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 Bloque 8 MISCELÁNEA
8. ECMO y asistencias ventriculares
1.  Introducción................................................ 1
2.  ECMO en la insuficiencia respiratoria.... 4
3. Asistencia circulatoria mecánica
de corta duración....................................... 7
4.  ECMO en la disfunción cardiaca.............. 7
5.  Otros tipos de dispositivos de ACM......... 12
6.  Bibliografía.................................................. 20
1. INTRODUCCIÓN
El sistema de membrana de oxigenación extracor-
pórea (ECMO) es una forma de soporte que nos per-
mite proporcionar asistencia respiratoria y/o hemo-
dinámica al paciente cuando no es posible realizarlo
de forma convencional.
Existen dos posibles configuraciones:
✓✓ ECMO VV (membrana de oxigenación extracor-
pórea veno-venosa): soporte únicamente res-
piratorio.
✓✓ ECMO VA (membrana de oxigenación extracor-
pórea veno-arterial): soporte respiratorio y/o
circulatorio. ECMO VA se incluye dentro de las
denominadas asistencias circulatorias de corta
duración que incluye la posibilidad de facilitar
apoyo respiratorio.
1.1.  Componentes del sistema ECMO
El sistema se compone de un circuito con una
serie de cánulas y tubos en el que se intercala una
bomba que impulsa la sangre, una membrana inter-
cambiadora de gases y un intercambiador de calor
para evitar que el paciente se enfríe al estar la sangre
circulando por las tubuladuras (Figura 1).
✓✓ Cánulas de inserción: existen diferencias entre
las cánulas de drenaje con las que se extrae
la sangre con respecto a las cánulas de retor-
no mediante las que se devuelve la sangre al
paciente. Las de drenaje son más largas (55
José Alfonso Rubio Mateo-Sidrón
Ánxela Vidal González
cm) y multiperforadas, permitiendo una ma-
yor capacidad de aspiración y suelen tener un
grosor entre 21-30 Fr [French (escala France-
sa) es una medida que se utiliza para expresar
el calibre de diversos instrumentos tubulares,
sondas y catéteres. Se abrevia como Fr, FR o
simplemente como F. Equivale a dividir el valor
del diámetro en Fr por 3 para obtener el valor
en milímetros]). 
Por otro lado, las cánulas de
retorno suelen ser más cortas (23 cm), no son
multiperforadas y suelen tener un grosor me-
nor (15-19 Fr). 
Existen en el mercado cánulas
venosas de doble luz para ECMO VV como la
Avalon ÉLITE® [Bi-Caval Dual Lumen Catheter
Line (Avalon Laboratories, CA, USA)] donde
drenaje y retorno se realiza a través de la mis-
ma cánula y la inserción se hace a través de la
vena yugular interna derecha.
✓✓ Cánula de perfusión distal: en el soporte con
ECMO VA periférico, se debe asegurar la co-
rrecta perfusión de la extremidad inferior
donde se inserta la cánula de retorno arterial
del ECMO. Para ello se coloca distalmente otra
cánula arterial de menor calibre (6-8 Fr) en la
misma extremidad con el flujo de sangre diri-
gido en sentido contrario a la anterior es decir
hacia el pie del paciente.
✓✓ Líneas de tubos: tienen la finalidad de poder
conectar al paciente a la bomba y al intercam-
biador de gases a partir de las cánulas inser-
tadas para permitir el flujo de sangre hacia y
desde el paciente. Las características de estos
tubos son: transparencia, re-expansión post-
compresión, flexibilidad, resistencia, dureza y
biocompatibilidad, siendo la mayoría de ellas
de cloruro de polivinilo.
✓✓ Bomba centrífuga: existen dos tipos de bom-
bas, las de rodillo (ya en desuso) y las cen-
trífugas. Las bombas centrífugas consisten
en unas palas (Revolution® [Sorin Centrifugal
Blood Pump (Sorin Group USA)], Rotaflow®
[Centrifugal Pump. Maquet (Cardiopulmonary
AG. Hirrlingen, Germany)] o conos concén-
tricos (Bio-Medicus® [Medtronic Centrifual
Pump (Medtronic, Eden Praire, MN)]) ubica-
2 AMIR OPE · Medicina Intensiva
P3
Mezclador Tubos retorno
Gas-O2
CO2
Oxigenador membrana
P2
Bomba centrífuga
Tubos drenaje
P1
 Figura 1.  Componenetes del sistema ECMO.
dos dentro de una cubierta de material plás-
tico (policarbonato) en forma de cono que se
acopla magnéticamente a un motor y que al
rotar a gran velocidad crea un flujo continuo
desde la parte central de la bomba que suc-
ciona la sangre y la impulsa de forma centrí-
fuga hacia la parte periférica donde se sitúa
el orificio eferente.
Son precarga (hipovolemia) y poscarga (obs-
trucción del circuito) dependiente, de manera
que el flujo generado dependerá de estos dos
parámetros. 
Además son bombas no oclusivas
lo que provoca que si se para o gira muy lenta-
mente se puede invertir la dirección del flujo
(de arteria con presión mas positiva a vena) en
el ECMO VA.
✓✓ Oxigenador de membrana: es el dispositivo
encargado de oxigenar la sangre y eliminar
CO2. En su interior se diferencian una fase ga-
seosa y una fase sanguínea, ambas separadas
por una membrana de difusión de gases de po-
limetilpenteno, que es impermeable al plasma.
Los oxigenadores utilizados para el soporte
con ECMO son de duración mas prolongada que
los empleados durante la cirugía con circula-
ción extracorpórea.
Cánula retorno
Cánula drenaje
El sistema es controlado desde
una consola y puede intercalarse
un intercambiador de calor no
representados en la figura.
✓✓ Mezclador de gases: este dispositivo regula
la proporción de oxígeno (FiO2) y el flujo de la
mezcla de ese gas en litros/minuto que entra
en el oxigenador. El control de la eliminación de
CO2 se realiza variando el flujo de gas (a mayor
flujo mayor eliminación y viceversa).
✓✓ Intercambiador de calor: es un dispositivo
anexo e independiente a la consola de ECMO
que calienta el agua y la impulsa gracias a un
motor a través de un sistema de tubos que va
conectado a un serpentín situado dentro del
oxigenador. Esto permite que el calor del agua
se transmita a la sangre evitando el enfria-
miento corporal del paciente provocado por la
circulación a través de las tubuladuras.
✓✓ Consola: es la encargada del control del siste-
ma ECMO:
➜➜ Controla y regula el funcionamiento de la
bomba centrífuga (0 a >4.000 rpm y hasta
8 L/min). 

➜➜ Traduce la información aportada por los
sensores de presión, flujo y oxigenación im-
plantados 
en el circuito. 

➜➜ Dispone de batería para funcionamiento au-
tónomo de al menos 1 hora. 

 8.8 · ECMO y asistencias ventriculares 3

➜➜ Dispone de un mecanismo de alarma para En la tabla 1 se resumen los cambios de presiones

prevenir el flujo inverso (arterio-venoso) si encontradas con diversos problemas y las principales
la bomba 
falla. 
 causas que las provocan.

1.2. Monitorización de las presiones 1.3. Monitorización y vigilancia del enfermo

del circuito
Se recomienda la siguiente monitorización:
Habitualmente los sistemas ECMO permiten la ✓✓ Electrocardiograma. 

monitorización de presiones a lo largo de su circui- ✓✓ Línea arterial (radial derecha en el ECMO VA). 

to. Aunque cada dispositivo comercializado utiliza su ✓✓ Pulsioximetría (SpO2)
arterial
propia nomenclatura se describen las siguientes zo- ✓✓ Catéter de arteria pulmonar. 

nas y presiones en cualquier circuito: ✓✓ Concentración de dióxido de carbono al final de
Zona 1 (extracción) la espiración 
(ETCO2). 

✓✓ Temperatura. 

Situada entre la cánula venosa de extracción y la
✓✓ Oximetría cerebral. 

bomba centrífuga. 

Aquí se toma La presión (P1) que es negativa por
la succión ejercida por la bomba centrífuga, habitual-
mente <-100 mmHg. Esta presión negativa condiciona Se recomienda evaluar la situación neurológica
el riesgo de entrada de aire si el circuito queda ex- clínicamente de forma periódica y realizar un TAC
puesto (abierto) a la presión atmosférica. ante la sospecha de complicación vascular cerebral.
Para reducir la tasa de formación de coágulos den-
Zona 2 tro del circuito y la formación de coágulos asociados
con las cánulas los pacientes en ECMO habitualmente
Entre la bomba centrífuga y el oxigenador. Aquí se
son anticoagulados. La formación de coágulos a me-
mide la presión (P2) que debe ser positiva, general-
nudo se observa en regiones de bajo flujo en el inte-
mente < 250-300 mmHg.
rior del oxigenador. En general, se lleva a cabo la an-
Zona 3 (retorno) ticoagulación por vía sistémica con heparina a todos
los pacientes con ECMO si no existe contraindicación.
Entre el oxigenador y la cánula de retorno (arterial)
La dosis de antiacogulación se basa en los perfiles de
la presión (P3) debe ser positiva <250-300 mmHg,
riesgo hemorrágico de los pacientes y habitualmente
pero menor que la presión en la zona 2 (preoxigen-
se controla con el tiempo parcial de tromboplastina
dor) como 
consecuencia de la resistencia generada
activada (TPTa) o el tempo de coagulación activado
por el oxigenador.

(ACT). En algunos casos en los que existe problemas
La presión diferencial (P2-P3) o delta de presión
de sangrado el sistema ECMO se puede mantener con
pre-post oxigenador (∆P) debe ser <50 mmHg. El
éxito durante días sin anticoagulación hasta el control
seguimiento de la tendencia de “∆P” indicará, entre
de la hemorragia.
otros parámetros, como está funcionando la membra-
na del oxigenador.
En las zonas 2 y 3 la presión es positiva por la im-
pulsión generada por la bomba centrífuga. Esta pre- 1.4. Complicaciones con soporte ECMO
sión positiva condiciona el riesgo de fuga sanguínea
si el circuito queda expuesto (abierto) a la presión at- Las complicaciones durante el empleo de ECMO
mosférica. 
 son frecuentes, y el éxito de este tratamiento depende

 Tabla 1. 

