Curso:

Investigación Accidentes
Modelo Árbol de Causas

Francisco Negrón Gajardo

Consultor
Facilitador
Mutual de Seguridad CChC
 Objetivo
Al término del curso, los participantes
estarán en condiciones de:
• Conocer y aplicar la metodología de
Análisis por Árbol de Causas, para
Investigar Accidentes del Trabajo
INTRODUCCION
 •Para mejorar la
Seguridad
Debemos Identificar
siempre las causas de
los Incidentes… ojalá
antes de que se
produzca...
Esto es lo que generalmente
vemos:

Pero… en muchos casos la

realidad es otra, y debemos
estar atentos a esto:
 ¿QUÉ ES UN SISTEMA?

El Enfoque Sistémico Conjunto de elementos

mutuamente
relacionados o que
interactúan con el fin de
lograr un propósito.
 EL ENFOQUE SISTÉMICO
Muchas teorías de causalidad de accidentes pueden ser rastreadas en el trabajo
de Herbert Heinrich, quien estudió 75.000 informes de accidentes industriales en la
década de 1920, quien concluyó que: 

10%
88% actos 2%
condicione
inseguros inevitables
s inseguras
 EL ENFOQUE SISTÉMICO

Los enfoques más recientes de causalidad de accidentes reconocen la

“multifactoriedad del fenómeno de los accidentes” e incluye consideraciones
de la organización del trabajo, de factores humanos, del ambiente laboral, de
las situaciones laborales anormales, de los procesos de seguridad y de la
responsabilidad de los empleadores para proporcionar sistemas seguros de
trabajo y ambientes laborales seguros.
 EL ENFOQUE SISTÉMICO
Internacionalmente, el interés ha cambiado hacia la aplicación de la teoría de sistemas a
los accidentes. En la teoría de sistemas, los accidentes son percibidos como “procesos
con imperfecciones que involucran interacciones entre componentes de sistemas, que
incluyen personas, estructuras sociales y organizacionales, actividades de ingeniería y
componentes de sistemas físicos”.
 EL ENFOQUE SISTÉMICO
Los modelos basados en la teoría de sistemas no son lineales y es improbable que
concluyan o refuercen la idea de que una causa, algo o alguien, es el culpable directo
de un accidente. En su lugar, proporcionan percepciones de los factores relacionados
con la estructura organizacional, el diseño de ingeniería, fabricaciones y operaciones que
mueven los sistemas hacia estados en que pequeñas desviaciones de la norma pueden
causar catástrofes.
 ASPECTOS CLAVES EN LA
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
CONTEXTO…
QUE ES LA INVESTIGACION DE
ACCIDENTES

Es un proceso
de recolección, análisis e
interpretación
de datos y de hechos,
para contrastar lo sucedido,
con lo que debiera haber sucedido,
identificar las causas de esta
desviación
y prevenir su recurrencia.
 TODA INVESTIGACIÓN DEBE
CONTESTAR 6 PREGUNTAS
BÁSICAS:
1. ¿Quién resultó herido? ¿Su salud fue afectada o estuvo
implicado en el suceso que se investiga?
2. ¿Dónde ocurrió el accidente?
3. ¿Cuándo ocurrió el accidente?
4. ¿Qué sucedió en el momento del accidente?
5. ¿Cómo ocurrió el accidente?
6. ¿Por qué ocurrió el accidente?
 GESTIÓN DEL RIESGO

ANÁLISIS TRATAMIENTO CUMPLIMIENTO

Identificación de Análisis de Documentación y

Eventos Posibles Causas Raíces Comunicación

Opciones de Manejo Monitoreo

según Niveles
Evaluación de los
Riesgos Asociados
Controles Específicos Verificar la Calidad
de los Controles

Matriz /Inventario / Indicadores Clave Ajustar / Mejorar la

Mapa de Riesgos (KPI) Gestión de Riesgos
LA JERARQUÍA DE LOS
CONTROLES
ALGUNOS CONCEPTOS

Acción Correctiva
Acción tomada para
eliminar la causa de una no
conformidad detectada u
otra situación indeseable.
ALGUNOS CONCEPTOS

Acción Preventiva
• Acción tomada para
eliminar la causa de una
no conformidad
potencial u otra situación
potencialmente
indeseable.
METODOLOGÍA DEL
ÁRBOL DE CAUSAS
 QUE ES EL ÁRBOL DE CAUSAS

Es un método para la investigación

de accidentes.
Nos ayuda a identificar una serie de
hechos que sucedieron antes del
accidente, para poder establecer sus
causas principales.
 SU FUNCIONAMIENTO
Este Método nos permite a partir de
un hecho principal (el accidente)
determinar las causas que lo
originaron.
Esto se logra por medio de una visión
retrospectiva de los hechos, que nos
permite remontarnos a través de estos
hechos hacia las causas del accidente.
 DEFINICIÓN

Según este Método un ACCIDENTE ……..

