METODOLOGÍA ICAM
PROCESO DE INVESTIGACIÓN
Movilización al lugar de los hechos
Paralización de trabajos
Atender la emergencia
Rescate de personas
1. Acciones Comunicación a servicios médicos
inmediatas Aseguramiento de la escena
Protección del equipo
Limitación de accesos
PROCESO DE INVESTIGACIÓN

Formación del equipo de investigación

2. Reunión de coordinación o enlace
Planificación Definir objetivos
de la
Establecer una metodología y técnicas a aplicar
investigación
Roles y responsabilidades
Disponibilidad de recursos
PROCESO DE INVESTIGACIÓN
Personas (testimonios, declaraciones)
Entorno (lugar de los hechos)
Equipos involucrados
3. Procedimientos
Recopilación
de datos Organización
Fuentes adicionales: Fotos, imágenes, grabaciones,
muestras, mediciones, protección de datos.

Nota: En esta etapa se puede determinar la relevancia

o no de la información
PROCESO DE INVESTIGACIÓN

4. Técnica de organización: línea de tiempo, causa-efecto,

Organización cinco por qué.
de datos
PROCESO DE INVESTIGACIÓN

¿Por qué sucedió?

Analizar los hallazgos
5. Análisis de
datos Identificar las acciones realizadas por una o más
personas
Reconocer fallas o falta de defensas
PROCESO DE INVESTIGACIÓN

Medidas de prevención
Jerarquía de controles
6.
Recomendaciones Costo-beneficio
Finalización de la investigación
PROCESO DE INVESTIGACIÓN

Lecciones aprendidas
7. Informe Información documentada
¿Qué parte de este proceso demanda mayor tiempo?
¿Qué información puede ser
requerida en la recopilación de
datos?
¿Qué información deberá contener el informe?
Nada ocurre por el azar….

Beirut (Líbano), 2020

Todo tiene una causa….

San Juanico (México),

1984
O más de una causa….

Refinería de BP (Texas), 2005

INVESTIGACIÓN VS EVALUACIÓN DE RIESGOS
INVESTIGACIÓN VS EVALUACIÓN DE RIESGOS
ALCANCE DE ICAM

Tiene especial énfasis y

aporta a las
organizaciones en el
análisis de eventos de
grandes consecuencias.
ALCANCE DE ICAM
VARIABLE POTENCIALIDAD

El impacto o gravedad
puede variar de
actividad en actividad,
sin embargo el factor
más importante es la
posibilidad de “cometer
errores”.
1. ACCIONES INMEDIATAS
2. PLANIFICACIÓN
PLANIFICACIÓN
Se recomienda abordar los siguientes puntos en una reunión de planificación:
 Recursos para la investigación
 Acceso a la información del incidente por parte de los dueños del proceso (p.e.
gerencia)
 Establecer método, objetivo, tiempo de la investigación.
 Desarrollar un plan de acción
 Forma de documentar la investigación
¿Cuál debe ser el rol que debe asumir la alta dirección?
¿Cómo debe demostrar su liderazgo en la investigación de accidentes?
COMITÉ DE INVESTIGACIÓN

¿Quiénes deben
conformar el comité de
investigación?
3. RECOPILACIÓN DE DATOS
 RECOPILACIÓN DE DATOS
La recopilación de datos debe comenzar tan pronto como sea posible, para evitar la
alteración de las evidencias o el efecto del clima u otras condiciones. En esta oportunidad
usaremos la técnica del acrónimo PEEPO, que permite clasificar las fuentes de datos en
cinco categorías y para garantizar que se haya recopilado la mayor información
complementamos con preguntas:

