E

v
ó
y
q
x
j.C
b
m
U
d
t,g







h
-8
4
l2
a
fc
p
u
e
L
in
s
o
r
Dr. Carlos Matos

Ulcera Péptica
Cualquier ulceración de la mucosa gástrica y duodeno por acción de acido y pepsina.
Pepsinogeno se transforma en pepsina en presencia de pH acido.
Estructuras expuestas al acido: Esófago estomago, cardias, antro pilórico, bulbo
duodenal.

Las erosiones y las ulceras ocurren en sitios de unión epitelial:

Unión escamo-columnar (unión del epitelio del esófago escamo-columnar con el

epitelio glandular del estomago): ulceración esofágica
Unión del epitelio gástrico y región antral: ulcera gástrica
Bulbo duodenal (primera porción del duodeno): ulcera duodenal
Sitios de formación de ulceras en zonas de:
o Gastrectomía
o Divertículo de Merckel que tenga en su composición estructural mucosa
gástrica ectópica (pero es un caso aparte)
 Ulceras pueden ser causadas por desordenes pépticos que no tienen que ver con
acido y pepsina
Esófago
 Herpes simple
 Inducido por fármacos
o Tetraciclinas
o KCL... otras
 Citomegalovirus

Estomago
 Carcinoma
 Kaposi
 Linfoma
 Tejido pancreático ectópico
 Sífilis
 Cándida

Duodeno
 Enfermedad de Crohn
 Carcinoma pancreático que haya invadido el duodeno.

Sin embargo la mayor causa de formación de ulceras es por acido y pepsina.

La Ulcera Péptica es la resultante entre lo que agrede y defiende la mucosa.

Incremento de los factores agresivos o disminución de los factores defensivos.

Factores defensivos

1. Secreción de Bicarbonato: producido por las células epiteliales, son sustancias que
neutralizan los ácidos, e Hidrogeniones producidos por la célula parietal.
2. Moco: 1850 descrito por Claude Bernard, su papel protector de la mucosa. Protege
contra agentes infecciosos. El moco es fundamental para mantener el gradiente
electroquímico en la parte apical de la mucosa. Es un elemento que interviene en la
protección de la mucosa gástrica.
3. Adecuado flujo sanguíneo mucosal: los traumatismos, sepsis, shock, donde hay una
deficiente perfusión tisular puede originar a nivel del estomago ulceras agudas
gástricas.
4. Factor de crecimiento epitelial: intervienen en la cicatrización de la ulcera, restitución,
sustitución y reposición de las células que se escaman o se pierden por efecto del
acido. Este factor es estimulado por las prostaglandinas y su efecto se ve disminuido
con el uso del cigarrillo.
5. Adecuada cinética celular que aporte elementos para la formación celular y tisular.
Como por ejemplo las Prostaglandinas.
Factores agresivos

1. Secreción de Hidrogeniones por las células parietales

2. Pepsina: producida por las células principales
3. Cigarrillo: disminuye el bicarbonato pancreático y epitelial, disminuye los factores de
crecimiento epitelial, disminuye el flujo sanguíneo mucosal.
4. Etanol: citotoxico
5. Ácidos o sales biliares: desoxicolato y litocolato (ácidos biliares secundarios) tienen
acción toxica sobre el componente fosfolipidico de la membrana celular y por lo tanto
el reflujo biliar es un factor importante para la formación de ulceras.
6. Isquemia: compromete el flujo sanguíneo mucosal, deteriora la mucosa
gastroduodenal.
7. AINES: inhiben la COX responsable de la formación de prostaglandinas.
8. Helicobacter pylori.

La secreción de hidrogeniones, AINES, Helicobacter pylori son los principales en la

génesis de la ulcera péptica.
AINES

A mayor dosis de AINES mayor riesgo de producción de ulcera independientemente de la vía,

ya que los efectos sistémicos es lo que induce la disminución de las prostaglandinas.
Los AINES producen daño mucosal por inhibición de la COX 1 y COX 2.
Incidencia de uso de AINES
Ulcera gástrica 10 – 20 %
Ulcera péptica 5 - 15 %

 Fármaco de mayor uso en problemas articulares, fibromialgias.