P1 P2 P3
Problemas asociados
(MAX-70) (MAX 250) (MAX 250)
• Cánula venosa acodada
Resistencia de aspiración aumentada • Hipovolemia
• Obstrucción venosa
• Trombo en sistema
Fallo del sistema
• Fallo mecánico
• Cánula arterial acodada
Obstáculo de eyección • Obstrucción
• Altas resistencias sistémicas
4 AMIR OPE · Medicina Intensiva
del reconocimiento y la instauración del tratamiento y
manejo precoz de las mismas. Es una técnica con una
morbimortalidad asociada elevada, aunque con tasas
variables según la experiencia de cada centro. El pro-
nostico va a depender sobre todo de la situación basal
del paciente en el momento del implante del ECMO.
✓✓ Sangrado o hemorragia: es la complicación
más frecuente. Su gravedad puede llegar a ser
tal que comprometa la vida del paciente. Puede
estar en relación con: trastornos de coagula-
ción secundarios a necesidad de anticoagula-
ción sistémica, contacto de la sangre con los
componentes del sistema ECMO que favorece
una disfunción plaquetaria y coagulopatía por
activación y consumo de factores de coagula-
ción.
✓✓ Infecciones: se trata de otra de las complica-
ciones más frecuentes, con una incidencia pu-
blicada hasta del 49% en algunas series. No
existen recomendaciones claras sobre profi-
laxis antibiótica en pacientes con ECMO, pero si
se insiste en la importancia de iniciar una anti-
bioterapia adecuada y precoz ante la sospecha
de infección (es habitual la ausencia de fiebre
debido al control de temperatura aportado por
el ECMO), además de los cuidados locales de
las cánulas, toma de hemocultivos y la sustitu-
ción del circuito cuando se sospeche que es el
origen de la infección. En estos pacientes exis-
te un alto riesgo de sepsis por catéter y neumo-
nía asociada a ventilación mecánica.
✓✓ Embolia gaseosa: se trata de una complicación
poco frecuente (<2%). La causa más habitual es
la aspiración de aire en la zona de entrada de la
cánula de drenaje o a través de un conector o
una llave de cierre abierta. Está particularmen-
te relacionada con la bomba centrifuga que ge-
nera una presión negativa entre la cánula de
drenaje venosa y la conexión de entrada a la
bomba.
✓✓ Coágulos sanguíneos en el circuito y trom-
boembolismo: los fenómenos tromboembóli-
cos debidos a la formación de coágulos en el
circuito extracorpóreo son infrecuentes, pero
pueden ser muy graves. Se debe sospechar y
buscar si hay aumento del gradiente de pre-
sión a través de la membrana del oxigenador
(P2-P3 o presión delta) o disminución de la PO2
con aumento de la PCO2 postoxigenador. Los
trombos en el circuito pueden ser también pro-
ducto de un flujo bajo en el sistema, mal posi-
cionamiento de los tubos o por la activación del
factor tisular tras el contacto de la sangre con
la superficie del sistema. Pueden aparecer en
cualquier parte del circuito (oxigenador, cen-
trífuga, tubos…). Son motivo de sustitución del
circuito los coágulos mayores de 5 mm o los
que aumentan de tamaño y están situados pos-
toxigenador ya que pueden embolizar con mas
facilidad. En caso de imposibilidad para la anti-
coagulación sistémica del ECMO por sangrado,
los flujos deberían mantenerse altos para evi-
tar la formación de estos trombos.
2. ECMO EN LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
El manejo de la insuficiencia respiratoria puede
ser un problema en el paciente crítico, fundamental-
mente condicionado por la hipoxemia e hipercapnia
cuando se intenta mantener una ventilación mecánica
protectora.
El uso de la membrana de oxigenación extracor-
pórea veno-venosa (ECMO VV), es una forma de so-
porte respiratorio que nos permite la oxigenación y
ventilación cuando otras maniobras como el decúbito
prono o el óxido nítrico (NO) son insuficientes para el
manejo de la insuficiencia respiratoria especialmente
en el paciente con distrés respiratorio severo.
2.1. Fisiología del intercambio gaseoso
en el ECMO VV
2.1.1.  Transporte del oxígeno
La sangre venosa extraída de la cava a través de la
cánula de drenaje es oxigenada y ventilada (se reduce
el CO2) por medio de la membrana del oxigenador y
posteriormente se reinfunde en la aurícula derecha.
A la arteria pulmonar le llega una sangre venosa que
es una mezcla de la procedente del ECMO por un lado
(bien oxigenada y con poco CO2) y del propio pacien-
te (nativo) por otro (pobremente oxigenada y con CO2
elevado). De la proporción de cada uno de estos dos
flujos se obtiene una sangre venosa mezclada final a
nivel de la arteria pulmonar con niveles de O2 y CO2
“arteriales” y esto permite mantener en “reposo” el
pulmón enfermo reduciendo los volúmenes , presio-
nes y la FiO2 suministrados por el respirador redu-
ciendo así la lesión inducida por la ventilación mecá-
nica (ver 2.5.2). La contribución relativa de cada uno
de estos dos componentes del flujo o gasto cardiaco
total (gasto cardiaco nativo y flujo del ECMO) es im-
portante ya que si aumenta el flujo de sangre nativo
con poco contenido de oxígeno (por ejemplo el que se
produce con ciertos medicamentos como la dobuta-
mina o en el que aparece en el contexto de un cuadro
séptico con alto consumo de O2 y saturación venosa
[SatvO2] por debajo del 60%), manteniendo estable el
flujo del ECMO, la mezcla final se verá empobrecida
en O2. Lo contrario puede ocurrir si manteniendo el
flujo sanguíneo nativo estable se eleva el del ECMO
que tiene un alto contenido en O2.

2.1.2.  Eliminación de CO2
La eliminación de CO2 por la membrana está de-
terminado por el ratio de flujo de gas fresco, con res-
pecto al flujo de sangre. Esto se traduce en que para
un determinado flujo de sangre si incrementamos el
flujo de gas fresco se producirá una mayor elimina-
ción de CO2. Inicialmente el ajuste de flujo de gas fres-
co / flujo de sangre del ECMO es 1:1
2.1.3. Recirculación
Otro fenómeno que puede ocurrir durante ECMO
VV es el de la recirculación. Se trata de un fenóme-
no en el que la sangre que se devuelve del ECMO al
sistema venoso (oxigenada), es drenada nuevamente
al sistema ECMO porque los extremos de las cánulas
de drenaje y retorno están muy próximos. La conse-
cuencia es que el flujo de ECMO que finalmente lle-
ga a la arteria pulmonar es bajo y se mezclará con el
gasto cardiaco nativo del paciente que llega con un
bajo contenido de oxígeno. La consecuencia es que el
transporte de O2 se verá reducido y se puede inducir
hipoxemia al paciente.
Este fenómeno se puede detectar por observación
clínica porque la sangre procedente de ambas cánu-
las (la de drenaje y la de retorno) tendrán el mismo
color rojo brillante y/o una saturación de oxígeno ma-
yor del 80% medida antes del oxigenador.
Es inevitable cierto grado de recirculación, sobre
todo cuando se utilizan flujos elevados. Para intentar
minimizarlo, deberemos asegurar una adecuada con-
figuración del ECMO, con una separación optima de
las cánulas.
2.1.4.  Elevado consumo de oxígeno
Cuando se desarrolla un gasto cardiaco junto con
alto consumo de oxígeno debido a una situación clí-
nica de gravedad, o fiebre puede aparecer hipoxemia
a pesar de una adecuada configuración del ECMO con
flujos del circuito elevados. En estas circunstancias
observaremos una saturación de oxígeno antes del
oxigenador menores del 60%. Esto sucede porque el
elevado gasto nativo con sangre muy desaturada se
mezcla con un flujo de sangre del ECMO con sangre
saturada insuficiente para compensarla resultando
 Tabla 2.  Indicaciones del ECMO VV: escenarios clínicos.
Frecuentes
Síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA)
Embolismo pulmonar masivo (sin inestabilidad hemodinámica)
Neumonía aguda grave
Hemorragia alveolar difusa o hemorragia pulmonar masiva
Trauma torácico
Disfunción primaria del injerto o puente al trasplante pulmonar
8.8 · ECMO y asistencias ventriculares 5
en una mezcla de sangre final con baja saturación
de O2.
2.2.  Indicaciones ECMO VV
El objetivo de ECMO-VV en pacientes adultos es
proporcionar oxigenación y reposo a los pulmones,
disminuyendo la agresión provocada por la ventila-
ción mecánica. Por tanto, la ECMO-VV debe conside-
rarse en adultos con insuficiencia respiratoria aguda
potencialmente reversible y pacientes con disfunción
del injerto tras un trasplante de pulmón refractaria a
la terapia convencional optimizada incluida la ventila-
ción mecánica protectora, decúbito prono, maniobras
de reclutamiento pulmonar y vasodilatadores pulmo-
nares cuando estén indicados (Tabla 2). Los siguien-
tes parámetros pueden ser orientadores para la deci-
sión de la aplicación del ECMO-VV:
✓✓ Hipoxemia refractaria a tratamiento conven-
cional
✓✓ PaO2 /FiO2 < 80 con necesidad FiO2 > 0,9 con al
menos 6 horas de tratamiento óptimo.
✓✓ PaO2/FiO2 <50 con necesidad FiO2 > 0,9 duran-
te más de 3 horas pese a tratamiento óptimo.
✓✓ Hipoxemia refractaria a decúbito prono: cuan-
do la PaO2 no aumenta más de un 20%.
✓✓ Hipercapnia refractaria a tratamiento conven-
cional
✓✓ Acidosis respiratoria (PCO2 >80, pH < 7, 25,
Presión plateau >30 cmH2O) tras 6 horas de
tratamiento óptimo.
2.3.  Contraindicaciones ECMO VV
El tratamiento de soporte con ECMO-VV no debe
ser instaurado ante situaciones clínicas en la que no
exista un tratamiento disponible para su curación y no
exista la posibilidad de reversibilidad del proceso. El
grado de afectación de otros órganos (cerebro, riñón,
hígado) y las dificultades para la anticoagulación sue-
len condicionar la indicación del ECMO (Tabla 3).
Raras
Fistula broncopleural
Daño pulmonar por inhalación severa
Crisis asmática severa
Daño pulmonar por inhalación (humo, tóxicos)
Obstrucción dela vía aérea
6 AMIR OPE · Medicina Intensiva
 Tabla 3.  Contraindicaciones relativas del ECMO VV.
• Hemorragia sistema nervioso central.
• Daño significativo del sistema nervioso central.
• Enfermedad del sistema nervioso central incapacitaste
e irreversible.
• Sangrado sistémico.
• Contraindicaciones para la anticoagulación,
• Insuficiencia respiratoria crónica con oxigenoterapia
domiciliaria.
• Inmunosupresión.
• Cáncer terminal o decisión de limitación del esfuerzo
terapéutico.
• Edad avanzada (el incremento de la edad aumenta el
riesgo de muerte, aunque no hay un umbral estableci-
do).
• Ventilación mecánica > 7 días con Pplat > 30 cmH2O
and FiO2 > 90%.
2.4.  Canulación en el ECMO VV
La canulación femoro-yugular es la configura-
ción que se utiliza con mas frecuencia. La cánula de
drenaje, habitualmente larga y multiperforada, se
coloca a nivel de la vena femoral por debajo del li-
gamento inguinal, por punción percutánea y se posi-
ciona a 5-10 cm de la unión de la vena cava inferior-
aurícula derecha. La cánula de retorno, más corta
y no perforada, se posiciona en la proximidad de la
aurícula derecha por punción percutánea de la vena
yugular interna.
Si solo se dispone de un acceso vascular, se puede
utilizar un catéter de doble luz bicava tipo Avalon ELI-
TE®. Este catéter drenará sangre de vena cava inferior
(VCI) y superior (VCS) retornando la sangre oxigenada
directamente a nivel de la válvula tricúspide.
2.5. Cuidados del paciente
con soporte ECMO VV
2.5.1.  Manejo del flujo de sangre del circuito
El ajuste del flujo de sangre se realiza mediante
las revoluciones que genera la bomba. El objetivo es
conseguir un flujo con el que se consiga un adecua-
do transporte de oxígeno, que suele corresponder
con una saturación arterial de O2 > 85%, aunque lo
ideal sería realizar los cálculos para saber qué rela-
ción transporte O2/consumo O2 presenta el paciente.
El flujo suele oscilar entre 4-6 ml/min dependiendo
del consumo de oxígeno, del gasto cardiaco nativo del
paciente y del shunt pulmonar.
2.5.2.  Ventilación mecánica
La ventilación mecánica protectora es el princi-
pal objetivo del soporte ECMO-VV en la insuficiencia
respiratoria. Actualmente no existe un modo de ven-
tilación mecánica que haya demostrado superioridad
sobre otro, pero si se recomienda el empleo de estra-
tegias con bajos volúmenes, presiones en la vía aérea,
concentración de oxigeno inspirado (FiO2) y frecuen-
cia respiratoria (Tabla 4).
 Tabla 4.  Ventilación mecánica protectora.
• Volúmenes tidal bajos: 6 a 4 ml/kg peso ideal
• Presiones meseta: < 25-30 cmH2O.
• Presión positiva al final de la espiración (PEEP)
para evitar el colapso pulmonar: 5-10 cmH2O
• Driving preassure (presión meseta-PEEP)
baja: < 14 cmH2O.
• FiO2 baja: < 30%
• Frecuencia respiratoria baja: 10-15 por minuto
2.5.3.  Liberación / desconexión de ECMO-VV
A medida que se produce la recuperación del daño
pulmonar, es habitual ir progresivamente disminu-
yendo el flujo de gas ECMO hasta que pueda llegar a
cerrarse completamente, momento en el cual el pa-
ciente ya no recibe soporte extracorpóreo. Las cánu-
las generalmente se extraen después de un período
de tiempo sin flujo de gas (generalmente de 2 a 24
horas). No es necesario reducir el flujo sanguíneo del
circuito por debajo de 3 L/min durante el destete, lo
que reduce la necesidad de anticoagulación adicional.
Las cánulas venosas insertadas por vía percutánea se
pueden extraer a pie de la cama (una vez retirada la
anticoagulación) y los puntos de punción se compri-
men durante unos 20 minutos.
2.6. Complicaciones específicas
del soporte ECMO VV
✓✓ Recirculación: No es infrecuente que ocurra
cierto grado de recirculación en el ECMO-VV.
Está causada por el drenaje de la sangre oxi-
genada que está siendo infundida a través de
la cánula de retorno, creándose un circuito que
favorece que los pacientes continúen hipoxé-
micos a pesar del empleo de buenos flujos (ver
2.1.3). Evitar flujos sanguíneos excesivos en el
ECMO (lo suficiente como para mantener buena
perfusión sistémica, medida mediante diuresis,
láctico y saturación venosa mixta) y mantener
una distancia entre los extremos de las cánu-
las de drenaje y retorno de al menos 10 cm son
medidas útiles para evitar que se favorezca la
recirculación
✓✓ Parada cardíaca: Si durante el ECMO-VV se pre-
senta una parada cardiaca se deben iniciar las
maniobras de RCP según el protocolo habitual,
ya que este tipo de ECMO no incluye soporte

