CIRUGIA DE HARTMANN

La intervención de Hartmann es una técnica quirúrgica que consiste en la recepción del último
segmento del colon llamado sigma y ocasionalmente parte del recto sin realizar una anastomosis (no
se realiza una sutura para mantener el tránsito intestinal) por lo cual se confecciona una colostomía
terminal (se deja una bolsa para la evacuación de las heces a través del abdomen) dejando el
segmento distal del recto cerrado (excluido)

CUANDO SE REALIZA UNA INTERVENCION DE HARTMANN?

La intervención de Hartmann es la última opción quirúrgica en ciertos casos urgentes que requieren
extirpar el colon enfermo pero que no permiten realizar una anastomosis (sutura para mantener la
continuidad del tránsito intestinal). Usualmente se realiza como consecuencia de una perforación u
obstrucción del colon que ocasiona una peritonitis (drenaje de heces a la cavidad abdominal). Las
causas más frecuentes de perforación del colon son el cáncer de colon y la diverticulitis (inflamación
de divertículos).

¿CÓMO SE REALIZA LA INTERVENCIÓN DE HARTMANN?

La intervención de Hartmann es una cirugía que requiere anestesia general y por medio de
laparoscopia (cirugía con pequeñas incisiones en centros especializados) o laparotomía (cirugía
abierta) se reseca el colon enfermo y se realiza una colostomía.

¿ES REVERSIBLE ESTA CIRUGÍA?

La cirugía de Hartmann es una terapia puente para resolver una urgencia y tiene como objetivo salvar
la vida y en cuanto el paciente se recupere y este en óptimas condiciones re operar y reconstruir el
tránsito.

Intervención de Hartmann, que es el procedimiento quirúrgico que elimina la sección afectada

del intestino grueso cuando ésta supera los 4 cm de distancia al recto. El recto se conserva por
lo tanto y puede volver a ser unido luego de un período suficiente de recuperación, por lo
tanto se realiza una colostomía provisional.

Se practica en general durante la urgencia. Pertenece al grupo de cirugia en 2 tiempos, puesto que al
estar ocluido el intestino, la falta de limpieza del mismo no hace recomendable una anastomosis
primaria. El primer tiempo implica una resección en bloque del recto y el colon sigmoide,cierre del
muñón rectal y colostomia descendente plana. En un segundo tiempo ,a los 45 o 60 días, cuando es
posible la preparación del intestino, se realiza una anastomosis termino terminal y el cierre de la
derivación externa.
 TECNICA QUIRURGICA
PRIMER TIEMPO
1- El paciente se ubica en posición en decubito dorsal
2- Se emplea una Insicion mediana suprainfraumbilical hasta el pubis
3- Exploración, preparación del campo e inicio de la cirugia: abierto el peritoneo se examina el
abdomen, se visualiza la ubicación del tumor. Al considerar factible la operacion de hartmann se
prepara el campo operatorio. Esta técnica sigue los pasos de la resección anterior baja, incluida la
extirpación del segmento colorectal
4- Cierre del muñón rectal: Después de resecar el espécimen y efectuar antisepsia en el recto con
hisopos embebidos en yodopovidona solución, se cierra el muñón con una sutura continua de
material reabsorbible 2-0 o 3-0 . Para mayor hermeticidad se refuerza con una jareta invaginante de
lino 70 con aguja redonda 1/2 circulo delicada de 20 mm. Otra opción rápida y segura es obliterar el
recto con una engrapadora roticulator 55. Para facilitar las maniobras de disección en la segunda
operacion, se puede fijar el muñón rectal con 2 puntos de lino 70 al promontorio
5- Colostomia sigmoidea: el abocamiento del cabo proximal al exterior se realiza a través de una
Insicion circular, en sacabocados. Tras incidir la piel, se resecciona el tejido celular subcutáneo, los
planos aponeuroticos musculares y el peritoneo, expuestos por el segundo ayudante con separadores
anchos y angostos de farabeuf por la herida , se introduce una pinza foester y se exterioriza el asa
intestinal. La colostomia no debe quedar a tension, el extremo debe exceder 15 mm el borde cutáneo.
Es conveniente fijar el asa al peritoneo parietal, puesto que en el pos-operatorio el ostoma puede
edematizarse o retraerse . Verificada la irrigacion sanguinea, llevar a cabo la fijación del ostoma a la
piel después de haber cerrado la pared, se colocan 4 puntos cardinales de material absorbible 3-0 que
se dejan reparados , mientras se continua con la aplicación de puntos intermedios hasta completar la
corona de puntos. Luego se realiza antisepsia y se asegura la hemostasia del ostoma; este se cubre
con compresas de gasa y un campo chico
6- Cierre: el instrumentador retira la mesa, se cambia el camisolin y los guantes y acondiciona la mesa
para el nuevo tiempo limpio. Antes del cierre en las cirugías gastrointestinales se recomienda lavar la
cavidad abdominal con solución fisiológica tibia y controlar la hemostasia evitando el uso del drenaje.
Tras corroborar el recuento de gasas y compresas, se cierra la laparotomia con una sutura continua
monoplano de polipropileno 1. se irriga el TCS, que en general no se afronta, y se sutura la piel con
puntos separados de nailon monofilamento 3-0 . El instrumentador realiza la curación plana de la
herida. En el ostoma puede colocar una bolsa de colostomia o una gasa vaselinada que se retira a las
48 hs reemplazándose por una bolsa.

