CURSO

SMS
(SAFETY MANAGEMENT SYSTEM)

SISTEMA DE GESTIÓN DE
SEGURIDAD OPERACIONAL

ING. ANNALIS BELLO

COORDINADORA SMS
 CURSO DE SMS

Conceptos Básicos de la
Seguridad Operacional

Modulo 1
 Contenido
1) Enfoque tradicional Vs Enfoque de Gestión de
Seguridad.
2) Concepto de Seguridad Operacional.
3) evolución del pensamiento en materia de seguridad.
4) El concepto de causalidad de los accidentes – Modelo de
Reason.
5) El modelo Shell.
6) Errores y violaciones
7) Cultura organizacional
8) Investigación de la seguridad

Al finalizar el módulo, el participante deberá estar en capacidad

de describir las fortalezas y debilidades de los métodos
tradicionales, frente a las nuevas perspectivas que ofrece el
SMS. Lámina 3
Enfoque tradicional Vs Enfoque
de Gestión de Seguridad

4
 Enfoque tradicional Vs Enfoque de Gestión de Seguridad

Enfoque Tradicional Gestión de la Seguridad

Es el resultado del compromiso y

La seguridad se centra en el
actuación correcta de TODOS:
encargado.
Corresponsabilidad.

Estrategia global de la organización

Una actividad derivada de las
que produce resultados incluso
obligaciones legales.
económicos.

La seguridad es un valor cuando Es el valor central y permanente, se

ocurre un incidente o un accidente refleja en las actividades diarias.

Se asocia a un gasto Se asocia a una inversión

Lámina 5
 Enfoque Tradicional Gestión de la Seguridad

Tareas basadas en datos de la propia

Tareas aisladas para la prevención
organización (PREVAC)

Identificar, gestionar y eliminar

Evitar e investigar accidentes condiciones riesgosas latentes antes
que ocurra el suceso

Acción Reactiva Acción Preventiva y Predictiva

Aprende de los errores, los busca

Olvida, oculta o disimula las fallas y
sistemáticamente, los reconoce y los
los errores por temor a la sanción y
gestiona o elimina, para aumentar la
reputación
calidad, la seguridad y la eficiencia

Lámina 6
 CONCEPTO DE SEGURIDAD

• Cero accidentes o incidentes graves (un punto de

vista que en general posee el público que viaja).
• Libre de peligros (aquellos factores que causan o
que probablemente causan daño).
• Actitudes frente a actos o condiciones de
inseguridad por parte de los empleados de las
organizaciones de aviación.
• Prevención de errores.
• Cumplimiento de los reglamentos.

Lámina 7
Concepto de Seguridad Operacional
(Doc. 9859 3era edicion, y Anexo 19)

Seguridad Operacional:
Estado en el que los riesgos asociados a las
actividades de aviación se reducen y controlan
a un nivel aceptable.

Lámina 8
 Concepto de Seguridad Operacional
(Doc. 9859 4ta edición,)

Seguridad Operacional:
Estado en el que los riesgos asociados a las
actividades de aviación relativas a la operación de
aeronaves , o que apoyan directamente dicha operación
se reducen y controlan a un nivel aceptable.
Concepto de Seguridad Operacional

Si bien la eliminación de los accidentes o incidentes

graves en aeronaves sigue siendo la meta final, se
reconoce que el sistema de aviación no puede estar
completamente libre de peligros y riesgos asociados.
Las actividades humanas o los sistemas construidos
por humanos no pueden garantizar estar
completamente libres de errores de operaciones y de
sus consecuencias. Por lo tanto, la seguridad es una
característica dinámica del sistema de aviación, por el
cual los riesgos de seguridad operacional deben
mitigarse continuamente.

10
Concepto de Seguridad Operacional

Es importante tener presente que la aceptabilidad del

rendimiento en materia de seguridad operacional se ve
influenciado comúnmente por las normas y la cultura
tanto nacionales como internacionales. Siempre y
cuando los riesgos de seguridad operacional se
mantengan en un nivel de control adecuado, un
sistema tan abierto y dinámico como la aviación podrá
seguir gestionándose para mantener el equilibrio
correcto de producción y protección.

