UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE MÉXICO

UNITEC – CAMPUS SUR

SSA SANTA CRUZ ACALPIXCA, CDMX

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA GENERAL

ATENCIÓN PRIMARIA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON

DEMENCIA VASCULAR

ELABORADO POR:

E.L.E. CEDILLO ALVARADO LISSETH IRAIS.

E.L.E. MORALES CHANONA ANA PAULA.

DOCENTE: MTRO. YAIR BELTRÁN.

FECHA DE ENTREGA: 26 DE ABRIL DEL 2023.

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 INDICE

1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………….. 3
2. OBJETIVOS…………………………………………………………………………….. 4
3. MARCO TEÓRICO…………………………………………………………………….. 5
3.1. QUE ES EL MÉTODO ENFERMERO………………………………………. 5
3.2. ANTECEDENTES……………………………………………………………... 5
3.3. UTILIZACIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN……………………………... 6
4. PATOLOGÍA……………………………………………………………………………...6
4.1. QUE ES LA DEMENCIA VASCULAR…………………………………………... 6
4.2.FISIOPATOLOGÍA…………………………………………………………………. 6
4.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS………………………………………………... 7
4.4. DIAGNÓSTICO……………………………………………………………………. 8
4.5. PRONÓSTICO…………………………………………………………………….. 9
4.6. TRATAMIENTO……………………………………………………………………. 9
5. METODOLOGÍA………………………………………………………………………...11
6. PROCESO ENFERMERO……………………………………………………………..12
6.1. PRESENTACIÓN DEL DEL CASO CLÍNICO……………………………….12
7. VALORACIÓN…………………………………………………………………………..13
8. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA…………………………………………………28
9. PLAN DE CUIDADOS………………………………………………………………… 30
10. EJECUCIÓN…………………………………………………………………………… 33
11. EVALUACIÓN………………………………………………………………………….. 34
12. CONCLUSIONES……………………………………………………………………… 35
13. ANEXO DE INSTRUMENTO DE VALORACIÓN…………………………………... 36
14. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………… 39

2
INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de enfermería es una herramienta metodológica que permite otorgar

cuidados a las personas sanas o enfermas a través de una atención sistematizada e
integral, su importancia radica en el objetivo que tiene que constituir una estructura para
cubrir las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. Está compuesto por cinco
etapas: valoración, diagnóstico de enfermería, planeación, ejecución y evaluación.

La valoración constituye la base de las siguientes, pudiendo ser considerada como las
bases del PAE. Permite reunir la información necesaria que permitirá formular el diagnóstico
de enfermería y a partir de este planificar y llevar a cabo las intervenciones encaminadas a
un objetivo que posteriormente procede a la evaluación.

Es el método que guía el trabajo profesional, científico, sistemático y humanista de la

práctica de enfermería, centrado en evaluar en forma simultánea los avances y cambios en
la mejora de un estado de bienestar de la persona, familia y/o grupo a partir de los cuidados
otorgados por el personal de enfermería.

Es el camino que asegura la atención de alta calidad para la persona que necesita los
cuidados de salud que le permitirán alcanzar la recuperación, mantenimiento y progreso de
salud. Como se explica anteriormente, el proceso de atención de enfermería es un proceso
metodológico, por lo que realizarlo lleva un orden consecutivo, además de que se basaen
cuatro aspectos elementales: persona, salud, entorno y cuidado del profesional de
enfermería.

Durante el desarrollo de este trabajo se utilizan como base las taxonomías NANDA, NIC y
NOC para llevar a cabo una investigación acertada y completa, de igual manerael proceso
de atención de enfermería es un método que facilita la búsqueda de intervenciones para un
paciente sano o enfermo, en este caso, para un paciente con principios de demencia
vascular.

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OBJETIVOS

Objetivo general.
• Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad.

Objetivos específicos.
• Identificar el problema que deteriora la salud del individuo.
• Identificar las intervenciones correspondientes para brindar calidad en el cuidado
del paciente.
• Brindar un plan de recomendaciones para preservar la salud del paciente.

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MARCO TEÓRICO
Método enfermero.
A) El Proceso de Atención de Enfermería es un sistema que brinda cuidados
humanistas eficientes, a través de una serie de intervenciones de enfermería para
el cuidado de la salud del individuo, familia y comunidad, centrados en el logro de
resultados esperados. Para la realización del PAE contamos con cinco etapas
sucesivas: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación, las cuales
se encuentran relacionadas una con otra aunque cada etapa se realiza de manera
individual, pues al final se obtiene un conjunto relacionado entre sí. La valoración
constituye la base de las siguientes fases, sin la valoración ninguna de las siguientes
etapas podría ser ejecutada con éxito ya que permite reunir la información necesaria
que permitirá formular el diagnóstico y a partir de éste planificar y llevar a cabo las
intervenciones que nos llevarán al objetivo y finalmente proceder a la evaluación.
Este es un método flexible que se adecua a las necesidades y padecimientos de
cada persona, ya sea una persona con deterioro en la salud o para un
mantenimiento del estado de salud general. Dentro de este proceso se realiza una
recolección de datos que nos indicarán signos y síntomas del individuo así como
datos adicionales acerca del estilo de vida que mantiene, al igual que su valoración
física, de esta forma el Proceso de Atención de Enfermería brindará un diagnóstico
y una serie de intervenciones para contribuir al cuidado de la salud de nuestro
paciente. El Proceso de Atención de Enfermería se centra en evaluar de manera
simultánea los avances y cambios en la mejora del estado de bienestar del individuo,
familia o comunidad a partir de las intervenciones que brinda enfermería, todo esto
para asegurar una atención de calidad para el paciente que necesita los cuidados.
B) ANTECEDENTES. Como antecedentes históricos, reseñar que el PAE tiene sus
orígenes, cuando fue considerado un proceso en 1955, gracias a Hall, a la que
posteriormente se unieron otras teóricas como Jhonson en 1959, Orlando en 1961
y Wiedenbach en 1963. Consistía en un proceso de tres etapas: valoración,
planeación y ejecución. Yura y Walsh en 1967, establecieron cuatro etapas:
valoración, planificación, realización y evaluación. La etapa diagnóstica fue incluida
entre 1974 y 1976 por Bloch, Roy y Aspinall, quedando desde entonces el PAE como
actualmente conocemos: VALORACIÓN, DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN,
EJECUCIÓN y EVALUACIÓN.

