FPD09.

FISIOPATOLOGÍA Y SEMIOLOGÍA DE ENFERMEDADES

PANCREÁTICAS
DR. WILLIAM PIEDRA HMX – 18/04/2023 11:00A.M.

GENERALIDADES
Recordemos que el páncreas, según su funcionalidad, se puede dividir en dos: páncreas
exocrino (contribuye a nivel digestivo, con la secreción de zimógenos y HCO3-); y endocrino
(glucagón, insulina, etc.).

La principal patología pancreática que nos interesa en esta clase es la pancreatitis. Esta se
describe con detalle más adelante, pero, a modo de introducción, la mayoría de las causas
de pancreatitis se pueden comprender fácilmente si entendemos la fisiopatología de la
lesión. Cualquier condición que produzca activación de zimógenos dentro del páncreas, va
a dar como consecuencia pancreatitis, los zimógenos comienzan a degradar y el páncreas
“se come a sí mismo”. Por ejemplo, en un caso de litiasis, donde se pegue una piedra en la
parte intrapancreática del colédoco, va a haber un ↑ presión hidrostática de forma
retrógrada, lo que lleva a la disrupción de las células alrededor de estas zonas de presión
aumentada y liberación de los zimógenos al espacio extracelular.

Otras causas de pancreatitis tienen una fisiopatología más complicada de entender, por
ejemplo, la pancreatitis por hipertrigliceridemia (se ha propuesto teorías de toxicidad celular,
pero los mecanismos no están claros).

 El páncreas exocrino produce entre 500-1000mL de secreción rica en HCO3-.

 Sin HCO3- no podrían actuar enzimas dependientes de pH, necesarias para la
degradación de macronutrientes.
 El páncreas es 80% tejido exocrino, 18% tejido de sostén y solo 2% tejido endocrino (es
decir, para que un paciente desarrolle diabetes por daño pancreático, tiene que estar
bien destruido ese páncreas, y la diabetes sería más que todo un fenómeno tardío,
primero tendría maldigestión o malabsorbción).
 La unidad secretora básica de enzimas es el acino pancreático.
 A veces se resecan partes del páncreas, digamos, en caso de CA de la cabeza del
páncreas. El 90% del páncreas resecado mantiene su función exocrina. No le va a
funcionar igual de bien, pero va a funcionar.

ANATOMÍA
 La unidad funcional es el acino pancreático, como se mencionó anteriormente.
 En este encontramos células acinares (secretan zimógenos y HCO3-, pero más
zimógeno) y las centroacinares (ambas igual, pero más HCO3- ).
 Las células ductales (intralobulares y luego interlobulares) se unen y producen el
conducto pancreático principal, que desembocará en el duodeno, junto a las vías
biliares.
Fig 1. Anatomía microscópica del acino pancreático. PPT. Fig 2. Anatomía macroscópica. NIH.

A nivel embriológico, es importante que

recordemos que el páncreas primero posee
dos partes, el páncreas ventral y el dorsal (Fig.
3). Del dorsal se originará la cola, el cuerpo, y
parte de la cabeza. Del ventral, el resto de la
cabeza y el proceso uncinado.

¿Cuál es la relevancia clínica de esto? Si las

dos partes no se funcionan adecuadamente,
el paciente va a tener páncreas diviso. Todo
el volumen de la secreción pancreática
drenará a través de un espacio mucho menor,
aumentando la probabilidad de obstrucción, ↑
presión hidrostática retrógrada y pancreatitis.
Esto se puede encontrar en varios pacientes
que hacen pancreatitis a repetición.

Sin embargo, llama la atención que el 10% de

Fig 3. Embriología pancreática. https://step1.medbullets.com/
la población aproximadamente tiene
páncreas diviso. No todos ellos desarrollarán
pancreatitis.

SECRECIÓN PANCREÁTICA
La secreción exocrina de zimógenos y HCO3- se ve estimulada por la secretina (ambos, pero
más de zimógenos) y la colecistoquinina (CCK) (ambos, pero más de HCO3-) (Fig. 4).

Fig 4. Tabla modificada con características de las hormonas que el Dr mencionó en clase. Original: Boron.
La secretina se produce en el duodeno, en las células S. Estimula la secreción pancreática
de zimógenos y HCO3-. La liberación de secretina, a su vez, se ve estimulada de forma
postprandial, al llegar la solución gástrica de pH ácido al duodeno. Posteriormente, la
secretina estimula la liberación del HCO3-, el cual se une y logra neutralizar el pH intraluminal,
permitiendo así adecuadamente la actividad de los zimógenos para degradar nutrientes
(actúan mejor a un pH ≥4.5).