11
 Concepto
Concepto de Seguridad
de Seguridad Operacional

Considerando:
• La eliminación de todos los accidentes (e incidentes
serios) es imposible.
• Las fallas seguirán ocurriendo, a pesar de los más
logrados esfuerzos de prevención.
• No hay actividad humana o sistema diseñado por el
ser humano que esté totalmente libre de riesgos y
errores.
• Los riesgos y errores son aceptables en un sistema
implícitamente seguro, siempre que estén bajo
control.

Lámina 12
CONCEPTOS BÁSICOS :

13
 Conceptos Básicos:

Incidente Accidente Peligros

Seguridad
Riesgos Consecuencia
Operacional

Probabilidad Tolerabilidad Sistema

 Conceptos Básicos:

Todo suceso relacionado con la utilización

de una aeronave, máquina o equipo que no
Incidente
llegue a ser accidente, que afecte o podría
afectar la seguridad de las operaciones.

Un incidente grave indica que casi ocurrió

un accidente.
 Conceptos Básicos:

Suceso durante la utilización de una

aeronave debido al cual:

Accidente ❖ Una persona sufre lesiones mortales o

graves.
❖ La aeronave sufre daños considerables
que significan roturas estructurales.
❖ La aeronave desaparece o no se puede
llegar a ella.
 Conceptos Básicos:

Es toda condición que puede causar una

Peligro lesión o daño.

❖ La probabilidad de que el hecho peligroso

se produzca.
Riesgo
❖ la gravedad de sus posibles
consecuencias.
 Conceptos Básicos:

Consecuencia Resultado potencial de un peligro.

La posibilidad que un evento o

Probabilidad condición insegura pueda ocurrir.
 Conceptos Básicos:

Es límite aceptable de una condición o

Tolerabilidad
circunstancia.

Es un conjunto ordenado de elementos,

Sistema normas o procedimientos que regulan el
funcionamiento de algo.
EVOLUCIÓN DEL PENSAMIENTO:

20
La evolución del pensamiento en materia de
seguridad

FACTORES TÉCNICOS

PRESENTE
10
FACTORES HUMANOS

FACTORES
ORGANIZACIONALES

1950s 1970s 1990s 2000s

Lámina 21
 LA EVOLUCIÓN DE LA SEGURIDAD
OPERACIONAL

A) La época técnica, desde principios de la década

de 1900 hasta fines de la década de 1960. El enfoque
de las actividades de seguridad operacional fue, por
tanto, orientado a la investigación y mejora de factores
técnicos. En la década de 1950, las mejoras
tecnológicas generaron una reducción gradual en la
frecuencia de accidentes y los procesos de seguridad
operacional se ampliaron para abarcar el cumplimiento
reglamentario y la vigilancia.

22
 LA EVOLUCIÓN DE LA SEGURIDAD
OPERACIONAL

b) La época de los factores humanos, 1970-1.990. el

enfoque de las actividades de seguridad operacional se
extendió para incluir problemas de factor humano, como la
interfaz hombre-máquina. Esto produjo una búsqueda de
información de seguridad operacional más allá de la que se
había generado con los primeros procesos de investigación
de accidentes. La aplicación de la ciencia de factores
humanos tendía a centrarse en la persona, sin considerar por
completo el contexto operacional e institucional. No fue sino
hasta principios de la década de 1990 que se reconoció por
primera vez que las personas operan en un entorno
complejo, el que incluye múltiples factores que tienen el
potencial de afectar la conducta.
23
c) La época institucional, desde mediados de 1990 hasta la
actualidad. la seguridad operacional comenzó a verse desde
una perspectiva sistémica, la cual era abordar los factores
institucionales además de los factores humanos y técnicos.
Como resultado, se presentó la noción de “accidente
institucional”, lo que consideró el impacto de la cultura y las
políticas institucionales en la eficacia de los controles de
riesgos de la seguridad operacional. Además, los esfuerzos de
recopilación y el análisis de datos tradicionales, que estaban
limitados al uso de datos recopilados mediante la investigación
de accidentes e incidentes graves, se complementaron con un
nuevo enfoque proactivo para la seguridad operacional. Este
nuevo enfoque se basó en la recopilación y el análisis rutinario
de datos mediante metodologías proactivas y reactivas, con el
fin de controlar los riesgos de seguridad operacional conocidos
y detectar problemas de seguridad emergentes. Estas mejoras
formularon la lógica de avanzar hacia un enfoque de gestión
de la seguridad operacional.
24
MODELO, REASSON Y
SHELL.
MODELO REASSON