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C) UTILIZACIÓN. Es un método flexible, adaptable y aplicable en todas las situaciones
en el proceso de pérdida de salud o en el mantenimiento de la misma. Proporciona
un enfoque intencional, sistemático y organizado de la práctica , incluye la
identificación de signos y síntomas para integrar su valoración, el diagnóstico de
problemas y necesidades, la planificación y la administración de los cuidados, así
como la evaluación de los resultados.
El presente trabajo se aplicará el modelo de Dorothea Orem, a través del proceso
de enfermería, que es una herramienta que permite entregar estos cuidados a
través de un método de planificación sistemático y racional. Además, se propone el
uso de las tres teorías del modelo de Orem, ya que hay experiencia de la utilización
de una u otra de las teorías, o de conceptos del modelo. El uso correcto de las tres
teorías, la de autocuidado, la teoría de déficit de autocuidado y la teoría de sistema
de enfermería. Inicialmente identificamos las necesidades de nuestra paciente
comenzando por necesidades de autocuidado donde se ven afectadas la ingesta de
agua, actividad física y descanso.
D) PATOLOGÍA.
I. La demencia es un síndrome que se caracteriza por la aparición de un deterioro
cognitivo que interfiere de manera significativa con el rendimiento social u
ocupacional, además de presentar cambios en la personalidad y la conducta del
paciente que pueden producir un deterioro persistente de las funciones mentales
superiores, conduciendo a una incapacidad funcional.
II. Fisiopatología
Las demencias, a nivel morfológico, son originadas por alteraciones extensas de
redes neuronales, siendo la demencia vascular la consecuencia de un daño
localizado en un vaso cerebral de pequeño o gran calibre que afecta a regiones
corticales y subcorticales o haces de materia blanca dentro del cerebro. La
demencia vascular, por lo general, deriva de efectos globales o localizados de
enfermedad vascular, siendo la hipertensión arterial la causa principal de dichos
efectos, aunque cualquier alteración de los vasos cerebrales puede ser un factor
determinante. Los principales factores determinantes de la gravedad de la
demencia vascular son el volumen de tejido cerebral afectado, el número y la
localización de las lesiones vasculares.

6
III. Manifestaciones clínicas
Las demencias se pueden clasificar de forma general y con utilidad para el
diagnóstico diferencial en reversibles e irreversibles, debido a que las demencias
degenerativas tienen diferentes manifestaciones iniciales y hallazgos
neurológicos. De manera general, la demencia vascular se caracteriza por una
aparición repentina con apatía y debilidad focal, frecuentemente con
antecedentes de apoplejía con evolución irregular y gradual. En muchos
pacientes aparecen también trastornos de la marcha, rigidez de los miembros y
parkinsonismo, así como apatía, delirios y ansiedad, y a nivel cognitivo,
disminuyen de manera notable múltiples funciones, principalmente la memoria
episódica. El tipo más conocido de demencia vascular es la demencia por
infartos múltiples o demencia multiinfarto, producida como consecuencia de una
acumulación de múltiples infartos corticales en arterias cerebrales medianas o
grandes que afectan a varias regiones cerebrales, debido a causas embólicas o
ateroembólicas. La gravedad de la enfermedad depende, entre otras causas, del
volumen total de corteza cerebral afectada por el evento isquémico, y por lo
general el deterioro cognitivo se produce de manera aguda, con una evolución
escalonada en la que se producen empeoramientos debido a nuevos infartos y
periodos de estabilización. Asimismo, las manifestaciones aparecerán
dependiendo en todo caso de la localización del ictus, pero de manera general
aparecen síntomas psicológicos y conductuales, tales como depresión o
alucinaciones, acompañados por alteraciones del lenguaje, la memoria,
funciones visuoespaciales y la parálisis lateral. Sus principales factores de
riesgo son la hipertensión, la diabetes, la coronariopatía y la aterosclerosis
diseminada, y en la exploración física se observan principalmente alteraciones
neurológicas focales como la hemiparesia. La demencia vascular subcortical es
la forma más frecuente de demencia vascular, y también es conocida como
enfermedad difusa de la sustancia blanca, leucoaraiosis o enfermedad de
Binswager. Se produce debido a infartos lacunares o a lesiones vasculares de
la sustancia blanca, asociadas con la enfermedad de los pequeños vasos
cerebrales (SVD). La causa etiológica principal es una angiopatía hipertensiva o
diabética, siendo también frecuentes la angiopatía amiloide, las angiopatías
hereditarias (enfermedad de CADASIL), estados de hipercoagulabilidad,
hipoperfusión o hipoxemia. En algunos casos no se llegan a sufrir ictus clínicos,