hemodinámico, prestando especial atención a
la fijación de las cánulas para evitar su despla-
zamiento. En necesario descartar que la pa-
rada se haya debido hipoxemia y en cualquier
caso revisar el estado del circuito, confirmar
el suministro eléctrico, la conexión al oxígeno
adecuada, así como asegurar una FiO2 de 1. Se
deben descartar otras causas especialmente la
presencia de hemorragia y embolismo aéreo.
3. ASISTENCIA CIRCULATORIA
MECÁNICA DE CORTA DURACIÓN
3.1. Definición
La Asistencia Circulatoria Mecánica (ACM) se refie-
re al uso de dispositivos que apoyan el sistema circu-
latorio en forma aguda o crónica, parcial o completa,
a través de la descarga mecánica de uno o de ambos
ventrículos, reduciendo las presiones de llenado, per-
mitiendo la estabilidad hemodinámica y la mejoría de
la perfusión de órganos.
Se utiliza en diversos escenarios clínicos, con va-
rios objetivos y por diferentes plazos. La ACM de corta
duración, que es la trataremos aquí, se refiere a la que
se prolonga por menos de 1 mes de duración.
3.2.  Tipos de ACM de corta duración
No existe una forma de clasificación aceptada de
este tipo de soporte. De manera simplificada se dife-
rencian dos grandes grupos:
✓✓ Oxigenación con membrana extracorpórea
(ECMO) veno-arterial (VA).
✓✓ Asistencia ventricular izquierda, derecha o bi-
ventricular.
3.3.  Objetivos de la ACM de corta duración 
 Debido a la complejidad, la alta tasa de mortali-
✓✓ Puente a recuperación: Con el soporte circu-
latorio se espera la recuperación de la función
ventricular, en el plazo de días o un par de se-
manas. 
Esto implica daño existente (infarto
agudo de miocardio con shock cardiogenico) o
para prevenir o reducir un daño potencial como
el puede producirse durante el Intervencionis-
mo Coronario Percutáneo (ICP) de alto riesgo
(denominadas ICP protegidas) o en estudios
electrofisiológicos complejos.
✓✓ Puente a trasplante: Soporte de la función ven-
tricular para mejoría de la función de órganos,
permitiendo mejorar el estado nutricional, ini-
ciar rehabilitación y reducir el riesgo de muer-
8.8 · ECMO y asistencias ventriculares 7
te mientras se espera la opción del trasplante
cardiaco (TC). 

✓✓ Puente a decisión: La ACM se instala en pa-
cientes en los que existen dudas sobre su re-
cuperabilidad, pero que, por otro lado, pueden
potencialmente ser candidatos a otras opcio-
nes de tratamiento, como el TC. 

3.4. Indicaciones
Las indicaciones más comunes para el apoyo del
ECMO-VA con una probabilidad razonable de recupe-
ración (> 50%) y de las demás ACM de corta duración,
vienen recogidas en la Tabla 5.
3.4.1. Cuándo considerar
el soporte circulatorio mecánico
Se recomienda que la instalación de un dispositivo
de ACM sea considerada en estos pacientes una vez
estén recibiendo o hayan recibido un tratamiento far-
macológico óptimo y tras practicar los tratamientos
intervencionistas o quirúrgicos que correspondan se-
gún las diferentes etiologías.
Por razones históricas, los inotrópicos y vaso-
presores han sido la terapia de primera línea para la
inestabilidad hemodinámica y el shock cardiogénico.
Dada la falta de datos que muestren beneficios con
estos agentes, y el potencial de daño con vasocons-
tricción coronaria y periférica que provocan, se pue-
de considerar la ACM en pacientes cuidadosamente
seleccionados hemodinámicamente inestables que
precisen dosis altas de estos agentes.
En concreto, en presencia de shock cardiogénico
(PAM < 60 mmHg junto a signos de hipoperfusión en
diferentes territorios (renal, hepático, cutáneo, ce-
rebral) con índice cardíaco < 2 L/min/ m2 y presión
de capilar pulmonar > 20 mmHg) el uso de la ACM
se plantea tras valorar la respuesta inadecuada a un
tratamiento óptimo con dos o mas drogas vasoacti-
vas en dosis altas [(en mcg/kg/min): Dopamina > 10;
dobutamina > 10; milrinona > 0,5; Adrenalina > 0,05 y
noradrenalina > 0,1].
dad y los costes implicados es muy importante que la
decisión sobre la indicación de la ACM se establezca
en equipo entre los médicos especialistas en Medici-
na Intensiva, Cardiocirujano y Cardiólogo encargados
del paciente.
4.  ECMO EN LA DISFUNCIÓN CARDIACA
La mortalidad por shock cardiogénico y paro car-
díaco refractario es muy elevada y en ocasiones el
manejo médico es insuficiente. La oxigenación de la
membrana extracorpórea veno-arterial (ECMO-VA) es
un sistema de soporte completo o parcial del sistema
circulatorio con el que podemos “ganar tiempo” para
8 AMIR OPE · Medicina Intensiva
 Tabla 5.  Indicaciones de la asistencia circulatoria mecánica de corta duración.
Indicaciones
Infarto agudo de miocardio complicado
con una regurgitación mitral isquémica
o rotura del septo interventricular en
situación de shock cardiogenico.
Insuficiencia cardiaca derecha
y/o izquierda severa
Fallo agudo del injerto cardiaco
Fallo ventricular derecho post trasplante
Dificultad para la salida de bomba tras
cirugía cardiaca por shock postcardioto-
mía.
Pacientes con arritmias refractarias al tra-
tamiento medico asociadas con isquemia.
Uso profiláctico en el intervención coro-
naria percutánea de muy alto riesgo.
Soporte durante estudios electrofisiológi-
cos de pacientes con disfunción ventri-
cular severa y que no pueden soportar
arritmias ventriculares sostenidas durante
el procedimiento.
Soporte durante estudios electrofisiológi-
cos de pacientes con disfunción ventri-
cular severa y que no pueden soportar
arritmias ventriculares sostenidas durante
el procedimiento.
Soporte durante procedimientos valvula-
res percutáneos de alto riesgo.
Tromboembolismo pulmonar masivo con
insuficiencia cardiaca derecha.
Paro cardiorrespiratorio refractario
conseguir la recuperación, previniendo el daño que se
pueden producir en otros órganos por una inadecua-
da perfusión, o como puente al trasplante o al implan-
te de dispositivos de asistencia de larga duración.
Comentarios
La insuficiencia mitral isquémica es particularmente adecuada para estos dis-
positivos, ya que la alteración hemodinámica suele ser aguda y sustancial.
La función del VI agudamente deprimida por un IAM extenso durante y después
de la ICP primaria es una indicación cada vez mayor para el uso temporal de
ACM.
El shock cardiogénico por infarto del VD se puede tratar con soporte percutá-
neo del ventrículo derecho.
Los ejemplos incluyen exacerbaciones graves de insuficiencia cardíaca sistóli-
ca crónica, así como miocardiopatías agudamente reversibles como miocardi-
tis fulminante, miocardiopatía por estrés o miocardiopatía periparto.
El fallo primario del aloinjerto puede deberse a un rechazo agudo celular o
mediado por anticuerpos, un tiempo isquémico prolongado o una preservación
inadecuada de los órganos.
La insuficiencia aguda del VD tiene varias causas potenciales, que incluyen
hipertensión pulmonar del receptor, lesión / isquemia intraoperatoria y reani-
mación por exceso de volumen / hemoderivados. El apoyo de MCS proporcio-
na tiempo para que el ventrículo derecho del donante recupere su función, a
menudo con la ayuda de terapia vasodilatadora inotrópica y pulmonar (109).
Aunque los pacientes seleccionados pueden pasar a un sistema percutáneo
para un destete adicional, esto rara vez se hace.
Los pacientes pueden tratarse con un sistema percutáneo que es algo indepen-
diente del ritmo cardíaco. En el caso de arritmias ventriculares refractarias
recurrentes, es posible que se requiera ECMO en caso de insuficiencia biven-
tricular.
Particularmente en pacientes con disfunción severa del VI (FE <20% a 30%) y
enfermedad arterial coronaria compleja que involucra un gran territorio (único
vaso restante, principal izquierdo o enfermedad de los tres vasos)
De forma similar a la ICP de alto riesgo, la ablación compleja de la TV de alto
riesgo se puede hacer factible con soporte percutáneo. El uso de ACM permite
que el paciente permanezca en TV más tiempo durante el mapeo de arritmias
sin tanta preocupación por la hipoperfusión sistémica.
De forma similar a la ICP de alto riesgo, la ablación compleja de la TV de alto
riesgo se puede hacer factible con soporte percutáneo. El uso de ACM permite
que el paciente permanezca en TV más tiempo durante el mapeo de arritmias
sin tanta preocupación por la hipoperfusión sistémica.
Estos procedimientos que están evolucionando rápidamente pueden verse
favorecidos con el uso de la ACM.
El soporte uni o biventricular con ECMO para soporte cardiorrespiratorio
puede ser una indicación en estos casos
En determinados casos de PCR puede estar indicado iniciar un ECMO VA
4.1.  Fisiología del ECMO VA
El apoyo circulatorio con circulación extracorpó-
rea es utilizado para mantener una adecuada perfu-
sión sistémica y un aporte de oxígeno tisular adecua-
do para preservar el metabolismo aerobio.