Figura 1
 MODELO REASSON
El modelo del Queso Suizo, de causalidad de lo accidentes
propuesto por James Reasson compara las defensas a una
serie de rebanadas de queso , dispuestos verticalmente y
paralelos entre si con huecos entre cada rebanada, como
se aprecia en la figura anterior, este modelo plantea la
hipótesis de que la mayoría de los accidentes se pude
remontar a uno a mas de cuatro niveles de fracaso:

1. Influencia de la organización.
2. Supervisión insegura
3. Las condiciones previas para actos inseguros
4. Los propios actos inseguros.

27
 MODELO REASSON
Los agujeros en las rebanadas de queso representan puntos
débiles individuales en partes diversas del sistema, y están
variando continuamente en tamaño y posición en todos los cortes.
El sistema en su conjunto produce fallos cuando los agujeros en
todas las rebanadas momentáneamente se alinean y permiten
"una trayectoria para una oportunidad de accidente", de modo que
un peligro pasa a través de agujeros en todas las defensas, lo que
lleva a un accidente.queso

Pero ¿por qué la comunicación y coordinación se descomponen

en el primer lugar? En muchos casos, la ruptura de las buenas
prácticas se remonta a los casos de supervisión insegura, el
siguiente nivel de la insuficiencia humana. Si, por ejemplo, los
trabajadores sin experiencia no están familiarizados con ciertas
tareas, tales como las reglas de seguridad, o carecen de
experiencia con la utilización de su equipo de trabajo o maquinaria.28
 MODELO REASSON
Los errores por falta de supervisión son propensos a ocurrir.
Para empeorar las cosas, la falta de auditorías de
aseguramiento de la calidad, sistemas de apoyo, formación y
la disponibilidad de personal cualificado puede aumentar el
potencial para más errores

El modelo de Reason no se detiene en el nivel de supervisión;

la propia organización puede afectar al rendimiento en todos
los niveles. Por lo tanto, tiene sentido que si los eventos
adversos se quieren evitar, deben ser analizados en su
totalidad y es necesario ir más allá del trabajador. En última
instancia, los factores causales en todos los niveles dentro de
la organización deben abordarse si se pretende que el sistema
de prevención tenga éxito,
29
 MODELO REASSON
Un concepto de causalidad
Organización Lugar de trabajo Gente Defensas Accidente

Trayectoria de las condiciones latentes Fuente: James Reason

Figura 2 Lámina 30
 MODELO REASSON
La Figura 2, muestra cómo el modelo del Queso suizo
ayuda a comprender la interacción de los factores
institucionales y de gestión en la causalidad de
accidentes. Ilustra que varias defensas están
incorporadas en el sistema de aviación para protegerlo
contra variaciones en las decisiones o rendimientos
humanos en todos los niveles del sistema. Mientras
estas defensas actúan para proteger contra los riesgos
de seguridad operacional, las violaciones que penetren
todas la barreras defensivas posiblemente generen una
situación catastrófica. Además, el modelo de Reason
representa cómo las condiciones latentes siempre están
presentes dentro del sistema antes de un accidente y
que pueden manifestarse mediante factores activadores
locales.
31
 MODELO REASSON
Las condiciones latentes son aquellas que existen en el
sistema de aviación mucho antes de experimentar un
resultado dañino. Las consecuencias de las condiciones
latentes pueden permanecer ocultas por mucho tiempo.
En un principio, dichas condiciones no se perciben como
perjudiciales, pero serán evidentes luego de la violación
de las defensas del sistema. Generalmente, estas
condiciones las generan personas muy lejanas en tiempo
y espacio del suceso. Las condiciones latentes en el
sistema pueden incluir aquellas generadas por la falta de
cultura de seguridad operacional; mal diseño del equipo o
los procedimientos; metas institucionales en conflicto;
sistemas institucionales o decisiones de gestión
incompletos.
32
Los humanos y la seguridad – Modelo SHELL

Software
S Hardware
H L L Environment
Liveware
E
Liveware, otras personas

Lámina 33
*
 MODELO SHELL
El sistema de aviación es un sistema complejo que requiere una
evaluación de la contribución humana para la seguridad operacional y
una comprensión de cómo el desempeño humano puede verse afectado
por sus múltiples e interrelacionados componentes.