Es un síntoma del mal funcionamiento
del sistema de trabajo en la empresa
(Enfoque sistémico).
Es debido a la causalidad y no a la
casualidad.
Además, el accidente no puede ser
explicado por la infracción de normas de
seguridad
 ETAPAS DEL METODO

Etapa 1: Recolección de Información

Etapa 2: Construcción del Árbol

Etapa 3: Administración de Información

 ETAPA 1

La recolección de Información debe realizarse:

• Lo más pronto posible
• En el sitio del suceso
• Por una persona competente en el proceso realizado
 ETAPA 1
Poner atención:
 Recolectar hechos concretos y objetivos y no interpretaciones
y juicios de valor.
 Utilizar un cuadro de observación que descompone la
situación de trabajo en elementos de indagación.
 Investigar prioritariamente las variaciones, es decir “lo que
no ocurrió como antes”
 Empezar por la lesión y remontar lo más lejos posible.
 CONSIDERE LO SIGUIENTE
 Hechos: Son eventos comprobable mediante la percepción  de los
sentidos. Este es un término derivado del latín factus, permite describir
a aquello que ocurre, las acciones, la obra o la cuestión a la cual se hace
referencia. 
 Interpretaciones: Del latín interpretatio, es la acción y efecto de
interpretar. Este verbo refiere a explicar o declarar el sentido de algo,
traducir de una lengua  a otra, expresar o concebir la realidad de un modo
personal .
 Juicios: Del latín iudicium, tiene diversos usos. Se trata, por ejemplo, de
la facultad del alma que permite distinguir entre el bien y el mal o entre lo
verdadero y lo falso. El juicio es, por otra parte, una opinión,
un dictamen o un parecer.
 QUE ANALIZAR

HECHOS
INTERPRETACIONES
?
JUICIOS DE VALOR
 EJERCITEMOS

 La máquina es poco segura Interpretación

 Estaba distraído Juicio
 Se cayó de la escalera Hecho
 Su mano fue atrapada por la máquina Hecho
 Negligencia para utilizar EPP Juicio
 El Trabajador Falleció Hecho
 Liderazgo Insuficiente Interpretación
 Acto inseguro Juicio
 RECOLECCION DE LA INFORMACION

RECOLECCION DE LA INFORMACION
Lugar de trabajo Observaciones

Momento Observaciones

Tarea Observaciones

Máquinas y equipos Observaciones

Individuo Observaciones

Ambiente físico Observaciones

Organización Observaciones
 ENTREVISTA A TESTIGOS
Técnica PEACE
• P: Planificar. El objetivo es tener información, con preguntas a los testigos,
saber que información se necesita y con que preguntas las obtendrá.
• E: Entrar en contacto y explicar. se debe explicar cuál es el objetivo de la
entrevista y cómo se realizará
• A: Aclarar el relato u cuestionar. Son dos etapas, el investigador deberá
solicitar al testigo que le cuente qué sucedió, si se le interrumpe, romperá el
proceso mental del testigo, sólo cuando se haya obtenido toda la
información, se puede cuestionar y solicitar se aclare algunos puntos
• C: Cierre. Cuando se haya obtenido toda la información que el testigo
pueda dar, debe resumirse la información, preguntar al testigo si esta de
acuerdo con el resumen y, si no lo está, solicitar que lo clarifique.
• E: Evaluación. Una vez que se ha obtenido la información de los testigos,
debe ser evaluada por el investigador para asegurarse que tiene toda la
información. Ello podría revelar la necesidad de otra entrevista
 ETAPA 2
Construcción del Árbol:

• Se identifican todos los hechos acontecidos vinculados con el

accidente.
• Se construye partiendo del suceso último (daño o lesión).
• Se vinculan los hechos de derecha a izquierda, anteponiendo
el hecho que tuvo que ocurrir para que suceda el anterior.
• Siempre se deben formular tres preguntas claves.
 PREGUNTAS CLAVES

1.- ¿Cual es el último hecho ocurrido?

2.- ¿Qué fue necesario para que se produzca ese último hecho?

3.- ¿Fue necesario algún otro hecho más?

 ETAPA 2
Construcción del Árbol:
• Existe un código gráfico para representar las secuencias de
hechos:

HECHO

HECHO PERMANENTE

VINCULACION

VINCULACION APARENTE

Un hecho permanente es un factor que no varia, puede ser una característica del ambiente o de la persona.
 RELACION LOGICA DE HECHOS

 En la búsqueda de los distintos antecedentes de cada

uno de los hechos se pueden presentar las siguientes
situaciones:
 Vinculación
 Conjunción
 Disyunción
 RELACION LOGICA DE HECHOS

 Vinculación

Para que se produzca el hecho (X) basta con una sola causa (Y)
y su relación es tal que sin esta causa el hecho no se hubiera
producido.