¿Quién?
¿Qué?
¿Cuándo?
¿Dónde?
¿Por qué?
¿Cómo?
¿Cuánto?
 RECOPILACIÓN DE DATOS
• En esta etapa se puede determinar si los factores que se han reunido son
significativos o contribuyentes o no.
 RECOPILACIÓN DE DATOS
Aspecto Fuente de datos
Personas Entrevistar a las personas involucradas, testigos, supervisores, dueños de
procesos, superintendentes, gerentes, proveedores, etc. Examinar los
registros personales para determinar la formación, experiencia, antecedentes
laborales, restricciones médicas y si se adaptó el trabajo a sus condiciones.
Verificar las últimas 72 horas (alcohol, drogas, fatiga). Medios: Entrevistas,
observaciones, declaraciones escritas, grabaciones, fotografías.
Entorno Entrono físico (clima, iluminación, ruido, humedad, calor, frío), posición de
equipos, orden y limpieza, relaciones interpersonales, violencia en el trabajo.
Medios: observaciones, grabaciones, fotografías, mediciones, contraste o
verificaciones (con respecto al marco legal p.e.)
Equipo Examinar y verificar el funcionamiento de equipos, máquinas. Historial de
servicios, reparaciones, modificaciones.
Medios: observaciones, fotografías, grabaciones, contraste
Procedimiento Revisión de procedimiento aplicables, instructivos, ATS, permisos de trabajo,
análisis de riesgos, seguimiento a los controles.
Organización Roles y responsabilidades designados y comunicados, recursos disponibles,
metas de producción, cultura organizacional, liderazgo.
 RECOPILACIÓN DE DATOS

¿Qué preguntas (2 como mínimo) haría en cada uno de los ítems de PEEPO, con
respecto a los accidentes mostrados en el video. Responda en forma grupal y
exponga luego del tiempo brindado por el instructor.
Lista de verificación - Personas
Lista de verificación - Entorno
Lista de verificación - Entorno
Lista de verificación - Equipo
Lista de verificación - Procedimiento
Lista de verificación - Organización
 RECOPILACIÓN DE DATOS

Los datos pueden ser relevantes o no

relevantes, positivos y negativos respecto a
la causa del incidente o accidente.
 RECOPILACIÓN DE DATOS
CASO:
En una empresa ocurre un accidente de tránsito. Una camioneta colisionó con la berma central
de una avenida y sufre una volcadura. El conductor, con más de 20 años de experiencia, nunca
antes había tenido un accidente de este tipo. Afortunadamente resulta sólo con contusiones y
se le da descanso médico de 2 días. Al hacerle el test de alcohol y drogas, éste resulta negativo.
Otro dato a considerar es que la licencia de conducir de este trabajador había vencido hace
una semana.
¿Es contribuyente o no contribuyente respecto al accidente el consumo de alcohol y drogas?
¿Es contribuyente o no contribuyente respecto al accidente la licencia de conducir vencida?
¿El consumo de alcohol y drogas y la licencia vencida son datos positivos o negativos respecto
al accidente?
TÉCNICAS DE ENTREVISTAS A TESTIGOS
La entrevista efectiva de investigación es una
aptitud esencial que debe tener un
investigadores de incidentes. El propósito de la
entrevista es identificar los eventos que rodean al
incidente e intentar establecer exactamente qué
sucedió. La cantidad y la calidad de la
información recopilada durante la entrevista
suele estar relacionada directamente con la
capacidad del investigador para llevar a cabo una
entrevista efectiva y con la forma en la que
enfrenta las diversas limitaciones en la
percepción del testigo, la retención y el recuerdo
de los eventos.
ENTREVISTAS A TESTIGOS - TÉCNICAS

¿Cómo debemos entrevistar a los

testigos? Veamos dos situaciones
que no deberían darse.
ENTREVISTAS A TESTIGOS - LIMITACIONES

Percepción Retención Memoria

Duración del evento La personalidad La memoria
Dinámica del evento La memoria La personalidad
Proximidad La motivación Distracción
Familiaridad con actividad La contaminación La motivación
Sesgo La colaboración Estrés
Traumas La racionalización La ubicación
Estrés Tiempo transcurrido Habilidades de entrevista
 ENTREVISTAS A TESTIGOS – TIPO DE PREGUNTAS
Los tipos de preguntas realizadas durante una entrevista influyen en la cantidad y en el tipo
de información recibida. Los tres tipos básicos de preguntas son:
• Abiertas;
• Cerradas (que incluye las preguntas de opción múltiple)
• Capciosas.