En el Sd. de Zollinger Ellizon, por ejemplo, hay un gastrinoma que produce hipersecreción de
gastrina. Al haber más gastrina, esta estimula la producción de bombas de H+ en la célula
parietal, y aumenta la secreción del ácido estomacal. Los pacientes pueden cursar con,
aparte de úlceras y afectaciones a la mucosa, malabsorbción y/o maldigestión, porque el
pH duodenal es muy bajo y los zimógenos se desnaturalizan. Puede haber diarrea crónica.

La secreción de HCO3-, por otra parte, también depende del estímulo gástrico. El nutriente
que más estimula la secreción de zimógenos y HCO3- son las proteínas, al aumentar la
liberación de CCK. Por esto, en un paciente con pancreatitis aguda, a parte de no darle
mucho vía oral; se puede adoptar una dieta hipoproteica, para estimular menos la
producción.

Fig 5. Mecanismos de célula ductal pancreática. En círculo los que mencionó el Dr por encima, pero hizo énfasis en repasar la fisiología.
Tomado del Boron.

En la Fig 5 se observa, en el círculo rojo, el rol de la anhidrasa carbónica en la producción de

HCO3-. Este luego se intercambia por Cl-. Uno de los canales que permite la salida del Cl- es
el CFTR, en el círculo azul. Mutaciones en este causa enfermedad llamada fibrosis quística del
páncreas, caracterizada por una secreción pancreática más espesa y un ↑ en la
probabilidad de formar litos y tener pancreatitis. El Ca++ y el AMPc pueden también estimular
la exocitosis de zimógenos.
La Ach también estimula la secreción de secretina a través del nervio vago. Desde que
vemos/pensamos en comida se activan estos mecanismos.

En enfermedades donde haya atrofia duodenal, por ejemplo, en la celiaquía; podemos

encontrar malabsorbción de origen dual:

1. Al destruirse las vellosidades, la superficie disminuye y con ello la capacidad absortiva

también.
2. Al afectarse las células duodenales, entre esas van las células S → menos secretina →
menos HCO3- → menos actividad de los zimógenos porque el pH es muy ácido.

PRINCIPALES ENZIMAS Y FACTORES SECRETADOS

Se secretan (como zimógenos):

 Proteasas  Nucleasas
 Amilasas  Colipasas
 Lipasas

Para ver esteatorrea por disminución de lipasas, tendría que haber una disminución de ≥90%.

Todos estos zimógenos son activados por la tripsina. La tripsina, a su vez, es primero
tripsinógeno, el cual es activado por endopeptidasas dentro del borde en cepillo de las
células duodenales. Esto funciona como un mecanismo de defensa, ya que, si el tripsinógeno
se activa a nivel intrapancreático, el páncreas se “come” a sí mismo. Por ejemplo, en la
pancreatitis familiar, existen enzimas activadoras de tripsinógeno dentro del páncreas. Al
activarse, además, se reclutan células inflamatorias por el daño celular.

Las células acinares se encargan del retrocontrol. Sintetizan y secretan inhibidores de la

tripsina, como la quimiotripsina, y otras proteasas.

El Ca++ participa en la liberación de gránulos de zimógeno por la cél. acinar, al ser un segundo
mensajero.

PANCREATITIS AGUDA
 Se define como una inflamación aguda del páncreas, de origen multifactorial, con
afectación de tejidos peripancreáticos y potencialmente otros sistemas.
 Las causas más comunes son aquellas condiciones, como se mencionó antes, que
produzcan un aumento en la presión hidrostática de los conductos de forma
retrógrada: obstrucción, páncreas diviso y otras alteraciones estructurales, litos, fibrosis
quística, enfermedades infecciosas (usualmente virales; particularmente la parotiditis
que puede afectar otras glándulas, aunque es raro), alcohol (usualmente es causa de
pancreatitis crónica reagudizada), medicamentos, hipertrigliceridemia (si hay
≥1000mg/dL hay un alto riesgo de pancreatitis y se debe tratar como una emergencia).
 El 90% de las pancreatitis agudas serán leves (mortalidad del 1%). No obstante, del 10%
restante que son graves, pueden morir hasta un 50% de los pacientes.
**Nota de la transcriptora: esto dijo el Dr en clase pero en la ppt dice que las graves tienen
mortalidad de 10-17%**
 La incidencia de la pancreatitis aguda es de 220-235 casos por cada 100mil
habitantes.
  Podemos encontrar signos clínicos característicos, como el de Cullen o el de Grey-
Turner.

