Diplomado en proceso enfermero y PLACE (Enfoque EBE)

AVANCES NANDA-NOC
ARCHIVO 1: MI CASO CLÍNICO
5 PLACE Y NOTAS DE ENFRERMERÍA (del 1 al 5)
Profesor: Erik Hernández

ALUMNO:

2018
 P
Diagnóstico Enfermero NANDA Resultado NOC Indicadores: Escala(s) likert Puntuación diana
Deterioro de la dentición Dominio NOC: MA AA EVAL
Patrón funcional: Percepción – manejo de salud Salud fisiológica (ll)  110001 limpieza de la boca 1. gravemente comprometido
Necesidades: Comer y beber adecuadamente  110002 limpieza de los 2. sustancialmente
Domino: 11 Seguridad / protección Clase NOC: dientes comprometido
Clase: 2 Lesión física Integridad tisular (l)  110003 limpieza de las 3. moderadamente
Código: 00048 encías comprometido

PLACE
Pág. NANDA: Pág. 410 Código: 1100  110004 limpieza de la 4. levemente comprometido
lengua 5. no comprometido
Deterioro de la dentición R/C caries dental M/P falta de higiene, Pág. NOC: 528
malos hábitos, mala alimentación y poca disponibilidad de
servicios de salud. Etiqueta del resultado:  110026 ausencia de dientes 1. grave
Salud oral  110027 erosión del esmalte 2.sustancial
 110017Halitosis 3. moderado
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA 

110021 dolor
110023 caries dental
4. leve
5. ninguno

Puntuación global del resultado

Intervenciones NIC y/o recomendaciones de las GPCE
Campo: fisiológico: básico Clase: facilitación del autocuidado Campo: fisiológico: básico Clase: facilitación del autocuidado
Etiqueta de la Intervención NIC: Mantenimiento de la salud bucal Etiqueta de la Intervención NIC: restablecimiento de la salud bucal
Código NIC: 1710 Página NIC: 324 Código NIC: 1730 Página NIC: 396

Actividades Actividades
 Establecer una rutina de cuidados bucales  Determinar la frecuencia necesaria para el cuidado oral, animando al paciente o a su familia
 Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca para participar en la programación o ayudar con el cuidado oral, según se precise.
 Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas y lo más a  Indicar al paciente que utilice un cepillo de cerdas suaves o una esponja bucal desechable.
menudo que sea necesario.  Instruir al paciente sobre la selección apropiada del uso del hilo dental y de su tipo (es decir,
 Facilitar un cepillado de dientes y el uso del hilo dental a intervalos regulares evitar su uso si hay riesgo de hemorragia, uso de hilo dental encerrado para evitar el
 Recomendar el uso de un cepillo de cerdas suaves traumatismo tisular).
 Enseñar a la persona a cepillarse los dientes, las encías y la lengua  Administrar medicamentos (p. ej., analgésicos, anestésicos, antimicrobianos y
 Establecer chequeos dentales, si es necesario antiinflamatorios), si es necesario
 Instruir al paciente o a su familia del paciente sobre la frecuencia y la calidad de la atención
de la salud oral adecuada
 Instruir al paciente para que mantenga los cepillos de dientes y otros equipos de limpieza
limpios.

ED: Etiqueta diagnóstica. FR: Factores relacionados. CD: Características definitorias. MA: Mantener a… AA: Aumentar a… EVAL: Evaluación.

enfermerosdecorazon.blogspot.mx ALGORITMOS NNN ® Adaptado por: Erik Hernández

 1 Ejemplo Registros clínicos:
Nota de enfermería / Datos objetivos y subjetivos / signos y síntomas/valoración

DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADO ESPERADO Intervenciones y/o recomendaciones GPCE

Clave de las GPCE y documentos consultados

Evaluación / Respuesta y Evolución

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 E
Diagnóstico Enfermero NANDA Resultado NOC Indicadores: Escala(s) likert Puntuación diana
Riesgo de infección Dominio NOC: MA AA EVAL
Patrón funcional: Percepción – manejo de salud Salud fisiológica (ll)  Dolor 1. grave
Necesidades: Comer y beber adecuadamente  Perdida de apetito 2. sustancial
Domino: 11 seguridad / protección Clase NOC: respuesta 3. moderado
Clase: 1 infección inmune (H) 4. leve
Código: 00004 5. ninguno

PLACE
Pág. NANDA: 404
Código: 0703
Riesgo de infección C/E malnutrición
Pág. NOC: 562

Etiqueta del resultado:

Severidad de la infección
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Puntuación global del resultado

Intervenciones NIC y/o recomendaciones de las GPCE
Campo: seguridad Clase: control de riesgos Campo: seguridad Clase: control de riesgos
Etiqueta de la Intervención NIC: protección contra las infecciones Etiqueta de la Intervención NIC: control de infecciones
Código NIC: 6550 Página NIC: 384 Código NIC: 6540 Página NIC: 113

Actividades Actividades

 Observar los signos y síntomas de infección sistemática y localizada.  Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes
 Fomentar la ingesta adecuada de líquidos  Fomentar una ingesta nutricional adecuada
 Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad o malestar  Fomentar la ingesta de líquidos, según corresponda
 Utilizar los antibióticos con sensatez
 Instruir al paciente y a la familia acerca de las diferencias entre infecciones virales y
bacterianas
 Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones

ED: Etiqueta diagnóstica. FR: Factores relacionados. CD: Características definitorias. MA: Mantener a… AA: Aumentar a… EVAL: Evaluación.