Cada tipo de pregunta tiene un propósito distinto, sin embargo, es importante darse cuenta
de cómo es y cuándo conviene más usarlo durante una entrevista Durante la entrevista,
otras técnicas, como el uso de la escucha activa y la reformulación pueden mejorar el éxito
de una entrevista.
 ENTREVISTAS A TESTIGOS – JERARQUÍA
Jerarquía de las técnicas de interrogatorio
1. Recuerdo libre
2. Preguntas abiertas
3. Escucha activa
4. Reformulación
5. Preguntas cerradas
6. Preguntas capciosas

Debe tenerse en cuenta que las preguntas cerradas y las preguntas capciosas tienen un lugar en la
entrevista; sin embargo, solo deben emplearse para aclarar la información ya obtenida mediante
preguntas exactas u otras fuentes. Se deben evitar las preguntas intencionadas ( las que provocan una
reacción o una respuesta emotiva).
 ENTREVISTAS A TESTIGOS – EXPLICACIÓN
Jerarquía de las técnicas de
interrogatorio
1. Recuerdo libre
2. Preguntas abiertas
3. Escucha activa
Explicación
Una invitación general al testigo para que recree mentalmente el
incidente y diga lo que desee. Esta es la mejor forma de iniciar la
entrevista para lograr una idea general de lo que puede recordar
el testigo
Permiten que el testigo responda en forma ilimitada y general
con sus propias palabras. Estas preguntas tienden a producir
respuestas ilimitadas, de carácter amplio.
La escucha activa implica no solo escuchar, sino prestar atención,
comprender y recordar. La escucha activa incluye indicaciones
verbales y no verbales que alientan al testigo a seguir hablando.
 ENTREVISTAS A TESTIGOS – EXPLICACIÓN
Jerarquía de las técnicas Explicación
de interrogatorio
4. Reformulación Esta es una técnica en la que el entrevistador considera lo que el
testigo ha declarado y lo reformula con sus propias palabras. Esta es
una técnica extremadamente útil ya que un testigo puede ofrecer
muchos detalles y el entrevistador debe estar seguro de que su
comprensión es correcta.
5. Preguntas cerradas Estas son las preguntas diseñadas para limitar las respuestas
disponibles para el entrevistado. Estas preguntas son la mejor
opción para hacer un seguimiento tras una respuesta a una
pregunta abierta.Se utilizan cuando se requiere información
limitada, específica o más exacta.
6. Preguntas capciosas Las preguntas capciosas tienden a llevar al testigo (en forma
intencional o no) a responder con determinadas respuestas que
parecen deseables o aceptables para el entrevistador. Debe
utilizarse con precaución y son útiles para evaluar la reacción del
testigo frente a la información.
 TRAMPAS DE INVESTIGACIÓN
Los miembros del comité de investigación pueden ser amenazados por trampas que
nublan el juicio o afectan la imparcialidad de la investigación, las cuales son:
Emociones
Suposición
Juicios de valor
Cambiar los hechos
EL ERROR HUMANO