El ECMO-VA es el modo ECMO utilizado fundamen-
talmente para el soporte cardíaco. El sistema extrae
sangre de la aurícula derecha y las venas adyacentes
y luego la devuelve a la aorta, sin pasar por el cora-
zón ni por los pulmones nativos. El sistema ECMO-VA
se compone de una cánula de drenaje para la sangre
venosa, un circuito externo (tubuladuras), una bomba
impulsora de sangre, un dispositivo de intercambio de
gases (oxigenador) donde la sangre se enriquece con
oxígeno y se elimina el CO2, y una cánula de retorno a
través de la cual la sangre del circuito regresa al sis-
tema arterial. Es posible intercalar un intercambiador
de calor.
En condiciones fisiológicas, existe una proporción
entre la oferta (DO2) y la demanda (VO2) de oxígeno
en torno a 5:1 que en determinadas situaciones (ejer-
cicio, hormonas, sepsis, catecolaminas, etc.) puede
llegar a un nivel crítico de 2:1. A partir de este punto,
la entrega de oxígeno a los tejidos se ve gravemen-
te disminuida y el metabolismo aeróbico seriamente
comprometido utilizándose el metabolismo anaeróbi-
co que provocará la formación de ácido láctico como
producto final en lugar de CO2; esta situación marcará
la entrada en situación de shock en pocas horas con
la consiguiente acidosis láctica, disminución de la sa-
turación venosa de oxígeno y aparición de disfunción
orgánica.
Si la cantidad de oxígeno en sangre es adecuada
[(Hb g/dl × SpO2% × 1,34 ccO2/g) × (pO2 × 0,03)], la
situación de shock viene generada por una disminu-
ción del gasto cardíaco. El flujo de sangre alcanzado
en la bomba dependerá del tamaño de los accesos
vasculares, la resistencia del circuito y de la poten-
cia de la bomba pudiendo llegar a alcanzar un flujo
de hasta 5-7 L de sangre por minuto habitualmente
suficientes para proporcionar una perfusión sistémi-
ca completa.
El flujo sanguíneo natural es pulsátil, es de-
cir, muestra fase sistólica y diastólica; sin embargo
el 
flujo del ECMO es continuo, no pulsátil. 
Durante
la aplicación de ECMO-VA pueden coexistir estos dos
tipos de flujo, nativo pulsátil y extracorpóreo no pul-
sátil. El efecto neto de ambos de ambos condiciona el
contorno y la presión de pulso. A medida que el flu-
jo se dirige más a través de la circulación ECMO el
contorno de pulso se hace mas plano y disminuye la
presión de pulso. Cuando el soporte a través del ECMO
es total, el contorno del pulso es plano, la presión de
pulso es cero. En la práctica el soporte con ECMO-VA
es parcial, en torno al 80% del flujo total ocasionando
una presión de pulso de 10-15 mmHg. 

Debido a la “competencia” en la aorta del gasto
cardiaco nativo y el flujo del ECMO, la oxigenación del
paciente será el resultado de la mezcla de la sangre
infundida con el ECMO y la proveniente de su GC nati-
vo. Si la cánula arterial está en femoral la mezcla ocu-
rre en la aorta (a mas flujo del ECMO más alto en la
aorta se producirá la mezcla), si existe fallo respirato-
rio asociado puede resultar que la sangre proveniente
8.8 · ECMO y asistencias ventriculares 9
del ventrículo izquierdo (VI), que corresponde al gasto
ardiaco nativo, se encuentre desaturada y que la oxi-
genación de la mitad superior (arco aórtico y corona-
ria) se encuentra comprometida con riesgo de hipoxia
cerebral y miocárdica; la sangre en la parte inferior
del cuerpo se encontrará hiperoxigenada (“síndrome
norte-sur” o “Arlequin”). 

Si la función sistólica del VI es baja o nula puede
producirse dilatación del mismo como consecuen-
cia del aumento de precarga (circulación pulmonar
y bronquial) y de la
poscarga generada por el propio
ECMO. 

Con el ECMO-VA, no sólo se puede suplir el bajo
gasto cardíaco, sino que también se puede mejorar
la situación de hipoxemia secundaria a una eventual
insuficiencia respiratoria coexistente permitiendo mi-
nimizar además el daño pulmonar que se asocia a la
ventilación mecánica.
4.2.  Indicaciones del ECMO VA
La indicación clásica para el inicio de soporte con
ECMO-VA es el shock cardiogénico que puede tener
su origen en causas isquémicas como un infarto de
miocardio extenso o no isquémicas como una mio-
carditis. En los pacientes con shock séptico, pueden
lograrse altas tasas de supervivencia, aunque estas
se reducen significativamente en presencia de fallo
multiorgánico y en pacientes que han sufrido una
parada cardiorrespiratoria. Otra de las situaciones
habituales donde se emplea esta modalidad de so-
porte es en los pacientes que han sido sometidos
a cirugía cardiaca extracorpórea y no es posible la
desconexión de la bomba de circulación extracorpó-
rea (ver 3.4).
En la actualidad el sistema ECMO se considera en
pacientes de hasta 70 años de edad sin otros fallos
orgánicos crónicos o enfermedades terminales, don-
de la expectativa de supervivencia es razonable a lar-
go plazo sin una discapacidad grave.
El uso del ECMO VA en la parada cardiorrespira-
toria (PCR) intrahospitalaria iniciado en menos de 60
minutos, se asocia con tasas de recuperación de apro-
ximadamente el 30% (vivo hasta el alta), que puede
ser superior al tratamiento estándar. Los informes
de los estudios de PCR extrahospitalarias no son tan
sólidos, aunque hay algunos casos con escasas posi-
bilidades de supervivencia que han sido recuperados
gracias al soporte con ECMO-VA.
4.3.  Contraindicaciones del ECMO VA
El tratamiento de soporte con ECMO no debe ser
instaurado ante una situación clínica en la que no
exista un tratamiento disponible para su curación y
frente a situaciones irreversibles (Tabla 6).
10 AMIR OPE · Medicina Intensiva
 Tabla 6.  Contraindicaciones absolutas
del ECMO-VA.
• Cardiopatía no recuperable, no siendo candidato para
trasplante ni a dispositivo de asistencia ventricular de
larga duración
• Insuficiencia aórtica
• Disección aórtica no reparada
• Disfunción orgánica crónica
(enfisema, cirrosis, fallo renal)
• Vasculopatía periférica en ECMO VA periférico
• Fracaso multiorgánico establecido e irreversible
• Reanimación cardiopulmonar prolongada
sin una adecuada perfusión tisular
• Enfermedad maligna diseminada
• Enfermedad en estadio terminal
• Decisión de limitación del esfuerzo terapéutico
4.4.  Canulación para el ECMO VA
La configuración de ECMO VA determina la mane-
ra en el que el circuito ECMO interactúa con la circu-
lación nativa del paciente. Los sitios de inserción de
las cánulas y las posiciones de las puntas definen la
configuración. A grandes rasgos, hay dos configura-
ciones:
ECMO VA PERIFÉRICO
✓✓ Las cánulas son insertadas en la arteria fe-
moral y vena femoral habitualmente en el lado
derecho.
✓✓ En necesario colocar una cánula arterial de pe-
queño calibre de flujo retrogrado para la preve-
nir la isquemia del miembro.
✓✓ La sangre oxigenada vuelve a la aorta. A los
pulmones llega poca sangre oxigenada lo que
puede exacerbar la isquemia pulmonar.
✓✓ La parte inferior del cuerpo recibe mejor perfu-
sión que la superior.
✓✓ Posiblemente puede provocar una pobre perfu-
sión de coronarias y vasos cerebrales.
ECMO VA CENTRAL
✓✓ La cánula arterial se coloca en la aorta ascen-
dente y la cánula venosa en la aurícula dere-
cha.
✓✓ No existe perfusión preferencial de la parte in-
ferior del cuerpo.
✓✓ No es posible la perfusión hipoxica de los vasos
cerebrales.
✓✓ Se pueden utilizar cánulas de gran diámetro.
✓✓ Necesita esternotomía y disección tisular.
✓✓ Predispone al sangrado.
4.5.  Monitorización del ECMO VA
La monitorización hemodinámica del paciente con
soporte circulatorio con ECMO-VA debe prestar espe-
cial atención a la presión arterial media y la existen-
cia de pulsatilidad en la curva arterial del paciente, el
gasto cardíaco, el intercambio gaseoso y la saturación
venosa central. La evaluación del paciente mediante
ecocardiografía y la monitorización neurológica son
de gran ayuda en la identificación precoz de compli-
caciones.
4.5.1.  Presión arterial
El mantenimiento de una adecuada presión arte-
rial media es crucial para la perfusión coronaria y de
los órganos diana en el paciente en ECMO-VA. Como
norma general, se establece como objetivo alcanzar
una presión arterial media mayor de 65 mmHg, aun-
que habrá que ajustarla dependiendo de las caracte-
rísticas de cada paciente. La presión arterial media
está determinada por el gasto cardíaco total (suma
del gasto cardíaco nativo generado por el corazón del
paciente y el flujo generado por el ECMO-VA) y las re-
sistencias vasculares sistémicas. Por ello, en un pa-
ciente en ECMO con hipotensión arterial, podremos
optar tanto por aumentar los flujos de la ECMO (me-
diante la administración de volumen o aumento de la
velocidad [revoluciones] del motor de la bomba) como
por aumentar las resistencias vasculares sistémicas
mediante el uso de vasoconstrictores periféricos.
4.5.2.  Pulsatilidad arterial
La ausencia de pulsatilidad en el trazado arterial
de un paciente con soporte ECMO VA tiene conse-
cuencias negativas. En primer lugar, suele constituir
un signo de contractilidad cardíaca muy insuficiente
y, por tanto, incapacidad del corazón para bombear
sangre contra la postcarga generada por el circuito
de circulación extracorpórea. La ausencia de flujo an-
terógrado desde las cámaras cardíacas llevará a:
✓✓ Estancamiento de sangre en el VI y la raíz aór-
tica con el consiguiente aumento del riesgo de
formación de trombos que pueden ser emboli-
zados a la circulación sistémica.
✓✓ Sobredistensión del VI al no abrirse la válvu-
la aórtica. Este aumento de la presión y el vo-
lumen telediastólico del VI puede llevar a un
compromiso del flujo coronario y, subsecuen-
temente, al empeoramiento de la función car-
díaca residual.
✓✓ En el caso de coexistencia de insuficiencia mi-
tral (anatómica o funcional por dilatación del
ventrículo izquierdo), puede ocurrir sobredis-
tensión de la aurícula izquierda y sobrecarga
de la circulación pulmonar, aumentando el
riesgo de edema y hemorragia pulmonar.