 1 de cada 10 pacientes pueden tener ulcera aguda
 2 – 4 % de los pacientes tiene complicaciones gastrointestinales cada año, trae como
consecuencia repercusiones económicas sobre el sistema de salud.
 Se ha demostrado Insuficiencia renal, colonopatias ulcerativas por AINES
 3.000 muertes por año
 Mayor de 25.000 hospitalizaciones al año atribuidos al uso de AINES
 Dependiendo de lo que ingieren vs de lo que no ingieren AINES, 2 o mas de los que
ingieren tienen mayor posibilidades de complicaciones

Lesiones por AINES

Aguda 60 – 100 %
 Eritema mucosal Perdida abrupta de sangre
 Hemorragia subepitelial
 Erosión: evidente por endoscopia o Rayos X
 Aumento de la perdida sanguínea fecal

Crónico mayor de 1 mes

 Erosiones gastroduodenal
 Ulceras gastroduodenal
 Formación de Acido por parte del estomago

En el fondo y cuerpo del estomago encontramos las células parietales que son las productoras
de acido, a medida que se vacía el acido llega al duodeno, aquí se estimulan los mecanismos
neurohormonales que liberan Colecistocinina y Pancreocinina, estas estimulan a su vez la
secreción de sustancias biliares y pancreáticas que son ALCALINAS, en la segunda porción de
duodeno, estas van a neutralizar la acidez gástrica. Si este mecanismo falla existe una mayor
exposición del acido y pepsina a la mucosa duodenal.

Células parietales

 Producen acido
 Tienen receptores basolaterales para:
o Histamina
o Acetilcolina
o Gastrina
 A medida que se acoplan estos receptores se estimula la secreción de acido, gracias al
calcio intracelular se forma el segundo mensajero que llega a la porción apical de la
célula parietal donde encontramos la bomba de protones ATPasa H+ K que estimula la
secreción de hidrogenión a cambio de potasio. La vía final común es la secreción de
acido en la porción apical de la célula parietal.

Existe una relación lineal entre el gasto máximo de acido y el número de células parietales

 Normalmente existe un equilibrio.

 Pero en paciente con Ulcera duodenal existe un aumento de la masa de células
parietales.
 Gastrinoma: Tumor productor de gastrina. También hay un aumento
 Gastritis atrófica: hay atrofia gástrica de las glándulas y por lo tanto hay niveles bajos
de acido.
 Ulcera duodenal (UD)

 Su característica principal es que son productores de acido

 Secreción de acido y pepsina es necesario para su formación
 Gastritis antral asociado a la presencia de H. pylori
 Deficiencia en la producción de bicarbonato duodenal
  Secreción acido nocturna aumentada debido al aumento de la masa de las células
parietales.
 Aumento del acido basal estimulado.

Eventos fisiopatologicos descritos en la Ulcera duodenal

 Secreción de bicarbonato duodenal representa la mayoría de los pacientes

 Secreción nocturna acida
 Carga acida que llega al duodeno
 Secreción acido media en el día
 Pentagastrina estimulada MO. Si estimulamos la masa de células parietales con
pentagastrina la respuesta es
 Sensibilidad a la gastrina
 Gastrina basal
 Vaciamiento gástrico sorprende al duodeno y expone mas a la mucosa duodenal al
acido.
 Inhibición pH de liberación de gastrina mecanismos que controlaban la liberación de
gastrina en base a la acidez están alterados
 Liberación de gastrina post-pandrial

Mayor acidez se libera bicarbonato en la ulcera duodenal estos mecanismo están alterados.
El aumento de la masa de células parietales ocasiona:

 Una respuesta máxima y sostenida de células parietales y por lo tanto hay mayor
acido.
 La respuesta acida luego de las comidas es mayor
 La estimulación de la masa de células parietales con pentagastrina aumentada existe
una respuesta mayor y sostenida.

Sitios de producción de gastrina y pepsinogeno

Desde el punto de vista electroforético el pepsinogeno se clasifica en:

Pepsinogeno I
 Fondo y cuerpo

Pepsinogeno II
 Cualquier parte de la mucosa gastroduodenal

Gastrina
 Antral, duodenal, pancreática

HCL
 Células parietales en el fondo y cuerpo del estomago.
Datos importantes de la Ulcera duodenal

 El comportamiento de la secreción de pepsinogeno es paralelo a la secreción de acido.

Es paralelo porque si hay una mayor cantidad de acido producido por una mayor mas a
de células parietales hay una mayor producción de pepsinogeno por la células
principales.

 En un paciente con una ulcera duodenal esta aumentada la secreción de pepsinogeno

estimulada

 En la ulcera duodenal hay mayor secreción de pepsinogeno I, por lo tanto la

determinación del pepsinogeno I determina o detecta el grupo de riesgo para la
formación de la Ulcera duodenal. Es decir, el aumento de los niveles séricos del
pepsinogeno I es una factor de riesgo para la formación de Ulcera duodenal.

 Normalmente cuando el alimento llega al estomago este se vacía al duodeno.