https://www.youtube.com/watch?v=h1IXon2YICw
CONOCIENDO EL ERROR HUMANO
CONOCIENDO EL ERROR HUMANO
Las acciones individuales o grupales son los errores que conducen
directamente al accidente / incidente. Los tipos de errores son:
 Deslices: Se refiere a los errores en los que una intención o un
plan correcto son llevados a cabo en forma incorrecta. Suelen
ocurrir en los que las acciones son automáticas.
 Lapsus: Son fallas que implican olvidos o falla de memoria.
 Equivocaciones: Implican deficiencias o fallas en el proceso de
juicio. Es más sutil y más difícil de detectar.
CASO N1:
En un proceso de descarga de material en un
almacén logístico el operador del montacarga
lleva grandes paquetes y empieza a descargarlos
en los racks de mayor altura del sector “F”.
Estaba a dos semanas de terminar su contrato y
aún no le habían llamado para renovar. Al llegar
al sector indicado toma la palanca de inclinación
en lugar de la palanca de elevación causando
una colisión. ¿Qué tipo de falla o error es?
Si este operador se olvidase de en qué estante
se debía colocar la carga ¿qué tipo de error
sería?
CASO N2:
En una unidad minera, un supervisor de
campo se dirige en una camioneta a la
zona de operaciones y se estaciona delante
de un camión de acarreo hacia el lado
derecho. La camioneta queda estacionada
de tal forma que se ubica en la ruta del
camión, mientras que el operador en la
cabina no ha advertido su presencia.
¿Qué tipo de error considera usted que se
presentó?
CASO DE ESTUDIO
El 15.12.2019, a las 10:30 horas, el Sr. Ericson, ayudante de
perforación diamantina, procede a subir por el castillo de
perforación Nro 2, empleando un arnés con línea de conexión
doble con amortiguador, con la finalidad de desconectar el block
elevador del Kelly, para luego conectarlo a la línea de sondaje
(tubería); posteriormente, procede a descender, al llegar a la
base del castillo de perforación, baja con la línea de vida del lado
derecho descolgado, obviando asegurar en la argolla de su
cintura. Al aproximarse al motor eléctrico, esta línea de conexión
es atrapada por el rotor del motor, enrollando la línea y
aprisionando el tórax contra la carcaza del motor, ocasionándole
politraumatismo y herida abierta en tórax. Ocurrido el evento, el
Sr. Ericson Vargas Cajacuri, dada la gravedad de sus lesiones, fue
directamente trasladado en ambulancia, desde la mina hacia al
Hospital María Reiche Newman, por disposición y en compañía
del Dr. Luis Angel Molina Rodríguez, lugar en donde se produjo
su lamentable deceso.
4. RECOPILACIÓN DE DATOS
 RECOPILACIÓN DE DATOS
En el proceso de organización de datos podemos emplear diferentes herramientas, sin
embargo en este análisis emplearemos la línea de tiempo y los 5 por qué. Su
importancia radica en ordenar la información antes del análisis causal en la siguiente
etapa.