Y X

Falta de
Oxigeno Asfixia
 RELACION LOGICA DE HECHOS

 Conjunción:

El hecho X no se produciría si el hecho Y no se hubiera

producido previamente, pero la sola aparición del hecho Y no
es suficiente para que se produzca X, sino para que se produzca
es necesario que concurran Y y Z.
Fuga de Gas
Y
X Explosión

Z
Arco Eléctrico
Y y Z son hechos independientes, no están relacionados entre si, para que
se produzca Y no es necesario Z y viceversa..
 RELACION LOGICA DE HECHOS

 Disyunción:

Dos o más hechos (X1, X2, etc.) tienen una sola causa y ésta es
necesaria y suficiente para que se produzcan X1, X2, etc.

Explosión
X1

Fuga de gas
Y

X2 Intoxicación de personal
de oficina
 RELACION LOGICA DE HECHOS

 Hechos independientes:
También puede darse el caso de que no exista ninguna relación
entre dos hechos, es decir que sean independientes.

1 Ejemplo:

1- Piedra Gastada de Esmeril

2- Trabajador no entrenado
2
Ejemplo nº1
Solamente uno de los diagramas indicados en la figura 1 responde a la lógica
construcción del “Árbol de causas”

Hechos
1- Electricista ausente.
2- Jefe del departamento se encarga de la reparación eléctrica.
3- El trabajo es urgente.
4- No hay electricista suplente.
Ejemplo nº 2
Solamente uno de los diagramas indicados en la figura 2 responde a la lógica
de construcción del “Arbol de causas”

Hechos
1- Llega tarde al trabajo.
2- Hay atasco.
3- No se pone los guantes.
4- No se coloca la mascarilla.
 EJEMPLO 1:
1. Pierde el tren
2. Auto no anda más
3.Llega tarde a la estación
4.Olvida cargar bencina

EJEMPLO 2:

1. Olvida ponerse su casco de trabajo

2. No cambia sus zapatos
3.Llega tarde
4.Neblina
 EJEMPLO 3:
1. Trabaja sólo
2. La carga no se completa
3.Ayudante ausente
4.Entrega del cargamento es postergada

EJEMPLO 4

1. Calzada resbaladiza
2. Rama de árbol sobre la calzada
3. Tormenta
4. Mal funcionamiento en el circuito telefónico
UN EJEMPLO
DE COMO
CONSTRUIR
UN ÁRBOL
DE CAUSAS
En una empresa dedicada al transporte de mercaderías por carretera se
produce el siguiente accidente:

Descripción del accidente

Al ir a utilizar el camión habitual para realizar un determinado pedido,

se observa que se encuentra averiado; ante tal situación el conductor
toma el camión de repuesto. Debido al mal tiempo existente, el
itinerario habitual está impracticable y decide tomar otro itinerario. Para
evitar tener que realizar más de un viaje sobrecarga el camión.
El camión de repuesto no se revisa antes de salir; posteriormente se
comprobó que los frenos estaban en mal estado. Al descender por una
fuerte pendiente no responden los frenos en su totalidad y el camión
choca contra un muro. El conductor sufre una lesión grave.
Construcción del árbol de causas
En primer lugar, antes de la elaboración del árbol, se deben
enumerar todos los hechos que en la descripción nos indican.

1. Lesión grave del conductor

2. Camión habitual averiado
3. Utiliza camión de repuesto
4. Mal tiempo
5. Itinerario habitual impracticable
6. Toma otro itinerario
7. Evitar realizar más viajes
8. Sobrecarga el camión
9. Camión de repuesto no se revisa
10. Fuerte pendiente
11. No responden los frenos en su totalidad
12. Camión choca contra un muro
13. Frenos en mal estado
Una vez conocidos los hechos (solamente podemos considerar hechos reales, en este
caso los indicados en el enunciado) se parte de la lesión.

“LESIÓN GRAVE DEL CONDUCTOR”

Pregunta: ¿Qué fue necesario para que se produjera la lesión grave del conductor?
Respuesta: Camión choca contra un muro.
Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: No.

Según esto y siguiendo una representación de arriba abajo.

El hecho a analizar es “NO RESPONDEN LOS FRENOS EN SU TOTALIDAD”:

Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para que no respondan los frenos en su totalidad?
Respuesta: Fuerte pendiente.
Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: Frenos en mal estado.
Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: Sobrecarga del camión.
Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: No
Analizamos los hechos de cada una de las ramas que nos aparecen y empezamos de
izquierda a derecha,
FUERTE PENDIENTE

Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para que se utilice una fuerte pendiente?
Respuesta: Tomar otro itinerario.
Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: No
El hecho a analizar es
“TOMA OTRO ITINERARIO”.

Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para tomar otro itinerario?