 En pacientes con UD el vaciamiento gástrico tanto de sólidos como de solido o liquido

ocurre mas rápido de lo habitual y por lo tanto la carga acida que llega al duodeno es
mucho mayor (en relación a pacientes sin ulceras), debido al mayor volumen de
producción de acido y pepsinogeno, la secreción acida aumentada provoca una carga
acida mayor.

 El acido llega al duodeno poniéndose en marcha los mecanismos de estimulación

pancreática y biliar, las secreciones pancreáticas y biliares neutralizan la carga acida, la
célula epitelial duodenal también produce bicarbonato que contribuye a la
neutralización del acido proveniente del estomago. Entonces hay bicarbonato en el
duodeno proximal y distal. En pacientes con UD este bicarbonato esta disminuido.

Moco

 Es secretado por mecanismos de secreción activa por las células productoras de moco.
 Esta formado por 85 % de agua y 15 % de glicoproteínas.
 Las células productoras de moco son inactivadas por la pepsina, manteniendo así un
equilibrio entre lo que se produce de moco y lo que se degrada.
 El moco se deposita en el polo apical de la célula, atrapa el bicarbonato que neutraliza
los hidrogeniones de la luz. Este mecanismo es alterado por el H. pylori permitiendo la
retrodifusion iónica.
  Componente estructural del moco: glicoproteína central y 4 cadenas de carbohidratos
unidos por puentes disulfuro, estos puentes son degradados por la pepsina en
subunidades. Moco que se produce moco que se hidroliza.
 El H. pylori altera la producción de moco.

Factores fisiológicos que contribuyen en la barrera mucosa

 Uniones intercelulares impide el paso de H+

 Uniones estrechas
 Adecuada renovación celular
 Secreciones alcalinas
 pH
 Adecuada producción de moco
 Flujo sanguíneo mucosal
o Cuando hay alteración del flujo sanguíneo mucosal hay lesiones en la mucosa
gástrica, las células epiteliales se mueren (en situaciones de hipotensión,
hipertensión y estrés).
o La mucosa gástrica es sensible a los cambios de presión y cambios en el flujo
sanguíneo mucosal.
o Las células epiteliales son restituidas desde la base de la glándula. En este paso
influye la irrigación y el factor de crecimiento epitelial.
o Si el epitelio no es restituido hay una retrodifusion iónica. Produce una serie
de elementos celulares inflamatorios con liberación de:
 Mastocitos que liberan histamina responsable de :
 Vasodilatación
 Exudación
 Perdida de sangre
 Hemorragia
 Polimorfonuclear
 Leucotrienos: citocinas inflamatorios
  Radicales libres
 Proteasas
 Peroxidasas sobretodo producidas por el Helicobacter pylori.

Ulcera Gástrica

 Los mecanismos son distintos a los de la ulcera duodenal, aquí interviene mas la falla
de los mecanismos de defensa.
 Disminuyen los mecanismos de defensa. Factor principal en la formación de la ulcera
gástrica.
 Reflujo duodeno gástrico rico en sales biliares.
 Gastritis antral
 Secreción de acido o pepsina normal o disminuido
 Falla de la defensa mucosal. OJO
 Mayor influencia del alcohol, H. pylori, tabaco.

Helicobacter pylori

 1981 Warren y Marshell. Era denominado Campylobacter.

 Bacilo gram negativo, curvo, 4 – 6 flagelos, su motilidad permite la colonización del
epitelio gastroduodenal.
 Produce Ureasa que le confiere la capacidad de afectar la Urea del moco circundante
transformándolo en Amonio y CO2 , este derivado alcaliniza el medio.
 El Helicobacter vive en el moco sin ser invasivo, no invade el epitelio.
El Helicobacter pylori esta relacionado con:

 Gastritis antral
 Ulcera duodenal por lo que tenemos que tratarlo porque
 Ulcera Gástrica es carcinogénico
 Cáncer gástrico
 Linfoma de células B.

Una vez que el H. pylori se adhiere a la mucosa gástrica, este empieza el mecanismo a través
de los cuales produce daño. Produce toxinas tales como:

 Citotoxina Vacuolizante: producida por la isla de patogenicidad del helicobacter.

 Produce daño por una respuesta inmune mucosal.
 Aumenta la gastrina este provoca el aumento de la secreción de acido.

Intervienen en la lesión tisular por parte del H. pylori.

Urea amonio + CO 2 Proporciona un medio alcalino para el

Ureasa H. pylori
Produce
 Citotoxina vacuolizante
 Mucinasa: degrada el moco de glicoproteínas
 Fosfolipasa: produce daño tisular.
 Factor de activación plaquetaria: produce daño mucosal y vascular de la mucosa.

