CÓDIGO: CSO-TC-FO-01

FORMATO DE REPORTE ACCIDENTES / INCIDENTES EMISION: 01/12/18

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I. DATOS GENERALES II. PERSONA INVOLUCRADA

1. Lugar donde ocurrió el evento: av maquinarias #2380
lima industrial
Empleado de TECSUP:externo

2. Fecha y hora: 20/012019 11:45AM

Alumno: externo

3. Reportado por: ingeniero de la planta Externo:

Nombres y apellidos:
Nombres y apellidos: Alejandro peralta sarmiento

Cargo: supervisor
DNI:
III.- TIPO DE EVENTO:

​Accidente leve/incapacitante/mortal Incidente peligroso (cuasi-accidente)

Acto/condición subestándar Enfermedad ocupacional​

IV.-DESCRIPCIÓN DEL EVENTO:

Un operador sufre una caída de altura desde una escalera desde aproximadamente unos 7 metros. El trabajador
estaba desprovisto de arneses de seguridad o de líneas de vida descendiendo por una escalera la cual no
contaba con los medios de protección (jaulas de seguridad), ni resguardos necesarios que evitarían una caída,
debido a que se usó una escalera de tipo artesanal.Asimismo, el lugar donde ocurrió el accidente estaba provisto
de una atmósfera saturada por gases, polvos, humos y neblina producto de la actividad de la empresa lo que
impedía al trabajador tener una buena visión y respiración, factores que se sumaron a la incidencia
del accidente.

Describa las posibles causas (Utilizar anexo).

Causas inmediatas Causas básicas

Actos Inseguros: Factores personales:
1.No utilizar el equipo de protección personal 1.Falta de conocimiento y habilidad
2.Uso una escalera tipo artesanal 2.Tensión
Condiciones inseguras: Factores de trabajo:
1.El ambiente estaba contaminado por gases, polvos, 1.Herramientas,equipos y materiales inadecuados
humo y neblina.
2. El trabajador no tuvo buena visión ni una respiración 2.Normas de trabajo deficientes
apropiada.
V.ACCIONES INMEDIATAS TOMADAS:
1. El operador fue atendido inmediatamente por el supervisor de la planta.
2. Luego de la atención de emergencia el trabajador fue hospitalizado.
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VI.- RECOMENDACIÓN DE MEDIDAS CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS

ACCIÓN RESPONSABLE
Supervisar constantemente a los operarios y su
Supervisor de planta
ambiente laboral
Verificar que los epps y herramientas se encuentren en
Supervisor de seguridad
condiciones óptimas de trabajo.
Realizar charlas de seguridad constantes. Supervisor de seguridad

Notificar algún desperfecto en cualquier situación Operario

VI. INSERTAR FOTOS:

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ANEXO

Guía para la determinación de Causas del evento

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ELABORADO POR : REVISADO POR : APROBADO POR:

CARGO: Analista del Centro de SST CARGO: Coordinador del Centro de SST CARGO: Comité de SST

FECHA: 01/12/18 FECHA: 01/12/18 FECHA: 01/12/18

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