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 2 Ejemplo Registros clínicos:
Nota de enfermería / Datos objetivos y subjetivos / signos y síntomas/valoración

DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADO ESPERADO Intervenciones y/o recomendaciones GPCE

Clave de las GPCE y documentos consultados

Evaluación / Respuesta y Evolución

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 S
Diagnóstico Enfermero NANDA Resultado NOC Indicadores: Escala(s) likert Puntuación diana
Gestión ineficaz de la salud familiar Dominio NOC: MA AA EVAL
Patrón funcional: Percepción – manejo de salud Salud funcional (l)  Se cepilla los dientes 1. Gravemente comprometido
Necesidades: Comer y beber adecuadamente  utiliza un enjuague bucal 2. sustancialmente
Domino: 1 Promoción de la salud Clase NOC:  se lava la boca, las encías y comprometido
Clase: 2 Lesión física Autocuidado la lengua 3. moderadamente
Código: 00080  acude al dentista comprometido

PLACE
Pág. NANDA: Pág. 158 Código: 0308 regularmente 4. levemente comprometido
5. no comprometido
Gestión ineficaz de la salud familiar M/P disminución de la Pág NOC:145
atención de la enfermedad
Etiqueta del resultado:
Autocuidados: higiene oral

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Puntuación global del resultado

Intervenciones NIC y/o recomendaciones de las GPCE
Campo: fisiológico: básico Clase: apoyo nutricional Campo: fisiológico: básico Clase: facilitación del autocuidado
Etiqueta de la Intervención NIC: asesoramiento nutricional Etiqueta de la Intervención NIC: fomentar la salud bucal
Código NIC: 5246 Página NIC: 85 Código NIC: 1720 Página NIC: 226

Actividades Actividades

 Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar  Determinar la rutina habitual de higiene dental del paciente, con identificación de aspectos
 Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro grupos alimentarios que deben tratarse, Si es necesario
básicos, así como la percepción de la modificación necesaria de la dieta.  instruir al paciente o a su familia sobre la frecuencia y la calidad de la atención de la salud
 comentar las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta oral adecuada (p. ej., Uso de hilo dental, cepillado, colutorios, nutrición adecuada, Uso de
prescrita/recomendada. agua con fluoruros, suplementos u otros productos preventivos, así como otras
consideraciones basadas en el nivel de desarrollo del paciente y su capacidad de
autocuidado).
 ayudar a los pacientes en él cepillado de los dientes, las encías y la lengua, los colutorios y la
limpieza con hilo dental, según sea necesario
 ayudar al paciente o a su familia a identificar y obtener los productos de higiene buscar más
adecuados para satisfacer sus necesidades.
 explicar el papel del azúcar en el desarrollo de las caries
 explicar la importancia de los chequeos dentales regulares, incluido el momento de la
primera vista del niño al odontólogo.

ED: Etiqueta diagnóstica. FR: Factores relacionados. CD: Características definitorias. MA: Mantener a… AA: Aumentar a… EVAL: Evaluación.

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 3 Ejemplo Registros clínicos:
Nota de enfermería / Datos objetivos y subjetivos / signos y síntomas/valoración

DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADO ESPERADO Intervenciones y/o recomendaciones GPCE

Clave de las GPCE y documentos consultados

Evaluación / Respuesta y Evolución

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 4 PLACE: Bifocal( ) Del diagnóstico enfermero( ) al paciente con _______________________
Diagnóstico Enfermero NANDA Resultado NOC Indicadores: Escala(s) likert Puntuación diana
Patrón funcional: Dominio NOC: MA AA EVAL
Domino: 
Clase: Pág NANDA:  1.
Clase NOC:  2.
(ED, FR, CD)
 3.
 4.

PLACE
Código: 5.

Pág NOC:

Etiqueta del resultado:  1.

 2.
 3.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA 

4.
5.

Puntuación global del resultado

Intervenciones NIC y/o recomendaciones de las GPCE
Campo: Clase: Campo: Clase:
Etiqueta de la Intervención NIC:__________________________________________________ Etiqueta de la Intervención NIC:__________________________________________________
Código NIC: Página NIC: Código NIC: Página NIC:

Actividades Actividades

 
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ED: Etiqueta diagnóstica. FR: Factores relacionados. CD: Características definitorias. MA: Mantener a… AA: Aumentar a… EVAL: Evaluación.

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 4 Ejemplo Registros clínicos:
Nota de enfermería / Datos objetivos y subjetivos / signos y síntomas/valoración

DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADO ESPERADO Intervenciones y/o recomendaciones GPCE

Clave de las GPCE y documentos consultados

Evaluación / Respuesta y Evolución

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 5 PLACE: Bifocal( ) Del diagnóstico enfermero( ) al paciente con _______________________
Diagnóstico Enfermero NANDA Resultado NOC Indicadores: Escala(s) likert Puntuación diana
Patrón funcional: Dominio NOC: MA AA EVAL
Domino: 
Clase: Pág NANDA:  1.
Clase NOC:  2.
(ED, FR, CD)
 3.
 4.

PLACE
Código: 5.

Pág NOC:

Etiqueta del resultado:  1.

 2.
 3.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA 

4.
5.

Puntuación global del resultado

Intervenciones NIC y/o recomendaciones de las GPCE
Campo: Clase: Campo: Clase:
Etiqueta de la Intervención NIC:__________________________________________________ Etiqueta de la Intervención NIC:__________________________________________________
Código NIC: Página NIC: Código NIC: Página NIC:

Actividades Actividades

 
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ED: Etiqueta diagnóstica. FR: Factores relacionados. CD: Características definitorias. MA: Mantener a… AA: Aumentar a… EVAL: Evaluación.

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 5 Ejemplo Registros clínicos:
Nota de enfermería / Datos objetivos y subjetivos / signos y síntomas/valoración

DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADO ESPERADO Intervenciones y/o recomendaciones GPCE

Clave de las GPCE y documentos consultados

Evaluación / Respuesta y Evolución

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