En la medida de lo posible, debemos asegurar
que el paciente en soporte con ECMO VA mantiene la
apertura de la válvula aórtica y que el VI está adecua-
damente descomprimido en todo momento. Todo ello
deberá evaluarse inmediatamente en el caso de pér-
dida de pulsatilidad en el trazado de monitorización
de la presión arterial sistémica mediante ecocardio-
grafía transtorácica o transesofágica.
4.5.3.  Intercambio gaseoso
La piedra angular de la interpretación del inter-
cambio gaseoso en un paciente con ECMO-VA periféri-
co es el punto donde ambos sistemas (flujo del ECMO
y nativo del paciente) convergen. Esto último vendrá
determinado por la localización de la cánula arterial
del circuito y la proporción de gasto cardíaco aportado
por la función residual cardíaca y el circuito de circu-
lación extracorpórea.
Por ello a la hora de evaluar el intercambio gaseo-
so del paciente en ECMO-VA las gasometrías deben
ser obtenidas de la arteria radial derecha ya que es la
más lejana al punto donde se mezclan los dos circui-
tos en la configuración perifé.
4.5.4.  Gasto cardíaco
Se debe monitorizar el gasto cardiaco (GC) con-
tinuo y las presiones pulmonares con un catéter
Swan-Ganz durante la terapia con ECMO-VA. El GC
del paciente durante ECMO registrado por el catéter
Swan-Ganz estima el GC proporcionado por la función
cardíaca del paciente (nativo), de tal manera que po-
demos valorar si hay algún grado de mejoría en su
evolución. El flujo sanguíneo total del paciente resulta
de la suma de los flujos registrados por el medidor
de flujo en el circuito ECMO y por el catéter de Swan-
Ganz, que debería ser superior a 2,2 l/min/m2.
La presión en arteria pulmonar y la presión de
enclavamiento pulmonar son de gran ayuda, ya que
cuando la función del VI se encuentra gravemente
afectada, puede ocurrir que el VI sea incapaz de eyec-
tar en la aorta el volumen de sangre que llega a través
de la circulación pulmonar y por lo tanto produciría
sobredistensión del VI, de la aurícula izquierda y au-
mento de la presión capilar pulmonar, con el riesgo de
edema y hemorragia pulmonar. Por último, la monito-
rización del GC nos permite el ajuste de fármacos ino-
tropos, vasoactivos, la corrección de la hipovolemia y
la indicación y progresión de la liberación o retirada
del ECMO VA.
Otros sistemas de monitorización del gasto conti-
nuo muy utilizados en pacientes críticos como los sis-
temas de termodilución o litiodilución transpulmonar
no parecen útiles en el caso de pacientes con soporte
ECMO ya que durante la calibración la mayor parte del
flujo sanguíneo se desvía a través del circuito extra-
corpóreo y por tanto proporciona valores erráticos del
estado hemodinámico del paciente.
8.8 · ECMO y asistencias ventriculares 11
4.5.5.  Vigilancia neurológica
El daño cerebral es una complicación frecuente
en pacientes sometidos a asistencia con ECMO. Por
ello se recomienda la vigilancia neurológica con ex-
ploraciones frecuentes y métodos de monitorización
como la oximetría cerebral, el doppler transcraneal y
el electroencefalograma.
Se aconseja el uso de la oximetría cerebral no in-
vasiva en los pacientes con ECMO con el fin de detec-
tar precozmente eventos isquémicos cerebrales. Un
descenso en la saturación de oxígenos cerebral por
debajo del 40% o mayor del 25% de la saturación ba-
sal se debe interpretar como daño isquémico y actuar
en consecuencia. Esta técnica se basa en la tecnolo-
gía NIRS (near infrared spectroscopy) o espectrometría
cercana al infrarrojo. Se emiten fotones de luz cerca-
nos al infrarrojo en la piel de la frente del paciente.
Después de dispersarse por el interior del cuero ca-
belludo, cráneo y cerebro, parte de estos fotones vuel-
ven a la piel por reflectancia. Al medir la cantidad de
fotones que regresa se puede inferir la absorción es-
pectral del tejido subyacente y extraer conclusiones
sobre su oxigenación media. Los sensores se colocan
en la frente del paciente, a ambos lados de la línea
media, intentando evitar el seno sagital superior. La
zona que se monitoriza, es la región perfundida por
las arterias cerebrales media y anterior. La anatomía
vascular cerebral en estas regiones las hace particu-
larmente vulnerables a las deficiencias de aporte de
oxígeno.
El scanner cerebral está indicado si existe sospe-
cha de una hemorragia intracerebral o infarto cere-
bral.
4.5.6.  Perfusión de las extremidades 

Se recomienda la evaluación clínica y con Doppler
de ambas extremidades inferiores cada 2-4 h, espe-
cialmente en aquellos dispositivos de ACM que com-
prometen la circulación hacia las extremidades infe-
riores.
También puede ser de utilidad la pulsioximetría de
extremidades y la monitorización de la oxigenación
tisular (near infrared spectroscopy [NIRS]).
4.5.7.  Ecocardiograma 

El ecocardiograma (transtorácico o transesofági-
co) aporta información relevante en varios aspectos:
diagnóstico de la enfermedad que motiva la conexión
a la ACM y otros diagnósticos que pueden influir en el
adecuado funcionamiento de los dispositivos (insufi-
ciencia aórtica, comunicaciones anormales, estenosis
mitral, entre otros) y es muy importante en el segui-
miento y el proceso de destete. Por ello se recomien-
da: 1) que el ecocardiograma sea realizado en todos
los pacientes antes de la conexión a la ACM. Si no fue
realizado previo a la conexión debe ser realizado den-
tro de las primeras 6 h para evaluar el grado de des-
12 AMIR OPE · Medicina Intensiva
compresión del VI. 
2) posteriormente se recomienda
realizar el examen cada 24-48 h.
4.5.8.  Otros seguimientos recomendados
✓✓ Realizar exámenes de laboratorio que inclu-
yan la evaluación de la función renal, hepática,
gasometría, lactato, hemograma y marcadores
inflamatorios, con periodicidad variable.
✓✓ Control estricto de la anticoagulación con de
heparina sódica intravenosa continua, median-
te determinaciones de ACT o TPTa para man-
tener los límites que se establezcan en cada
caso.
✓✓ Visita por el equipo de perfusión una o dos ve-
ces al día, para vigilar y asegurar el óptimo fun-
cionamiento del ECMO.
4.6.  Complicaciones del ECMO VA
Las complicaciones específicas del ECMO VA inclu-
yen:
✓✓ Dilatación del VI: ocurre sobre todo en el con-
texto de regurgitación de la válvula aórtica. Fa-
vorece el aumento de la presión telediastólica
en el VI al sumarse a la sangre que recibe dela
circulación bronquial. También puede ocurrir
cuando existe fallo VI aislado con adecuada
función de VD. El cuadro clínico recuerda a un
edema de pulmón. Al aumentar la distensión de
la pared puede existir compromiso de la perfu-
sión coronaria y riesgo de infarto. Si se prolon-
ga en el tiempo puede resultar en una estasia
de flujo en VI y el desarrollo de un trombo con
riesgo de embolización o ictus. Se va a diag-
nosticar mediante ecocardiografía y el manejo
consiste en facilitar el drenaje del VI mientras
precise de ECMO VA.
✓✓ Síndrome del Arlequín: también llamado hi-
poxia diferencial, es la situación en la que la
zona superior del cuerpo está hipoxémica (cia-
nótica) y la parte inferior oxigenada (adecua-
da perfusión). Ocurre cuando se recupera la
función cardiaca pero el paciente continúa con
insuficiencia respiratoria. La sangre completa-
mente oxigenada proveniente del ECMO VA va
hacia las extremidades inferiores y vísceras
abdominales. La sangre pobremente oxige-
nada en los pulmones es recibida por el VI e
impulsada hacia coronarias, tronco braquioce-
fálico y carótida con el consecuente riesgo de
IAM e isquemia cerebral. El manejo se basa en
el diagnóstico precoz y manejo de la patología
respiratoria. Se requiere monitorización de sa-
turación arterial de oxihemoglobina en extre-
midad superior e inferior.
✓✓ Isquemia de la extremidad inferior: suele es-
tar relacionado con el acceso femoral. Su fre-
cuencia disminuye con el uso de la cánula de
perfusión arterial distal a la cánula arterial fe-
moral. Es posible que se requiera una fascioto-
mía, reparación vascular o amputación.
✓✓ Parada cardiaca: normalmente no existe cam-
bio hemodinámico significativo ya que esa
función es suplida por el dispositivo. Se suele
diagnosticar por cambios en el ritmo del elec-
trocacdiograma (asistolia/FV/TV). Debe bus-
carse y tratar las causas reversibles. Entre las
que pueden estar relacionadas directamente
con la ECMO se encuentran el fallo de la bom-
ba, oxigenador, hemorragia y embolia gaseosa.
No es necesario iniciar RCP inmediatamente ya
que el circuito Veno-Arterial sustituye el gasto
cardiaco. Podemos aumentar flujo ECMO según
tolerancia y si es FV/TV realizar desfibrilación,
ya que la arritmia prolongada puede repercu-
tir y dificultar posteriormente el weaning del
ECMO por isquemia miocárdica. Además la
sangre acumulada en las cámaras cardiacas
durante el tiempo de parada aumenta el riesgo
de formación de coágulos y de infarto de mio-
cardio o embolización si se recupera la pulsa-
tilidad.
5. OTROS TIPOS DE DISPOSITIVOS
DE ACM
Cada dispositivo de ACM disponible actualmente
en el mercado tiene un diseño diferente y un funcio-
namiento distinto. Los parámetros de la función car-
dio-circulatoria mejoran con todos ellos aunque con
un grado variable en función del dispositivo utilizado
y de cada paciente. Aunque pueden actuar sobre el
ventrículo derecho (VD) su indicación mas frecuentes
es para el soporte del VI.
5.1. Balón intraaórtico
de contrapulsación (BIAC)
Descripción y funcionamiento del BIAC
El BIAC es un globo o balón montado en un catéter
que aumenta el flujo sanguíneo al inflarse durante la
diástole y desplazar el volumen sanguíneo en la aorta
descendente en forma de onda pulsátil y aumentar la
presión aórtica media, lo que incrementa potencial-
mente la perfusión coronaria. Dado que el efecto de
descarga de la terapia de contrapulsación depende de
la función nativa del VI, es posible que los pacientes
con insuficiencia grave del VI, es decir en shock car-
diogénico (SC), no logren la suficiente descarga sistó-
lica con el BCIA.
El BIAC tiene dos componentes principales, un
catéter con balón y una consola con una bomba para