7
 por lo que el inicio es lento y progresivo, apareciendo fallos de atención,
concentración y memoria, junto alteraciones de las funciones ejecutivas, pérdida
de iniciativa, ansiedad, apatía e incontinencia emocional. También es frecuente
la aparición de alteraciones motrices tales como bradicinesia, rigidez, caídas y
síndrome pseudobulbar. Cuando la enfermedad progresa, puede aparecer tanto
depresión como euforia, e incluso en algunos casos, conductas agresivas por
parte del paciente. Existen otros tipos menos frecuentes de demencia, la
demencia vascular por infarto estratégico y la demencia por hipoxia o
hipoperfusión. La primera se caracteriza por presentar un comienzo agudo
debido a un ictus en una zona cortical o subcortical, con manifestaciones
heterogéneas según el área cerebral afectada. La segunda, en cambio, se trata
de una patología difusa que se da en zonas irrigadas por vasos distales, y
aparece en situaciones patológicas con un menor flujo sanguíneo o hipoxia
generalizada, tales como anemia, insuficiencia cardíaca, apnea del sueño o
estenosis carotídea.
IV. Diagnóstico
El diagnóstico de la demencia vascular se centra en la información clínica del
paciente, principalmente en su historia clínica, eventos cardiovasculares previos,
además de apoyarse en la exploración física y neurológica, estudios de imagen
y de laboratorio. Sin embargo, al igual que en todos los otros tipos de demencia,
sólo se puede confirmar el diagnóstico de demencia vascular tras realizar un
estudio post-mortem. Dichos estudios muestran que las lesiones
microvasculares se dan con mayor frecuencia que las lesiones
neurodegenerativas en la población anciana.
Principales herramientas de diagnóstico:
• Estudios de neuroimagen: se trata de estudios de imagen como la resonancia
magnética, que permiten localizar el área donde se ha producido el infarto: a
nivel cortical o subcortical y en qué región del cerebro y descartar posibles
neoplasias. Se ha observado que las alteraciones extensas de la sustancia
blanca también están relacionadas con la demencia vascular.
• Exploración física: en la demencia vascular suelen aparecer hemiparesias y
otros déficits neurológicos focales, tales como signo de Babinski unilateral,
parálisis pseudobulbar o defectos del campo visual.

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 • Examen cognitivo y neuropsiquiátrico: se observan diferentes déficits
ejecutivos y espaciales acompañados por un deterioro de la función
psicomotora, pudiendo aparecer también depresión, apatía, ansiedad,
alteraciones del sueño, agitación y delirios. El diagnóstico de neuroimagen de la
demencia vascular se debe establecer en base a la relación entre el grado de
carga vascular y los datos clínicos y psicológicos. Sin embargo, no existe una
relación proporcional entre el daño vascular y la gravedad de la demencia,
parece más relevante la distribución, ya que se produce una mayor alteración
cognitiva en lesiones periventriculares de las fibras de conexión entre zonas 10
corticales a mayor distancia. En pacientes jóvenes con lesiones vasculares se
ha demostrado que la resonancia magnética craneal puede ser una técnica útil
de diagnóstico, puesto que se trata de una técnica más sensible, principalmente
en casos de deterioro rápido y progresivo y con presencia de síntomas focales.
Si además se desea conocer el origen del ictus, se puede realizar un estudio
Doppler de troncos supraaórticos, un ecocardiograma y un Holter cardíaco, que
revelan aterosclerosis de grandes vasos y cardiopatías embolígenas.
V. Pronóstico
Dependerá de la intensidad del ictus y de que no se produzcan nuevos
accidentes cerebrovasculares. La pérdida de memoria, las alteraciones del
lenguaje y la parálisis lateral pueden llegar a revertirse, pero pueden durar
mucho tiempo e incluso no recuperarse del todo.
VI. Tratamiento
En general debe ser multidisciplinar y abarcar terapias tanto farmacológicas
como no farmacológicas, especialmente efectivas en el control de los síntomas
psicológicos y conductuales. El tratamiento de elección para el control de los
síntomas, sin embargo, varía en función del autor consultado.
• Para delirios, alucinaciones y trastornos de identificación el tratamiento de
elección es quetiapina a dosis altas (100 -300 mg/día) u olanzapina a dosis
menores (5 -15 mg/día), pudiendo utilizarse además aripiprazol o risperidona.
• Para la depresión se utilizan principalmente fármacos antidepresivos de tipo
inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), como citalopram, o
antidepresivos duales, como desvenlafaxina. Se utiliza también quetiapina en
casos de depresión psicótica. Se debe evitar el uso de antidepresivos tricíclicos
debido a sus efectos anticolinérgicos.

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• Para la ansiedad e irritabilidad en periodos cortos se utilizan benzodiazepinas
(principalmente lorazepam y diazepam), pudiendo utilizarse además otros
ansiolíticos como trazodona, mirtazapina o pregabalina. Estos ansiolíticos,
además, pueden ser utilizados en trastornos del sueño, junto con lormetazepam.
• Para la agresividad y agitación se utilizan fármacos como olanzapina,
risperidona y haloperidol, o incluso antiepilépticos como carbamazepina y ácido
valproico.
• En los trastornos de la ingesta se emplean fármacos antidepresivos que
regulan el apetito compulsivo típico de estos pacientes, tales como paroxetina o
risperidona.

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METODOLOGÍA

Para la realización del PAE comenzamos una recolección de datos inicial con la ayuda de
un instrumento de valoración, el cual nos permitió indagar en la situación en la que se
encontraba nuestro paciente, tomando como base los 11 patrones funcionales: 1.
Percepción – Manejo de la salud; 2. Nutricional – Metabólico; 3. Eliminación; 4. Actividad –
Ejercicio; 5. Sueño – Descanso; 6. Cognitivo; 7. Autopercepción – Autoconcepto; 8. Rol –
Relaciones; 9. Sexualidad – Reproducción; 10. Adaptación – Tolerancia al estrés; 11.
Valores – Creencias.