El modelo SHEL es una herramienta conceptual usada para analizar la

interacción de múltiples componentes del sistema. La Figura 3 ofrece
una descripción básica de la relación entre las personas y otros
componentes del lugar de trabajo. El modelo SHEL contiene los
siguientes cuatro componentes:

a) Software (S): procedimientos, capacitación, asistencia técnica, etc.

b) Hardware (H): máquinas y equipos.
c) Entorno (E): el entorno de trabajo donde debe funcionar el resto del
sistema L-H-S.
d) Liveware (L): las personas en el lugar de trabajo.
34
 MODELO SHELL
En el centro del modelo SHEL se encuentran las personas
en la primera línea de operaciones. Las personas no están
estandarizadas al mismo grado que el hardware, así que los
bordes de este bloque no son simples ni rectos. Las personas
no se interconectan perfectamente con los diversos
componentes del mundo donde trabajan. Para evitar las
tensiones que pueden conformar el desempeño humano, se
deben entender los efectos de las irregularidades en las
interfaces entre los diversos bloques de SHEL y el bloque
central Liveware. Los otros componentes del sistema se
deben hacer coincidir con cuidado con las personas si se
desea evitar el estrés en el sistema. El modelo SHEL es útil
para observar las siguientes interfaces entre los diversos
componentes del sistema de aviación:
35
 MODELO SHELL
a) Liveware-Hardware (L-H). La interfaz L-H hace referencia a la relación entre la
persona y los atributos físicos del equipo, máquina e instalaciones.

b) Liveware-Software (L-S). La interfaz L-S es la relación entre una persona y los

sistemas de asistencia que se encuentran en el lugar de trabajo, por ejemplo,
reglamentos, manuales, listas de verificación, publicaciones, procedimientos de
operación estándar ,y software de computadora. Incluye temas tales como
experiencia, precisión, formato y presentación, vocabulario, claridad y simbología
recientes.

c) Liveware-Liveware (L-L). La interfaz L-L es la relación entre personas en el mismo

entorno de trabajo. es importante reconocer que la comunicación y las habilidades
interpersonales, así como también, la dinámica de grupo, juegan un papel para
determinar el desempeño humano.

d) Liveware-Entorno (L-E). Esta interfaz implica la relación entre las personas y los
entornos internos y externos.

De acuerdo con el modelo SHEL, una diferencia entre Liveware y los otros cuatro
componentes contribuye con el error humano. Por lo tanto, estas interacciones deben
evaluarse y considerarse en todos los sectores del sistema de aviación. 36
 ACCIDENTE
ORGANIZACIONAL
 El accidente organizacional

La noción de un accidente institucional subyacente al

modelo de Reason puede entenderse mejor mediante un
enfoque de bloques base, que consta de cinco bloques
(Figura Siguiente). El bloque superior representa los
procesos institucionales. Estos representan actividades
en las cuales cualquier organización tiene un grado
razonable de control directo. Sin duda, los dos procesos
institucionales fundamentales relacionados con la
seguridad operacional son la asignación de recursos y la
comunicación. Las desventajas o deficiencias en estos
procesos institucionales representan un ambiente
propicio para crear un camino doble hacia el fracaso.

38
 El accidente organizacional

Procesos organizacionales

Condiciones del ✓ Promulgación de políticas Condiciones

lugar de trabajo ✓ Planificación latentes
✓ Comunicación
✓ Asignación de recursos
Fallas activas
✓ Supervisión Defensas
✓ …

Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado

razonable de control directo

Lámina 39
 El accidente organizacional
Un camino es el camino de las condiciones latentes. Entre los
ejemplos de condiciones latentes se pueden incluir deficiencias en el
diseño de los equipos, procedimientos de operación estándar
incompletos o incorrectos, y deficiencias de capacitación. En términos
genéricos, las condiciones latentes pueden agruparse en dos grandes
grupos. Un grupo es la identificación de peligros y gestión de riesgos
de la seguridad operacional insuficientes, a través de los cuales los
riesgos de seguridad operacional de las consecuencias de los
peligros no se mantienen bajo control, sino que quedan libres en el
sistema para activarse finalmente mediante activadores
operacionales.

