INVESTIGACION DE ACCIDENTES

METODO ARBOL DE CAUSA

COMITÉS PARITARIOS DE HIGIENE Y SEGURIDAD

Santiago Martínez Pérez

Jefe de Proyecto
Zonal Centro IST
 ¿Nos afectan los accidentes?

¿Cómo nos afectan los accidentes?

En el mundo cada año….

317
Millones
de accidentes del trabajo
160
Millones
de trabajadores con
enfermedad laboral

2,3 Millones de muertes 4% PIB mundial

 En Chile al año….
Cantidad de Accidentes del Trabajo en Mutualidades 155.745,
que genero una tasa de 2,8 de accidentes por cada 100
trabajadores protegidos por el sistema mutual, de un
promedio de 7.178.925 trabajadores adheridos a una
mutualidad. Promedio de días perdidos 17,4.
- Accidentes de Trayecto, 58.529
- Accidentes Fatales, Total 313
• 187 de trabajo
• 126 de trayecto
- Enfermedades Profesionales, 8.700 (diagnosticadas)

Fuente: SUSESO informe estadístico 2022

.
¿Por qué ocurren los accidentes?
Causas de los Accidentes

Si actuamos
sobre las Evitaremos los Y, por lo tanto, sus
Causas Accidentes Consecuencias

• Acciones inseguros
• Condiciones inseguras

Peligros
 Conclusiones

1. Nadie desea tener un accidente.

2. Los accidentes tienen consecuencias de gran magnitud y
trascendencia.
3. Los accidentes ocurren porque hay causas que los provocan.
4. Las causas directas de los accidentes son los acciones y las
condiciones inseguras.
5. Los accidentes y sus consecuencias se pueden evitar.
 ¿Qué nos dice la legislación en Chile con respecto a la
investigación de accidentes del Trabajo?

Será responsabilidad del Comité Paritario de Higiene y Seguridad “investigar las

causas de los accidentes del trabajo y enfermedades profesionales que se
produzcan en la empresa”, obligación contenida en el numeral 3 del artículo 24
del Decreto Supremo N° 54, de 1969, del Ministerio del Trabajo y Previsión
Social.
 ¿Qué nos dice la legislación en Chile con respecto a la
investigación de accidentes del Trabajo?
De acuerdo a lo establecido en el Compendio de Normas 156 del 05/03/2018
de la Superintendencia de Seguridad Social, SUSESO en su libro IV, Capitulo III,
punto 3 Las investigaciones pueden ser realizadas de forma conjunta por el
organismo administrador y el Comité Paritario de Higiene y Seguridad. No
obstante, el organismo administrador podrá complementar o realizar una
investigación propia si así lo requiere, en los casos de accidentes del trabajo
graves. La investigación remitida a esta Superintendencia deberá cumplir con
la metodología del árbol de causas y ser debidamente validada por el
Organismo Administrador, aun cuando ésta haya sido realizada por la entidad
empleadora o en conjunto con ella. Además de lo establecido en Titulo II del
Mismo Compendio, que indica que se debe formar a los CPHS en el método de
Árbol de Causas.
 Compendio de Normas del Seguro Social de Accidentes del
Trabajo y Enfermedades Profesionales de la SUSESO
Accidente fatal: aquel que provoca la muerte del trabajador en forma
inmediata o como consecuencia directa del accidente.

Accidente grave: todo siniestro que:

• Provoca en forma inmediata (en el lugar del accidente) la
amputación o pérdida de cualquier parte del cuerpo
• Obliga a realizar maniobras de reanimación
• Obliga a realizar maniobras de rescate
• Ocurra por caída de altura de más de 1.8 metros
• Ocurra en condiciones hiperbáricas
• Involucra un número tal de trabajadores que afecten el
desarrollo normal de las faenas
Investigación de Accidentes

¿Por qué investigar los Accidentes?

Investigación de Accidentes

¿Qué es la investigación de Accidente?

Es un proceso de análisis de datos y de hechos para

identificar sus causas, establecer recomendaciones
y así prevenir la repetición del accidente.
¿Qué es el método del árbol de causas?

Es una técnica para la investigación de accidentes basada en el análisis

retrospectivo de las causas. A partir de un accidente el árbol representa
de forma gráfica la secuencia de causas, que han determinado que se
produzca.

El análisis de cada una de las causas, identificadas en el árbol, nos

permitirá:

 Poner en marcha las medidas correctivas más adecuadas para evitar

que sucedan en el futuro accidentes similares, y
 Descubrir nuevos peligros donde existan y aplicar las medidas
correspondientes, a fin de realizar una verdadera prevención.
 ETAPAS DEL METODO

1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA

ADMINISTRACION
RECOLECCION DE CONSTRUCCION
DE LA
LA INFORMACION DEL ARBOL
INFORMACION

METODO LOGICO MEDIDAS

METODOLOGIA GRAFICO CORRECTIVAS
CALIDAD PREGUNTAS MEDIDAS
LOGICAS PREVENTIVAS
 1 ETAPA: RECOLECCION DE LA INFORMACION
• Lo mas temprano posible
• En el lugar del accidente
• Por una persona que conozca la tarea y su forma habitual de ejecución.

