Nota de enfermería de egreso.

Tema: nota de enfermería de ingreso

Objetivo: aplicar conocimientos adquiridos en la elaboración de nota de enfermería de

ingreso.

Metodología: en subgrupos de 3 personas, realizar el análisis de la información que

encontrarán a continuación y, con base en esta, elaborar la nota de ingreso a la usuaria.

Adicionalmente debe describir la educación brindada acerca de las normas de ingreso a

hospitalización.

Caso clínico

El día 08/03/2020 a las 17:30 horas, llega al hospital María Auxiliadora, la señora Bertalina Pérez
García, de 58 años, viuda, con 4 hijos, jubilada de la fábrica de confecciones “Lindatex”. Es traída
en camilla por su hijo quién relata que desde hace 3 días, su mamá viene muy “desalentada,
hablando bobadas y que todo lo que coge se le cae”. Al hacer la anamnesis, usted encuentra a
doña Bertalina inquieta, consciente, pero somnolienta y desorientada, con piel y escleras ictéricas,
disnea moderada con ligera cianosis distal y peribucal, tos congestiva con expectoración
abundante, verde, de olor fuerte, mucosas orales secas, lengua saburral, aliento cetónico. Su hijo
refiere que ha presentado náuseas, vómito y dolor abdominal pero no diarrea, miembros inferiores
con edema grado 1, úlcera infectada a nivel de región plantar de pie izquierdo, con abundante
secreción purulenta, maloliente, en el tercer dedo del mismo pie, se observa tejido necrótico, frio,
muy doloroso a la palpación. La señora es hipertensa desde hace 15 años, en tratamiento con
losartan 50 mg c/12 horas, furosemida 1 tableta c/12 horas, verapamilo 80 mg c/12 horas, además
es diabética hace 17 años, en tratamiento con Metformina 850 mg con desayuno y almuerzo.

Signos vitales: PA 150 / 92 - P 92x’ – R 26x’ – T 38.3° C – Peso 89 k – Talla 1.62 cm

Dextrometer 419 md/dl y Oximetría 87%. Es hospitalizada en el servicio de medicina interna con
Diagnóstico: de Hipertensión arterial descompensada, DMNIR descompensada, EPOC
sobreinfectado, úlcera por Pie diabético infectada. Al servicio llega con las siguientes órdenes:

 Oxígeno por cánula nasal a 3 litros por minuto.

 Dextrometer preprandial y esquema móvil, así:

Menos de 180 mg/dl no aplicar insulina De 180 a 220 mgs/dl = 3 unidades

De 221 a 290 mgs/dl = 6 unidades De 291 a 350 mgs/dl = 9 unidades

Más de 350 mgs/dl AVISAR

Ordenes médicas:

 Insulina NPH 30 UI SC a las 8:00 y 15 UI SC a las 20:00

 Programa de LEV: Solución Salina 1500 cc para 24 horas
 Control estricto de signos vitales cada 4 hora
 Curación 2 v/día en úlcera diabética
 Líquidos orales 1200 para 24 horas
  Sonda vesical permanente
 Interconsulta con cirugía vascular
 Tomar muestras para: glicemia, HLG y SED, Urea y creatinina, Perfil lipídico: HDL y LDL –
colesterol y trigliceridos, recoger BK # 3, citoquímico de orina y gases arteriales.
 NBZ con salbutamol 10 gotas + S.S.N. 3 cc c/ 6 horas

Tenga en cuenta los siguientes parámetros para realizar su nota de enfermería:

Nota de ingreso

 Nombre y edad
 Servicio al que ingresa el paciente
 Procedencia
 En que llega
 Acompañante
 Religión
 Diagnósticos
 Datos que entrega el auxiliar del tratamiento recibido en el servicio de donde
procede/motivo de consulta/enfermedad actual
 Ocupación (puede estar relacionada con la enfermedad)

Antecedentes:

Familiares (enfermedades que se puedan heredar)

Personales:
 Patológicos (enfermedades)
 Quirúrgicos
 Alérgicos
 Traumatológicos
 Toxicológicos
 Transfusionales y grupo sanguíneo
 Gineco obstétricos
 Medicamentos que toma, frecuencia y dosis

Unidad en la que se instala

Educación suministrada durante el ingreso, como:

 Horario de visitas
 Derechos y deberes
 Manejo de residuos
 Rutas de evacuación
 Uso del sistema de llamado a enfermería
 Uso de barandas de seguridad
 Importancia de las manillas de identificación
 Importancia de la higiene de manos
  Manejo de la luz
 Teléfonos del hospital

Se controlan signos vitales y se cumplen órdenes médicas.

Examen físico: se realiza cefalo caudal, relacionado con la enfermedad, no olvide anotar
las sondas, catéteres y drenes. Se realizan escalas de riesgo.

Como se deja en su unidad, pendientes y firma de la persona que diligencia el registro.

NOTA: los datos que falte pueden ser complementados por el grupo.