Por otro lado

 Atrae PMN y produce la formación de:

o Leucotrienos
o Citocinas
o Metabolitos de Oxigeno reactivo.
o Estimula la producción de anticuerpos
o IL8: citocina inflamatoria
o Catalasa, proteasa
 Trae como consecuencia una lesión ulcerativa del estomago y duodeno.
Patogenia (Mecanismo productor hiperacidez)

Infección por Helicobacter pylori Disminuye las células D productoras de

somastostatina

Disminuye la Somatostatina

Aumenta la Gastrina

Aumenta el Número de células parietales

Aumenta la Secreción acida gástrica

Diagnostico

 Cultivo: ya no se usa
 Endoscopia
 Biopsia: se usa Coloración
 Prueba rápida de ureasa: en un medio que contenga urea, se desdobla en amonio y
CO2 (en presencia de ureasa producida por H. pylori), esto produce un cambio de
coloración.
 Prueba respiratoria carbono marcado
 Reacción en cadena polimerasa en examen de heces: del componente antigénico del
Helicobacter
 Determinación de anticuerpos

Ulceración
 Ulceras en beso (Kissing ulcers)
 Ulceras post-bulbares
 Acido mayormente involucrado en
 AINES Ulceras duodenales y gástricas
 H. pylori

Expresión clínica de las ulceras

 Síndrome ulceroso Gastroduodenal

o Dolor urente en epigastrio: sensación de quemadura.
 Con ritmo relacionado con las comidas. Se alivia o se conserva con las
comidas.
 Exacerbaciones nocturnas
 No se irradia o se irradia muy poco
 Crisis (tiempo que permanece el paciente con la sintomatología
dolorosa) 10 – 15 días. Seguido de periodos de:
 Acalmia: donde el paciente no tiene sintomatología dolorosa.
  La alternancia entre la crisis y acalmia: da la connotación de
Periocidad, es la característica semiológica del dolor ulceroso. (no lo
tiene el dolor pancreático, ni biliar ni vascular).
Diagnostico

 Examen físico
o Hipersensibilidad en epigastrio
o Endoscopia (es fundamental)
o Biopsia
o Rayos X
 Laboratorio. En caso de complicaciones
o Síndrome de Zollinger Eddison: determinar los niveles de gastrina.
o Determinación de H. pylori.

Complicaciones

 Hematemesis, melena, hemorragia digestiva

 Perforación, neumoperitoneo, signo de Jober + (perdida de la matidez hepática), en
paciente con dolor abdominal agudo.

En ulceras no complicadas se usa tratamiento farmacológico

 H. pylori
o Bismuto coloidal
o Claritromicina, metronidazol, amoxacilina, tetraciclina
o NUNCA se usa 1 solo antibiótico. SE USAN 2 o 3 antibióticos.
o La combinación mas utilizada es la terapia triple (90%):
 Inhibidor de bomba de protones o inhibidores H 2
 2 antibióticos.
o La terapia cuádruple se usa en caso de complicaciones: linfomas por
helicobacter.
 Antiácidos a altas dosis disminuyen los síntomas mas no cura la enfermedad.
 Sucralfato retarda la absorción de medicamentos.
 Inhibidores de Bomba de protones: inhibe la bomba ATPasa H+ K ubicada en la porción
apical de la célula parietal.
 Antagonistas de los receptores H2 por orden de potencia
o Famotidina 20mg
o Ranitidina 150 mg
o Nizatidina 150 mg
o Cimetidina 800 mg ya no se usan. Los reparten mucho los CDI.
Como actúan los inhibidores de la bomba de protones

Lanzoprazol Omeprazol
H´+
Sulfenamida Acido Sulfenico compuestos intermedios

Enzima (ATPasa)= SH

Inhibidos – S – enzima complejo enzima inhibidor.

No usar juntas inhibidor de la bomba de protones con Antagonista de receptores H2

Estudio en ratas con uso sostenido de inhibidores de bomba de protones.

Omeprazol

pH gástrico

Hipergastrinemia

ECL hiperplasia de las células enterocromafines

Tumor carcinoide

Esto en animales de experimentación

3 a 4 semanas luego de la dosis alta, se indica una dosis menor de mantenimiento, para evitar
la hipoacidez.

Tratamiento de la ulcera péptica

Cambios en el estilo de vida: eliminar

 AINES
 Cigarro
 Alcohol

Ulcera que se estenosa (mala cicatrización afecta el tracto de salida) el paciente comienza a
Vomitar.

Causas mas frecuentes de Ulcera péptica. Conjunción de:

 Helicobacter pylori, AINES, Secreción del acido.