RECOLECTAR
UTILIZAR UN
HECHOS
CUADRO DE
CONCRETOS Y
OBSERVACION
OBJETIVOS

INVESTIGAR LAS EMPEZAR POR LA

VARIACIONES LESION Y
(LO QUE NO OCURRIO COMO DE
REMONTAR LO MAS
COSTUNBRE) ATRAS POSIBLE
 CUADRO DE OBSERVACIÓN

• Descripción del lugar del accidente y si existieron

LUGAR
variaciones.

MOMENTO • Hora del accidente.

• Descripción de la tarea que se estaba
TAREA
desarrollando.

MAQUINAS Y • Descripción de materiales o herramientas

EQUIPOS utilizadas

• Experiencia en la tarea – Tiempo de antigüedad .

PERSONA
Estado físico o salud mental
AMBIENTE
• Clima - temperatura – iluminación.
FISICO
ORGANIZACIÓN • Horarios – turnos – descansos – capacitaciones.
 Investigación de Accidentes
Recolección de la información.

• Lugar, hora, testigos, fotos, videos.

• Existencia de normas, procedimientos.
• Realización de entrevistas, declaraciones.

El árbol acostumbra a construirse de derecha a izquierda (o de arriba hacia abajo),

partiendo en todos los casos de la lesión o el daño.

IMPORTANTE:
«Relato de hechos»
 CALIDAD DE LA INFORMACION

¿HECHO? ¿INTERPRETACION? O ¿JUICIO?

 Según las Estadísticas sobre Accidentabilidad Laboral en la empresa, en
el año 2015 los ingresos por accidentabilidad corresponden a 27 casos, de
los cuales 17 Corresponden a accidentes durante jornada laboral y 10 de
ellos a Accidentes del Trayecto. De los 17 accidentes ocurridos en jornada
laboral, 7 de ellos reportaron días perdidos.

 Las tasa anual de accidentes en la empresa a disminuido

 La tasa de accidentes en la empresa es injusta

 DEFINICIONES CLAVES PARA LA CALIDAD DE
INFORMACION

 HECHOS: Son una unidad de información, son

datos concretos y objetivos.
INTERPRETACIONES: Son una evaluación de un
hecho a partir de conocimientos jurídicos,
legislativos o científicos (normas).
JUICIOS DE VALOR: Son una evaluación pero con
un calificativo. Es subjetivo, el que emite el juicio
lo hace desde su escala de valores.
2 ETAPA: CONSTRUCCION DEL ARBOL
CODIGOS PREGUNTAS
GRAFICOS CLAVES
• Hecho o • ¿Cual fue el
variación (se escribe ultimo hecho?
con número) • ¿Que fue
• Hecho necesario para
permanente (se que se produzca
escribe con palabra)
este hecho?
• Vinculación • ¿Fue necesario
Algo mas?
 ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACION

CADENA
¿Que fue necesario, para que se produzca este hecho ?

¿Fue Necesario Algo Mas…….?

El hecho (X) tiene un solo antecedente (Y) y su relación es tal, que el hecho (X) no se
produciría si el hecho (Y) no se hubiera previamente producido.
Es una relación directa
 ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACION
CONJUNCIÓN

Para que el hecho (X) se produzca es necesario que tanto el hecho (Y) y el hecho (Z) se
produzcan.
La ocurrencia del hecho (Y) y el hecho (Z) son independientes entre sí.
 ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACION
DISYUNCIÓN

Varios hechos (X), (Y), tienen un único hecho antecedente (Z) que los genera.
(X), (Y) son hechos independientes, no estando directamente relacionados entre sí.
 ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACION

INDEPENDENCIA

No existe relación alguna entre el hecho (Y) y el hecho (Z).

(Z) e (Y) son hechos independientes no relacionados entre sí.
Construyamos el árbol de causas.
Lista de hechos
1. Pierde el tren 3
2. El auto deja de funcionar 2
3. Llega tarde a la estación
4. Olvida poner bencina 1 4

4 2 3 1
 Construyamos el árbol de causas.
Lista de hechos
3
1. Olvida ponerse el casco de seguridad 2
2. No se cambia los zapatos
4
3. Llega tarde
4. Hay niebla en el lugar 1

1
4 3
2
 RELATO.

Fuertes lluvias habían caído durante 48 horas. El

derrumbe se produjo momentos después de que pasara
una máquina retroexcavadora por el borde de la
excavación que aún no había sido apuntalada.

A partir del relato previo:

1.- Determine los hechos (siga secuencia del relato)

2.- Construya el árbol de causas
 Fuertes lluvias habían caído durante 48 horas. El derrumbe se
produjo momentos después de que pasara una máquina
retroexcavadora por el borde de la excavación que aún no
había sido apuntalada.

HECHOS.