El segundo grupo se conoce como normalización de

irregularidades, una noción que, en términos simples, señala
contextos operacionales donde la excepción se convierte en la norma.
Las condiciones latentes tienen el potencial de violar las defensas del
sistema de aviación
40
 El accidente organizacional

Procesos organizacionales

Condiciones del ✓ Identificación Condiciones

Condiciones
lugar de trabajo inadecuada de los latentes
peligros y de la gestión
de riesgos
✓ Normalización de
Irregularidades
Fallas activas Defensas

Condiciones presentes en el sistema antes del accidente que se evidencian por

factores desencadenantes.

Lámina 41
 El accidente organizacional

Las defensas son comúnmente la última red de

seguridad operacional para contener las condiciones
latentes, así como también, las consecuencias de los
lapsos en el desempeño humano. La mayoría de las
estrategias de mitigación, sino todas, que van en
contra de los riesgos de seguridad operacional de las
consecuencias de los peligros se basan en el
fortalecimiento de las defensas existentes o en el
desarrollo de nuevas defensas

42
 El accidente organizacional

Procesos organizacionales

Condiciones del Condiciones

lugar de trabajo latentes
✓ Tecnología
✓ Entrenamiento
✓ Reglamentos
Fallas activas Defensas

Recursos para protegerse de los riesgos que las organizaciones que realizan
actividades productivas generan y deben controlar.

Lámina 43
 El accidente organizacional

El otro camino que se origina de los procesos

institucionales es el camino de las condiciones del
lugar de trabajo. Las condiciones del lugar de trabajo
son factores que influyen directamente en la
eficiencia de las personas en los lugares de trabajo
de la aviación, estas incluyen la estabilidad de la
fuerza de trabajo, las calificaciones y la experiencia,
la moral, la credibilidad administrativa y los factores
de ergonomía tradicionales, como iluminación,
ventilación.

Las condiciones del lugar de trabajo con un nivel

inferior al óptimo representan fallas activas del
personal de operaciones.
44
 El accidente organizacional

Procesos organizacionales

✓ Estabilidad de la fuerza
Condiciones del laboral Condiciones
lugar de trabajo ✓ Calificaciones y latentes
experiencia
✓ Moral
✓ Credibilidad
Fallas activas ✓ Ergonomía Defensas
✓ …

Factores que directainfluencianmente la eficiencia de la gente en los lugares

de trabajo de la aviación.

Lámina 45
 El accidente organizacional

Las fallas activas pueden considerarse errores o

infracciones (violaciones). La diferencia entre un error y
una infracción es el componente motivacional. Una
persona que trata de hacer lo mejor posible para
cumplir una tarea, siguiendo las normas y los
procedimientos según la capacitación que ha recibido,
pero que no logra cumplir el objetivo de la tarea actual,
comete un error. Una persona que, mientras cumple
una tarea, no sigue las normas, los procedimientos o la
capacitación recibida a propósito, comete una
infracción. Por tanto, la diferencia básica entre un error
y una infracción es la intención

46
 El accidente organizacional

Procesos organizacionales

Condiciones del Condiciones

lugar de trabajo latentes

✓ Errores
Fallas activas ✓ Violaciones Defensas

Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecánicos, personal

de aeródromo, etc.) que tienen un efecto adverso inmediato.

Lámina 47
 El accidente organizacional

A partir de la perspectiva del accidente institucional,

las actividades de seguridad operacional deben
controlar los procesos institucionales para identificar
las condiciones latentes y, así, reforzar las defensas.
Las actividades de seguridad operacional también
deben mejorar las condiciones del lugar de trabajo,
ya que es la combinación de todos estos factores lo
que produce rupturas en la seguridad.

