Seguridad Operacional
Abril 2020
ÍNDICE
Seguridad Operacional – Conceptos
Peligros y Riesgos
Operaciones Aéreas FAdeA
Objetivos 2020 / SOIMA
ÍNDICE
Seguridad Operacional – Conceptos
Peligros y Riesgos
Operaciones Aéreas FAdeA
Objetivos 2020 / SOIMA
Gestión Seguridad Operacional – Esto no lo queremos
Desprendimiento
de asiento avión A
320 LATAM
Jun 2019
Feb 2018 Desprendimiento de cúpula
avión Pampa
Feb 2008
Desprendimiento de
cúpula avión Pampa
1985 1995 2005 2015 2020 año
Gestión Seguridad Operacional – Conceptos
Seguridad operacional es el estado en que el riesgo de lesiones a las
personas o daños a los bienes se reduce y se mantiene en un nivel
aceptable, o por debajo del mismo, por medio de un proceso continuo de
identificación de peligros y gestión de riesgos.
Gestión Seguridad Operacional – Conceptos
The Dirty Dozen
Factores Técnicos
Hasta 1970
Factores Humanos
1970 -1995
Factores de Organización
1995 Hasta la actualidad
Gestión Seguridad Operacional – Causalidad de los accidentes – Modelo SHEL (+L) Elwyn Edwards (1972)
(H) Hardware: equipos,
vehículos, herramientas,
máquinas, etc.
(S) Software:
procedimientos,
entrenamiento, soporte,
procedimiento,
entrenamiento, etc. (E) Environment: terreno,
pistas, tráfico aéreo
circunstancias operativas,
meteorología, etc.
(L) Liveware: operador/a en
su puesto de trabajo.
(L/L) Liveware/Liveware:
interfase entre los
operadores/as, lideres,
jefes, gerentes, etc..
Gestión Seguridad Operacional – Causalidad de los accidentes – Modelo Reason (Profesor James Reason)
Las condiciones latentes son condiciones presentes
en el sistema mucho antes de que se experimente
Las fallas activas son acciones u un resultado perjudicial y que llegan a ser evidentes
omisiones, incluyendo errores y cuando actúan factores de activación locales
violaciones, que tienen consecuencias
adversas inmediatas
Gestión Seguridad Operacional – Causalidad de los accidentes – Modelo Reason (Profesor James Reason)
Debido a que los sistemas complejos como la aviación están extremadamente bien defendidos por
capas de defensas profundas, las fallas en un punto único rara vez tienen consecuencias en el
sistema aeronáutico
Gestión Seguridad Operacional – Causalidad de los accidentes – Modelo Reason
Gestión Seguridad Operacional – Causalidad de los accidentes – Modelo Reason
Gestión Seguridad Operacional – Causalidad de los accidentes – Modelo Reason
Gestión Seguridad Operacional – Performance operacional y tecnología
En las industrias de producción masiva como es la aviación contemporánea, la tecnología es esencial.
Las consecuencias operacionales de las interacciones entre los humanos y la tecnología son muy a
menudo ignoradas, dando lugar al error humano.
Gestión Seguridad Operacional – Performance operacional y tecnología
Gestión Seguridad Operacional – Performance operacional y tecnología
Gestión Seguridad Operacional – Dilema de la Gerencia
Cuando define sus objetivos de producción, la organización también debe
definir las herramientas (tecnología) necesarias para lograr en forma
segura y eficaz la prestación de servicios; cómo fomentar el
comportamiento que sus trabajadores deben exhibir para usar en forma
segura y eficiente las herramientas (instrucción); y el conjunto de normas
y procedimientos que dictan la actuación de los trabajadores
(reglamentos).
Gestión Seguridad Operacional – Estrategias de Gestión de la SO
Deriva práctica
La deriva práctica es la separación del
rumbo elegido desde una actuación
teórica a una actuación operacional
real
Reactivas
Ayudas a la navegación Proactivas
Predictivas
Gestión Seguridad Operacional –– Niveles de Gestión de la SO
Método proactivo
El método proactivo busca
Método predictivo activamente identificar riesgos
El método predictivo potenciales a través del Método reactivo
captura la actuación del análisis de las actividades de la El método reactivo responde a los
sistema como sucede en las organización sucesos que ya ocurrieron, como
operaciones normales en incidentes y accidentes
tiempo real para identificar
posibles problemas futuros
Espacio para el texto
Gestión Seguridad Operacional – Invisibilidad de lo esencial
Gestión Seguridad Operacional - Pilares
1.- Compromiso de la alta dirección en la gestión de la seguridad.