Posteriormente se realizó la valoración física dentro de las instalaciones del centro de salud
Santa Cruz Acalpixca en donde se tomaron las constantes vitales, somatometría,
inspección, auscultación de campos pulmonares, percusión y palpación de la región
abdominal, así como se verificó que la paciente no se encontrara edematizada, de igual
manera se corrobora que mantenga una adecuada coloración de tegumentos.

Al momento de la entrevista encontramos que la paciente se encuentra estable en las

constantes vitales a excepción de los valores de tensión arterial pues se encuentra dentro
de los límites lo que nos indica un riesgo para el bienestar de nuestra paciente. Finalmente
en la valoración logramos recolectar los datos necesarios y suficientes para comenzar con
nuestro Proceso de Atención de Enfermería.

Después de analizar y entender las constantes vitales y los antecedentes que la paciente
nos brinda podemos comenzar con la búsqueda en las taxonomías NANDA, NIC y NOC
para determinar cuales son los posibles diagnósticos y cuales serán las intervenciones
adecuadas para la evolución y logro de resultados NOC esperados al final del proceso.

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Paciente femenino de 57 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial y

antecedentes familiares de diabetes. Sin alergias conocidas. Intervenida de
apendicectomía hace 10 años.
Acude a consulta de enfermería sin compañía, al momento de la consulta se le realiza
cuestionario de valoración con ayuda de un instrumento previamente revisado.
La paciente refiere que al momento no presenta ningún malestar que de indicios de
presentarse enferma o con algún deterioro visible de salud, a excepción de un pequeño
dolor de hombro que surgió hace una semana y persiste con la misma intensidad, refiere
que el dolor no es limitante y puede seguir realizando sus actividades diarias con
normalidad. Refiere no tener diagnóstico previo de alguna enfermedad crónico
degenerativa, de igual forma refiere no contar con algún tipo de tratamiento farmacológico.
Realizamos exploración física, la paciente se encuentra orientada en tiempo y espacio, con
adecuada coloración de tegumentos, hidratada y alerta, presentando las siguientes
constantes vitales:

• Peso: 60 kg
• Talla: 1.56 cm
• IMC: 24.6
• Tensión Arterial: 130/90mmHg
• FC: 94 x’
• FR: 17 x’
• Temperatura: 36.5°C
• SPO2: 92%

Durante la valoración realizamos diversas escalas para evaluarla. Para comenzar,

utilizamos la escala de Barthel, para evaluar la capacidad de llevar a cabo las actividades
básicas de la vida diaria, obteniendo una puntuación de 91, presentando un resultado de
independencia. Posteriormente realizamos la escala de Lawton y Brody, en la que obtiene
una puntuación de 6, indicando que la paciente muestra una dependencia ligera.
Finalmente se realiza escala de Cornell de depresión en la demencia, en la cual obtiene
una puntuación de 0 que nos indica que nuestra paciente no padece depresión.

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Valoración de patrones funcionales

Patrón 1: Percepción de salud – Manejo de salud:

Paciente de sexo femenino despierta, orientada en tiempo y espacio, colabora con la
entrevista de valoración por medio de su historia clínica y sus antecedentes se determina
que su estado de salud es aparentemente bueno pero con deterioro mínimo de la memoria
y para realizar actividades de la vida cotidiana.

Patrón 2: Nutricional – Metabólica:

Paciente presenta buena coloración de tegumentos, mucosas orales hidratadas, piel
moderadamente deshidratada, la piel no presenta cicatrices, únicamente en el área
abdominal a la altura del área abdominal en la fosa iliaca derecha por procedimiento
quirúrgico de apendicectomía, no presenta signos de deshidratación. En su ingesta de
alimentación es normal, variada y balanceada con ingesta ocasional de grasas y azúcares.

Presenta un peso de 60 kg, talla de 1.56 cm y un IMC de 24.6

Patrón 3: Eliminación:
Paciente refiere mantener independencia para el uso del sanitario, de igual forma refiere
manetener deposiciones blandas, lisas y de color normal, lo que en la escala de Bristol nos
indica que la paciente mantiene deposiciones normales.

Patrón 4: Actividad – Ejercicio:

Refiere que no realiza actividad física de manera deportiva, únicamente realiza actividades
de la vida cotidiana, además de mantener a flote su negocio y verificar que la mercancía
llegue en condiciones adecuadas para su venta. Presenta un ligero dolor en el hombro
derecho que no es limitante pero que ha sido persistente durante una semana.

Temperatura: 36.5°C, FC: 94 x’, FR: 17x’, T/A: 130/90mmHg

Patrón 5: Sueño – Descanso:

Paciente femenino refiere que no presenta dificultad para conciliar el sueño, tampoc
presenta dificultad para dormir, pues todo su tiempo de sueño puede dormirlo sin

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interrupciones, sin embargo duerme alrededor de seis horas lo que provoca que la paciente
tenga sueño durante el día.

Patrón 6: Cognitivo – Perceptual:

Paciente presenta deterioro de la memoria, además de presentar confusión y dificultad para
recordar acontecimientos recientes.

Patrón 7: Autopercepción – Autoconcepto:

Paciente refiere excelente autopercepción y autoconcepto pues comenta que le agrada su
imagen corporal y se siente feliz.