Fig 6 (izquierda). Signo de Cullen, equimosis periumbilical que puede aparecer en casos de pancreatitis aguda necrohemorrágica si
el hematoma se extiende por el ligamento redondo del hígado. Wikipedia. Fig 7 (derecha). Signo de Grey-Turner. Descoloración azul-
amarillenta típicamente localizada en flancos abdominales, región lumbar y región periumbilical. Sugiere hemorragia intra o
retroperitoneal. Wikipedia.

 También puede ocurrir pancreatitis aguda post CPRE (colangiopancreatografía

retrógrada endoscópica). En estos casos se introduce a través de la papila un medio
de contraste, pintando la vía biliar y a veces la vía pancreática. Si se encuentra un lito,
se corta por el ámpula de Vater y se saca. Puede dar pancreatitis por toxicidad al
medio de contraste, si este llega hasta el páncreas. Tratar de no pintarlo a menos que
sea necesario.

Etiología de pancreatitis aguda

Etiología Incidencia
Piedras (↑ freq) 28-38%
Alcohol (↑ freq) 19-41%
Hipertrigliceridemia 1-4%
Idiopática 10-40%
Medicamentos o drogas 2-4.8%
Traumatismo 1%
Otras causas: post CPRE, hipercalcemia, vasculitis y otras alteraciones vasculares, alteraciones
genéticas (fibrosis quística, etc), mutaciones del tripsinógeno catiónico humano (proteasa serina 1
o PRSS1), mutaciones del inhibidor de secreción pancreática de tripsina, etc.
 La activación intrapancreática de zimógenos puede, además, debido a las lipasas,
saponificar la grasa peripancreática. Esto va a producir zonas de calcificación, mayor
toxicidad celular mediada por la presencia de ácidos grasos libres y reclutamiento de
mediadores inflamatorios. Se ve en pancreatitis muy severas.
 Ocurre producción de mediadores inflamatorios, múltiples citoquinas, edema, e
isquemia local y sistémica.
 Aumenta la permeabilidad vascular local y sistémica por la angiopoyetina.
 Es una respuesta similar a la que ocurre en la sepsis.
Diagnóstico:

 A nivel clínico, vamos a encontrar dolor abdominal usualmente postprandial (por el

estímulo de la comida para la secreción del jugo pancreático), vómitos, y puede haber
febrícula o fiebre.
 Al examen físico, vamos a encontrar dolor abdominal epigástrico usualmente que
irradia a la espalda (porque el páncreas es retroperitoneal). Los signos de hemorragia
(mencionados anteriormente), poca movilidad intestinal en el ileo (esto es frecuente y
se manifiesta con distensión abdominal y dolor epigástrico).
 Al laboratorio, vamos a encontrar las enzimas pancreáticas lipasa y amilasa elevadas
3x. La hipertrigliceridemia puede enmascarar estos niveles. Es importante recordar que
debemos poner más atención aún a la lipasa, ya que es más específica del páncreas
(hay amilasa en otros órganos, ej: amilasa salival).
 Se deben de realizar estudios de imagen (US, TAC, US endoscópico).

********Aquí termina la clase. Lo siguiente es tomado de la presentación********

PANCREATITIS CRÓNICA
Definición: proceso inflamatorio fibrótico e irreversible de la glándula pancréatica. Afecta el
páncreas endocrino y exocrino.

Etiología: alcohol (consumo de más de 60g de OH absoluto por 10 años), factores genéticos,
mutaciones del quimiotripsinógeno y de la proteína transmembrana CFTR, tabaquismo, etc.

 Algunos datos sobre la relación entre el OH y la pancreatitis crónica: hay predisposición

genética, 5-10% de alcohólicos presentan pancreatitis, pueden haber alteraciones en
la función del esfínter de Oddi y alteraciones en las propiedades fisioquímicas
mediadas por el consumo de licor.
 Otras causas: tropical (países africanos), desnutrición, obstrucción de larga data,
hereditaria, fibrosis quística, autoinmune.

Estudios funcionales:

 Pruebas directas de aspirado duodenal post inyección de secretina

 Determinación fecal de quimiotripsina o elastasa fecal.

Diagnóstico diferencial:

 Neoplasia pancreática  Ángor intestinal

 Obstrucción del ID

Transcripción a cargo de Jesús Fernández Chacín, hecha por Josette Leyva

Irigoyen, basada en la clase del Dr. Piedra y su presentación, para el curso
de Fisiopatología y Semiología HMX I-2023. Dudas/comentarios 62575424