SEGUNDO TIEMPO
1- El paciente se ubica en posición de litotomia
2- Insicion: el primer paso consiste en la liberación de la ostomia , para lo cual se realiza una Insicion
elíptica de piel. Al aislar los bordes , se recomienda el cierre temporal del asa con una sutura continua
de material absorbible 3-0 evitando la contaminación del campo. El ostoma se toma con 2 pinzas allis
y elevándolo hacia el cenit, se continua la disección de los planos aponeuroticos y musculares
3- Laparotomia: antes de abrir el peritoneo el cirujano puede efectuar una laparotomia a través de
una Insicion mediana suprainfraumbilical. Una vez delimitado el campo operatorio , desde el interior
de la cavidad completa la separación de la colostomia terminal
4- Liberación del muñón rectal dirigida la atención a la pelvis menor, con pinza dientecillos y tijera
metzenbaum larga, se lisan las adherencias y se diseca el muñon rectal. Seguramente se necesita
movilizar movilizar el colon izquierdo y descender el angulo esplenico si no fue desplazado antes, con
cuidado de no lesionar el bazo
5- Anastomosis: lograda la aproximación adecuada de los extremos, se inicia la anastomosis termino-
terminal empleando suturas mecánicas circulares rectas o curvas.
Se protege el campo operatorio con compresas de gasas y se prepara el extremo distal del colon ,
cerrado temporalmente o no. Se coloca una pinza jareteadora, se secciona el margen redundante a
ras de ella y se realiza una jareta con polipropileno 2-0 enhebrado en aguja recta, que se deja
reparada con una pinza allis y una halsted. Después de retirar la pinza jareteadora, con dos allis se
abren las paredes del colon para comenzar la dilatación del cabo. Se introduce el calibrador pequeño
embebido en vaselina liquida con suavidad y movimientos de rotación y se intercambia con los
siguientes hasta determinar el numero del EEA apropiado. El instrumentador al recibir el dispositivo
debe acondicionarlo correctamente, controla el seguro, retira el yunque, aplica un pequeño protector
y lo entrega al cirujano encargado del disparo. Este, previa dilatación anal con vaselina solida, ingresa
la engrapadora con especial cuidado, pues no lleva el yunque colocado. Simultáneamente el cirujano
abdominal observa su llegada al muñón rectal. Inside la pared con el bisturi de modo que solo se
exteriorice el eje, alrededor del cual se puede confeccionar o no una jareta manual de polipropileno
2-0 que se ciñe a su alrededor. Alistado el muñón rectal, se aplica el yunque, se aproxima el extremo
del colon con pinzas allis y se ajusta la jareta. De inmediato se cierra la EEA y se efectúa el disparo con
grapas . Tras retirar el dispositivo con movimientos circulares, comprobar el cierre eficaz de la
anastomosis. En primer termino se verifica el estado de los anillos , deben estar completos y a
continuación se realiza la prueba hidráulica. Para ello el instrumentador circulante tiene preparado un
lavado con 300 ml de solución fisiológica y 200 ml de yodopovidona solución. El cirujano perineal
introduce la sonda foley nº 20 a través del ano , insufla el balon obliterando el canal anal y conecta la
guia de suero. Después de rodear la anastomosis con 2 gasas chicas limpias y colocar un clamp por
arriba, se abre el lavado observando si hay filtración , en cuyo sayo se aplican puntos separados de
lino 100 o material absorbible 3-0
6- Cierre: al finalizar el procedimiento, el equipo quirúrgico se cambia camisolin y guantes y con la
mesa accesoria inicia el segundo tiempo limpio. Se lava la cavidad abdominal con solución fisiológica
tibia y si es posible se cierra la brecha pelviana con puntos separados de lino 70 con aguja redonda
1/2 circulo mediana de 25 mm o sutura absorbible 2-0. Previo control de la hemostasia y recuento de
gasas y compresas se comienza la sintesis parietal. Se recomienda cerrar en primer termino la
apertura donde estuvo la colostomia , en dos planos con polipropileno 0. El tejido celular subcutáneo
se debe irrigar en abundancia; no es conveniente cerrarlo. La piel se afronta con 3 o 4 puntos
separados de nailon mono filamento 3-0. Luego se cierra la laparotomia con una sutura continua
monoplano de polipropileno 1, se lava la herida y tras asegurar la hemostasia se sutura el plano
cutáneo. El instrumentador realiza la curación plana.