Patrón 8: Rol – Relaciones:

Paciente refiere mantener una buena relación con los miembros de su familia, así como sus
amistades y personas de su área de trabajo, sin dificultades para mantener un ambiente
sano, libre de conflictos.

Patrón 9: Sexualidad y reproducción:

Paciente femenino refiere que mantiene una vida sexual activa y satisfactoria, comenta que
ya ha pasado la menopausia y actualmente no presenta ningún signo de fatiga o bochornos
referentes a esta etapa.

Patrón 10: Adaptación – Tolerancia al estrés:

Paciente refiere que le es complicado exponerse a modificaciones como lo son cambios de
residencia, situación en la que se encontró hace poco, además del estrés que le genera la
vida laboral que maneja, sin embargo comenta que cree mantener una buena tolerancia al
estrés y su manera de relajación es la lectura.

Patrón 11: Valores y creencias:

Paciente refiere que no cree en ninguna divinidad y no profesa ninguna religión, sin
embargo su familia es católica y comenta no tener conflictos con ningún miembro por el
respeto que mantienen ante sus decisiones.

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Finalizando la valoración por los patrones funcionales determinamos que los siguientes se
encuentran alterados:

• Patrón Cognitivo – Perceptual

• Sueño – Descanso
• Actividad – Ejercicio

GUIA DE VALORACIÓN DE DATOS BÁSICOS PARA EL PACIENTE ADULTO

(TEORÍA DE DOROTHEA OREM)

A) CARACTERÍSTICAS PERSONALES
Nombre: VGP
Fecha de nacimiento: 18/11/1966
Edad: 56 años
Sexo: Femenino
Número de expediente: N/A
Estado civil: Casada
Ocupación: Comerciante y ama de casa
Lugar de origen: Ciudad de México
Lugar de residencia: Ciudad de México
Escolaridad: Bachillerato concluido

B) CARACTERÍSTICAS FAMILIARES
Tipo de familia: Nuclear
Situación actual:
Rol del paciente dentro de la familia: Codependiente
Cómo describe la comunicación dentro de su familia: Buena
Como considera la intervención de la familia en la solución de problemas difíciles: Buena
Cómo considera su participación en la solución de problemas de su familia: Buena
Cómo es la relación con sus hijos: Cercana, buena
De quién depende económicamente del paciente: De su negocio, en conjunto con su
esposo
Quienes dependen económicamente del paciente: Sus hijos

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 C) CARACTERÍSTICAS AMBIENTALES

1. El hogar cuenta con: luz eléctrica, es de concreto, cuenta con drenaje y agua potable.
2. Hay peligros ambientales: Sí
3. ¿Cuáles son estos peligros? Los perros callejeros y la presencia de cacomixtles
4. Servicios de transporte con los que cuenta la comunidad: Urbano, taxis, colectivo,
autobuses
5. El lugar donde vive cuenta con: alumbrado público

D) ESTADO DE SALUD

1. ¿Cómo ha sido su estado de salud en general? Regular

2. Ha sido hospitalizado anteriormente: Sí
3. Causa: Intervención quirúrgica por apendicectomía
4. Actualmente padece alguna enfermedad diagnosticada: No
5. Lleva tratamiento: No aplica
6. Alergia a algún medicamento: No
7. Utiliza algún tipo de instrumento terapéutico para realizar sus actividades: No

E) DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES CUALES SON LAS QUE REALIZA:

CAPACIDAD INDEPENDIENTE SUPERVISADO CON AYUDA

FUNCIONAL
Actividades de la
vida cotidiana
Bañarse X
Vestirse X
Asearse X
Comer X
Utilizar el WC X
Caminar X

16
 Actividades
instrumentales de
la vida diaria
Hacer compras X
Cocinar X
Preparar comidas X
Usar el teléfono X
Finanzas X
Medicación N/A N/A N/A

Actividades
recreativas
Leer X
Pintar N/A
Actividades
deportivas
Natación -
Correr -
Caminar X
Yoga -

1. ¿Cuál es la institución de salud a la que acude regularmente? Centro de salud

2. ¿Qué actividades realiza para mantenerse sana? Tratar de llevar una dieta balanceada
sin alto consumo de grasas.
3. Consume alcohol: Ocasional
4. Consume tabaco: No
5. Consume algún tipo de droga: No
6. ¿Cómo es su capacidad para comprender las indicaciones del médico y/o enfermería?
Regular

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INSTRUMENTO DE VALORACIÓN DE LAS CAPACIDADES DE AUTOCUIDADO SEGÚN
LA TEORÍA DE DOROTHEA OREM

MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AGUA

PREGUNTA SI NO A VECES
Tiene la capacidad X
para deglutir
Consume al menos X
1.5 litros al día
Tiene la capacidad X
para tomar agua sin
ayuda
Tiene la capacidad X
de identificar signos
de deshidratación
Tiene la capacidad X
para identificar qué
cantidad de agua
necesita

PROVISIÓN DE CUIDADOS ASOCIADOS CON LOS PROCESOS DE ELIMINACIÓN Y

LOS EXCREMENTOS
PREGUNTA SI NO A VECES
¿Es capaz de X
miccionar por sí
mismo?
¿Es capaz de X
evacuar por si
mismo 3 veces al
día?

18
¿Es capaz de X
controlar los
esfínteres?
¿Tiene la capacidad X
para ir al baño solo?
¿Tiene la capacidad X
de identificar el
volumen de su
micción?
¿Tiene la capacidad X
de identificar
características de
las evacuaciones?

MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA SOLEDAD Y LA INTERACCIÓN

HUMANA
PREGUNTA SI NO A VECES
¿Es capaz de X
continuar con
actividades de
interés social?
¿Tiene la capacidad X
de identificar los
cambios naturales
fisiológicos?
¿Tiene la capacidad X
de interactuar con
grupo social?

19
MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AIRE
PREGUNTA SI NO A VECES
Tiene la capacidad X
para llevar a cabo
una buena
respiración
Es capaz de X
mantener el ritmo de
la respiración en sus
actividades diarias
Se enferma X
frecuentemente de
vías respiratorias
Realiza ejercicios X
que le permiten
llevar a cabo una
buena respiración

EL MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD Y EL REPOSO

PREGUNTA SI NO A VECES
Tiene la capacidad X
por sí mismo de
realizar aseo genital
Es capaz de X
deambular por si
mismo
Tiene la capacidad X
de lavar su ropa
Tiene la capacidad X
de vestirse sin
ayuda

20
Tiene la capacidad X
de comer por si
mismo
Tiene la capacidad X
de deambular para
realizar sus
necesidades de
eliminación
Es capaz de realizar X
las labores del
hogar
Tiene la capacidad X
de usar el teléfono
Tiene la capacidad X
de conciliar el sueño
por si solo
Toma alguna siesta X
durante el día

PREVENCIÓN DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO HUMANO Y EL

BIENESTAR HUMANO
PREGUNTAS SI NO A VECES
¿Evita cambios X
bruscos de
temperatura?
¿Consume X
alimentos ricos en
vitamina c para
evitar la incidencia
de enfermedades
del sistema
respiratorio?

21
¿Toma medidas X
para la ingesta
adecuada de agua?
(2lt al día)
¿Es capaz de X
distinguir lo frío de lo
caliente?
¿Es capaz de X
identificar los
alimentos de dificil
digestión?
¿Es capaz de X
seleccionar los
alimentos para
lograr una
alimentación
balanceada?
¿Es capaz de llevar X
a cabo medidas
para mantenerse en
su peso ideal?
¿Consume X
alimentos ricos en
fibra para evitar el
estreñimiento?
¿Evita el consumo X
de irritantes?
¿Acude al wc X
inmediatamente
después que siente
ganas de orinar?
¿Tiene la capacidad X
de suspender sus

22
actividades cuando
está cansado?
¿Toma un descanso X
durante el día?
¿Organiza su X
tiempo de tal
manera que no se
vea presionado al
tener que hacer
muchas actividades
en un solo día?
¿Tiene la capacidad X
de identificar la
presencia de signos
y síntomas de
alguna
enfermedad?
¿Organiza su X
tiempo de tal forma
que realiza
actividades
recreativas?
¿Es capaz de tomar X
medidas para evitar
tiempos
prolongados de
soledad?
¿Cuándo se siente X
solo o triste lo
comenta con otra
persona?
¿Es capaz de X
realizar su cuidado y
aseo personal solo?

23
¿Tiene X
conocimiento de las
medidas de
seguridad en el
hogar?
¿Conoce las X
medidas de
seguridad en caso
de una catástrofe
natural?
¿Es capaz de seguir X
una prescripción
médica?
¿Es capaz de emitir X
juicios y tomar
decisiones con los
procedimientos a
realizar?
¿Tiene escaleras en X
el acceso dentro de
su hogar?
¿Cuenta con X
medidas de
seguridad para
desplazarse dentro
de su hogar?
¿Identifica factores X
que interfieren en el
interés personal?

24
PROMOCIÓN DEL FUNCIONAMIENTO Y DESARROLLO HUMANO DENTRO DE LOS
GRUPOS SOCIALES DE ACUERDO CON EL POTENCIAL HUMANO, LAS
LIMITACIONES CONOCIDAS Y EL DESEO HUMANO DE SER NORMAL.

PREGUNTAS SI NO A VECES
¿Es capaz de X
distinguir el estado
actual de salud?
¿Es capaz de X
ubicarse en tiempo y
espacio?
¿Es capaz de X
conocer sus
limitaciones al
realizar una
actividad?
¿Tiene la capacidad X
de establecer una
conversación con
otra persona?
¿Tiene la capacidad X
de relacionarse con
otras personas?
¿Considera que X
tiene buena
autoestima?
¿Es capaz de elevar X
su autoestima si así
lo requiere?
¿Es capaz de X
aceptar su imagen
actual?

25
¿Es capaz de cuidar X
y mejorar su imagen
actual?
¿Se considera X
capaz de mejorar su
estado de salud
actual?
¿Es capaz de X
sobreponerse ante
una situación difícil?
¿Acude a grupos de X
autoayuda?
¿A pesar de los X
cambios de su
cuerpo y estilo de
vida siente
satisfecho?
¿Es capaz de X
estimular a otras
personas que
compartan una
situación similar a la
suya?
¿Es capaz de seguir X
con un buen
desempeño
laborar?
¿Es capaz de cubrir X
sus necesidades
económicas?

26
¿Es capaz de X
identificar una
mejoría o
complicación de su
enfermedad?