controlar el balón. El catéter en sí es un catéter de
doble luz de 7.5–8.0 Fr con un balón de polietileno
unido en su extremo distal. Una luz está conectada
a la bomba y se usa para inflar el globo con gas he-
lio que se utiliza porque su baja viscosidad facilita la
transferencia rápida dentro y fuera del globo y porque
se absorbe muy rápidamente en sangre en el caso de
rotura del globo. El segundo lumen del BIAC se utiliza
para la inserción de la guía y para monitorizar la pre-
sión aórtica.
El inflado y desinflado del globo se basa en el elec-
trocardiograma (ECG) o en la curva de presión arte-
rial. El globo se infla con el inicio de la diástole, que se
corresponde aproximadamente con la repolarización
electrofisiológica o la mitad de la onda T en el ECG de
superficie. Después de la diástole, el balón se desinfla
rápidamente al inicio de la sístole del VI, que se sin-
croniza con el pico de la onda R en el ECG de superfi-
cie. De esta forma, durante la contracción del corazón
(sístole cardiaca), el globo se desinfla activamente
(facilitando la salida de sangre desde el ventrículo iz-
quierdo a la aorta) y durante la relajación del corazón
(diástole) se produce el inflado del globo con lo que se
mejora la perfusión del corazón por un mayor flujo de
sangre a nivel de las arterias coronarias, mejorando
la función cardiaca.
Puede regularse la relación del bombeo del sis-
tema y el latido propio del paciente (1:1 un impulso
de bomba por cada latido cardiaco, 1:2 un impulso
por cada dos latidos y 1:3 un impulso por cada 3
latidos).
El balón se sitúa en la aorta torácica, posterior a
la salida de la arteria subclavia izquierda y se conec-
ta a una consola que suministra el gas helio para su
inflado y desinflado, además de sincronizarse con la
sístole y diástole del ciclo cardíaco.
Habitualmente se implanta mediante punción de
la arteria femoral con anestesia local. Con control
ecocardiográfico o escopia se debe comprobar que
la ubicación sea adecuada. Una vez en su sitio, se
conecta a la consola que controlará el momento del
inflado y desinflado sincronizándose con el latido
cardiaco.
El balón intraaórtico es el dispositivo más utilizado
para soporte circulatorio mecánico. Se inserta fácil y
rápidamente, es el mas barato de todos los dispositi-
vos y no requiere monitorización continua por perso-
nal técnico especializado. Sin embargo solo es capaz
de producir un modesto soporte hemodinámico y pro-
tección miocárdica.
Tras los resultados publicados del estudio multi-
centrico IABP-SHOCK II se ha reducido la recomenda-
ción en las ultimas guías a la clase IIIB para su empleo
rutinario en el shock carcinogénico que aparece en el
síndrome coronario agudo. En la actualidad solo esta
indicado el uso del BIAC en las complicaciones mecá-
nicas del infarto de miocardio con un grado de reco-
mendación IIaC como puente a la cirugía.
8.8 · ECMO y asistencias ventriculares 13
Efectos hemodinámicos
El BIAC aumenta la presión arterial diastólica, dis-
minuye la postcarga del ventrículo izquierdo y el con-
sumo de oxígeno del miocardio, aumenta la perfusión
de las arterias coronarias y pero no mejora signifi-
cativamente parámetros hemodinámicos relevantes
como el índice o el gasto cardíaco. El BIAC proporcio-
na una descarga ventricular modesta pero aumenta
el flujo sanguíneo coronario. Los pacientes deben
tener cierto grado de función ventricular izquierda y
estabilidad eléctrica para que el BIAC sea eficaz, ya
que cualquier aumento del gasto cardíaco depende
del propio trabajo del corazón.
5.2. Dispositivos de asistencia ventricular
izquierda
Estos equipos bombean la sangre desde el ventrí-
culo o aurícula izquierda a la aorta.
5.2.1. Dispositivo de asistencia
de ventrículo izquierdo a la aorta
Descripción y funcionamiento
Estos dispositivos utilizan una bomba de flujo axial
continuo, no pulsatil, que trabaja bajo el principio del
tornillo sin fin de Arquímedes que permite obtener un
flujo unidireccional gracias a la diferencia de presión
que genera el movimiento rotativo de una turbina he-
licoidal.
Las bombas axiales están constituidas básica-
mente por 1) una parte distal formada por una cánula
de 9 Fr y un cuerpo de bomba y que se continua con
2) un catéter proximal flexible y mas delgado (9-Fr)
donde se alojan los cables de alimentación del mo-
tor y los lúmenes de purgado y medición de presión
que terminan en conectores que permiten su unión a
3) una consola para el control del funcionamiento. El
sistema dispone en su extremo mas distal de un asa
flexible en forma de “pig-tail” que estabiliza el dispo-
sitivo en el VI con una baja probabilidad de perfora-
ción.
El cuerpo de la bomba es una estructura cilíndrica
conectada a una cánula con puerta de entrada y otra
de salida en ambos polos. En su interior se aloja un
sistema de turbina helicoidal rotativo impulsado por
un motor que permite generar un flujo unidireccional
entre las puertas de entrada y salida.
La puerta de la cánula para el flujo de entrada se
coloca retrógradamente en el ápex del ventrículo iz-
quierdo a través de la válvula aortica. La bomba saca
sangre del ventrículo y lo inyecta por una puerta de
salida de la cánula en la aorta ascendente por encima
de la válvula aórtica, trabajando en serie con el VI.
Un dispositivo que emplea este principio es el Im-
pella® [Impella® (AbioMed, Danvers, MA, USA)]. Está
disponible en diferentes tamaños o versiones. Los
dispositivos 12-F (Impella 2.5) y 21-F (Impella 5.0)
14 AMIR OPE · Medicina Intensiva
que proporcionan caudales máximos de 2.5 y 5.0 L
/ min, respectivamente, y un nuevo dispositivo 14-F
(Impella CP) con un nivel intermedio de soporte de 3,0
a 4,0 L / min.
El diámetro del cuerpo de bomba es de 4-7 mm de
diámetro y 13 mm de longitud. Su velocidad de rota-
ción es de hasta 51.000 rpm en Impella 2.5 y de hasta
33.000 en Impella 5,0.
Estos dispositivos están diseñados para colocar-
se a través de la arteria femoral, ya sea por vía per-
cutánea (2.5 y CP) o con una incisión quirúrgica (5,0)
por su mayor tamaño. Para el sistema percutáneo se
utiliza la técnica de Seldinger por punción de la arte-
ria femoral con el uso de un introductor 12-14 Fr. Se
introduce retrógradamente hasta atravesar la válvula
aórtica. Los dispositivos que requieren intervención
quirúrgica pueden ser implantados a nivel femoral
por disección de las arterias femoral o ilíaca (21 Fr).
Se han descrito sitios de acceso alternativos, como
la arteria subclavia utilizando un injerto mediante un
procedimiento quirúrgico, pero no se utilizan de for-
ma rutinaria.
Los sistemas percutáneos (Impella 2.5) se utilizan
habitualmente en el laboratorio de hemodinámica en
procedimientos de riesgo o en caso de infarto agudo
de miocardio (IAM) y su utilización aconsejada es de
menos de 5 días. Con los sistemas LP 5.0 se consi-
guen flujos de hasta 5l/min, por lo que su indicación
será soporte ventricular en pacientes con shock pos-
cardiotomía o en el shock cardiogénico post-IAM con
un tiempo de soporte de hasta 10 días.
A diferencia del BIAC, y comparable al Tan-
demHeart® [TandemHeart Cardiac Assist Inc, Pitts-
burgh, PA, USA], el Impella no requiere sincronización,
ni se necesita activación por un ritmo electrocardio-
gráfico o una onda de presión arterial. Al igual que el
TandemHeart, el dispositivo permite la estabilidad a
pesar de las arritmias transitorias, pero la asistolia y
la fibrilación ventricular se toleran mal porque preci-
san del funcionamiento del ventrículo derecho.
Efectos hemodinámicos
Impella bombea sangre desde el VI hacia la aorta
ascendente, descargando así el VI y aumentando el
flujo hacia delante (trabaja en serie con el VI). Reduce
el consumo de oxígeno del miocardio, mejora la pre-
sión arterial media y reduce la presión de enclava-
miento capilar pulmonar. El Impella 2.5 proporciona
un aumento mayor en el gasto cardíaco que el BIAC
pero menos que el dispositivo TandemHeart. Los dis-
positivos Impella CP y 5.0 son más potentes y com-
parables al dispositivo TandemHeart en términos de
soporte.
Al igual que en el TandemHeart, es necesaria una
función del ventrículo derecho (VD) adecuada o de un
dispositivo de asistencia ventricular derecha para
mantener la precarga del VI y el soporte hemodiná-
mico durante la insuficiencia biventricular o las arrit-
mias ventriculares inestables.
5.2.2. Dispositivo de asistencia
de aurícula izquierda a la aorta
Descripción y funcionamiento
El TandemHeart (TandemLife, Pittsburgh, PA, EE.
UU.) es el único dispositivo que se encuentra comer-
cialmente disponible para la asistencia de auricula
izquierda a la aorta. Consiste en una bomba centrí-
fuga percutánea que proporciona un flujo continuo de
hasta 4 L/min. La sangre oxigenada se extrae de la
aurícula izquierda a través de una cánula de entrada
de 21 Fr colocada mediante punción transeptal y lue-
go se vuelve a inyectar en la aorta abdominal inferior
o las arterias ilíacas a través de una cánula de salida
de 15-19 Fr por punción de la arteria femoral. El ex-
tremo auricular del TandemHeart se inserta a través
de la vena femoral y se avanza a través de la aurícula
derecha y del tabique interauricular hacia la aurícula
izquierda sin pasar por el VI.
La extracción de la sangre de la aurícula izquierda
esta indicada cuando la función ventricular izquierda
está muy afectada. Para su funcionamiento adecuado
requiere que el ventrículo derecho funcione de mane-
ra optima.
La necesidad de una punción transeptal es una li-
mitación potencial para su uso generalizado.
El TandemHeart tiene cuatro componentes: una
cánula transeptal 21-F, una bomba centrífuga, una
cánula arterial femoral y una consola de control. Es
posible añadir un oxigenador al circuito que permite
mejorar la oxigenación sanguínea. La cánula transep-
tal es de poliuretano reforzado con alambre con un
gran orificio terminal y 14 orificios laterales que per-
miten la aspiración de sangre de la aurícula izquier-
da. La cánula de perfusión arterial está disponible en
tamaños que van desde 15 a 19 F y es el principal
determinante del flujo máximo.
Efectos hemodinámicos
Durante el soporte con TandemHeart, tanto el VI
como la bomba contribuyen simultáneamente al flujo
en la aorta (por lo tanto, trabajan en paralelo o en tán-
dem, en lugar de en serie como Impella). La redirec-
ción de sangre desde la aurícula izquierda reduce la
precarga del VI, la carga de trabajo del VI, las presio-
nes de llenado, el estrés de la pared y la demanda de
oxígeno del miocardio. El aumento de la presión arte-
rial y del gasto cardíaco favorece la perfusión sistémi-
ca. La cánula arterial 19-F permite hasta 5 L/min de
flujo mientras que la cánula 15-F permitirá hasta 3,5
L/min. Estos valores son adicionales al flujo que sale
del ventrículo izquierdo a través de la válvula aórti-
ca porque con las bombas funcionando en paralelo,
la aorta se perfunde y presiona tanto por el VI nativo
como por el TandemHeart, y la contribución relativa
de cada uno varía y depende de la respuesta del VI a
 8.8 · ECMO y asistencias ventriculares 15

la bomba que habitualmente se reduce a medida que
aumenta el soporte con el dispositivo TademHeart de-
bido a los cambios que este produce sobre el VI (es
decir, disminución de la precarga y aumento de la
postcarga). No es infrecuente que la contracción del
VI cese y la perfusión dependa de la bomba obser-
vándose una curva de presión arterial plana. La taqui-
cardia o fibrilación ventricular por lo general, pero no
siempre, hace que los DAVI sean ineficaces debido a
la aparición de una insuficiencia ventricular derecha
en estos casos.
5.3. Dispositivos de asistencia ventricular
derecha
La insuficiencia aguda del VD puede ocurrir en
múltiples situaciones clínicas, que incluyen: infarto
agudo de miocardio, miocarditis, insuficiencia cardía-
ca crónica descompensada, embolia pulmonar aguda,
hipertensión pulmonar poscardiotomía, postrasplan-
te y después del implante de un dispositivo de asis-
tencia VI.
Junto al ECMO VA existen varios dispositivos de
asistencia para by-pasear un VD insuficiente bom-
beando la sangre desde la vena cava inferior a las
arterias pulmonares.
El Impella RP Catheter® proporciona hasta 5 L/min
de flujo. Esta indicado para proporcionar temporal-
mente soporte ventricular derecho hasta un máximo
de 14 días en pacientes con una superficie corporal
≥ 1.5 m2 . La bomba impulsa sangre a través de una
cánula con puerta de entrada situada en vena cava in-
ferior y puerta de salida cerca del extremo distal del
catéter en la arteria pulmonar. Las contraindicaciones
incluyen el fallo ventricular izquierdo en cuyo caso
debe implantarse también un dispositivo de asisten-
cia izquierda o una insuficiencia respiratoria asociada
donde ECMO es la opción mas adecuada.
TandemHeart® se puede insertar en la vena yugu-
lar interna derecha alojando la puerta de entrada en
la AD y la de salida en la arteria pulmonar principal e
intercalar en el circuito un oxigenador. Esto permite el
soporte del VD a la vez que se oxigena la sangre.
5.4. Contraindicaciones y complicaciones
de las ACM
Las principales complicaciones y contraindicacio-
nes de las ACM se recogen a manera de resumen en
la Tabla 7.

 Tabla 7.  Contraindicaciones y compliciones de los dispositivos de la ACM.

BIAC IMPELLA TANDEMHEART ECMO-VA

Contraindicaciones Enfermedad neurológica grave irreversible, enfermedad vascular periférica severa, contraindica-
comunes ciones para la anticoagulación, RA modera severa
- Disección aórtica - Trombo del VI - Trombo AI
y aneurisma - Válvula aórtica - DSIV
Contraindicaciones de aorta abdominal mecánica - RA moderada
específicas - Estenosis aórtica a severa
con AVA <0,6
- RA moderada a severa
Complicaciones Sangrado, lesión vascular (ictus, isquemia de extremidades, isquemia intestinal), infección y lesión
comunes neurológica severa
- Obstrucción - Migración - Desplazamiento del - Fallo
del flujo arterial del dispositivo dispositivo y shunt del oxigenador
y embolismo aéreo - Trombosis derecha izquierda - Hipoxia de la parte
- Rotura de balón del dispositivo (de auricula dere- superior del cuerpo
Complicaciones
- Trombocitopenia - Insuficiencia aortica cha a aorta) (Arlequín o síndro-
específicas
y hemólisis - Taponamiento - Taponamiento me norte-sur)
cardiaco cardíaco - Dilatación del VI
- Tromboembolismo
- Shunt inter-atrial
Sangrado/hemolisis + ++ ++ ++
Complicaciones
+ ++ +++ ++++
vasculares

RA regurgitación-insuficiencia aórtica; AVA Área de la válvula aórtica; AI aurícula izquierda; VI ventrículo izquierdo; DSIV
defecto del tabique interventricular.
Las contraindicaciones y complicaciones deben revisarse antes del uso del dispositivo en todos los pacientes y pueden variar
según el dispositivo.
16 AMIR OPE · Medicina Intensiva

5.4.1.  Bombas centrifugas de levitación magnética
Estas bombas son un estándar de atención para
el soporte de dispositivos de asistencia ventricular
a corto plazo tanto en ECMO VV y VA como con Tan-
demHeart. Actualmente existen al menos tres mode-
los comercializados: Thoratec CentriMag® [Thoratec
CentriMag® Blood Pump Assist Device (Thoratec
Corporation Pleasanton, USA)], TandemHeart® y Ma-
quet Rotaflow® [Rotaflow Centrifugal Pump® (Maquet

 Tabla 8.  Caracteristicas de los sistemas de soporte circulatorio mecanico.

EXTRACORPOREOS INTRAVASCULARES
TANDEMHEART ECMO VA BIAC IMPELLA
Funcionamiento Continuo Continuo Pulsátil Continuo
Tipo de flujo Centrifugo Centrifugo No hay flujo en Axial
el dispositivo
Flujo L/min 5 a max 7 0.5-0.8 del GC Impella 2.5 – 1-2.5
4 max del paciente Impella CP – 3.7-4
Impella 5 – max 5
Mecanismo Aurícula izquierda a aorta Aurícula derecha a aorta Aorta Ventrículo
izquierda a aorta
Membrana No (puede incluirse) Incluida No No
oxigenación
Max días uso 2-3 semanas 3-4 semanas No determinado 2.5 y CP 7-10 días;
recomendado 5.0:3-4 sem
Tamaño cánula/ Cánula arterial 12-19 Cánula A14-19 Catéter 7-8 Cánula 13
introductor Cánula venosa 21 Cánula V 17-21 (Impella 2.5 y CP)
(Fr: French) Cánula 23
(Impella 5)
Tamaño arteria - Arteria femoral Arteria y vena femoral Arteria femoral Arteria femoral
Implantación/ - Vena femoral para catéter (aunque permite varias
Colocación de aurícula izquierda configuraciones)
Técnica Percutánea Percutánea Percutánea Percutánea para
Impella 2.5 y CP
Quirúrgica para
Impella 5
Sincronía cardiaca No No Si No
Postcarga ↑ ↑↑↑ ↓ ↓
Presión arterial media ↑↑ ↑↑ ↑ ↑↑
Flujo cardiaco ↑↑ ↑↑ ↑ ↑↑
Potencia cardiaca
PDFVI ↓↓ ↔ ↓ ↓↓
PCP ↓↓ ↔ ↓ ↓↓
Precarga VI ↓↓ ↓ - ↓↓
Perfusión coronaria - - ↑ ↑
Demanda miocárdica ↔↓ ↔ ↓ ↓↓
O2
Coste relativo a BIAC +++++ +(+) Referencia ++++ (Impella 5
y CP)
+++ (Impella 2.5)
Descarga VD No Si ++ No No
Descarga VI ++ No (+) ++ (Impella 5)
+ (Impella 2.5
y CP)
Anticoagulación Si Si Según centros. Si
No en 1:1
 8.8 · ECMO y asistencias ventriculares 17

 Figura 2.  Recomendaciones de uso de la asistencia circulatoria mecánica.

Cardiopulmonary AG Hirrlingen, Germany)]. Estas grado inicial y continúa hasta que se retira el
bombas tienen varias características importantes: dispositivo.

✓✓ El flujo no es pulsátil, lo que puede reflejarse

en una mala perfusión de la microcirculación y
una función reducida de los órganos termina-
les (p. ej., Disfunción renal).
✓✓ Generalmente son bien tolerados y causan una
cantidad mínima de hemólisis y respuesta in-
flamatoria generalizada y generan menos ca-
lor.
✓✓ Aunque la principal fuente de coágulos proble-
máticos se encuentra en las puntas de las cá-
nulas y no en los dispositivos en sí, una impor-
tante complicación es la formación de coágulos
que pueden provocar embolización arterial u
oclusión del flujo de entrada. Los pacientes con
bombas centrífugas deben recibir anticoagula-
ción con heparina intravenosa continua, que se
inicia tan pronto como cede un posible el san-
5.5. Recomendaciones de uso
y selección del dispositivo de ACM
Con la disponibilidad de múltiples dispositivos de
ACM, identificar qué dispositivo usar puede ser una
decisión complicada.
En el momento de elegir el mas adecuado se de-
ben considerar múltiples factores entre las que se
encuentran las indicaciones y el estado hemodiná-
mico del paciente, el impacto hemodinámico del dis-
positivo, las consideraciones técnicas incluyendo las
contraindicaciones y la experiencia en la inserción del
operador así como los objetivos finales del soporte.
En la Figura 2 y en la Tabla 8 se resumen las principa-
les características de las ACM.

 Tabla 9.  Soporte combinado de los dispositivos de la ACM.