1.- Caen fuertes lluvias

2.- Se produce derrumbe
3.- Pasa máquina retroexcavadora por el borde de
excavación
4.- Excavación no apuntalada
 Fuertes lluvias habían caído durante 48 horas. El derrumbe se
produjo momentos después de que pasara una máquina
retroexcavadora por el borde de la excavación que aún no
había sido apuntalada.

Árbol de causas
1.- Caen fuertes lluvias
2.- Se produce derrumbe
3.- Pasa máquina retroexcavadora por el borde de excavación
4.- Excavación no apuntalada

3 2

4
 RELATO

Pedro, trabajador del área de mantención, recibió la orden de su supervisor

para efectuar la reparación de una avería en el techo de la empresa. Pedro
procedió a usar la escalera de mano para realizar la tarea pero no hizo uso del
elemento de protección personal correspondiente. Pedro afirmó sentirse
mareado y perdió el equilibrio, no pudiéndose afirmar de ninguna parte. Pedro
cayó de la escalera y a consecuencia de eso se fracturó la pierna.

A partir del relato previo:

A - Determine los hechos (siga secuencia del relato)

B - Construya el árbol de causas
 A .- LISTADO DE HECHOS

1. Pedro recibe orden para reparar techo

2. Supervisor da orden a Pedro para reparar techo
3. Pedro usa escalera de mano
4. Pedro no usa EPP correspondientes
5. Pedro se sintió mareado
6. Pedro pierde el equilibrio
7. Pedro no puede afirmarse
8. Pedro cae de escalera
9. Pedro se fractura pierna
 B - Construya el árbol de causas

2 1 3 9

6 8
5
7
 Definición de medidas de control

Para establecer prescripciones se debe tener en cuenta que

dichas medidas:

• Soluciones el problema
• Sean factibles tanto económica como técnicamente
• Sean prácticas
• Sean razonables y medibles en el tiempo
 Si analizamos el árbol de causas

2 1 3 9

6 8
5
7

• ¿Dónde intervenir para evitar el accidente?

• ¿Da lo mismo donde se interviene?
• ¿Adonde se ubican las medidas correctivas y las preventivas?
 Trabajador debe usar su EPP
correspondiente

Pedro no usa EPP

correspondiente 4

2 1 3 9

6 8
5 Pedro cae de
7 escalera
• Las medidas correctivas implican una prevención inmediata y directa de las
causas que generaron el accidente.
• Actuar sobre un hecho que está cercano al último hecho sólo evitará que se
repita ese suceso.

2 1 3 9

6 8
5
7
 Si analizamos el árbol de causas
• Evaluación de los riesgos.
• Planificación del trabajo
• Definir procedimientos.
• Instrucciones.
• Como se hace control

• Competencias trabajador.
• Capacitación.
Encuentros
• deAptitud para trabajo.
Supervisor da orden a Pedro recibe orden • Actitud para el trabajo
Sensibilizació Cursos y
Pedro para reparar para reparar techo Talleres
techo n del cuidado “Herramientas Talleres de
dirigido al Seguridad y
Equipo de
4
para la Calidad
de Vida Salud del
Jefaturas- Laboral” Trabajo
Supervisores
1 3 9
2

6 8
5
7
 Si analizamos el árbol de causas

Supervisor da orden a Pedro recibe orden Pedro no usa EPP

Encuentros correspondientes
Pedro para reparar para reparar techo
de
techo
Sensibilizació Talleres Cursos y
n del cuidado “Herramientas Talleres de
dirigido al 4
para la Calidad Seguridad y
Equipo de de Vida Salud del
Jefaturas- Laboral” Trabajo
Supervisores
2 1 3 9

6 8
5
7
Pedro se sintió
mareado
3 ETAPA: ADMINISTRACION DE LA INFORMACION

MEDIDAS
CORRECTIVAS MEDIDAS
PREVENTIVAS
(FPA)

SEGUIMIENTOS
 DEFINICIONES

Medidas correctivas: Buscar todos los medios capaces de evitar

la reproducción del accidente, a través de un procedimiento
creativo (imaginación, conocimiento y experiencia), no excluir
ninguna medida.

Factores Potenciales de Accidentes (FPA): Poner en evidencia

problemas de seguridad en otras situaciones. Deducir medidas
generalizables, elegir un nivel de “generalización operacional” (no
demasiado cercano al factor de accidente pero tampoco muy
lejano). Debe permitir reconocerlo antes del accidente, incluso si
se presenta bajo diferente apariencia.

Medidas Preventivas: Medidas basales a los problemas

reales de la empresa . Medidas que busquen la
solución al accidente descrito y a futuros acontecimientos
 SEGUIMIENTO
Tanto la primera planilla de “Los factores del accidente
y las Medidas Correctivas” como la de “Los FPA y las
Medidas preventivas propuestas” se deben
complementar con las planillas de “Seguimiento y
control de las medidas propuestas”
 Verificación y control

• Siempre tener en cuenta que las medidas prescritas se

deben aplicar de acuerdo a lo establecido y acordado
por el equipo de investigación.

• No olvide verificar la efectividad de las medidas de

control de manera tal, evitar la repetición del
accidente en el futuro.
Gracias