48
 El accidente organizacional

Procesos organizacionales

Mejorar Identificar
Monitorear
Condiciones
Condiciones del
del Condiciones
Condiciones
lugar de trabajo latentes
Contener

Reforzar
Fallas activas Defensas

Lámina 49
Errores y violaciones:

DEFINICIÓN DE
ERRORES
 Errores y Violaciones

Error: Es una acción no

intencional que produce un
efecto adverso al esperado de
acuerdo con algún estándar.

Lámina 51
 Categorías de los errores

Los errores pueden dividirse en dos categorías:

1. Las confusiones u omisiones: Módulo 1:
Parte 5 de 7

• Las Confusiones son acciones que no se llevaron

a cabo según lo planificado.
• Las Omisiones son fallas de memoria.

2. Las equivocaciones:

• son fallas en el plan de acción

 Entendiendo los errores operacionales

• Se considera que el error humano

es un factor que contribuye a la
mayoría de los eventos en la
aviación.

• Aún personal competente

comete errores.

• Los errores deben ser

aceptados como un componente
normal en cualquier sistema
donde los seres humanos
interactúan con la tecnología.

Lámina 53
Prevención de accidentes – Uno en un millón
de vuelos

Error Desviación Amplificación Degradación /

colapso

Lámina 54
Gestión de la seguridad – En casi todos los
vuelos

Error Desviación Amplificación Vuelo normal

Lámina 55
 Tres estrategias para el control del error
humano
• Las estrategias de
reducción del error
intervienen a nivel de las
fuentes del error,
reduciendo o eliminando los
factores contribuyentes:

✓ Diseño centrado en el
ser humano
✓ Factores ergonómicos
✓ Entrenamiento

Lámina 56
 Tres estrategias para el control del error
humano
• Las estrategias de captura
del error intervienen luego
que se ha cometido un
error, capturándolo antes
que genere consecuencias
adversas.
✓ Listas de verificación
✓ Tarjetas de tareas
✓ Tiras de vuelo
✓…

Lámina 57
 Tres estrategias para el control del error
humano
• Las estrategias de
tolerancia al error
intervienen de manera de
incrementar la habilidad del
sistema para aceptar los
errores sin mayores
consecuencias.

✓ Sistemas redundantes
✓ Inspecciones
estructurales
✓…

Lámina 58
 Errores y violaciones:

Definición de
Violacion o infraccion
 Violaciones o infracciones

• Violación: Es una acción

deliberada y contraria al
comportamiento esperado.

Una complicación del

problema es que aunque las
infracciones son actos
intencionales, no siempre
actúan con intenciones
maliciosas.

Lámina 60
Los 3 tipos de Infracciones:

Las Situacionales: se cometen en respuesta a los factores

experimentados en un contexto específico, como presión de
tiempo o alta carga de trabajo.

Las Infracciones Rutinarias: Se cometen en respuesta a las

situaciones en las cuales el cumplimiento de los
procedimientos establecidos dificulta la finalización de la tarea

Las Infracciones Inducidas: Ocurren cuando una

organización intenta satisfacer demandas de mucha
producción ignorando o extendiendo las defensas de
Seguridad Operacional.
 CULTURA
ORGANIZACIONAL
 Cultura Organizacional
Una cultura de seguridad operacional saludable busca
activamente mejoras, permanece vigilante y consciente de
los peligros y usa los sistemas y las herramientas para
obtener control, análisis e investigación continuos. Debe
existir en las organizaciones de aviación del Estado, así
como también, en las organizaciones proveedoras de
productos y servicios.

Otra característica de una cultura de seguridad operacional

saludable incluye un compromiso compartido del personal y
la administración con las responsabilidades de seguridad
personal, la confianza en el sistema de seguridad
operacional y un conjunto de normas y políticas
documentado.
63
 Cultura Organizacional
La cultura Organizacional o Institucional, hace referencia a las
características y percepciones de seguridad operacional entre miembros
que interactúan dentro de una entidad particular. Los sistemas de
valores institucionales incluyen políticas de priorización o equilibrio que
abarcan áreas como, por ejemplo, productividad versus calidad,
seguridad operacional versus eficiencia, área financiera versus área
técnica, profesional versus académico, y cumplimiento versus medida
correctiva.