Respuesta: Itinerario habitual impracticable.
Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: No
 El hecho a analizar es: “ITINERARIO HABITUAL IMPRACTICABLE”.
Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para que el itinerario habitual esté impracticable?
Respuesta: Mal tiempo.
Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: No

El hecho a analizar es: “MAL

TIEMPO”. Pregunta: ¿Qué ha sido
necesario para que se produzca mal
tiempo? Respuesta: ?, cuando no
tenemos información, se deja un
interrogante. Esto no supone que no
exista su antecedente sino que no
hemos
profundizado para llegar a su causa
básica. Por tanto, la rama del árbol
finalizará en este hecho, con su
interrogante.
“FRENOS EN MAL ESTADO”.
Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para que los
frenos estén en mal estado?
Respuesta: Camión de repuesto.
Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: Falta de revisión del camión de
repuesto.

“FALTA REVISIÓN DEL CAMIÓN DE REPUESTO”.

Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para que no se
revise el camión de repuesto? Respuesta: ? No
tenemos información en el enunciado

“CAMIÓN DE REPUESTO”
Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para utilizar el
camión de repuesto? Respuesta: Camión habitual
averiado.
Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: No

“CAMIÓN HABITUAL AVERIADO”.

Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para que el
camión habitual esté averiado? Respuesta: ? No se
tiene información.
Analizamos la última rama:
“SOBRECARGA DEL
CAMIÓN”.

Pregunta: ¿Qué ha sido

necesario
para que se sobrecargue el
camión?
Respuesta: Evitar más
viajes.
Pregunta: ¿Ha sido
necesario otro hecho?
Respuesta: No.

Fin
árbol
causal
 Medidas preventivas y/o Correctivas
a) Evitar los riesgos.
b) Evaluar los riesgos que no se puedan evitar.
c) Combatir los riesgos en su origen.
d) Adaptar el trabajo a la persona, en particular, en lo que respecta a la concepción de los
puestos de trabajo, así como a la elección de los equipos y los métodos de trabajo y de
producción, con miras, en particular, a atenuar el trabajo monótono y repetitivo y a reducir
los efectos del mismo en la salud.
e) Tener en cuenta la evolución de la técnica.
f) Sustituir lo peligroso por lo que entrañe poco o ningún peligro.
g) Planificar la prevención, buscando un conjunto coherente que integre en ella la técnica, la
organización del trabajo, las condiciones del trabajo, las relaciones sociales y la influencia de
los factores ambientales en el trabajo.
h) Adoptar medidas que antepongan la protección colectiva a la individual.
i) Dar las debidas instrucciones a los trabajadores.
EJERCICIO ÁRBOL DE
CAUSAS - PRACTICO
Caso práctico de aplicación
Descripción del accidente
 
El accidente sobrevino en un taller de reparación de vehículos. El accidentado estaba cambiando el aceite del
motor de un camión. Al dejar de fluir el mismo por el orificio de vaciado del carter, apartó fuera del camión la
lata de recogida de aceite que estaba en el suelo, para proceder a colocar la tuerca que tapona el orificio del
carter y rellenar con aceite nuevo.
Por la parte trasera del camión otro operario, completamente ajeno a la operación de cambio de aceite, estaba
puliendo con un esmeril portátil una soldadura que había realizado anteriormente para reparar una plancha
de la caja del camión.
Las partículas metálicas incandescentes proyectadas por el esmeril fueron a caer sobre el aceite de la lata en la
que posiblemente quedaban residuos de gasolina, ya que esta misma lata había sido utilizada poco antes en la
reparación del depósito de gasolina de un coche, para recoger la gasolina que pudiera derramarse. El
contenido de la lata se inflamó rápidamente.
Al ver el fuego, el operario que estaba más próximo a la lata intentó apagarlo con el píe ya que el fuego estaba
muy localizado en la misma y por otro lado el único extintor que existía en el taller estaba ubicado junto a la
puerta de entrada, justo en el lado opuesto al que se estaba produciendo el incendio. Las llamas le prendieron
en las perneras del pantalón que estaba sucio de grasa.
Los otros operarios del taller no usaron el extintor existente para apagarlas llamas del pantalón por
desconocer si el agente extintor podía ser tóxico para las personas y acabaron con el fuego arrancando
violentamente la ropa de trabajo del cuerpo del accidentado y una vez atendido éste, apagaron el fuego que
se había extendido por el taller al volcar la lata, mediante el extintor del taller y otros dos extintores que
habían acercado los operarios de otra empresa vecina.
El incendio produjo quemaduras de 2º y 3º grados en ambas piernas del trabajador accidentado
 
 
 
 
INSHT
NTP 274: Investigación de accidentes: árbol de causas
 A Partir de este caso:

El Equipo deberá construir el Análisis de

Árbol de Causas.
Texto
Muchas gracias…