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES ALTERADOS

• Mantenimiento de un aporte suficiente de agua

• Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción humana
• Prevención de peligros para la vida

27
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

(00024) Perfusión tisular ineficaz

Definición: Es el estado en el que un individuo presenta una reducción de la concentración
de oxígeno y por consiguiente del metabolismo celular, debido a un déficit en el aporte
sanguíneo capilar.
M/P:
• Hipotensión o hipertensión arterial
• Confusión mental
• Ruidos intestinales hipoactivos o ausentes
• Cambios en color, temperatura y textura de la piel
R/C:
• Hipervolemia o hipovolemia
• Disminución de la hemoglobina en sangre
• Interrupción del flujo arterial o del flujo venoso
• Saturación enzimática

(00131) Deterioro de la memoria

Definición: Incapacidad persistente para recordar o recordar bits de información o
habilidades, mientras se mantiene la capacidad de realizar de forma independiente las
actividades de la vida diaria.
M/P:
• Se olvida constantemente de realizar un comportamiento a la hora programada
• Dificultad para adquirir nueva información
• Dificultad para recordar objetos familiares
• Dificultad para recordar si un comportamiento fue realizado
R/C:
• Estimulación intelectual inadecuada
• Motivación inadecuada
• Apoyo social inadecuado
• Desequilibrio electrolítico

28
(00129) Confusión crónica
Definición: Alteraciones irreversibles, progresivas, insidiosas de la conciencia, la atención,
la cognición y la percepción, que duran más de tres meses.
M/P:
• Pérdida de memoria a largo plazo
• Pérdida de memoria a corto plazo
• Dificultad para recuperar información al hablar
R/C:
• Demencia
• Estilo de vida sedentario
• Funcionamiento psicosocial deteriorado

29
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE)
Anexo: 2 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DOMINIO: 4 CLASE: 4 RESULTADO INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN

Actividad/Reposo Respuestas (NOC) MEDICIÓN DIANA
cardiovasculares/
pulmonares
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Dominio: Salud • Hipertensión 1. Gravemente Mantener (4)
(NANDA) fisiológica (II) arterial comprometido Aumentar (4)
2. Sustancialmente
Etiqueta diagnóstica: Perfusión tisular Clase: • Edema
comprometido
periférica ineficaz. Cardiopulmonar • Coloración
3. Moderadamente
R/C: Conocimiento insuficiente del (E) de la piel comprometido
proceso de enfermedad, hipertensión, Perfusión tisular • Llenado 4. Levemente
sedentarismo. periférica capilar comprometido
M/P: Edema, disminución de los (0407) 5. No
pulsos periféricos. comprometido
1. Nunca
demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces
demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre
demostrado

INTERVENCIONES INDEPENDIENTES (NIC): FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA:

1.Realizar valoración exhaustiva de la circulación 1.El personal debe realizar una valoración al paciente para conocer
periférica el estado del paciente y así poder dar una atención adecuada.
2. Evaluar edema y pulsos periféricos 2. El diagnóstico de edema se realiza buscamdo la depresión de la
3.Administrar antiagregantes plaquetarios o piel y tejido celular subcutáneo al presionar con un dedo contra un
anticoagulantes relieve óseo. Debe buscarse en las extremidades inferiores, en la
región sacra, o en el caso de ser localizado dn cualquier región.
3. Los antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes son
medicamentos usados para prevenir la formación de trombos.

30
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE)
ANEXO:2 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DOMINIO: 5 CLASE: 04 RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN

Percepción/Cognición Congnición DIANA

DIAGNÓSTICO DE Dominio 2: Recuerda 6. Gravemente Mantener (4)

ENFERMERÍA (NANDA) Salud información comprometido Aumentar

7. Sustancialmente (4)
Etiqueta diagnóstica: Deterioro de fisiológica inmediata de
comprometido
la memoria Clase: forma
8. Moderadamente Mantener (4)
M/P:Se olvida constantemente de neurocognitiva precisa
comprometido Aumentar
realizar un comportamiento a la Recuerda 9. Levemente (4)
hora programada información comprometido
Dificultad para adquirir nueva reciente de 10. No
información forma comprometido

Dificultad para recordar objetos precisa 6. Nunca

demostrado
familiares
7. Raramente
Dificultad para recordar si un
demostrado
comportamiento fue realizado
8. A veces
R/C:Estimulación intelectual demostrado
inadecuada 9. Frecuentemente
Motivación inadecuada demostrado
Apoyo social inadecuado 10. Siempre

Desequilibrio electrolítico demostrado

INTERVENCIONES INDEPENDIENTES (NIC) FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA

1. Proporcionar un calendario 1.Contar con una herramienta para ubircarse en tiempo,

2. Estimular la memoria repitiendo los últimos favorece que el paciente pueda recordar que día cursa
2. La estimulación es la actividad que se le otorga a los
pensamientos expresados por el paciente
seres vivos para un buen desarrollo o funcionamiento, ya
3. Orientar con respecto al tiempo, lugar y
sea por cuestión laborarl, afectiva o física
personas
3. Orientar al paciente en tiempo y espacio así como con
4. Hablar con el paciente sus familiares principalmente. Permitirá que refuercen la
memoria para reconocer a sus seres queridos y no se
olviden pronto de ellos.
4. Mantener una comunicación efectiva y de
confidencialidad con el paciente, permite que se desarrolle
socialmente y de esta manera evitamos sentimientos
negativos hacia su persona.