Tipos de técnica de causa-raíz:

- 5 por qué
- Árbol de incidentes
- Análisis de árbol de fallas

Tipos de métodos cronológicos (mapas de eventos y condiciones)

- Línea de tiempo
 LÍNEA DE TIEMPO
Es una herramienta que permite describir sucesos en forma lógica. La información
obtenida durante el proceso de recopilación se utiliza con ayuda de una pizarra o
papel. Los sucesos y las condiciones (que rodean a estos sucesos) importantes se
disponen en una línea de tiempo que progresa de izquierda a derecha. La secuencia de
sucesos resultante organiza los datos,
Para crear una línea de tiempo primero debe identificar el incidente principal e
identificar los eventos anteriores. Luego identifique los eventos posteriores hasta que
el peligro fue controlado. Por cada evento agregue las condiciones relevantes y resalte
los eventos con condiciones que merecen ser investigadas. Debe asegurarse que sus
hallazgos sean exactos y objetivos. Recuerde agregar fechas y horas en caso disponga
de esa información.
 LÍNEA DE TIEMPO

¿Hasta dónde llegar en el sentido de derecha a izquierda?

 5 POR QUÉ
Es la técnica que permite identificar los factores
organizacionales que contribuyen de manera
importante a que ocurra el evento. La técnica de
los 5 por qué requiere que se pregunte cinco veces
por qué ocurrió un evento o por qué estuve
presente una condición, hasta que llegue a una de
tres posibilidades:
Un factor organizacional o elemento de control
Un elemento fuera de control
Un punto sobre le cual necesitamos mayor
información
 5 POR QUÉ
El objetivo es determinar los factores de la organización para formular recomendaciones.
 TALLER
Son las 9:00 de la mañana. A un trabajador de 18 años, que trabaja en la plataforma
posterior de una cadena de supermercados y que lleva una semana en la empresa, su
supervisor le encarga la tarea de bajar artículos de los estantes superiores del depósito. Es
la primera vez que va a realizar esta tarea. Coloca una escalera junto al estante donde tiene
que llegar y comienza a subir los peldaños. Se da cuenta que no logrará acceder a los
estantes superiores. En lugar de buscar ayuda de algún otro compañero este trabajador
sube por el estante sin usar ningún control para trabajos en altura. Mientras sube, el estante
se inclina haciendo que el trabajador pierda el equilibrio y caiga desde una altura de 6
metros. A las 9:10 un compañero acude al escuchar el ruido y avisa al supervisor, quien
llama a los números de emergencia. A las 9:25 llega la ambulancia del SAMU y traslada al
trabajador a la clínica asignada al SCTR.
El trabajador sufrió fracturas en la cadera y pierna y actualmente lleva 210 días de descanso
médico.
TALLER
5. ANÁLISIS DE DATOS
 ANÁLISIS DE DATOS
Los datos recopilados y organizados deben ser analizados mediante el Método de Análisis de Causa de
Incidentes (ICAM) para identificar las causas subyacentes del incidente, las que son por naturaleza sistémicas,
esto es, relacionadas con fallas en el diseño, los procedimientos, la capacitación, la auditoría o la gestión de
riesgos, es decir los factores organizacionales. Esta técnica está diseñada para asegurar que la investigación
no se restrinja a los errores y las infracciones incidentes y las deficiencias organizativas dentro del sistema
que actúan como precedentes de un incidente.
 ANÁLISIS DE DATOS
A partir del análisis de los resultados, es posible clasificar y representar los resultados
en el modelo a incluirlos en el informe de investigación y para hacer una sesión de
información de los resultados de la investigación. Se clasifican en uno de los siguientes
cinco niveles de “repercusión”.

Hechos que no repercuten.

Defensa ausentes o fallidas.
Acciones individuales/equipo.
Condiciones de tareas
Condiciones del entorno
Factores organizativos
 ANÁLISIS DE DATOS
Para realizar el análisis ICAM se deben seguir los siguientes pasos:

Revisar los resultados de la organización

Identificar defensas ausentes o fallidas

Identificar acciones individuales o de equipo

Identificar las condiciones de la tarea

Identificar los factores organizacionales

 ANÁLISIS DE DATOS
Factores organizacionales: Son los factores subyacentes que producen las condiciones
que afectan el desempeño en el lugar de trabajo. ICAM clasifica estas fallas del SGSST
en 16 factores organizacionales (OFT) de la siguiente manera:

Equipos, máquinas y herramientas Gestión de riesgos

Capacitación Gestión del cambio
Organización Gestión de contratistas
Comunicación Cultura organizacional
Metas incompatibles Influencia regulatoria
Procedimientos Aprendizaje organizacional
Gestión de Mantenimiento Gestión de vehículos
Diseño Sistema de gestión
ANÁLISIS DE DATOS
 RECOMENDACIONES
La investigación debe identificar recomendaciones de medidas correctivas para evitar
la recurrencia. La mejor forma de lograrlo es examinar todas las defensas fallidas o
ausentes y los factores organizativos identificados mediante el análisis de ICAM. No
todos los factores coadyuvantes se pueden eliminar completamente, y algunos pueden
eliminarse solo con un costo prohibitivo. El equipo de investigación debe trabajar en
conjunto con la gerencia en el desarrollo de medidas correctivas.
MUCHAS GRACIAS