El mayor potencial de creación y mantenimiento de una cultura eficaz y

autosustentable para la gestión de seguridad operacional se encuentra
a nivel de la organización. La organización es un importante factor
determinante del comportamiento que desempeñarán las personas
mientras realizan actividades de gestión y operacionales durante la
entrega o vigilancia de las actividades de aviación. La cultura
institucional ajusta los límites aceptados del rendimiento ejecutivo y
operacional al establecer las normas y los límites. Por lo tanto, la cultura
institucional proporciona la piedra angular para la toma de decisiones
administrativas y de los empleados 64
 Fuente: Ron Westrum

Tres culturas organizacionales posibles

Patológicas Burocráticas Generativas

Información Escondida Ignorada Buscada

Mensajeros Eliminados Tolerados Entrenados

Responsabilidades Disimuladas Encapsuladas Compartidas

Reportes Evitados Permitidos Recompensados

Fallas Encubiertas Disculpadas Analizadas

Ideas nuevas Restringidas Problemáticas Bienvenidas

Organización Organización Organización Organización

resultante conflictiva burocrática confiable
Lámina 65
Las organizaciones y la gestión de información
• Patológica – Esconde la información

• Burocrática – Restringe la información

• Generativa – Valoriza la información

El SMS no puede existir SIN INFORMACION

Lámina 66
 Cultura positiva Fuente: David Marx

Cultura informada Cultura flexible

La gente tiene conocimiento de los factores humanos, La gente adapta los
procedimientos para
técnicos, organizacionales y ambientales que enfrentar situaciones
determinan la seguridad operacional del sistema. operacionales imprevistas o
peligros, adaptando la forma
convencional jerárquica a un
Cultura de reportar modo más flexible de
desempeño.
La gente está preparada
para reportar sus Cultura
errores y experiencias positiva
Cultura de aprendizaje
La gente tiene la
competencia para extraer
conclusiones de los sistemas
Cultura justa de información de seguridad
La gente está motivada (también recompensada) para proveer operacional y la voluntad de
información esencial sobre la seguridad operacional. Sin poner en marcha las
embargo, la línea que diferencia un comportamiento aceptable de reformas necesarias.
un comportamiento inaceptable está claramente definida .

Lámina 67
Investigación
de la seguridad
INVESTIGACIÓN DE LA SEGURIDAD

Cuando ocurre un accidente o incidente grave, se inicia

el proceso de investigación para encontrar cualquier
posible avería dentro del sistema de aviación, los
motivos de esto y para generar las contramedidas
necesarias a fin de evitar la recurrencia. Por tanto, en un
entorno de gestión de la seguridad operacional, el
proceso de investigación tiene un papel distintivo, ya
que es un proceso fundamental que se aplica cuando
han fallado las defensas de seguridad operacional, las
barreras, las revisiones y las compensaciones en el
sistema.

69
INVESTIGACIÓN DE LA SEGURIDAD
Al ser un componente reactivo importante de los
elementos incluidos en los marcos de trabajo del SMS.
las investigaciones de accidentes contribuyen con la
mejora continua del sistema de aviación al proporcionar
las causas de origen de los accidentes/incidentes y las
lecciones aprendidas a partir de los eventos. Esto puede
respaldar las decisiones sobre el desarrollo de medidas
correctivas y la asignación de recursos correspondiente;
además, puede identificar las mejoras necesarias para el
sistema de aviación.

70
 Investigación DE
INVESTIGACIÓN de LA
la SEGURIDAD
seguridad
Aparte de establecer los hallazgos y las causas de origen
de los accidentes/incidentes, la mayoría de los ejercicios de
investigación también descubren peligros/amenazas. Un
proceso de investigación eficaz e integral incluye la
identificación y diferenciación entre una consecuencia final,
un evento inseguro y peligros/amenazas que contribuyen
con los accidentes/incidentes. Esto puede incluir cualquier
factor sistémico, latente o institucional dentro de todo el
marco de trabajo del sistema de aviación. En el entorno de
gestión de la seguridad operacional proactivo actual, existe
una importante y necesaria integración entre un proceso de
investigación de accidentes/incidentes y el proceso de
identificación/notificación de peligros de una organización

71