31
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE)
ANEXO:2 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

CLASE: 04 DOMINIO: 05 RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN

Cognición Percepción y (NOC) MEDICIÓN DIANA
cognición
DIAGNÓSTICO DE Orientación 90101 Se 11. Gravemente Mantener (4)

ENFERMERÍA (NANDA) cognitiva autoidentifica comprometido Aumentar (4)

90103 Identifica el 12. Sustancialmente
Necesidad alterada: 0901
día en el que está comprometido Mantener (4)
Prevención de peligros para
90104 Identifica el 13. Moderadamente Aumentar (4)
la vida.
día presente comprometido
Etiqueta diagnóstica: Dominio: 3 14. Levemente Mantener (4)
Confusión crónica 00129 Salud comprometido Aumentar (4)
R/C: Demencia psicosocial 140310 Su 15. No
Estilo de vida sedentario Clase: 0 conducta indica comprometido

Funcionamiento psicosocial Autocontrol una interpretación 11. Nunca

exacta del demostrado
deteriorado.
ambiente 12. Raramente
M/P: Pérdida de memoria a Autocontrol
140311 muestra demostrado
largo plazo del
patrones de 13. A veces
Pérdida de memoria a corto pensamiento pensamiento demostrado
plazo distorcionado lógico 14. Frecuentemente
Dificultad para recuperar 1403 140312 expone demostrado
información al hablar pensamiento 15. Siempre
basado en la demostrado
realidad

INTERVENCIONES INDEPENDIENTES (NIC) FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA

1. Entrenamiento de la memoria. 1.Proporcionar un entrenamiento basado en información
esencial y conocida para el paciente, lo que ayudará a
2. Mejorar el sueño
ejercitar su mente.
3. Fomento del ejercicio 2. Ayudar al paciente a recibir 8 horas de sueño diarias,
fomentando y participando en la restauración del descano.
4. Fomento de la implicación familiar
3.Ayudar a desarrollar un programa de ejercicios coherente
con la edad, estado físico, metas, motivación y estilo de vida.
4. Promoción a la participación familiar en el cuidado
emocional y físico del paciente.

32
EJECUCIÓN

Una vez detectados los problemas de salud del paciente y concretados los cuidados que
se llevarán a cabo para la llegada a ciertos objetivos, comienza la etapa del proceso
enfemero en la que se pone en marcha el plan de cuidados planificado con anterioridad.

A la vez que evaluamos nuestra actuación también se valorarán continuamente al paciente

de manera periódica para mantener un seguimiento y verificación del uso y aplicación de
las intervenciones proporcionadas al individuo y familiares con quienes comparte su día a
día.

En este trabajo será implementado en cualquier paciente que cumpla con estas
características, como apoyo inicial del paciente y de sus acompañantes; y con todo ello, se
espera que las intervenciones proporcionadas se lleven a cabo de manera adecuada ya
que nuestra paciente se encuentra en una etapa inicial donde aún es posible redireccionar
el estilo de vida para mantener un mejor equilibrio en las cuatro esferas y cumplir
modificando los hábitos que se manejaban previamente en la vida cotidiana de nuestro
individuo.

Aplicando el proceso de atención de enfermería podemos verificar que la elaboración de

nuestro presente documento ha sido exitosa y que ha resultado con los fines esperados
para el mantenimiento de la vida saludable del paciente y la implementación de nuevas
actividades para la vida diaria con las que nuestra paciente se podrá activar, ejercitar y
cuidar de sí misma, además de obtener la educación en salud de asistir periódicamente a
consultas de rutina para el mantenimiento de su salud.

33
EVALUACIÓN

Para la elaboración de la evaluación de este proceso de atención de enfermería contamos

con la recolección de datos a lo largo de la investigación que nos ayudaron a identificar la
problemática en la que nuestra paciente se encontraba al ingresar a las instalaciones del
centro de salud.

Como personal de enfermería determinamos un posible diagnóstico en el cual se refiere

que la paciente se encuentra en riesgo de sufrir demencia vascular, aplicando los
conocimientos de las taxonomías NANDA, NIC y NOC, procedemos a brindar la atención
de calidad esperada.

Una vez presentadas las recomendaciones para la rutina diaria de nuestra paciente,
esperamos que siga las recomendaciones al pie de la letra y progresivamente se conviertan
en un hábito que le brindará una vida más saludable, ya que de igual manera, como
personal de enfermería nuestro deber es brindarle las posibilidades que se encuentren a
nuestro alcance, por lo que se le otorga un plan de recomendaciones fácil de leer, observar
y explicar con el objeto de tener un impacto positivo en la vida de nuestra paciente.

34
CONCLUSIONES

El proceso de atención de enfermería es una herramienta indispensable para el profesional

de enfermería para ejercer el cuidado asistencial directo de un paciente, en beneficio de
mejorar la condición del paciente o evaluar su estado de salud.

La secuelas que se obtienen de enfermedades neurológicas y cardiovasculares llegan a ser

complicaciones para el día a día del paciente, obstaculizando en varias fases su estilo de
vida, posteriormente siendo dependiente de un cuidador.

Examinando el caso de nuestra paciente podemos observar que presenta disposición para
el cambio y mejoría de su estado de salud, estilo de vida y actividades recreativas por lo
que la participación familiar tendría un papel importante para el desempeño adecuado de
las intervenciones que aquí se le proporcionaron, esperando el cumplimiento de los
objetivos específicos que se buscaron al inicio del presente documento que son identificar
el problema que deteriora la salud del individuo, las intervenciones correspondientes para
brindar calidad en el cuidado y brindar un plan de recomendaciones para preservar la salud
del paciente.

35
ANEXO. INSTRUMENTO DE VALORACIÓN

36
37
38
BIBLIOGRAFÍA

1. Tellez, S.E; García, M.F. (2012). Método de enfermería: herramienta importante para
la aplicación de teorías de enfermería. Modelos de cuidados en enfermería NANDA,
NIC y NOC. pp. 29-35. Ciudad de México.
2. Elsevier. (2021). Diagnósticos Enfermeros Definiciones y Clasificaciones.
3. Elsevier. (2014). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) Sexta Edición.
4. Elsevier. (2014). Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de
Resultados en Salud. Barcelona, España.

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