2.- Reporte efectivo de información de la seguridad.
3.- Vigilancia permanente a través de sistemas que obtienen, analizan y comparten datos de
seguridad operacional de las operaciones normales.
4.- Investigación de los eventos que afectan la seguridad con el objetivo de identificar las
deficiencias sistémicas de seguridad en vez de asignar culpas.
5.- Compartir las lecciones de seguridad adquiridas y las mejores practicas a través de un
activo intercambio de información de seguridad.
6.- Integración del entrenamiento de seguridad (incluyendo Factores Humanos) para el
personal operativo.
7.- Implementación efectiva de los procedimientos estandarizados (SOPs), incluyendo el uso de
lista de verificación y aleccionamientos (briefings).
8.- Mejora continua del nivel general de la seguridad.
ÍNDICE
Seguridad Operacional – Conceptos
Peligros y Riesgos
Operaciones Aéreas FAdeA
Objetivos 2020 / SOIMA
Gestión Seguridad Operacional – Peligros - “definiciçon”
¿Qué es un Peligro?
“es una condición o un objeto que podría provocar
lesiones al personal, daños al equipo o estructuras,
pérdidas de material o reducción de la capacidad de
realizar una función prescrita”
Gestión Seguridad Operacional – Peligros - 1er. Fundamento “entender los peligros”
Tipos de peligros
Naturales
Técnicos
Económicos
Gestión Seguridad Operacional – Peligros – 2do. Fundamento “identificar los peligros”
Accidentes La gestión de la seguridad es
1–5 un esfuerzo desperdiciado si la
Incidentes serios identificación de los peligros se
30 – 100
¿Por quién? limita solamente a aquellos
Por una persona designada Incidentes raros eventos donde hay
Por cualquier persona 100 – 1000
lesiones serias o daños
¿Cómo? Condiciones latentes significativos.
A través de procesos formales 1000 – 4000
Depende de la organización
¿Cuándo?
En cualquier momento
Bajo condiciones específicas.
Gestión Seguridad Operacional – Peligros – 3er. Fundamento “analizar los peligros”
ABC del análisis del peligro
Establecer el peligro genérico
(Formulación del peligro)
Construcción en un avenida de Identificar los componentes
circunvalación en zona de específicos del peligro
aeródromo Orientar naturalmente hacia las
Equipos de construcción
consecuencias específicas
Montículos de tierra
Aeronaves pueden chocar con el
… equipo de construcción o
montículos
Gestión Seguridad Operacional – Peligros – 2do. Fundamento “analizar los peligros”
Gestión Seguridad Operacional – Peligros – 3er. Fundamento “analizar los peligros”
ABC del análisis del peligro
Establecer el peligro genérico
(Formulación del peligro)
Identificar los componentes
Puesta en marcha de los específicos del peligro
motores
Lugar de la operación
Orientar naturalmente hacia las
Gran aspiración de los motores
consecuencias específicas
en prueba de potencia.
Ingestión (de objetos extraños o
… personas)
Ejemplo
Gestión Seguridad Operacional – Cadena de factores
Un mecánico muere triturado por la turbina de
un avión
Otro análisis
Gestión Seguridad Operacional – Peligros – 3er. Fundamento “analizar los peligros”
ABC del análisis del peligro
Establecer el peligro genérico
(Formulación del peligro)
Identificar los componentes
Calles de rodaje o enlace en específicos del peligro
mal estado
Carpeta asfáltica defectuosa
Orientar naturalmente hacia las
o en reparación.
consecuencias específicas
Calle mal señalizada
Daños en la aeronave,
… principalmente en su tren de attje.
Ejemplo
Gestión Seguridad Operacional – Cadena de factores
Un avión se enterró en el Aeropuerto de
Resistencia
24 de mayo de 2019.- Un insólito episodio ocurrió este jueves
por la noche en el aeropuerto internacional de Resistencia
cuando un avión de la empresa Austral no pudo despegar
debido a que una de sus ruedas traseras se hundió en el
asfalto. Aparentemente, el hecho se produjo cuando la
aeronave circuló por una zona donde no estaba preparada para
soportar el peso del vehículo.