Localización Localización Posibilidad de

Termino descriptivo Dispositivos Flujo aortico
entrada flujo salida flujo oxigenación
VCI VCS y AIF Centrimag, Cardiohelp Si Retrogrado
VAV ECMO
o TandemHeart
BiPella VCI AP Impella RP No Anterogrado

VI Aorta Impella 2.5, CP o 5.0

ECPella AD AIF Centrimag, Cardiohelp Si Ambas anterogrado

(ECMO + Impella) o TandemHeart y retrogrado

VI Aorta Impella 2.5, CP o 5.0

AD: aurícula derecha. AIF arteria ileo-femoral. AP: arteria pulmonar. pDAVD: dispositivo de asistencia ventricular derecha
percutáneo. pDAVI: dispositivo de asistencia ventricular izquierdo percutáneo. VA veno-arterial. VCI: vena cava inferior. VCS:
vena cava superior. VI ventrículo izquierdo. VV veno-venoso.
18 AMIR OPE · Medicina Intensiva

El acceso sigue siendo un tema clave con respecto
a la viabilidad técnica, ya que estos pacientes no solo
tienen una grave enfermedad aterosclerótica corona-
ria sino que a menudo también padecen enfermedad
aterosclerótica iliofemoral, que crea problemas se-
cundarios por la tortuosidad de los vasos y la calci-
ficación intensa. Si las arterias iliofemorales no son
adecuadas para el acceso, entonces puede valorarse
la vía arterial subclavia o axilar. En la Tabla 7 se re-
sumen las principales complicaciones y contraindica-
ciones de cada tipo de dispositivo.
En situaciones emergentes (p. ej., Infarto Agudo de
Miocardio con fallo de bomba) y de pre-shock, el BIAC
se selecciona a menudo como la forma más rápida
de obtener cierto grado de estabilización hemodiná-
mica. Sin embargo, el BIAC a menudo requiere apoyo
farmacológico concomitante para mantener la hemo-
dinámica y los datos mas recientes disponibles plan-
tean dudas sobre la eficacia y seguridad del apoyo
que proporciona el BIAC en este contexto.
Si persiste el compromiso hemodinámico a pe-
sar del tratamiento médico adecuado y/o el BCIA, se
pueden considerar dispositivos de soporte hemodi-
námico más potentes, como una bomba de flujo axial
o centrífuga. En pacientes con shock cardiogénico y
complicaciones mecánicas, el TandemHeart o Impella

Shock cardiogénico

Consulta con Equipo Multidisciplinar

Medicina Intensiva, Cardiocirujanos y Cardiología Intervencionista

Pre shock Shock

BIAC Hipoxemia SI
ECMO VA

NO

Fallo biventricular SI

NO Impella o TademHeart
biventricular

Fallo ventriculo
SI
derecho

Impella RP o
NO
TademHeart derecho

Angiografia
ileofemoral

Impella o
TademHeart

Reevaluación
hemodinámica

Escalar terapia
si es necesario

 Figura 3. 

5.0 ofrece el mayor gasto cardíaco y soporte hemodi-
námico mientras el individuo es evaluado para ciru-
gía. Es posible que aún se requieran inótropos para
apoyar la función del VD después de la colocación de
un dispositivo de soporte del lado izquierdo.
Los pacientes con insuficiencia biventricular y/o
alteración de la oxigenación pueden requerir apoyo
con ECMO. También se ha utilizado el soporte biven-
tricular con dos dispositivos diferentes (p. ej., Tan-
demHeart para soporte del ventrículo derecho e Im-
pella o IABP para soporte de ventrículo izquierdo; o
bien TandemHeart o Impella RP para el derecho con
un Impella CP o 5.0 para el izquierdo) Tabla 9.
En casos con insuficiencia cardiocirculatoria gra-
ve (ventricular izquierda y / o biventricular), acom-
pañada de insuficiencia respiratoria o durante de-
terminados casos de reanimación cardiopulmonar
en curso, se debe considerar el uso de ECMO VA en
centros con equipos de ECMO. ECMO VA proporcio-
na un apoyo respiratorio y circulatorio total y pue-
de alcanzar caudales circulatorios de hasta 7 l/min.
Sin embargo, el uso de este dispositivo puede estar
asociado con la distensión del ventrículo izquierdo
y pueden requerirse simultáneamente técnicas ade-
cuadas para asistir el ventrículo izquierdo (es decir,
 Figura 4.  Comparación de las ACM y su impacto en el Flujo Cardiaco.
 Tabla 10.  Objetivos y metas cuando se conecta un paciente a ACM.
Objetivos
Hemodinámicos para mantener una presión arterial
media adecuada y una perfusión de órganos vitales
Así como la reducción de la presión y el volumen del
ventrículo izquierdo (VI), para disminuir el estrés de
la pared y la demanda de oxígeno del miocardio
Hematológicos
Coagulación
Ventilatorio
PAM: presión arterial media; TTPa: tiempo parcial de tromboplastina activado PaO2/FiO2: presión parcial de oxígeno/fracción
inspirada de oxígeno; CO2: presión parcial de dióxido carbónico.
8.8 · ECMO y asistencias ventriculares 19
BIAC, Impella, ECMO veno-veno-arterial, canulación
biauricular).
En la Figura 3 se muestra un algoritmo de ayuda a
la decisión sobre la elección del dispositivo mas ade-
cuado en el shock cardiogenico.
En cuanto a que tipo de ECMO utilizar, la evalua-
ción de la función cardíaca antes de la canulación es
crucial para decidir qué configuración, venoarterial
(ECMO-VA) o venovenosa (ECMO-VV), es la más apro-
piada. La disfunción cardíaca, asociada o no a insu-
ficiencia pulmonar, requiere ECMO-VA. Por otro lado,
ECMO-VA periférico no está indicado para SDRA con
función cardíaca preservada y puede empeorar aún
más las funciones pulmonares y cardíacas por va-
rias razones. Primero, el flujo de retorno a través de
la aorta ascendente genera una competencia de flujo
entre el corazón y la bomba ECMO y aumenta la pos-
carga del ventrículo izquierdo, lo que a su vez puede
aumentar el riesgo de daño miocárdico y aturdimien-
to. En segundo lugar, la función pulmonar deteriorada
puede conducir al “síndrome de Arlequín”, con sangre
desoxigenada en la parte superior del cuerpo e hipe-
roxigenada en la parte inferior. Por último, expone al
paciente a complicaciones asociadas graves de la vía
arterial, por ejemplo, isquemia de la pierna, embolia
arterial y hemorragia arterial.
Metas
PAM > 65 mmHg

Saturación venosa mixta > 55%
Mejoría de la perfusión en diferentes órganos
(aumento de diuresis, disminución del lactato)
Dosis bajas de drogas inotrópicas
Interrupción de drogas vasoconstrictoras
Hematocrito > 27%
Plaquetas > 50.000/mm3
ACT 150-200 seg
TPTa 50-70 seg
Mejoría del intercambio gaseoso (PaFiO2 y CO2)
Retirada precoz de la ventilación mecánica invasiva
20 AMIR OPE · Medicina Intensiva
5.5.1. Recomendaciones sobre los objetivos
del flujo en ACM
Durante la ACM se recomienda:
✓✓ El mínimo flujo necesario para permitir una
adecuada hemodinamica y perfusión de ór-
ganos, reducir los niveles y eventualmente
suspender la medicación vasoactiva. Habitual-
mente, el soporte circulatorio total es de 100
ml/min/kg en niños y 60 ml/min/kg en ado-
lescentes y adultos, en todo caso, el flujo de la
ACM no debe ser inferior a 2,0 L/min. En la fi-
gura 4 se muestra comparativamente los flujos
que se alcanzan con cada ACM.
✓✓ Mantener un grado de flujo intracardiaco para
evitar estasis en las cámaras cardiacas, por el
potencial de formación de trombos. Esto puede
ser determinado por la pulsatilidad de la línea
arterial, la curva del catéter de arteria pulmo-
nar y por control la apertura de la válvula aór-
tica mediante ecocardiografía.
✓✓ Administrar heparina para un ACT de 200-250
segundos y postimplante, niveles de TTP-K en-
tre 50 y 70 seg. (Figura 4)
Se persiguen una serie de objetivos generales
cuando se conecta un paciente a ACM, entre los más
importantes se encuentran: los hemodinámicos, de
perfusión, hematológicos y de coagulación, con sus
metas respectivas, que son detallados en la Tabla 10.
En el caso de los objetivos de la anticoagulación, cada
centro determinará el uso de tiempo de coagulación
activado (TCA), tiempo parcial de tromboplastina acti-
vado (TTPa) o antifactor X activado para medir el nivel
de anticoagulación, según su experiencia.
5.6. Conclusiones
La disponibilidad de ACM percutáneos ha amplia-
do las opciones terapéuticas para los pacientes que
requieren apoyo hemodinámico. Las guías actuales
recomiendan considerar el uso de ACM percutánea en
pacientes seleccionados dependiendo de la edad, co-
morbilidades y función neurológica, en particular en
pacientes con shock cardiogenico refractario sin nin-
guna preferencia por la selección del dispositivo (IIa
C). Desafortunadamente, la evidencia clínica definitiva
en otros casos no está disponible o es controvertida
y se precisan ensayos randomizados antes de poder
recomendar el tratamiento de rutina con estos dispo-
sitivos.
Las siguientes conclusiones han sido consensua-
das en base a los efectos y riesgos hemodinámicos
previstos y los resultados clínicos.
1. El ACM percutáneo proporciona un soporte he-
modinámico superior en comparación con la
terapia farmacológica. Esto es particularmente
evidente para los dispositivos Impella y Tan-
dem-Heart.
2. Se puede considerar la colocación tempra-
na de una ACM apropiada en los pacientes en
shock cardiogenico que no logran estabilizarse
o mostrar signos de mejoría rápidamente des-
pués de las intervenciones iniciales
3. En el contexto de un shock cardiogénico pro-
fundo, es menos probable que el BCIA propor-
cione beneficios que las bombas de flujo conti-
nuo, incluidas Impella CP, TandemHeart y ECMO
VA. La ECMO VA está especialmente indicada
para pacientes con alteración del intercambio
de gases respiratorios.
4. Los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda
pueden beneficiarse del uso temprano de ACM
percutáneos cuando continúan deteriorándose
a pesar de las intervenciones iniciales espe-
cialmente si son candidatos para DAV implan-
tados quirúrgicamente o si se espera una recu-
peración rápida (p. Ej., miocarditis fulminante o
miocardiopatía inducida por estrés).
5. Se puede considerar la ACM para pacientes so-
metidos a intervencionismo coronario percutá-
neo (ICP) de muy alto riesgo.
6. Cuando la oxigenación permanece alterada, se
debe considerar el uso de ECMO VA o la adición
de un oxigenador a un circuito TandemHeart
según la disponibilidad local.
7. Las ACM pueden usarse en caso de que no se
pueda salir del bypass cardiopulmonar, como
un complemento en los procedimientos elec-
trofisiológicos de alto riesgo cuando se anticipa
una hipotensión prolongada, o mas raramente,
para intervenciones valvulares.
8. La insuficiencia biventricular grave puede re-
querir el uso de ACM percutáneos del lado de-
recho e izquierdo o ECMO VA. La ACM también
puede considerarse para la insuficiencia ven-
tricular derecha aguda aislada complicada por
choque cardiogénico.
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