Otro análisis
Gestión Seguridad Operacional – Peligros – 3er. Fundamento “analizar los peligros”
ABC del análisis del peligro
Establecer el peligro genérico
(Formulación del peligro)
Pista corta Identificar los componentes
específicos del peligro
Orientar naturalmente hacia las
Ruta en final de pista
consecuencias específicas
Árboles en final de pista
Daños en la aeronave / tripulación
… al irse largo en attje. o en aborto
de despegue.
documentar
Gestión Seguridad Operacional – Cadena de factores
Embraer 145 EP se sale de pista en el
aeropuerto de Hanover El 14 de agosto de 2005 a las 16:51, un Embraer EMB-145 EP,
cuando aterrizaba en la pista 27L del aeropuerto de Hanover,
se salió de pista al final de la misma. En ese momento llovía
intensamente.
Se determinó que la causa probable del accidente se debió a
que la tripulación decidió aterrizar en una pista demasiado corta
y sin tener información sobre las condiciones reales de la pista
en ese momento. Realizaron una toma excesivamente larga
causada por una conciencia situacional inadecuada, un ligero
viento en cola y una velocidad de aterrizaje por encima de lo
prescrito.
documentar
Gestión Seguridad Operacional – Peligros – 4to. Fundamento “documentar los peligros”
El seguimiento y el análisis de los
peligros se facilita si existe una
estandarización en :
Definiciones
Comprensión
Aplicación
Reporte
Medición
Gestión
Gestión Seguridad Operacional – - “definición”
¿Qué es un Riesgo?
“la evaluación de las consecuencias de un peligro ,
expresado en términos de probabilidad y severidad,
tomando como referencia la peor condición previsible.
Gestión Seguridad Operacional – Riesgo – Definición
Un viento cruzado de 15 nudos es un peligro.
La posibilidad que el piloto no pueda controlar la aeronave durante el
despegue o el aterrizaje, es una de las consecuencias del peligro.
La evaluación de las consecuencias de la posibilidad que el piloto no
pueda controlar la aeronave expresado en términos de probabilidad y
severidad es el riesgo.
Gestión Seguridad Operacional – Gestión del Riesgo
¿Qué es la gestión del riesgo?
La identificación, análisis y eliminación, y/o mitigación de los riesgos a
un nivel aceptable, que amenazan las capacidades de una organización.
¿Cuál es el objetivo?
Apunta a la asignación equilibrada de los recursos para enfrentar todos
los riesgos, y el control y mitigación viables del riesgo.
¿Porqué es importante?
Un componente clave de los sistemas de gestión de la seguridad.
Aproximación a la asignación de recursos basada en datos y, por lo tanto,
defendible y fácil de explicar.
Gestión Seguridad Operacional – Gestión del Riesgo – “primer fundamento”
Costos directos
Estos son los costos obvios, que se determinan fácilmente. Los
elevados costos de un accidente se pueden reducir con una
cobertura de seguro.
Costos indirectos
Los costos indirectos pueden resultar más caros que los costos
directos como resultado de la exposición a los peligros:
Pérdida de negocios
Daños a la reputación
Pérdidas por utilización de equipos
Pérdida de productividad del personal
Acciones legales y reclamos
Multas y citaciones
Deducibles de pólizas
Gestión Seguridad Operacional – Gestión del Riesgo – “2do. y 3er. fundamento”
2do. Fundamento
– “probabilidad del riesgo” -
3er. Fundamento
– “severidad del riesgo”
-
Gestión Seguridad Operacional – Gestión del Riesgo – “4to. fundamento”
“intolerabilidad del riesgo” -
Gestión Seguridad Operacional – Gestión del Riesgo – “5to. fundamento”
“control / mitigación del riesgo”
-
Mitigación – Medidas que eliminan el peligro potencial o que reducen la probabilidad o
severidad del riesgo.
Estrategias
Evitar la exposición – Cuando los riesgos exceden los beneficios de continuar la operación o
actividad, cancelar la operación o actividad.
•Reducir la exposición – La operación o la actividad está sujeta a limitaciones, o se toma una medida
para reducir la importancia de las consecuencias de los riesgos aceptados.
•Segregación de la exposición – Se toma acción para aislar los efectos de las consecuencias del
peligro, o se introducen capas redundantes de protección contra los riesgos
Gestión Seguridad Operacional –– “características”
Sistemático – Las actividades de gestión de la seguridad operacional están de
acuerdo a un plan predeterminado y se aplican de manera consistente a través de
toda la organización.
Proactivo – Una aproximación que enfatiza la identificación de los peligros y el
control y mitigación de los riesgos, antes que puedan ocurrir eventos que afectan
la seguridad.
Explícito – Todas las actividades de gestión de la seguridad están documentadas
y son visibles.
Gestión Seguridad Operacional –
Si cree que la seguridad operacional es
costosa, haga la prueba con un accidente.
ÍNDICE
Seguridad Operacional – Conceptos
Peligros y Riesgos
Operaciones Aéreas FAdeA
Objetivos 2020 / SOIMA
Gestión Seguridad Operacional – Operación aérea - “definición”
Definiremos a la operación aérea en FAdeA como toda operación de una aeronave que
partiendo de una situación inicial estática realiza un movimiento sobre plataforma, calles
de rodaje o pista, asistido o autónomo, para realizar ensayos en tierra o volar, y retorna a
una situación final estática
Ensayo en tierra
Vuelo
Gestión Seguridad Operacional – Operación aérea - “factores que la afectan”
TWR (EAM, otro)
Bomberos
Meteorología
(FAdeA, EAM)
Combustible (YPF
EAM, otro)
Oxígeno Ambulancia
(FAdeA, EAM)
Búsqueda y Rescate
(EAM, Provincia, Otro)
Documentación (ANAC,
DIGAMC, FAdeA)
Piloto (FAA,
FAdeA, Otro)
Líder
Equipos de Mecánico EAT (FAdeA, otro)
apoyo (FAdeA, otro) Pistas (EAM,
FAdeA, otro)
Gestión Seguridad Operacional – Operación aérea - “Política de SO”
Piloto (FAA,
FAdeA, Otro)
Líder
Mecánico
Equipos de (FAdeA, otro)
apoyo
ÍNDICE
Seguridad Operacional – Conceptos
Peligros y Riesgos
Operaciones Aéreas FAdeA
Objetivos 2020 / SOIMA
Gestión Seguridad Operacional – Objetivos 2020
Gestión Seguridad Operacional – Objetivos 2020
Objetivos
2020
Seguridad Operacional
Abril 2020
Introducción a la Seguridad Operacional
- Módulo 4 -
ÍNDICE - MÓDULO 4
Reportes de Seguridad
Operacional (SO)
Documentos de SO
disponibles en BTD
REPORTES DE SEGURIDAD OPERACIONAL (SO)
¿COMO SE GENERA
UN REPORTE DE
SEGURIDAD
OPERACIONAL
(SO)?
Gestión Seguridad Operacional – Reportes SO-
Acceder a la pestaña SEGURIDAD
OPERACIONAL que se encuentra
en la página principal de la
INTRANET
Gestión Seguridad Operacional – Reportes SO-
seleccionar la opción
GENERAR REQUERIMIENTO
SEGURIDAD OPERACIONAL
Gestión Seguridad Operacional – Reportes SO-
Gestión Seguridad Operacional – Reportes SO-
Gestión Seguridad Operacional – Reportes SO-
Gestión Seguridad Operacional – Reportes SO-
Gestión Seguridad Operacional – Reportes SO-
Gestión Seguridad Operacional – Reportes SO-
Gestión Seguridad Operacional – Reportes SO-
Gestión Seguridad Operacional – Reportes SO-
REPORTE DE OFICINA DE
SEGURIDAD DESTINO… CERTIFICACIÓN Y
OPERACIONAL AERONAVEGABILIDAD
A B C
Se deciden
Se procede a Se detecta la CAUSA
MÉTODOS Y
EVALUAR y ANALIZAR RAIZ de la novedad
PROCEDIMIENTOS DE
el reporte. notificada.
MITIGACIÓN.
D E F G
SE DESIGNAN Se mantiene un Se vuelve a
RESPONSABLES para SEGUIMIENTO para EVALUAR la novedad CIERRE
cumplir los verificar la para corroborar la de
procedimientos de implementación de la mitigación de Novedad
mitigación. mitigación. riesgos.
Gestión Seguridad Operacional – Documentación disponible en BTD
Acceso directo a
información y
documentación de
Seguridad Operacional
Gestión Seguridad Operacional – Documentación disponible en BTD
A
Definiciones, conceptos,
recomendaciones B
Información útil para generales, etc.
planificar operaciones
C
Procedimientos generales que hay
que respetar para realizar actividades
que afectan a las operaciones aéreas
Gestión Seguridad Operacional – Documentación disponible en BTD
Gestión Seguridad Operacional – Documentación disponible en BTD
Gestión Seguridad Operacional – Documentación disponible en BTD
PARTE DIARIO DE VEHÍCULOS, OXIGENO, COMBUSTIBLE Y MET
Gestión Seguridad Operacional – Objetivo Nro. 3-
MEDICIÓN DEL DESEMPEÑO ANUAL DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL
BASADO EN INCIDENTES Y ACCIDENTES
HASTA EL DIA: 30/04/2020
MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCIÓN
