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OACI CIRCULAR 240-AN / 144
CI RCU L AR
1993
COMPENDIO DE FACTORES HUMANOS

No. 7
INVESTIGACIÓN DE FACTORES HUMANOS
EN ACCIDENTES E INCIDENTES
Aprobado por el Secretario General

y publicado bajo su autoridad
ORGANIZACIÓN
INTERNACIONAL DE
CIVILAVI ACIÓN
MONTREAL • CANADÁ
TABLA DE CONTENIDO
Página
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Capítulo 1. Necesidad y finalidad de la investigación de factores humanos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Fondo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obstáculos 3
y soluciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La naturaleza de 3
los accidentes e incidentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definición de 5
accidente e incidente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfoque sistémico 6
para la investigación de factores humanos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Escenario de 6
accidente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Investigación 8
de incidencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Capítulo 2. Realización de la investigación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
General. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¿Quién debería 14

investigar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El investigador único. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El 14
investigador de factores humanos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El grupo de factores 15
humanos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¿Qué información se debe recopilar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El 15
modelo SHEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¿Cuánta información es 15
suficiente? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uso de listas de verificación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dieciséis
Fuentes de información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Análisis de los dieciséis
datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Análisis de los 21

datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Análisis de los 22
datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
25
Capítulo 3. Notificación y acción preventiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
General. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Estructura del informe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Prevención de accidentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Consulta con los Estados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Requisitos de la base de datos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Apéndice 1. Listas de verificación de factores humanos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Apéndice 2. Técnicas para entrevistas de testigos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apéndice 3. 47
Factores humanos explicativos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apéndice 4. Bases de 53
datos de accidentes / incidentes de aviación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apéndice 5. 55
Capacitación en investigación del desempeño humano. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apéndice 6. 58
Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
(I)
INTRODUCCIÓN
1. Los factores humanos están involucrados en la mayoría de los sucesos relacionados con la aviación. Por lo tanto, para promover la seguridad de la aviación,
debemos mejorar nuestra capacidad para identificar la participación de factores humanos en accidentes e incidentes. Al
hacerlo, podemos aprender más de estas experiencias e implementar nuevas y mejores medidas para prevenir ocurrencias
repetitivas. No podemos evitar que los humanos cometan errores, pero ciertamente podemos reducir la frecuencia y minimizar
las consecuencias. Esta es una de las razones fundamentales del programa de prevención de accidentes de la OACI.
2. Este resumen tiene tres propósitos:
- proporcionar a los investigadores y las autoridades de investigación, las autoridades reguladoras de la

aviación civil, la dirección de la empresa / corporativa y otro personal de aviación información sobre la
necesidad y el propósito de la investigación de los factores humanos;
- esbozar una metodología para la investigación de factores humanos en accidentes e incidentes de

aviación; y
- describir cómo debe comunicarse la información recopilada.
3. El compendio está destinado a complementar la OACI Manual de investigación de accidentes de aviación

(Doc 6920). El enfoque filosófico descrito en este compendio debe entenderse al aplicar la orientación práctica
proporcionada en los manuales de investigación y prevención. El campo de los factores humanos también abarca
cuestiones médicas; sin embargo, la idea central de este compendio está en los aspectos no médicos.
4. El enfoque principal del compendio está en los eventos que llevaron a la ocurrencia y no en
Eventos posteriores a un accidente, como búsqueda y rescate o problemas de supervivencia. No incluirá orientación
para el manejo de autopsias, exámenes toxicológicos y análisis de patrones de lesiones. Estas áreas especiales se
discuten en elManual de investigación de accidentes de aviación y el Manual de Medicina de la Aviación Civil (Doc 8984).
No obstante, se espera que el investigador esté familiarizado con los aspectos fisiológicos y psicológicos del desempeño
humano.
5. A través de las normas y métodos recomendados (SARPS) internacionales establecidos en

Anexo 13 del Convenio de Chicago y material de orientación relacionado, la OACI ha ayudado a los Estados en el campo de la
investigación y prevención de accidentes. Hay un énfasis continuo en la objetividad en la investigación y la prevención. Las
mejoras en la investigación de factores humanos en accidentes e incidentes se sumarán significativamente a este esfuerzo.
6. Este resumen incluye lo siguiente:
• Capítulo 1 analiza la necesidad y el propósito de la investigación de factores humanos; aborda algunos

de los obstáculos a la investigación de factores humanos; analiza la naturaleza de los errores y
accidentes humanos; y proporciona un modelo de enfoque de sistemas mediante el cual se puede
determinar el alcance de la investigación de factores humanos.
1
2 Circular de la OACI 240-AN / 144
• Capitulo 2 aborda la conducción de la investigación de factores humanos; analiza la

organización y gestión de la investigación; detalla quién debe realizar la investigación,
qué información debe recopilarse, dónde se puede encontrar y presenta una discusión
sobre cómo analizar la información recopilada.
• Capítulo 3 discute el reporte de accidentes e incidentes con énfasis en el tratamiento de la

información de Factores Humanos, la identificación de peligros y el desarrollo de acciones de
seguridad para prevenir la recurrencia.
• Apéndice 1 proporciona ejemplos de listas de verificación de factores humanos.
• Apéndice 2 proporciona orientación sobre técnicas de entrevista de testigos.
• Apéndice 3 presenta una lista de muestra de factores explicativos, una ampliación propuesta del
Manual ADREP.
• Apéndice 4 proporciona una lista de las bases de datos de accidentes / incidentes disponibles.
• Apéndice 5 presenta una lista de lecturas recomendadas.
7. Este compendio se preparó con la asistencia del Departamento de Seguridad de Vuelo y Factores Humanos de la OACI.
Grupo de estudio. Un reconocimiento particular va para la Junta de Seguridad en el Transporte de Canadá por su apoyo y trabajo
diligente en la producción del borrador inicial.
8. Se han publicado otros seis resúmenes de factores humanos que incluyen:
• Recopilación No. 1 - Conceptos fundamentales de factores humanos (Circular 216);
• Recopilación No. 2 - Entrenamiento de la tripulación de vuelo: gestión de recursos de cabina (CRM) y

entrenamiento de vuelo orientado a la línea (LOFT) (Circular 217);
• Recopilación No. 3 - Capacitación del personal operativo en factores humanos (Circular 227);
• Recopilación No. 4 - Actas del Seminario sobre factores humanos de la OACI (Circular 229);
• Recopilación No. 5 - Implicaciones operativas de la automatización en las cubiertas de vuelo de tecnología

avanzada (Circular 234); y
• Recopilación No. 6 - Ergonomía (Circular 238).

Capítulo 1
NECESIDAD Y FINALIDAD DE LA
INVESTIGACIÓN DE FACTORES HUMANOS
ANTECEDENTES
1.1 Como lo demuestran los registros de investigación que se remontan a la década de 1940, los factores humanos están involucrados
en la mayoría de los accidentes e incidentes de aviación. Independientemente del porcentaje real, hay poco desacuerdo entre
el gobierno y los expertos de la industria sobre la importancia de los factores humanos como elemento principal en las causas
de accidentes e incidentes. A pesar de este conocimiento y de la noción de que “errar es humano”, se ha avanzado lentamente
en la adopción de un enfoque uniforme para la investigación de los factores humanos en los sucesos relacionados con la
aviación. Cuando no se encontró evidencia técnica tangible para explicar el hecho, los investigadores y sus autoridades a veces
tuvieron dificultades para abordar cuestiones relacionadas con los factores humanos. El desafortunado resultado ha sido
descrito por George B. Parker, profesor asociado de seguridad en la Universidad del Sur de California, como la Ley de Excepción:
Si hemos descartado todo menos el piloto, la causa debe ser el factor piloto.
1.2 Los informes de investigación de accidentes suelen representar claramente qué sucedió y cuando, pero en demasiados
casos en los que no llegan a explicar por completo cómo y por qué los accidentes ocurrieron. Los intentos de identificar,
analizar y comprender los problemas subyacentes que llevaron a las fallas en el desempeño humano y, por lo tanto, a los
accidentes, son a veces inconsistentes. Decir que un piloto no siguió las reglas implica que las reglas están bien
fundamentadas, son seguras y apropiadas. Por lo tanto, los informes de investigación a menudo limitan las conclusiones a
frases como "error del piloto", "no pudo ver ni evitar", "uso inadecuado de los controles" o "no cumplió ni cumplió con los
procedimientos operativos estándar (POE) establecidos". Este enfoque limitado es solo uno de los muchos obstáculos para la
investigación efectiva de los factores humanos.
1.3 A continuación se enumeran otros obstáculos comunes, junto con soluciones que pueden eliminarlos.
OBSTÁCULOS Y SOLUCIONES
Obstáculo: No se ha aceptado fácilmente la necesidad de investigar cuestiones relacionadas con los factores humanos. Uno puede escuchar
comentarios, como "Los factores humanos es un área que es demasiadosuave ","la naturaleza humana no se puede cambiar ”, o“ es demasiado
difícil probar de manera concluyente que estos factores contribuyeron al accidente ”.
Solución: Más educación, describiendo cómo la investigación experimental ha logrado eliminar muchos elementos
especulativos en el campo de los Factores Humanos, con documentación respaldada científicamente. Por ejemplo, la
investigación ha demostrado empíricamente las ventajas de una comunicación eficaz en la cabina, un reconocimiento
que se ha traducido directamente en cursos de gestión de recursos de la tripulación y toma de decisiones de los
pilotos.
Obstáculo: La renuencia a investigar los factores humanos puede deberse a una falta de comprensión de lo que
abarca el término "factores humanos". Desafortunadamente, algunos investigadores se creen mal equipados
porque no son médicos ni psicólogos. El campo de los factores humanos se extiende mucho más allá del
3
fisiológico y psicológico; Irónicamente, la mayoría de los investigadores, sin saberlo ellos mismos, tienen un
conocimiento amplio del tema que aplican de manera informal.
Solución: Una mejor capacitación en factores humanos para investigadores desarrollará una comprensión más profunda de
lo que implica la investigación de factores humanos.
Obstáculo: Los investigadores pueden manejar mal las preguntas relacionadas con el desempeño de los miembros de la
tripulación, los controladores de tránsito aéreo, el personal de mantenimiento y otros. Esto puede suceder cuando el
investigador no ha establecido una atmósfera de objetividad y confianza, y aquellos cuya actuación está siendo cuestionada se
sienten amenazados o antagonistas hacia el investigador. En el peor de los casos, los miembros de la tripulación u otras partes
interesadas pueden ocultar información valiosa y asistencia a la autoridad investigadora.
Solución: Los investigadores deben asegurarse de que las personas comprendan el objetivo del proceso,
para prevenir la recurrencia, y el método por el cual el investigador pretende lograr este objetivo. Si
existe la posibilidad de un malentendido, esta información debe discutirse abiertamente al comienzo de
la investigación.
Obstáculo: A menudo existe una renuencia natural por parte de los testigos (a los efectos de este compendio, se
incluyen los compañeros, los supervisores, la dirección y los cónyuges) a hablar con franqueza sobre el fallecido.
Además, los investigadores pueden mostrarse algo reacios a hacer preguntas que un familiar, amigo o colega pueda
interpretar como desfavorables.
Solución: Se requieren entrevistas bien planificadas. Al comparar la información obtenida a través de estas
entrevistas con la información recopilada por otros medios en el proceso de investigación, se puede lograr una
explicación más completa.
Obstáculo: Equilibrar el derecho de una persona a la privacidad con la necesidad de descubrir e informar sobre los factores
involucrados en el accidente es otra dificultad. Por un lado, la información de la grabadora de voz de cabina (CVR), las grabaciones del
control de tránsito aéreo (ATC) y las declaraciones de testigos pueden ser esenciales para determinar cómo y por qué ocurrió el
accidente. Por otro lado, estas mismas fuentes a menudo contienen información personal sensible sobre las personas involucradas que
naturalmente desearían que dicha información estuviera protegida.
Solución: Las autoridades encargadas de la investigación de accidentes deben brindar cierto grado de protección a dichas
fuentes (ver Anexo 13, Capítulo 5). Dependiendo de las leyes de un Estado individual, es posible que sea necesario legislar
esta protección. Las autoridades investigadoras deberán ser discriminatorias, publicando solo aquella información que sea
esencial para la comprensión del accidente y que promueva la prevención.
Obstáculo: La filosofía de investigación adoptada por la dirección de las autoridades investigadoras es muy importante.
Los investigadores se verán obstaculizados en sus esfuerzos por realizar una investigación sistemática completa si la
dirección para la que trabajan no cree en la importancia de investigar los factores humanos en accidentes e incidentes.
Sin el apoyo de la dirección, no hay duda de que este campo seguirá estando descuidado.
Solución: El conocimiento de los factores humanos y la comprensión de cómo aplicar este conocimiento en una investigación
ofrece a la autoridad investigadora una mayor oportunidad para identificar las causas fundamentales que pueden no haber
sido reconocidas previamente. Además, ofrece a las administraciones de los Estados un medio constructivo para abordar
cuestiones controvertidas sobre la actuación humana. Algunos de los métodos clave mediante los cuales los investigadores y
sus gerentes pueden promover la investigación de los factores humanos residen en mantenerse al día con la literatura actual,
asistir a cursos y seminarios sobre factores humanos y aplicar conceptos como los que se describen en este compendio.
Circular de la OACI 240-AN / 144 5
Obstáculo: En muchos Estados, la autoridad reguladora también tiene la responsabilidad de investigar accidentes e incidentes.
La ausencia de una autoridad de investigación independiente tiene el potencial de crear un conflicto de intereses dentro de la
organización. Podría haber una falta de voluntad por parte de los reguladores para investigar aquellas cuestiones que están
relacionadas con su papel como reguladores. Esta situación también podría hacer que el público viajero vea los hallazgos de la
investigación del regulador con escepticismo.
Solución: Algunos Estados han creado un organismo de investigación independiente cuya única misión es
determinar las causas de los accidentes y hacer recomendaciones de seguridad para evitar que vuelvan a
ocurrir. Dicho organismo es libre de realizar conclusiones y recomendaciones sin trabas.
Obstáculo: La avalancha de medios y litigantes para encontrar a alguien a quien culpar que se adapte a sus propios objetivos puede
resultar en conclusiones prematuras. Por ejemplo, a veces se convierte al piloto en el chivo expiatorio para asegurarle al público que se
ha declarado responsable a un individuo.
Solución: Los investigadores deben ser diligentes en promover la filosofía de que solo después de que se haya completado
una investigación completa y sistemática se pueden determinar todas las causas.
Obstáculo: La determinación de las conclusiones y causas por parte de la autoridad investigadora puede atribuir inadvertidamente
culpa, culpa o responsabilidad. En la medida en que esto suceda, el potencial para prevenir accidentes e incidentes futuros puede verse
disminuido. La forma en que los Estados publican sus hallazgos se convierte así en una parte crucial del proceso de prevención de
accidentes.
Solución: Los informes de investigación de accidentes que se concentran en identificar problemas subyacentes en lugar de
culpar, contribuirán mucho más a la prevención de accidentes. Sin embargo, si bien se debe hacer todo lo posible para evitar
la asignación de culpa o responsabilidad, los informes no deben abstenerse de informar de manera objetiva y completa sobre
las causas simplemente porque la culpa o la responsabilidad puedan inferirse del informe.
Obstáculo: Existe una falta generalizada de material de orientación internacional aceptado en este campo.
Solución: Con la publicación de este compendio, se anticipa que se eliminarán los obstáculos más importantes
para la investigación de Factores Humanos. Al aplicar el enfoque descrito en este compendio, los
investigadores y sus autoridades deberían sentirse más seguros al realizar estas investigaciones.
1.4 A pesar de estos obstáculos, las actitudes están cambiando. Los expertos gubernamentales y de la industria están enfatizando
el valor de investigar los factores humanos en los accidentes e incidentes de aviación como parte del objetivo general de la prevención
de accidentes y la mejora de la seguridad. La OACI reconoce este cambio de énfasis como un paso positivo dado por los Estados para
mejorar los procedimientos de investigación, las técnicas y la prevención.
LA NATURALEZA DE LOS ACCIDENTES E INCIDENTES
1,5 La investigación de factores humanos en accidentes e incidentes de aviación debe ser una parte integral
parte de toda la investigación y su informe resultante. Los humanos no actúan solos; son solo un elemento de un
sistema complejo. A menudo, el ser humano es la última barrera que impide que la secuencia de eventos provoque un
accidente. Sin embargo, cuando los eventos se combinan e interactúan para causar una catástrofe, la autoridad
investigadora debe asegurarse de que se investiguen todos los elementos del sistema complejo para comprender por
qué ocurrió el accidente. Una búsqueda sistemática del "por qué" no tiene por objeto señalar una sola causa, ni
tampoco para culpar o responsabilizar, ni siquiera para excusar el error humano. La búsqueda del "Por qué" ayuda a
identificar las deficiencias subyacentes que podrían causar otros incidentes u otro accidente.
1,6 La definición formal de accidente es útil para determinar los criterios para informar
ocurrencia a la autoridad investigadora y en la identificación de cuándo debe llevarse a cabo una investigación. El
alcance de una investigación se regirá por el mandato legislativo de la autoridad investigadora. Es posible que la
autoridad investigadora no pueda investigar todos los sucesos en profundidad.
DEFINICIÓN DE ACCIDENTE E INCIDENTE
1,7 El Capítulo 1 del Anexo 13 de la OACI define un accidente como:
"Un suceso asociado con la operación de una aeronave que tiene lugar entre el momento en que una
persona sube a la aeronave con la intención de volar hasta el momento en que todas esas personas
han desembarcado, en el que una persona resulta fatal o gravemente herida ..., la aeronave sostiene
daño o falla estructural…, o la aeronave falta o es completamente inaccesible ”.
Un incidente (que se discutirá más adelante) se define como:
“Un suceso, que no sea un accidente, asociado con la operación de una aeronave que afecte o pueda
afectar la seguridad de la operación”.
ENFOQUE DE SISTEMAS PARA LA INVESTIGACIÓN

DE FACTORES HUMANOS
1.8 Habiendo decidido iniciar una investigación, la autoridad investigadora debe tomar una
vista que lo abarque todo del suceso si espera cumplir con el propósito de la investigación. La adopción de un enfoque
de sistemas para la investigación de accidentes e incidentes ayuda al investigador a identificar las causas subyacentes
en el complejo sistema de transporte aéreo. Permite una mejor comprensión de cómo interactuaron e integraron varios
componentes del sistema para provocar un accidente y, al hacerlo, señala el camino hacia la acción correctiva. Existen
muchos enfoques diferentes para ayudar a los investigadores a identificar los componentes en funcionamiento y
analizar la información recopilada. Los siguientes párrafos presentan uno de esos enfoques, uno propuesto por James
Reason1 sobre la causa del accidente y se muestra gráficamente en las Figuras 1-1 y 1-2.
1,9 James Reason ve la industria de la aviación como un sistema productivo complejo. Uno de los básicos
elementos del sistema consta de la Tomadores de decisiones (la alta dirección, el organismo corporativo de la empresa o el
organismo regulador), quienes son responsables de establecer objetivos y de administrar los recursos disponibles para lograr y
equilibrar dos objetivos distintos: el objetivo de seguridad y el objetivo de transporte puntual y rentable de pasajeros y carga.
Un segundo elemento clave esmanejo de linea - aquellos que implementan las decisiones tomadas por la alta dirección. Para
que las decisiones de la alta gerencia y las acciones de la gerencia de línea resulten en actividades efectivas y productivas por
parte de la fuerza laboral involucrada, ciertoscondiciones previas tiene que existir. Por ejemplo, el equipo debe estar
disponible y ser confiable, la fuerza laboral debe estar capacitada, informada y motivada, y las condiciones ambientales deben
ser seguras. El elemento final -defensas o salvaguardas - por lo general se implementa para evitar lesiones, daños o
interrupciones costosas del servicio previsibles.
1. James Reason, "Human Error", Cambridge University Press, Nueva York, 1990, p. 302. Este resumen del enfoque y los conceptos de James
Reason está adaptado del libro original, así como de la revisión del capitán Daniel Maurino de este enfoque. El documento del Capitán
Maurino, “Gestión y seguridad de vuelo”, se presentó en el Seminario regional de seguridad de vuelo y factores humanos de la OACI, en
Douala, Camerún, en mayo de 1991.
DEFENSAS
Salvaguardias contra
previsible
riesgos
PRODUCTIVO
OCUPACIONES
Integración de humanos
PRODUCTOS y mecanico
elementos
CONDICIONES PREVIAS
Equipo confiable,
un experto y
mano de obra motivada,
etc.
MANEJO DE LINEA
REALIMENTACIÓN
LAZOS Operaciones
Mantenimiento
Capacitación
etc.
TOMADORES DE DECISIONES
Planta y
corporativo
administración
ENTRADAS
Figura 1-1. Los componentes básicos de cualquier sistema productivo

(Fuente: James Reason, Error humano, 1990. Reino Unido: Cambridge University Press)
1,10 En la Figura 1-2 se ilustra el modelo de Reason de cómo los humanos contribuyen a la ruptura de estos
sistemas complejos, interactivos y bien resguardados para producir un accidente. En el contexto de la aviación, "bien
vigilado" se refiere a las reglas estrictas, los altos estándares y el equipo de monitoreo sofisticado en el lugar. Debido al
progreso tecnológico y las excelentes defensas, los accidentes rara vez se originan exclusivamente por errores del
personal operativo (operadores de primera línea) o como resultado de fallas importantes en los equipos. En cambio,
son el resultado de interacciones de una serie de fallas o fallas ya presentes en el sistema. Muchas de estas fallas no son
visibles de inmediato y tienen consecuencias tardías.
1,11 Las fallas pueden ser de dos tipos, dependiendo de la inmediatez de sus consecuencias. Unactivo
falla es un error o una infracción que tiene un efecto adverso inmediato. Estos errores suelen ser cometidos por el operador de primera
línea. Un piloto que levanta la palanca del tren de aterrizaje en lugar de la palanca de flaps ejemplifica este tipo de falla. Afracaso
latente es el resultado de una decisión o acción tomada mucho antes de un accidente, cuyas consecuencias pueden permanecer
inactivas durante mucho tiempo. Tales fallas generalmente se originan en el nivel del tomador de decisiones, el regulador o la gerencia
de línea, es decir, con personas muy alejadas en el tiempo y el espacio del evento. La decisión de fusionar dos empresas sin
proporcionar capacitación para estandarizar los procedimientos operativos ilustra el fracaso latente. Estas fallas también pueden ser
introducidas en cualquier nivel del sistema por la condición humana, por ejemplo, por falta de motivación o fatiga.
1.12 Fallos latentes, que se originan en decisiones cuestionables o acciones incorrectas, aunque no
perjudiciales si ocurren de forma aislada, pueden interactuar para crear “una ventana de oportunidad” para que un piloto,
controlador de tránsito aéreo o mecánico cometa una falla activa que viola todas las defensas del sistema y resulta en un
accidente. Los operadores de primera línea son los herederos de los defectos de un sistema. Son los que se enfrentan a una
situación en la que problemas técnicos, condiciones adversas o sus propias acciones revelarán las fallas latentes presentes en
un sistema. En un sistema bien protegido, las fallas latentes y activas interactuarán, pero a menudo no romperán las defensas.
Cuando las defensas funcionan, el resultado es un incidente; cuando no lo hacen, es un accidente.
ESCENARIO DE ACCIDENTE
1,13 Apliquemos los principios fundamentales del modelo de Reason a un escenario de accidente complejo para proporcionar
una mejor comprensión de cómo los seres humanos contribuyen a un colapso del sistema de aviación. El siguiente escenario ficticio,
basado en eventos de la vida real, ilustra completamente todos los componentes del sistema:
• En las últimas horas de una noche de viernes de verano, mientras aterrizaba en una pista muy contaminada con agua,
un avión de transporte a reacción bimotor con cuatro miembros de la tripulación y 65 pasajeros a bordo invadió el
extremo occidental de la pista del aeropuerto de Anytown City. La aeronave se detuvo en el barro a poca distancia
más allá del final de la pista. No hubo heridos a la tripulación ni a los pasajeros, y no hubo daños aparentes en la
aeronave como consecuencia del arrollamiento. Sin embargo, se inició un incendio que posteriormente destruyó la
aeronave.
• Anytown City es un popular lugar de veraneo. El clima predominante para un día típico de verano es estratos bajos y niebla
temprano en la mañana, que gradualmente se convierte en una nube convectiva a medida que el aire se calienta. Las
tormentas eléctricas severas son comunes al comienzo de la tarde y persisten hasta altas horas de la noche. Toda la región
donde se encuentra Anytown City es un "país de tormentas eléctricas" durante el verano.
• La pista de aterrizaje en Anytown tiene 4520 pies de largo. Es una pista relativamente ancha con una fuerte pendiente hacia el
oeste. Es servido por una baliza no direccional (NDB) de baja potencia, corto alcance y poco confiable en clima convectivo. La
iluminación de la pista es de baja intensidad y no hay luces de aproximación ni ayudas visuales para la aproximación. Es un
enfoque clásico de "agujero negro" durante los aterrizajes nocturnos.
Defensas
Inadecuado
Interacciones
con local
eventos
Productivo
Ocupaciones
Actos inseguros
Ventana limitada de
oportunidad de accidente
Condiciones previas
Psicológico
precursores de
actos inseguros
Manejo de linea
Deficiencias
Fallos activos y latentes

Decisión-
hacedores
Fallos activos
Falible
decisiones Fallos latentes
Fallos latentes
Fallos latentes
Figura 1-2. Versión modificada del modelo de causalidad de accidentes de James Reason,
que muestra las diversas contribuciones humanas al colapso de un sistema complejo
(Fuente: James Reason, Error humano, 1990. Reino Unido: Cambridge University Press)
• El vuelo se había originado en la base principal de la aerolínea, a 400 km de distancia. Este fue el penúltimo vuelo de
la tripulación de ese día. Se habían presentado a trabajar a las 11.30 horas y debían ser relevados a las 22.00 horas. La
tripulación había estado volando con un horario diferente durante las últimas tres semanas. Este fue el comienzo de
un nuevo programa de cuatro días en otra ruta. Había sido una típica tarde de verano, con tormentas eléctricas en
toda la región. Anytown City se había visto afectada por tormentas eléctricas durante las primeras horas de la tarde.
No se disponía de ningún pronóstico y el capitán había optado por retrasar la salida.
• El horario de vuelo era muy ajustado y la decisión del capitán de retrasar creó una serie de retrasos adicionales para
los vuelos posteriores. El despachador que trabajaba en el vuelo no llamó la atención de la tripulación de vuelo sobre
la necesidad de considerar una operación de pista contaminada en Anytown y no revisó las limitaciones de
rendimiento de aterrizaje con ellos. Después de una larga demora, el capitán decidió agregar combustible de
contingencia y partir.
• Las condiciones visuales estuvieron presentes en Anytown, aunque hubo tormentas eléctricas en las cercanías del
aeropuerto, así como una llovizna persistente. Sin otro tráfico reportado, fueron autorizados para una aproximación visual
nocturna. Después del aterrizaje, la aeronave se hidroplaneo y sobrevoló el final de la pista ligeramente por encima de la
velocidad de rodaje.
• El capitán era un piloto con mucha experiencia. Había estado en la aerolínea durante muchos años, acumulando
varios miles de horas de vuelo como primer oficial en otros dos tipos de aviones a reacción grandes. Sin embargo,
tenía una experiencia limitada con el tipo de aeronave que volaba la noche del accidente. No había tenido la
oportunidad de volar a Anytown antes porque los tipos de aviones más grandes que había estado volando
anteriormente no operaban en Anytown. Este fue su primer mes como capitán. Era un individuo equilibrado, sin
extremos de comportamiento personal o profesional.
• En el momento del accidente, el primer oficial no tenía mucha experiencia. La aerolínea lo había contratado
recientemente y solo había estado volando en la línea durante aproximadamente un mes. Había volado a Anytown en
otras dos ocasiones con otro capitán, pero solo durante el día. Sus registros de entrenamiento indicaron un
desempeño estándar durante la inducción a las operaciones de la aerolínea.
1,14 Inicialmente, la investigación se centraría en determinar qué sucedió realmente en Anytown. Eso
Se supo que había llovido mucho en el aeropuerto y que había agua estancada en la pista. La lectura de los registradores de
vuelo reveló que el capitán voló la aproximación con exceso de velocidad, lo que resultó en que el avión aterrizara suavemente,
pero mucho más allá de la zona de toma de contacto, y luego se deslizara sobre el agua en el extremo. También se determinó
que el capitán se olvidó de consultar las tablas de rendimiento en el manual de vuelo de la aeronave para conocer la distancia
de aterrizaje correcta en una pista mojada. Además, el primer oficial no hizo las llamadas requeridas durante la aproximación.
1,15 Estas acciones inseguras de la tripulación de vuelo podrían en sí mismas explicar el sobrepaso y enfocar la
investigación sobre una conclusión de "error de la tripulación" como causa del accidente. Sin embargo, si uno investigara más a
fondo los procedimientos y prácticas operacionales de la compañía y buscara otros factores que influyen en el desempeño de
la tripulación, se podrían identificar fallas activas y latentes adicionales que estuvieron presentes durante el vuelo. Por lo tanto,
la investigación no debe detenerse en el punto en el que latripulación cometió errores.
1,16 Si la investigación determinara si ocurrieron otros actos inseguros en la operación,

descubriría que el despachador no solo no informó al capitán sobre los problemas potenciales en el aeropuerto (como lo
requiere el procedimiento de la empresa), sino que el agente de la empresa en Anytown no le había informado al despachador
en la sede que había llovido intensamente. La inspección de la pista reveló una construcción deficiente, pavimentación y falta
de drenaje adecuado. También se descubrió que el mantenimiento y la inspección del NDB no estaban en
de acuerdo con los procedimientos prescritos. Durante el mes pasado, otras tripulaciones de vuelo habían informado en varias
ocasiones que la ayuda en tierra había dado indicaciones erráticas durante las aproximaciones por instrumentos; no se ha intentado
solucionar el problema.
1,17 Teniendo en cuenta estos hechos y haciendo referencia al modelo Reason, se puede ver que las acciones
de otros operadores de primera línea también eran inseguros y tenían una influencia sobre el desempeño de la tripulación de vuelo y el
resultado del vuelo. Estas actividades pueden clasificarse como fallas activas y también están vinculadas al desempeño de la gerencia de
línea y de los tomadores de decisiones.
1,18 A continuación, la investigación debe determinar si hubo condiciones previas adversas bajo las cuales
la tripulación de vuelo tuvo que operar. Estos se pueden enumerar de la siguiente manera: 1) una aproximación nocturna por instrumentos que
no es de precisión a un aeropuerto desconocido; 2) una pista de aterrizaje escasamente iluminada, corta, ancha y con pendiente pronunciada; 3)
pavimento y drenaje deficiente de la pista; 4) falta de información confiable sobre el desempeño del NDB; 5) falta de información confiable sobre
las condiciones del viento; 6) un horario de vuelo que solo permitía un tiempo de respuesta de 15 minutos en Anytown; 7) una llegada demorada
dos horas, lo que compromete los requisitos de tiempo de servicio de la tripulación; 8) una aeronave no equipada con inversores de empuje; 9)
una tripulación de vuelo con formación inadecuada, sin experiencia en el tipo de aeronave y en el aeropuerto; y
10) Servicios de emergencia, incendio y rescate inadecuados.
1,19 El modelo Reason clasifica estas condiciones previas como fallas latentes, muchas de las cuales permanecen latentes.
durante algún tiempo antes del accidente y cuáles fueron las consecuencias de las acciones o inacciones de la
gerencia de línea y de los tomadores de decisiones. Por ejemplo, emparejar a dos pilotos que no tenían
experiencia en el tipo de aeronave y permitir que el capitán operara en un aeropuerto desconocido con un
procedimiento de aproximación que no era de precisión fue el resultado de decisiones inseguras tomadas por la
gerencia de línea. Además, la falta de seguimiento de las discrepancias informadas con el NDB y la falta de
inspecciones adecuadas del aeropuerto indican una falta de conciencia de las implicaciones de seguridad
operacional o una tolerancia de los peligros por parte de la gerencia de línea del tomador de decisiones y la
autoridad reguladora. La investigación encontró que los pilotos no fueron informados sobre el uso de cartas de
desempeño para pistas contaminadas, ni practicaron técnicas de evitación del hidroplaneo.
1,20 En la raíz de este suceso hubo otras "decisiones falibles" tomadas por la alta dirección
niveles dentro de la empresa y en las autoridades reguladoras. La dirección había decidido operar un servicio programado en un
aeropuerto con deficiencias conocidas en las instalaciones (iluminación deficiente y ayudas para la aproximación, servicios
meteorológicos inadecuados). Más importante aún, optaron por operar sin el nivel requerido de servicios de choque, incendio y rescate
disponibles en el aeropuerto. Además, la gerencia seleccionó este tipo de avión para esta ruta por consideraciones de marketing y
costos, a pesar de que no es adecuado para operaciones en cualquier clima en Anytown. El problema se agravó con la decisión de la
autoridad reguladora de certificar el aeropuerto para operaciones de transporte aéreo programadas a pesar de sus importantes
deficiencias de seguridad.
1,21 En la Figura 1-3, las fallas activas y latentes identificadas en este accidente se representan usando
Modelo de la razón. El modelo retrata la naturaleza interactiva de las fallas y cómo derrotaron las defensas que uno
podría esperar encontrar dentro de este entorno organizacional y operativo. También describe la importancia crítica de
identificar fallas latentes en lo que respecta a la prevención de accidentes futuros.
1,22 En resumen, este enfoque de la investigación de factores humanos anima al investigador

ir más allá de las acciones inseguras de los operadores de primera línea para buscar peligros que ya estaban presentes en el
sistema y que podrían contribuir a sucesos futuros. Este enfoque tiene implicaciones directas para las actividades de
prevención de los operadores y reguladores, quienes deben identificar y eliminar o controlar las fallas latentes.
Defensas
Inadecuado
El accidente de "ANYTOWN"
Interacciones
con local
• mala coordinación de la tripulación eventos
• informe de despacho ineficaz
• instalaciones deficientes en caso de accidente, incendio o rescate
Productivo
Ocupaciones
Acto inseguro
• técnica de aterrizaje inadecuada
• no consultar las tablas de rendimiento
• información de despacho inadecuada
Ventana limitada de
oportunidad de accidente
Condiciones previas
• Aproximación limitada e instalaciones aeroportuarias. Psicológico

• enfoque nocturno precursores de
• calificación inadecuada de ruta / aeropuerto actos inseguros
• sin pronóstico del tiempo / informe de mal tiempo
• apretada agenda
Manejo de linea
• programa de formación deficiente Deficiencias
• emparejamiento inadecuado de la tripulación
• mala coordinación entre las operaciones

de despacho y vuelo
Fallos activos y latentes

• selección de la empresa o tipo de faircraft Decisión-
• certificación aeroportuaria de la autoridad reguladora hacedores
Fallos activos
Falible
decisiones Fallos latentes
Fallos latentes
Fallos latentes
Figura 1-3. Cómo el accidente de "Anytown" se ajusta a la versión modificada de

Modelo de James Reason de causalidad de accidentes
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
1,23 La mayoría de los accidentes, como el de Anytown, se originan en acciones cometidas por
individuos racionales que actuaban para lograr una tarea asignada de una manera que percibían como responsable y
profesional.2 Estas y otras personas probablemente habían cometido estos mismos actos inseguros antes
sin consecuencias negativas porque las condiciones existentes en ese momento no favorecieron la interacción de
decisiones defectuosas o deficiencias presentes en el sistema. En diferentes circunstancias, las consecuencias de la
situación de Anytown podrían haber sido un incidente en lugar de un accidente.
1,24 Muchos incidentes ocurren todos los días que pueden requerir o no ser reportados por la investigación.
autoridad; algunos se acercan mucho a ser accidentes. Debido a que no hay lesiones o daños mínimos, es posible que estos incidentes
no se investiguen. Sin embargo, se debe enfatizar la necesidad de una investigación por parte de la autoridad de investigación o del
operador, porque una investigación de incidente a menudo puede producir mejores resultados en la prevención de accidentes que una
investigación de accidentes.
1,25 En un incidente, las lesiones, los daños y la responsabilidad generalmente se reducen y hay menos
publicidad. Como resultado, hay más información disponible y la atmósfera es menos conflictiva. Los investigadores y
especialistas en factores humanos tienen una mejor oportunidad de identificar los problemas subyacentes del desempeño
humano involucrados. Por tanto, existe una mayor probabilidad de determinar por qué ocurrieron los incidentes e, igualmente,
cómo las defensas instaladas impidieron que se convirtieran en accidentes.
1,26 El conocimiento de los incidentes, tanto si se investigan en profundidad como si no, proporciona importantes
conocimiento de la prevención de accidentes. Esta comprensión ha llevado al establecimiento de varios sistemas confidenciales de
notificación de deficiencias de seguridad operacional, y las pruebas que surgen de ellos constituyen una rica fuente de datos sobre los
factores humanos en la aviación.
CONCLUSIONES
1,27 Un accidente o incidente no es únicamente el resultado de una acción tomada por un individuo. los
El potencial de un accidente se crea cuando las acciones humanas y las fallas latentes presentes dentro de una organización o
el sistema de transporte aéreo interactúan de una manera que rompe todas las defensas.
1,28 El propósito de investigar los factores humanos es identificar por qué las acciones conducen al colapso
en defensas y resultar en accidentes. Esto requiere determinar las fallas latentes relacionadas presentes en todos los
niveles de la organización (incluidos los niveles superiores de gestión) y del sistema de aviación del que forma parte. No
hace falta decir que es igualmente importante determinar cómo se podrían haber evitado estas acciones inseguras. No
podemos evitar que los humanos cometan errores, pero podemos reducir la frecuencia de estos errores y limitar sus
consecuencias. Esta es la esencia de las actividades de prevención y destaca la importancia de la investigación y la
notificación de incidentes.
2. Besco, RO, "Why Pilots Err: What can we do about it?", Artículo publicado en Informes forenses, Vol. 4, No. 4 (1991), páginas 391-416.
Capitulo 2
REALIZACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
GENERAL
2.1 La investigación de factores humanos es una parte integral de la investigación de un accidente o

incidente. La recopilación y análisis de información sobre factores humanos debe ser tan metódica y completa como la
recopilación y análisis de información perteneciente a la aeronave, sus sistemas o cualquiera de las otras áreas
tradicionales de investigación. El tamaño y alcance de la investigación de factores humanos dependerá de las
circunstancias del suceso; puede involucrar a un investigador que también puede ser responsable de todos los demás
aspectos de la investigación, o uno o más investigadores dedicados exclusivamente a la investigación de factores
humanos. Ya sea que la investigación sea grande o pequeña, muchas de las pautas de este compendio se aplican a
ambas situaciones. El éxito de la investigación sobre factores humanos dependerá de qué tan bien esté integrada y
coordinada con los demás elementos de la investigación, y requerirá una gestión eficaz y eficiente de los recursos
disponibles mediante la aplicación de principios básicos de gestión. La investigación en sí debe verse como un proceso
que requiere investigadores capacitados y disciplinados que apliquen habilidades de manera sistemática.
2.2 Este capítulo proporciona pautas que se utilizarán para integrar la investigación de factores humanos
con la investigación general. Analizará quién debe realizar la investigación, un solo investigador o un
equipo, y describirá qué información debe recopilarse, dónde encontrarla y cómo analizarla.
¿QUIÉN DEBE INVESTIGAR?
2.3 La mayoría de los accidentes e incidentes son investigados por investigadores capacitados como generalistas.
Durante años, estos generalistas han estado investigando aspectos altamente técnicos y complejos de los sucesos, incluidas las
áreas de factores humanos. Cuando es necesario, se consulta a especialistas para que brinden asistencia y orientación
específicas, pero en general, los investigadores generalistas realizan la recopilación y el análisis de datos. La OACI no ve
ninguna razón por la que este principio no deba seguir aplicándose a la investigación de factores humanos en sucesos
relacionados con la aviación.
2.4 En vista de las crecientes complejidades de la aviación, los investigadores deben conocer y conocer
experto en la aplicación de los principios de factores humanos y técnicas sólidas de recopilación y análisis de datos. No es
necesario que sean médicos, psicólogos, sociólogos o ergonomistas. Las calificaciones esenciales de un buen investigador de
factores humanos son las de cualquier buen investigador. Como se describe en la OACIManual de investigación de accidentes
de aviación (Doc 6920), los investigadores deben poseer un sólido conocimiento práctico de la aviación y de los factores que
afectan las operaciones en su conjunto. Este conocimiento debe complementarse con habilidad técnica, carácter inquisitivo,
dedicación, diligencia, paciencia, humildad, integridad y lógica. La medida del buen investigador de Factores Humanos no es su
calificación profesional en ciencias del comportamiento, sino más bien la capacidad de determinar, con la ayuda de
especialistas si es necesario, qué información es relevante, para hacer las preguntas correctas, para escuchar las respuestas. y
analizar la información recopilada de forma lógica y práctica.
2.5 Con el fin de preparar adecuadamente a los investigadores generalistas para investigar los factores humanos, es
esencial que reciban la formación adecuada. Dicha formación debe incluir orientación sobre la interdisciplinariedad
14
naturaleza de este tipo de investigación, áreas fundamentales de examen, datos que deben recopilarse, fuentes de datos,
métodos de recopilación de datos, incluidas técnicas de entrevista y técnicas de análisis. La capacitación también debe incluir
orientación general sobre el tipo de especialistas que están disponibles para ayudar, dónde se pueden encontrar y cuándo
sería apropiado emplearlos. Dado este nivel de formación, el investigador de accidentes experimentado debería poder realizar
todos los aspectos de la investigación de factores humanos, salvo los más especializados.
EL INVESTIGADOR ÚNICO
2.6 El único investigador asignado para investigar un accidente o incidente tiene el desafío de
establecer prioridades y gestionar el tiempo disponible para cubrir de forma eficaz todas las áreas de la investigación, incluidos los
factores humanos.
2,7 Como en cualquier investigación, es importante que el investigador tome medidas inmediatas para preservar
evidencia en el sitio y en otros lugares. El investigador único probablemente dependerá en gran medida de otras autoridades,
como la policía o los funcionarios del aeropuerto. Se necesita una buena planificación previa de la respuesta; losManual de
investigación de accidentes de aviación proporciona una guía detallada en esta área. Una vez que se han tomado estos pasos
iniciales, el investigador puede comenzar a organizar la investigación con la expectativa razonable de que la información que
podría ser significativa para su resultado, incluidas las áreas de factores humanos, estará disponible para su examen y análisis.
Al principio, se debe asignar una alta prioridad a la recopilación de información o evidencia que pueda desaparecer o ser
olvidada, perturbada o no disponible poco después del accidente.
2.8 El investigador único también deberá planificar y priorizar el trabajo restante. Periódico
Las evaluaciones del progreso son particularmente importantes para el investigador individual si se quiere utilizar eficazmente un
tiempo y recursos valiosos.
EL INVESTIGADOR DE FACTORES HUMANOS
2.9 Cuando se asigna a un investigador de un equipo para realizar la parte de factores humanos de un
investigación, la tarea organizativa es menos compleja pero se aplican los mismos principios básicos. Debe haber una estrecha
cooperación e interacción con todos los demás miembros del equipo de investigación, ya que gran parte de la información y los datos
relevantes para la investigación de los aspectos de los factores humanos serán recopilados por investigadores que trabajan en otras
áreas.
EL GRUPO DE FACTORES HUMANOS
2.10 Dependiendo de las circunstancias del accidente, puede ser deseable establecer un Humano
Grupo de factores bajo la dirección del investigador encargado. Normalmente, estos grupos se establecen como parte
de un gran equipo de investigación en respuesta a un accidente de aviación grave y complejo. Aunque cualquier
investigador del equipo puede tener algún papel en la investigación de factores humanos, el grupo de factores
humanos es responsable de coordinar la investigación de los elementos del desempeño humano, garantizar que se
recopilen datos adecuados y suficientes y sintetizar los resultados en un de manera significativa.
2.11 La composición del Grupo de Factores Humanos se regirá por la naturaleza del suceso.
Debido a que las personas cuyas actuaciones se examinan suelen ser pilotos, controladores de tránsito aéreo, ingenieros de
mantenimiento, despachadores y gerentes de operaciones, las personas igualmente calificadas están bien preparadas para
participar en el examen. A medida que avanza la investigación, puede ser aconsejable modificar la composición del Grupo de
Factores Humanos o combinar grupos para proporcionar suficiente experiencia en las áreas relevantes que se están
examinando.
dieciséis Circular de la OACI 240-AN / 144
2.12 Información recopilada por otros miembros del equipo de investigación (como operaciones, tráfico aéreo
control, estructuras, sistemas, plantas de energía, registradores de vuelo, desempeño de la aeronave, etc.) también se requiere para
reconstruir la secuencia de eventos antes de que las acciones y el desempeño de los operadores de primera línea involucrados puedan
ser examinados a fondo. El grupo de Factores Humanos debe poder contar con la asistencia y la experiencia de estos otros grupos.
¿QUÉ INFORMACIÓN SE DEBE RECOPILAR?
2.13 En general, los datos que deben recopilarse se dividen en dos grandes áreas: información que
Permitir a los investigadores construir una cronología detallada de cada evento significativo que se sepa que ha ocurrido antes
y, si corresponde, después de la ocurrencia (esta cronología debe poner especial énfasis en los eventos de comportamiento y el
efecto que pueden haber tenido en la secuencia de eventos del accidente). ; e información que permita a los investigadores
hacer inferencias razonables sobre los factores que pueden haber influido o motivado un comportamiento particular que
produjo un accidente. En términos del modelo Reason, se trata de información que describe las “condiciones previas” bajo las
cuales trabajaban los operadores de primera línea.
2.14 Además, es posible que se necesite otra información para fines estadísticos u otros fines especiales.
Los investigadores deben seguir las directrices nacionales, así como las de la OACI (véanse las Manual de notificación de accidentes /
incidentes, Doc 9156) para cumplir con esos requisitos.
2.15 Los investigadores deben recopilar información que abarque las decisiones, acciones y
comportamiento de todos las personas preocupadas por el suceso, no solo los operadores de primera línea. Los investigadores
también deben identificar las condiciones en las que se llevaron a cabo estas decisiones, acciones y comportamientos. Estas
condiciones incluirían la estructura organizacional y las políticas, procedimientos y prácticas bajo las cuales se llevaron a cabo
las actividades. Es a través de este enfoque que se puede obtener una comprensión completa de cómo se creó la “ventana de
oportunidad” para un accidente o incidente.
EL MODELO SHEL
2.16 Además del modelo de Reason, el modelo conceptual SHEL facilitará la recolección de datos
tarea proporcionando un enfoque sistemático para identificar problemas (ver el Recopilación de factores humanos No. 1 de la OACI
para una descripción completa del modelo SHEL). Desarrollado por primera vez por el profesor Edwards en 1972 y posteriormente
modificado por Hawkins (véase la Figura 2-1), es una versión ampliada del modelo hombre-máquina-entorno de la OACI.
Manual de prevención de accidentes (Doc 9422). El modelo SHEL aborda la importancia de la interacción humana y el
uso de información y simbología escritas, y ayuda al investigador a aplicar el modelo Reason sobre la causa del
accidente, que trata el accidente como resultado de una serie de eventos interactivos y habilitantes.
2.17 Cada componente del modelo SHEL (software, hardware, entorno, liveware) representa
uno de los pilares de los estudios de factores humanos. El liveware, o el elemento humano, es la pieza central del
modelo y representa el componente más crítico y flexible. Sin embargo, tiene limitaciones, la mayoría de las cuales son
predecibles en términos generales.
2.18 El componente humano central no actúa por sí solo; interactúa directamente con cada uno de los
otros. Los bordes de este bloque humano no son simples y rectos, por lo que otros bloques deben combinarse cuidadosamente
con ellos si se quiere evitar el estrés y una eventual ruptura (un accidente). La investigación de factores humanos debe
identificar dónde existieron desajustes entre los componentes y dónde contribuyeron a la ocurrencia, por lo que los datos
recopilados durante la investigación deben permitir un examen y análisis exhaustivos de cada uno de los componentes de
SHEL.
H
LES
S = Software (procedimientos,
simbología, etc.
H = Hardware
(máquina) E = Entorno
L En este modelo, la coincidencia o
desajuste de los bloques (interfaz) es
tan importante como la
características de los propios
L = Liveware (humano) bloques. Un desajuste puede ser
una fuente de error humano.
Figura 2-1. El modelo SHEL(adaptado de Hawkins, 1975)
2.19 La siguiente descripción de los componentes y las interfaces ayudará a los investigadores a recopilar datos.
para lograr una investigación exhaustiva de los factores humanos. Cuando corresponda, se incluyen datos del escenario
Anytown.
Liveware: el individuo
2,20 El componente de liveware, el individuo, es la pieza central del modelo SHEL. Los datos
que deben recopilarse para abordar este componente central se pueden dividir en cuatro categorías: física,
fisiológica, psicológica y psicosocial.
Factores físicos lidiar con las capacidades físicas y las limitaciones del individuo. Se incluyen los atributos
antropométricos (físicos básicos), la condición física, la fuerza física, las habilidades motoras y los sentidos visuales,
auditivos y de otro tipo del individuo.
Tarea - Determinar:
• ¿Era el individuo físicamente capaz de realizar la tarea requerida?
• ¿Qué impedimentos físicos o limitaciones para un desempeño exitoso estaban presentes? y
• ¿Cómo estas limitaciones físicas o sensoriales crearon dificultades o ilusiones que afectaron la
tarea?
Anytown: La investigación no reveló ninguna evidencia de factores físicos que pudieran haber influido en
la degradación del desempeño del capitán, primer oficial u otro operador.
Factores fisiológicos tratan al individuo como un organismo complejo que abarca una gran variedad de sistemas. Se incluyen la salud
general de la persona, así como la nutrición, las enfermedades, el consumo de tabaco, alcohol o drogas, los niveles de estrés y fatiga y
las consideraciones generales sobre el estilo de vida.
Tarea - Determinar:
• ¿Estaba el individuo fisiológicamente apto para realizar la tarea requerida?
• ¿Cómo influyó la aptitud fisiológica en el desempeño y el juicio del individuo?
• ¿Cómo afectó la capacidad del individuo para manejar el estrés, la fatiga o la enfermedad en las
acciones, los comportamientos y el juicio? y
• ¿El individuo fue afectado por algún tipo de privación fisiológica?
Anytown: Aparte de la sugerencia de que la fatiga y el estrés serían factores a considerar, la investigación no
reveló ninguna evidencia de otros factores fisiológicos que pudieran haber afectado negativamente el
desempeño de la tripulación o de otros operadores.
Factores psicologicos determinar qué traen los individuos a situaciones laborales como resultado de sus conocimientos y
experiencia adquiridos y de sus capacidades mentales. Se incluyen formación, conocimientos, experiencia y planificación;
percepciones, procesamiento de información, capacidad de atención y carga de trabajo; personalidad, estado mental y
emocional, actitudes y estado de ánimo.
Tarea - En cuanto a formación, conocimientos, experiencia y planificación, determinar:
• ¿Fue la formación, el conocimiento y la experiencia del individuo suficientes, pertinentes y aplicables a

la situación?
• ¿Cómo influyó la naturaleza y la actualidad de la experiencia, la formación o el conocimiento en la

autoconfianza, la capacidad para completar las acciones o el nivel percibido de carga de trabajo del individuo?
Tarea - En cuanto a las percepciones, procesamiento de la información, capacidad de atención y carga de trabajo, determine:
• ¿Hubo una percepción o representación mental inexacta de la tarea a realizar?
• ¿Sufrió el individuo de percepciones erróneas, percepciones retrasadas o ilusiones causadas

por el sistema visual o vestibular o por circunstancias que rodearon el vuelo?
• ¿Excedió el nivel de atención requerido o la cantidad de información a procesar las propias

limitaciones del individuo?
• ¿La capacidad del individuo para manejar los eventos causó sesgos en el juicio y cambió el nivel de
carga de trabajo percibido?
Tarea - En cuanto a personalidad, estado mental y emocional, actitudes y estado de ánimo, determinar:
• ¿Estaba el individuo psicológicamente apto para la tarea?
• ¿Qué indican los hechos sobre las actitudes del individuo hacia el trabajo, los demás y hacia sí mismo?
• ¿Cómo influyeron estas actitudes en la motivación, la calidad del trabajo y el juicio?
• ¿Cómo influyeron la personalidad y el estado mental en el enfoque del individuo ante la situación?
• ¿Cómo influyó la capacidad del individuo para afrontar el estrés y responder a las emergencias en la
secuencia del evento?
Anytown: La evidencia sugiere que varias áreas deberían examinarse más de cerca. Estas áreas son la
formación y el conocimiento, las percepciones, el procesamiento de la información, la carga de trabajo y quizás
la actitud. Aunque inicialmente se informó que el capitán era una persona bien equilibrada sin extremos de
comportamiento personal o profesional, sería útil recopilar más información sobre su capacidad para manejar
el mayor nivel de responsabilidad del capitán. Sin embargo, el hecho de que todavía no hubiera volado con
otros primeros oficiales dificultaría la evaluación de su desempeño como capitán. El examen de algunos de
estos factores psicológicos también se aplicaría al primer oficial, al despachador y al agente de Anytown.
Factores psicosociales lidiar con las presiones que el sistema social ejerce sobre un individuo (entorno no laboral). Se
incluyen eventos y tensiones (por ejemplo, una muerte en la familia o problemas económicos), así como las relaciones
con otros (familiares, amigos y compañeros).
Tarea - Determinar:
• ¿Los factores psicosociales motivaron o influyeron en el enfoque del individuo ante una situación o en
la capacidad de manejar el estrés o eventos imprevistos? ¿Contribuyeron al grado de fatiga
experimentado?
Anytown: La investigación no reveló ninguna evidencia de que factores psicosociales hayan tenido un efecto negativo en las
acciones de la tripulación de vuelo. Sin embargo, el agente de la empresa Anytown había estado separado de su familia
durante un período prolongado, situación que había reducido su motivación.
Interfaz liveware-liveware
2.21 La interfaz liveware-liveware es la relación entre el individuo y cualquier otro

personas en el lugar de trabajo. Las relaciones entre el personal y la administración también caen dentro del alcance de esta interfaz, ya
que el clima corporativo y las presiones operativas de la empresa pueden afectar significativamente el desempeño humano. Los
requisitos de datos abarcan temas como las interacciones humanas, la comunicación (verbal y no verbal) y las señales visuales.
Tarea - Determinar:
• ¿Influyó la interacción o la comunicación con otras personas en el entorno laboral en el

desempeño de las personas, sus actitudes, su nivel de estrés, sus demandas percibidas de tareas
y niveles de carga de trabajo?
• ¿La comunicación verbal y no verbal, o la falta de ella, influyó en la secuencia de

acciones de manera inapropiada o irreversible?
• ¿Las señales visuales reemplazaron, apoyaron o contradecieron la información oral?
• ¿Cómo evaluaría las interacciones y la compatibilidad de la tripulación en términos de personalidad,

nivel de experiencia y hábitos de trabajo?
• cómo trabajó la tripulación en conjunto; ¿Cómo hicieron uso de sus recursos?
• ¿Las políticas de gestión sobre cuestiones de personal afectaron las condiciones de trabajo, la
experiencia y el nivel de conocimiento de los empleados?
• ¿Las políticas y estándares existían, estaban disponibles, vigentes y se implementaron, aceptaron,

monitorearon o supervisaron adecuadamente?
• ¿Cómo influyó la relación supervisor-empleado en la operación?
• ¿Cuál fue la influencia del sindicato en las políticas, los trabajadores y la dirección?
• ¿Qué tipo de entorno operativo promovió la gerencia y cómo afectó la toma de

decisiones de los empleados y la elección de acciones?
Anytown: Existe una amplia evidencia de que las interfaces liveware-liveware deben explorarse, comenzando con
aquellas entre la tripulación de vuelo, el capitán y el despachador, y entre el despachador y el agente de la compañía
en Anytown. Las interrelaciones adicionales que se examinarán incluyen el personal en el departamento de
capacitación, los pilotos de verificación de la empresa y la gerencia de línea en los departamentos de capacitación y
operaciones.
Interfaz de hardware de Liveware
2.22 La interfaz liveware-hardware representa la relación entre el ser humano y el

máquina. Los requisitos de datos abarcan temas como la configuración de la cabina y la estación de trabajo, el diseño de pantallas y controles, y
el diseño y la configuración de los asientos.
Tarea - Determinar:
• ¿Cómo influyeron las interacciones entre el individuo y el equipo en las capacidades de

procesamiento de información?
• ¿Cómo influyó el diseño o la distribución en el tiempo de respuesta, la secuencia de acciones, los patrones de hábitos, la carga
de trabajo o la orientación?
Anytown: Hay algunas características físicas de la aeronave que podrían haber influido en el accidente. La
activación de su sistema de frenado alternativo requiere movimientos corporales anormales. El despliegue de
los spoilers de suelo requiere el uso de manijas en las palancas de empuje que son similares a las manijas del
inversor de empuje. Además, se sabe que, debido a sus neumáticos de menor presión, este avión es más
propenso al hidroplaneo que los otros tipos en los que el capitán tenía más experiencia).
Interfaz de software de Liveware
2.23 La interfaz liveware-software refleja la relación entre el individuo y el soporte.

sistemas que se encuentran en el lugar de trabajo. Los requisitos de datos abarcan temas tales como reglamentos, manuales, listas de
verificación, publicaciones, procedimientos operativos estándar y diseño de software informático.
Tarea - Determinar:
• ¿Había manuales, listas de verificación, mapas o cualquier documento escrito disponible? ¿adecuado?
¿usó?
• ¿Se utilizaron el formato, el contenido y el vocabulario de forma coherente de un documento a

otro? ¿Fueron fáciles de entender y usar, lógicos y apropiados?
• ¿Cómo la información escrita o computarizada indujo errores, influyó en el tiempo de respuesta o

generó confusión?
• ¿Cómo las pantallas de computadora y la compatibilidad del teclado causaron confusión, influyeron en el tiempo de
respuesta u ocultaron errores flagrantes?
• ¿Cómo afectó la automatización a las acciones y la carga de trabajo del individuo, las condiciones laborales, las
actitudes hacia el trabajo y la representación mental de la tarea?
Anytown: La evidencia apunta a varios problemas potenciales con respecto a la idoneidad del material de
capacitación, datos de referencia rápida relacionados con el rendimiento de aterrizaje de la aeronave en pistas
contaminadas, información de capacitación, manuales y listas de verificación para despachadores y agentes, etc.
Interfaz de entorno de Liveware
2,24 La interfaz del entorno de software en vivo es la relación entre el individuo y el entorno interno.
y ambientes externos. El entorno interno es el del área de trabajo inmediata, incluida la temperatura, la luz
ambiental, el ruido y la calidad del aire. El entorno externo incluye tanto el entorno físico fuera del área de
trabajo inmediata como las amplias limitaciones políticas y económicas bajo las cuales opera el sistema de
aviación. Los requisitos de datos incluyen el clima, el terreno y las instalaciones físicas, la infraestructura y la
situación económica.
Tarea - Determinar:
• ¿Hubo algún factor ambiental que pudiera haber llevado al individuo a tomar atajos o tomar
decisiones sesgadas o que pudo haber creado ilusiones al afectar las percepciones
vestibulares, visuales o auditivas?
• ¿Hubo algún indicio de que el clima o el despacho, el hangar, la puerta o la infraestructura del
aeródromo causaron demoras que llevaron a atajos, redujeron los márgenes de seguridad o
limitaciones en la elección de acciones de la persona?
• ¿Hubo presiones económicas o regulatorias que sesgaron la toma de decisiones?
Anytown: Existe evidencia de que el entorno externo en el que operaba la tripulación de vuelo podría haber
contribuido a las ilusiones visuales durante la aproximación por instrumentos. Las condiciones meteorológicas
influyeron en la decisión del capitán de retrasar el vuelo y degradaron la capacidad de frenado del avión.
Además, el diseño y el estado de la pista propiciaban el estancamiento del agua. Hubo problemas con el
despacho y probablemente hubo presión inducida sobre el capitán para que aterrizara en el aeropuerto en la
primera aproximación porque había retrasado sustancialmente el horario de vuelo. Este último factor también
debe tenerse en cuenta bajo factores fisiológicos (estrés potencial).
¿CUÁNTA INFORMACIÓN ES SUFICIENTE?
2,25 Al realizar la investigación de factores humanos, la pregunta "¿cuántos datos son suficientes?"
surge con frecuencia. ¿A cuántos pares, familiares y supervisores del piloto se deben entrevistar? ¿Cuánto tiempo atrás
se deben investigar las actividades personales? ¿Hasta qué punto deben examinarse las relaciones interpersonales
(incluidas las conyugales)? ¿En qué momento el comportamiento pasado deja de influir en el comportamiento actual?
¿Qué nivel de gestión debería tener la investigación?
2,26 Al tratar con cuestiones de factores humanos, la línea divisoria entre relevancia e irrelevancia es
a menudo borroso. Los datos que inicialmente pueden parecer no relacionados con la ocurrencia, podrían resultar
extremadamente relevantes después de que se hayan establecido las relaciones entre eventos o elementos particulares.
Claramente, el buen juicio es necesario para determinar la relevancia de la información obtenida durante la investigación.
2,27 A menudo se ha dicho que los investigadores de accidentes solo recopilan hechos durante el transcurso de sus estudios.
investigación y no analizar hasta que se hayan obtenido todos los hechos, condiciones y circunstancias del accidente. Si
bien esto puede parecer un enfoque objetivo de una investigación, no es realista. "En realidad, nada es más perjudicial
para la fase de campo de una investigación que la pretensión de que todos los hechos pertinentes pueden descubrirse
sin un proceso analítico selectivo".1 Aunque no se ha adoptado una metodología estandarizada, los investigadores han
reconocido la necesidad de algún tipo de proceso de razonamiento continuo.
2,28 GM Bruggink describe el proceso de razonamiento analítico como teorizar: "llegar por la razón".
buscando posibles explicaciones de hechos de accidentes conocidos o sospechados ". Afirma que el proceso de
razonamiento constituye la base para el desarrollo e integración de vías de investigación prometedoras y sugiere que el
nivel de confianza que se deposita en estas explicaciones dependerá del peso de la evidencia disponible.2
2,29 Claramente, hay un límite en cuanto a lo lejos que puede o debe llegar la investigación de los factores humanos. Búsqueda
de estos aspectos de la investigación en interés de la investigación académica no es el propósito de la investigación y puede ser
contraproducente. Los investigadores también deben recordar que no es necesario que los hechos, análisis y conclusiones de
los investigadores pasen la prueba de un tribunal de justicia, ya que este es el propósito de la investigación judicial y no la
prevención de accidentes. Los recursos de investigación disponibles también deben tenerse en cuenta al determinar la
profundidad y el detalle de la información que se recopilará. Las limitaciones de recursos pueden significar que los esfuerzos de
investigación pueden concentrarse solo en las personas principales y que se pueden recopilar menos datos sobre las personas
más periféricas involucradas en un incidente.
2.30 Finalmente, al determinar la profundidad y el detalle de la información a recopilar, el propósito de investigar

Los factores humanos no deben olvidarse. La tarea es explicar cómo se inició la secuencia del evento causal y por
qué no se interrumpió antes del percance: POR QUÉ, no quién tuvo la culpa. Si los datos no ayudan a explicar
estas preguntas, entonces no son relevantes.
USO DE LISTAS DE VERIFICACIÓN
2,31 Las listas de verificación no son protocolos estrictos para la conducción rígida paso a paso de una investigación de
Factores humanos, pero en cambio son ayudas útiles para organizar y realizar la investigación de factores humanos. Pueden
ayudar a verificar la exhaustividad de la investigación de los problemas relevantes de factores humanos y ayudar al
investigador a organizar y priorizar la recopilación de pruebas. Sin embargo, dado que la mayoría de los sucesos son únicos y
diversos por naturaleza, los investigadores deben ser flexibles en el uso de las listas de verificación.
2,32 Diferentes organizaciones de investigación han preparado numerosas listas de verificación. Tres
En el Apéndice 1 se muestran ejemplos: el primer ejemplo fue diseñado para ayudar a los investigadores a enfocar la
investigación y el análisis en las áreas más relevantes; el segundo ejemplo proporciona un desglose más detallado de la
información que se recopilará, según el modelo SHEL; el tercer ejemplo fue diseñado para ayudar a los investigadores a
desarrollar una comprensión de la selección de personal, capacitación y aspectos de experiencia relevantes para el
suceso que se investiga.
1. "El papel del análisis en el proceso de determinación de los hechos", Sociedad de Investigadores de Seguridad Aérea, Foro, 1975.
2. Ibíd.
FUENTES DE INFORMACIÓN
2,33 La información relevante para un incidente de aviación puede obtenerse de una variedad de fuentes.
Las fuentes primarias relacionadas específicamente con los factores humanos incluyen evidencia de hardware, documentación en
papel, grabaciones de audio y grabaciones de vuelo y entrevistas, observación directa de las actividades del personal de aviación y
simulaciones. Las fuentes secundarias incluyen bases de datos de sucesos de aviación, literatura de referencia y profesionales y
especialistas en factores humanos.
Fuentes primarias
2,34 La evidencia de hardware se asocia con mayor frecuencia con la aeronave, pero también puede involucrar otro trabajo
estaciones y equipos utilizados por el personal de aviación (por ejemplo, controladores de tráfico aéreo, personal de mantenimiento y
servicio de aeronaves). Las fuentes específicas incluyen restos de aeronaves, aeronaves configuradas de manera similar, datos del
fabricante, registros y registros de la empresa, equipos de mantenimiento y servicio, instalaciones y equipos de control de tráfico aéreo,
etc.
2,35 La documentación en papel abarca todo el espectro de interfaces SHEL. Fuentes especificas
incluyen: registros personales y cuadernos de bitácora; certificados y licencias; registros de formación y personal de la empresa;
manuales de vuelo de aviones; manuales de empresa y procedimientos operativos estándar; manuales y programas de formación;
cronogramas operativos y de capacitación de la empresa; registros de la autoridad reguladora; pronósticos meteorológicos, registros y
material informativo; documentos de planificación de vuelos; registros médicos; exámenes médicos y post-mortem (ver la OACIManual
de Medicina de la Aviación Civil, Doc 8984).
2,36 Las grabaciones de datos de vuelo y las cintas de radar ATC son fuentes invaluables de información para
determinar la secuencia de eventos y examinar las interfaces liveware-liveware y liveware-hardware.
Dentro de las aerolíneas que utilizan programas de monitoreo de registradores de vuelo, puede haber una
gran cantidad de información sobre los procedimientos operativos normales de las tripulaciones. Además
de los registros de datos de vuelo tradicionales, las aeronaves de nueva generación cuentan con
registradores de mantenimiento y algunos componentes electrónicos con memorias no volátiles que
también son fuentes potenciales de información pertinente. Las grabaciones de audio (ATC y CVR) son
fuentes invaluables de información sobre las interfaces liveware-liveware y liveware-hardware. Además de
preservar las comunicaciones del personal, las grabaciones de audio también pueden proporcionar
evidencia sobre el estado mental de las personas y el posible estrés o fatiga. Es fundamental, por tanto,
2,37 Entrevistas realizadas con personas involucradas directa e indirectamente en el incidente.

también son importantes. Algunos ejemplos de personas a las que se pueden requerir entrevistas son:
• sobrevivientes (tripulantes de vuelo y de cabina o pasajeros), familiares más cercanos, vecinos, amigos, colegas,
controladores de tráfico aéreo, testigos presenciales
• operadores en tierra, despachadores, informadores meteorológicos, ingenieros de mantenimiento de aeronaves, manipuladores de

equipaje, personal de deshielo
• propietario de la empresa, jefe de operaciones de vuelo, piloto en jefe, instructor en jefe, piloto de control, supervisor,
antiguos empleadores, capitanes de formación
• jefe de mantenimiento, ingenieros de mantenimiento, especialistas técnicos, autoridades reguladoras
• médico de familia o personal, psicólogo, examinador aeromédico.

El conocimiento obtenido de tales entrevistas se puede utilizar para confirmar, aclarar o complementar datos de otras fuentes.
En ausencia de datos mensurables, las entrevistas se convierten en la única fuente de información y, por lo tanto, los
investigadores deben ser expertos en técnicas de entrevista. Las pautas sobre técnicas de entrevista se encuentran en el
Apéndice 2 de este compendio.
2,38 La observación directa de las acciones realizadas por el personal de aviación en el entorno real puede
revelar información importante sobre los factores humanos. Se pueden realizar observaciones de las actividades de operaciones de vuelo, actividades de
entrenamiento de vuelo, actividades de mantenimiento y actividades de control de tráfico aéreo.
2,39 Las simulaciones permiten la reconstrucción de la ocurrencia y pueden facilitar una mejor comprensión
de la secuencia de eventos que condujeron a ella, y del contexto dentro del cual el personal percibió los eventos. Las simulaciones por
computadora se pueden utilizar para reconstruir eventos utilizando datos de registradores de vuelo, cintas de control de tráfico aéreo y
otras pruebas físicas. A menudo, una sesión en un simulador de vuelo de una aeronave o la reconstrucción de un vuelo en una
aeronave similar puede ofrecer información valiosa.
Fuentes secundarias
2,40 No toda la información fáctica sobre factores humanos se recopila sobre el terreno. Después de la fase de campo del
investigación, se puede recopilar información adicional sobre factores humanos, lo que facilita el análisis de la
información fáctica recopilada en el campo. Estos datos empíricos provienen de varias fuentes.
2,41 Bases de datos de seguridad operacional de la aviación que contienen datos de accidentes / incidentes o sistemas de informes confidenciales
y las bases de datos mantenidas por algunos fabricantes de aeronaves son fuentes útiles de información directamente
relacionadas con el entorno operacional de la aviación. Algunos ejemplos son: ADREP (ICAO), SIE / IATA, CASRP y ASIS
(Canadá), ASRS (Estados Unidos), CAIRS (Australia), CHIRP (Reino Unido).
2,42 Sin embargo, los investigadores deben usar la información de la base de datos con precaución, asegurándose de conocer su
población de origen y de destino, así como sus limitaciones. Deben estar familiarizados con el vocabulario utilizado en una base de
datos específica, ya que ningún conjunto de palabras clave es común a todas las bases de datos. Los criterios de codificación y entrada
de datos difieren entre varias bases de datos, lo que puede afectar el significado de los datos recuperados. Consulte el Apéndice 4 de
este compendio para obtener un análisis más detallado de las bases de datos y su aplicación a la investigación de factores humanos.
2,43 Las referencias psicológicas y sociológicas básicas pueden ser buenas fuentes de información sobre
desempeño humano en general, pero rara vez abordan el comportamiento humano en condiciones comparables al entorno operacional
de la aviación. En los últimos años, los profesionales en el campo de los factores humanos han proporcionado material valioso sobre
cuestiones operacionales de la aviación, y el Apéndice 5 de este compendio enumera varios documentos de referencia relevantes.
Algunas agencias de investigación aeronáutica, previa solicitud, proporcionarán servicios de revisión de literatura sobre temas
seleccionados. Se pueden encontrar referencias adicionales en el Compendio de factores humanos No. 1 de la OACI.
2,44 En cualquier momento durante una investigación, los investigadores deben estar dispuestos a consultar a los profesionales.
fuera de su área de especialización. Estos profesionales incluyen, entre otros:
• oficiales médicos - para analizar el impacto de cualquier condición médica encontrada en la tripulación de vuelo u
otro personal relevante;
• psicólogos: para ayudar a analizar el impacto de los factores ambientales, operativos y situacionales
en la motivación y el comportamiento;
• sociólogos: para ayudar a evaluar los factores que afectan las interacciones y el desempeño;
• investigadores y profesionales del sueño: para evaluar la calidad del descanso disponible para el individuo y
el impacto en el rendimiento de un ciclo de trabajo particular de trabajo-descanso o de factores circadianos;
y
• Ergonomistas: para evaluar el efecto del diseño y la distribución en el usuario.
ANÁLISIS DE LOS DATOS
2,45 Habiendo completado la tarea de recopilar la información de factores humanos perteneciente a un evento
A partir de entonces, el investigador se enfrenta al desafío de analizar los datos. En su mayor parte, los investigadores han
tenido bastante éxito en analizarmensurable datos en lo que respecta a los factores humanos, por ejemplo, la fuerza requerida
para mover una columna de control, la iluminación necesaria para leer una pantalla, los requisitos de temperatura y presión,
etc. Desafortunadamente, muchos de los factores humanos más críticos no se prestan a una medición simple y, por tanto, no
son del todo predecibles. Como resultado, gran parte de la información sobre factores humanos no permite al investigador
sacar conclusiones indiscutibles.
2,46 La lógica necesaria para analizar fenómenos menos tangibles difiere necesariamente de la requerida
en otras áreas de la investigación. Se ha argumentado que, tradicionalmente, los investigadores se sienten cómodos usando
argumentos deductivos que producen “evidencia concluyente de la verdad…”, porque sus conclusiones son evidentes por sí
mismas.3 Cuando la validez de las conclusiones no puede probarse de manera concluyente, y deben ocuparse en cambio de un
análisis basado en probabilidades y verosimilitudes, los investigadores se vuelven cautelosos y reacios. La precaución puede
ser encomiable, pero los investigadores deben adoptar estrategias para superar la reticencia.
2,47 Varios otros problemas identificados que los investigadores deben considerar al analizar humanos
La información de los factores son:
• cómo evaluar la relevancia de ciertos comportamientos o acciones consideradas anormales o no estándar;
• cómo sopesar las consideraciones de sensibilidad y privacidad;
• cómo evitar la especulación.
2,48 Los métodos deductivos son relativamente fáciles de presentar y conducen a conclusiones convincentes. Para
Por ejemplo, una cizalladura del viento medida produjo una pérdida calculada de rendimiento de la aeronave, lo que llevó a la
conclusión de que la cizalladura del viento había excedido la capacidad de rendimiento de la aeronave. En otro ejemplo, el
motor falló porque la pala de la turbina falló, debido a la fatiga del metal que no se detectó durante la inspección, porque el
procedimiento de inspección fue inadecuado.
2,49 Tales relaciones rectas de causa y efecto no pueden establecerse fácilmente con Human
Factores de problemas, como la complacencia, el cansancio o la distracción. Para los propósitos de esta discusión, estos
aspectos se denominan factores de desempeño humano "intangibles", en contraposición a los factores humanos fácilmente
medibles, como audición, vista, ataque cardíaco, deterioro por drogas o alcohol, etc.
2,50 Por ejemplo, si una investigación reveló que un piloto cometió un error que provocó un accidente, y
si existieran condiciones que conduzcan a la fatiga, o una conversación que distraiga, o evidencia de complacencia,
3. Ronald L. Schleede, “Aplicación de un modelo de toma de decisiones a la investigación de errores humanos en la investigación de aeronaves”, Foro ISASI,
1979.
no se sigue necesariamente que el error se haya cometido debido a estas condiciones. Inevitablemente, habrá algún
grado de especulación involucrado para llegar a las conclusiones, y su viabilidad es tan buena como el proceso de
razonamiento utilizado por el investigador y el peso de la evidencia disponible.
2.51 Debido a que involucra probabilidades y verosimilitudes, el razonamiento inductivo es menos preciso que
razonamiento deductivo. (En este contexto, "probabilidad" no implica la precisión de la probabilidad matemática; en cambio, se
usa en la forma en que un hablante laico podría establecer una conclusión como cierta, probable, posible o desconocida). Las
inferencias se basan en las explicaciones más probables o más probables de los eventos conductuales, y una conclusión a la
que se llega mediante el razonamiento inductivo no se puede probar de manera concluyente. Las conclusiones inductivas
pueden ser cuestionadas, dependiendo del peso de la evidencia que las respalde. Por consiguiente, deben basarse en un
método de razonamiento coherente y aceptado.
2.52 Asegurar que se consideren todas las posibilidades razonables y, al mismo tiempo, reducir la
tarea del investigador a niveles manejables, la Oficina Australiana de Investigación de Seguridad Aérea ha aplicado con éxito el
siguiente proceso similar de razonamiento paso a paso para tratar con la evidencia de factores humanos menos tangible. En la
siguiente discusión, "conocimiento empírico" se refiere a hallazgos experimentales que han ganado aceptación general dentro
de la comunidad de investigación de factores humanos. Se supone que el investigador tiene un conocimiento básico sólido de
los factores humanos y que la evidencia reunida en la investigación es completa. A continuación de la descripción de cada paso
hay una breve ilustración del accidente de Anytown.
PASO 1: PRUEBA DE EXISTENCIA
2,53 El primer paso del proceso tiene como objetivo establecer la probabilidad de existencia de algunas
Condición de factores humanos.
• Teniendo en cuenta toda la evidencia disponible, establezca qué cuestiones de factores humanos deben
considerarse.
Anytown: Después de aplicar una lista de verificación, el investigador decidió que había al menos alguna evidencia de 17
problemas diferentes de factores humanos, tales como: fatiga, mala interpretación de las señales visuales, flujo de
información inadecuado, deficiencias de entrenamiento, presión de programación, distribución confusa de los controles,
iluminación de la cabina , estrés, distracciones, etc.
• Sopesando la importancia relativa de todas estas posibilidades, determine los temas que deben
examinarse en detalle.
Anytown: Después de examinar los 17 posibles factores, el investigador decidió que algunos, como la iluminación
de la cabina, no eran importantes. Quedaban nueve cuestiones que debían examinarse en detalle.
• Establezca lo que se sabe empíricamente sobre cada uno de estos problemas y las causas subyacentes.
Anytown: el investigador revisó el material de referencia sobre factores humanos para confirmar lo que se sabe
sobre los 9 temas clave; un especialista en actuación humana proporcionó asesoramiento sobre ilusiones visuales.
• Compare las circunstancias del suceso con el conocimiento empírico.
Anytown: la evidencia relacionada con los 9 temas clave se comparó con el material de referencia
correspondiente.
• Determine la probabilidad de que existieran una o más de estas condiciones de factores humanos.
Anytown: Se determinó que la ilusión visual era un factor altamente probable en el accidente debido a
las condiciones existentes y la trayectoria de vuelo de la aeronave.
PASO 2: PRUEBA DE INFLUENCIA
2,54 El segundo paso tiene como objetivo establecer la probabilidad de que un factor humano particular
condición influenciado la secuencia de eventos que conducen a una ocurrencia.
• Examine lo que se sabe empíricamente acerca de los efectos de las condiciones de los factores humanos que se
determinó que existen en el Paso 1.
Anytown: La ilusión visual que probablemente estaba experimentando el piloto (agujero negro) se ha estudiado
ampliamente y se sabe que causa una trayectoria de aproximación característica.
• Comparar las acciones y el desempeño de las personas involucradas en el suceso con el

conocimiento empírico.
Anytown: la ruta de aproximación inicial registrada en el registrador de datos de vuelo coincidía estrechamente con la ruta
de aproximación típica de un agujero negro. La evidencia de la grabadora de voz de la cabina mostró que la tripulación
creía que la ruta de aproximación era precisa.
• Determinar la probabilidad de que las acciones y el desempeño del personal se vean afectados por las
condiciones de Factores Humanos existentes.
Anytown: "En el momento del incidente, el piloto al mando probablemente experimentó una ilusión
visual inducida por la ausencia de señales visuales en la aproximación nocturna". Tenga en cuenta el
uso de lenguaje de probabilidad calificativo. Se concluyó que el capitán calculó mal la ruta de
aproximación inicial debido a la ilusión.
• Determine la probabilidad de que la condición contribuya a la secuencia de eventos que llevaron

a la ocurrencia.
Anytown: Al final de la aproximación, la tripulación detectó que estaban por debajo de la ruta de aproximación
deseada. En sus intentos por restablecer una ruta de aproximación segura, acumularon una velocidad
aerodinámica excesiva, lo que contribuyó al avance. "Es probable que la ilusión visual contribuyó al error de juicio
del piloto sobre la trayectoria de aproximación".
PASO 3: PRUEBA DE VALIDEZ
2,55 Los pasos descritos anteriormente se basan en una acumulación de evidencia que puede no permitir la indisputación.
conclusiones capaces de extraerse, pero que a menudo permitirán conclusiones de probabilidad. En cierto modo, el uso
de conclusiones de probabilidad es similar al uso de pruebas circunstanciales por parte de la profesión jurídica, lo que
requiere el desarrollo y la prueba de hipótesis. La fuerza de este enfoque es que obliga al investigador a sacar
conclusiones de manera sistemática sobre la base del conocimiento empírico y la evidencia verificable de la que no hay
conclusiones indiscutibles, y asegura que el investigador considere todos los factores probables.
2,56 El análisis de factores humanos debe tener en cuenta el objetivo de prevención de accidentes de
la investigación. Se ha establecido que las ocurrencias rara vez son el resultado de una sola causa. Por lo tanto, si se quiere lograr el
objetivo de prevención de accidentes de una investigación, el análisis de factores humanos debe reconocer que, aunque los factores
individuales pueden parecer insignificantes cuando se consideran de forma aislada, pueden producir una secuencia de eventos no
relacionados que se combinan para producir un accidente. La visión de un sistema interactivo de la industria de la aviación sugerida por
James Reason proporciona un marco excelente desde el cual los investigadores pueden lograr un análisis completo de los factores
humanos en todos los niveles. El análisis de factores humanos no debe centrarse únicamente en las fallas activas de los operadores de
primera línea, sino que debe incluir un análisis de las decisiones falibles en todos los niveles que interactuaron para crear la “ventana de
oportunidad” para que ocurra un accidente.
Capítulo 3
INFORMACIÓN Y ACCIÓN PREVENTIVA
GENERAL
3.1 Una vez completada la recopilación y el análisis de los hechos relevantes, el investigador debe
preparar el informe de la investigación. Este capítulo analiza la redacción de informes en general, con énfasis en
cuestiones de factores humanos, y proporciona al investigador un método para informar que amplía la orientación
contenida en la OACI.Manual de investigación de accidentes de aviación.
3.2 Antes de escribir el informe, el investigador debe considerar quién lo leerá. Accidente incidente
los informes atraen a un público variado, y cada lector mira el informe desde una perspectiva diferente. Los lectores de la
industria leerán el informe para asegurarse de que sea técnicamente correcto; aquellos que estuvieron directamente
involucrados en el incidente estarán preocupados por su propia responsabilidad; el público viajero querrá estar seguro de que
se han identificado los problemas y se están resolviendo; los medios querrán extraer los elementos más sensacionales; y los
litigantes buscarán quién es el responsable. Al redactar el informe, el investigador debe ser sensible a las diferentes
motivaciones, esforzándose por la precisión técnica, pero asegurándose de que el lenguaje utilizado pueda ser entendido por el
profano y de que se eviten las declaraciones de culpa o responsabilidad.
3.3 Más importante aún, el investigador debe tener en cuenta el propósito fundamental de la investigación.
gation: la prevención de accidentes e incidentes. Por lo tanto, además de informar las causas de un suceso, el informe
debe servir como un medio para identificar los peligros descubiertos durante el curso de la investigación y si fueron
manejados de manera efectiva o ineficaz por el operador y el regulador. Además, el informe debe ofrecer
recomendaciones que apunten a eliminar o controlar esos peligros. El informe también sirve como una herramienta
para educar a la comunidad aeronáutica; para ser eficaz, debe redactarse de modo que el lector, ya sea piloto,
mecánico, gerente o regulador, pueda reconocer y relacionarse con los peligros notificados y adoptar las estrategias
preventivas adecuadas.
3.4 El investigador también debe comprender que el lector más importante es la persona
responsable de la implementación de las recomendaciones de seguridad del informe. Si esa persona no está convencida por el informe,
es probable que no se tomen medidas preventivas.
3,5 Richard Wood, al discutir la redacción del informe de accidente de aviación en una Sociedad Internacional de Aire
La conferencia de Investigadores de Seguridad (ISASI) en Munich en 1989, declaró que “todos los que participaron en la
investigación comprenden el accidente, o creen que lo entienden, pero el informe escrito será la base para la
prevención, no los recuerdos del investigador. Si el informe no es adecuado, realmente no importa qué tan buena fue la
investigación ".1 Además, señala que un informe deficiente puede socavar una buena investigación porque los
responsables de la toma de decisiones no van a reaccionar ante un informe defectuoso o mal fundamentado. Al
redactar un informe de accidente, los investigadores deben considerar la siguiente declaración tomada de la OACI
Manual de investigación de accidentes de aviación:
1. Richard Wood, "Elaboración de informes de accidentes de aeronaves", Foro, Vol. 22, N ° 4, 1989.
29
Es ... muy importante que el “Informe final” sea completo y preciso, no solo por el bien de un registro
adecuado, sino también porque los estudios de prevención solo pueden ser valiosos si se basan en
información completa y precisa.
ESTRUCTURA DEL INFORME
3.6 Una vez que se han determinado los qué y los por qué de la ocurrencia, es relativamente fácil
preparar el informe. La redacción de informes no es un viaje ciego de descubrimiento en el que uno escribe todo lo que
sabe sobre el suceso con la esperanza de que, para cuando se llegue al final del informe, los hechos hablarán por sí
mismos y las conclusiones fluirán lógicamente del texto. . Para redactar un buen informe, el investigador debe
familiarizar a los lectores con los hechos, condiciones y circunstancias del suceso de manera ordenada, y analizar la
información para que se puedan entender las conclusiones y recomendaciones. Para hacer esto con éxito, el
investigador, como cualquier escritor técnico, tendrá que preparar un esquema detallado antes de comenzar a escribir,
y probablemente querrá trabajar en varios borradores para lograr un buen resultado.
3,7 El investigador que prepara el informe final debe guiarse por el formato del apéndice de
Anexo 13: Sección 1 - Información fáctica; Sección 2 - Análisis; Sección 3 - Conclusiones y causas; y Sección 4 -
Recomendaciones de seguridad, como se describe a continuación.
3.8 En la Sección 1 - Información objetiva, el investigador describe lo que sucedió e incluye

información pertinente a la comprensión de las circunstancias que rodearon el hecho. Hay 18 subsecciones que
le dan al escritor suficiente flexibilidad para estructurar el flujo de información pertinente. Las subsecciones
deben concebirse como una herramienta organizativa que permite ordenar la información recopilada durante
una investigación de manera lógica e incluirla en varias secciones. Para ser incluida en la Sección 1, la
información debe a) proporcionar una comprensión de cómo sucedió el incidente; b) presentar en términos
generales el rol del personal operativo involucrado y sus calificaciones; y c) proporcionar los hechos y
antecedentes de los peligros identificados, tanto relacionados como no relacionados con las causas del suceso.
3.9 La información y los problemas relacionados con los factores humanos deben aparecer en la mayoría de las subsecciones de la Sección
1, establecido en el formato estándar según corresponda. Por lo tanto:
• La secuencia de eventos y acciones de la tripulación, los operadores de primera línea, el personal de ATC, el
personal de tierra, etc., en la medida de lo posible, se describen en la subsección 1.1. Historia del vuelo. Esta
subsección tiene un alcance limitado intencionalmente para orientar rápidamente al lector a las
circunstancias.
• La experiencia, la formación, las calificaciones, los períodos de servicio y de descanso de la tripulación se

incluyen en la subsección 1.5 - Información del personal. La información sobre el personal operativo que
tuvo roles importantes en el suceso, ya sea personal de mantenimiento, personal de supervisión, personal
administrativo o regulador, también debe incluirse en esta subsección con los subtítulos correspondientes.
• El diseño, la certificación, la aeronavegabilidad, el mantenimiento y las cuestiones de masa y centrado de la

aeronave que pueden haber tenido un impacto en la operación de la aeronave se describen en la subsección 1.6 -
Información de la aeronave.
• comunicaciones, ayudas a la navegación, clima, problemas patológicos, etc., todos los elementos que pueden tener un
impacto en la capacidad de la tripulación para operar de manera segura, se tratan en subsecciones específicas.
• subsección 1.17 - información adicional - proporciona un lugar para incluir información que no se puede incluir fácilmente en ninguna de las subsecciones anteriores. Se
sugiere que el investigador estructure esta sección de modo que una subsección 1.17.1 pueda presentar información fáctica en un formato similar al modelo SHEL. Todas las
interfaces con el componente central de Liveware se pueden discutir en esta subsección. Por ejemplo, utilizando el ejemplo de Anytown, el investigador podría ampliar los
problemas de la interfaz liveware-liveware que surgieron en las interacciones entre el capitán y el primer oficial, bajo un título apropiado como "Coordinación de tripulación".
Esta es también la subsección apropiada para una discusión de una limitación de hardware en vivo, como la idoneidad del tipo de aeronave para la operación y las demandas
de asistencia impuestas a la tripulación de vuelo. Los problemas con la información escrita (por ejemplo, la falta de procedimientos operativos estándar) se pueden abordar
en el contexto de una limitación de software de livewares. El investigador también puede lidiar con las limitaciones del entorno del software en vivo, como las decisiones de la
administración con respecto a la selección de la tripulación, el emparejamiento, la estandarización y la capacitación, la programación, etc. Se pueden abordar los problemas
regulatorios, como la falta de un proceso de monitoreo adecuado dentro de la agencia reguladora. para la certificación de nuevas rutas. Si el investigador utiliza el modelo
SHEL como herramienta para ayudar en la recopilación de información durante la fase de investigación, la redacción de esta sección se convierte en una extensión de ese
proceso. tales como las decisiones de la gerencia con respecto a la selección de la tripulación, emparejamiento, estandarización y capacitación, programación, etc. Se pueden
abordar temas regulatorios, como la falta de un proceso de monitoreo adecuado dentro de la agencia reguladora para certificar nuevas rutas. Si el investigador utiliza el
modelo SHEL como herramienta para ayudar en la recopilación de información durante la fase de investigación, la redacción de esta sección se convierte en una extensión de
ese proceso. tales como las decisiones de la gerencia con respecto a la selección de tripulaciones, emparejamiento, estandarización y capacitación, programación, etc. Se
pueden abordar temas regulatorios, como la falta de un proceso de monitoreo adecuado dentro de la agencia reguladora para certificar nuevas rutas. Si el investigador
utiliza el modelo SHEL como herramienta para ayudar en la recopilación de información durante la fase de investigación, la redacción de esta sección se convierte en una
extensión de ese proceso.
Como se discutió en el Capítulo 2 de este compendio, el investigador debe presentar la evidencia empírica
para respaldar el análisis de aquellos Factores Humanos que se consideren influyentes en el suceso. Una
subsección 1.17.2 puede proporcionar el lugar apropiado para información adicional de esta naturaleza. Por
ejemplo, usando el ejemplo de Anytown, el investigador discutiría la evidencia empírica pertinente a las
ilusiones visuales.
3.10 En todas las partes de la Sección 1, solo se deben identificar los hechos y las discrepancias y peligros fácticos.
Una forma de mostrar la presencia de una discrepancia es comparar los eventos conocidos con un estándar de aviación
reconocido; por ejemplo, una discrepancia en el incidente de Anytown fue el hecho de que el piloto, al aterrizar, no se ajustó a
la técnica recomendada para evitar el hidroplaneo. El peligro identificado con esta discrepancia fue la falta de instrucción o el
requisito de la compañía aérea para practicar las técnicas adecuadas para evitar el hidroplaneo durante el entrenamiento en
simulador o vuelo. Teniendo en cuenta que muchos lectores del informe pueden no estar familiarizados con las normas y
prácticas de la aviación, a menudo es necesario describir la naturaleza de la desviación con cierto detalle.
3.11 En resumen, a lo largo de la Sección 1 del informe, las desviaciones, discrepancias y peligros son
comparado con un estándar reconocido o con evidencia empírica, allanando así el camino para el análisis de su
influencia en la provocación del accidente.
3.12 En la Sección 2 - Análisis, el investigador puede concentrarse en desarrollar las razones por las cuales el
Las circunstancias dieron lugar al accidente, creando el puente entre la información fáctica y las conclusiones. Esta parte
del análisis informará los resultados de los pasos de la Prueba de Existencia para los aspectos menos tangibles de
Factores Humanos (ver 2.53). Las lagunas en la información fáctica deben completarse extrapolando la información
disponible, haciendo suposiciones o utilizando la lógica. Los supuestos utilizados en el curso de la investigación deben
identificarse para explicar claramente el proceso de razonamiento. Es igualmente importante aclarar lo que se
desconoce y no se pudo determinar, así como discutir y resolver pruebas controvertidas y contradictorias.
3.13 Habiendo establecido todas las cuestiones fácticas importantes que constituyen el suceso, el
El investigador debe entonces desarrollar los vínculos causales. Todas las hipótesis razonables deben formularse y evaluarse
para demostrar que se han considerado cuidadosamente explicaciones alternativas de los hechos. Para las cuestiones de
factores humanos menos tangibles, se informarán los resultados de los pasos de la Prueba de influencia (ver 2.54). Richard
Wood sugiere que cada subsección del análisis debería leerse "como un informe de miniaccidente" en el que se expresan los
hechos relacionados con un tema en particular, un análisis que resuma las opiniones del investigador basadas en el
Se proporcionan los hechos anteriores y se extraen conclusiones sobre la relevancia del accidente. Cada
parte del análisis debe “ser independiente como laanálisis de ese tema ".2
3,14 Una forma de presentar el análisis es seguir el orden de la información presentada en el Apéndice.
dix 1, Parte 1. Sin embargo, el investigador es libre de elegir cualquier secuencia lógica para presentar el argumento de
la manera más eficaz, y la secuencia a menudo dependerá de las circunstancias particulares del accidente o incidente.
3,15 Otra forma eficaz de presentar el análisis es mediante el uso del modelo de Reason como se describe
en el Capítulo 1 de este Digest. El modelo de Reason, como el modelo SHEL, es una herramienta y los dos
van de la mano. SHEL es una herramienta de recopilación tanto en la investigación como en la presentación
de información fáctica en el informe, el modelo de Reason es un marco analítico en el que se puede
analizar la información fáctica. Este modelo fomenta un enfoque sistemático de la investigación y alienta al
investigador a incluir una descripción de las condiciones en el momento del suceso, la participación de la
gerencia de línea y las decisiones falibles de la alta gerencia y el regulador, seguido de un análisis de cada
uno de estos elementos. en la secuencia del accidente. El modelo permite al investigador identificar los
peligros que se combinaron para crear la ocurrencia y señala el camino para la reparación de estos
peligros. Por ejemplo,
3,16 El uso del modelo de Reason se puede demostrar con el ejemplo de Anytown. El escritor puede
Comience discutiendo los actos inseguros cometidos por el capitán y por qué las defensas no pudieron evitar que
ocurrieran los hechos:
• el capitán no siguió la técnica recomendada para evitar el hidroplaneo; si hubiera consultado las
tablas de rendimiento, se habría dado cuenta de que la pista no era lo suficientemente larga
para las condiciones imperantes
• el hecho de que el personal del aeropuerto no inspeccionara la pista en busca de agua estancada eliminó una de las
defensas
• cuando los reguladores certificaron el aeropuerto a pesar de un equipo de extinción de incendios inadecuado, no
proporcionaron la defensa necesaria
• La decisión del capitán de volar el vuelo se tomó sin toda la información disponible.
Estas fallas activas son síntomas de fallas latentes, es decir, las decisiones de la alta gerencia y la implementación de esas
decisiones por parte de la gerencia de línea. El desempeño del capitán es un reflejo de políticas defectuosas tanto de la
aerolínea como de la administración de la aviación, políticas que incluían un sistema de entrenamiento inadecuado, horarios
ajustados que si se demoraban colapsarían, la asignación de una aeronave inadecuada a la operación y la certificación de
Anytown. aeropuerto a pesar de sus conocidas deficiencias operativas y de seguridad. Al utilizar el modelo de Reason como
marco, el investigador puede comenzar con los actos inseguros y mostrar cómo se desarrollaron a partir de decisiones lejanas
tanto en el tiempo como en el espacio.
3,17 Una vez que se ha formulado la cadena de causalidad y se han identificado los peligros causales, el escritor puede
recurra a otros peligros que no fueron contribuyentes pero que, sin embargo, justifican una acción de seguridad.
3,18 Seccion 3 - Conclusiones, debe fluir lógicamente del análisis. Las conclusiones declaradas
debe ser coherente con el análisis y todos los peligros deben identificarse adecuadamente. Hallazgos importantes
2. Ibíd.
pueden ser paráfrasis o duplicaciones de las conclusiones extraídas en el análisis. Los investigadores deben tener
cuidado de utilizar los mismos grados de certeza en sus conclusiones que han establecido en sus análisis.
Anytown: La conclusión a la que se llegó en el análisis sobre el papel de la ilusión podría repetirse literalmente:
“Es probable que la ilusión visual contribuyó al error de juicio del piloto sobre el aterrizaje”. Sería inconsistente
e intelectualmente deshonesto eliminar la palabra "probable" y afirmar esta conclusión en particular como una
certeza.
3,19 A veces, las circunstancias del accidente son tales que no se puede sacar una conclusión firme.
sobre las causas. Algunas de las hipótesis más probables deben discutirse, pero el investigador no debe dudar en
afirmar que las causas siguen sin determinarse.
3,20 La OACI Manual de investigación de accidentes de aviación establece que "La expresión de las causas
debe ser una declaración concisa de las razones por las que ocurrió el accidente y no una descripción abreviada de las
circunstancias del accidente ". Sigue siendo un problema que muchas declaraciones de causa en los informes de accidentes no
son realmente causas sobre las que se pueden hacer recomendaciones de seguridad, sino meras descripciones breves del
accidente. La expresión de las causas también puede tener otras deficiencias; por ejemplo, a veces solo uno o un pequeño
número de factores causales reciben énfasis en detrimento de otros factores que podrían ser igualmente importantes en
términos de prevención de accidentes. Además, existe una tendencia a resaltar las fallas activas de las personas más cercanas
al evento en lugar de establecer una explicación completa de por qué ocurrió el accidente.
3,21 La expresión de las causas debe basarse en los siguientes principios:
• deben enumerarse todas las causas, generalmente en orden cronológico;
• las causas deben formularse teniendo en cuenta las medidas correctivas y preventivas;
• deben estar vinculados y relacionados con las recomendaciones de seguridad adecuadas; y
• las causas no deben atribuir culpa ni responsabilidad.
3,22 Algunos estados han utilizado un formato que eliminó los problemas asociados con la expresión
de declaraciones de causa simplemente no hacer tales declaraciones. En cambio, su sección de conclusiones comprende
una lista de todos los hallazgos considerados factores en la ocurrencia bajo el encabezado “hallazgos relacionados con
la causa”. A esto le sigue una lista, bajo el título “otros hallazgos”, de todos los peligros que no contribuyeron a la
ocurrencia pero que, no obstante, deben abordarse.
3,23 El uso de lenguaje de probabilidad puede ser necesario cuando se establecen hallazgos relacionados con humanos.
rendimiento. Cuando el peso de la evidencia es tal que no se puede hacer una declaración definitiva, los investigadores
deben expresar los hallazgos de la manera más positiva posible, utilizando el grado apropiado de confianza y
probabilidad en su idioma.
PREVENCIÓN DE ACCIDENTES
3,24 Según la OACI Manual de prevención de accidentes, la prevención de accidentes debe tener como objetivo
peligros en el sistema, independientemente de su origen. Si queremos prevenir accidentes, se deben tomar medidas de seguimiento en
respuesta a los peligros identificados en el curso de las investigaciones de accidentes e incidentes. El Anexo 13 de la OACI hace especial
hincapié en dichas medidas de prevención de accidentes. La recomendación 7.1 establece que:
En cualquier etapa de la investigación de un accidente o incidente, dondequiera que haya ocurrido, la

autoridad de investigación de accidentes del Estado que realiza la investigación debe recomendar a las
autoridades competentes, incluidas las de otros Estados, cualquier acción preventiva que deba tomarse con
prontitud para prevenir sucesos similares.
3,25 Con respecto a la Sección 4 del informe final: Recomendaciones de seguridad, la OACI Manual de
Investigación de accidentes de aviación estados:
Incluya aquí cualquier recomendación de seguridad hecha con el propósito de la prevención de accidentes e indique, si
corresponde, cualquier acción correctiva resultante. Independientemente de si las recomendaciones se incluyen como parte
integral del informe o se presentan por separado (dependiendo de los procedimientos estatales), debe tenerse en cuenta que
el objetivo final de una investigación verdaderamente eficaz es mejorar la seguridad aérea. A tal efecto, las recomendaciones
deben formularse en términos generales o específicos con respecto a los asuntos que surjan de la investigación, ya sea que
estén directamente asociados con factores causales o hayan sido motivados por otros factores de la investigación.
3,26 Si bien el énfasis está en la formulación de recomendaciones, la tarea más difícil es claramente
identificar los peligros que justifiquen una acción de seguridad de seguimiento. El enfoque del investigador en este punto debe estar en
la definición del problema, ya que solo después de que el problema ha sido claramente identificado y validado se puede considerar
razonablemente la acción correctiva.
3,27 El modelo Reason, como se ilustra en la Figura 3-1, proporciona una guía en la formulación de
medidas preventivas al igual que proporciona orientación para la investigación de accidentes. Dado que muchos de los
precursores psicológicos y los actos inseguros son el resultado de decisiones tomadas más adelante, tiene sentido concentrar
las medidas preventivas en los peligros creados o ignorados por los niveles superiores de gestión. Si el informe se centra en el
error específico de una persona y no considera las decisiones de alto nivel, no hará nada para abordar las responsabilidades
subyacentes para identificar, eliminar o mitigar los efectos de los peligros.
Tipos de fallas Fichas de fallos
PSICOLÓGICO
LÍNEA ACCIDENTES
FALIBLE PRECURSORES INSEGURO
ADMINISTRACIÓN Y
DECISIONES DE INSEGURO HECHOS
DEFICIENCIAS INCIDENTES
HECHOS
Bucle 4
Controles locales
Bucle 3 sobre la adecuación
de existir
Bucle 2 defensas
Bucle 1
Figura 3-1. Las medidas preventivas en caso de accidentes se pueden equiparar

al enfoque de James Reason sobre el papel que juegan los bucles de retroalimentación
en el control de operaciones seguras
3,28 ¿Qué tan eficaces son las empresas, los fabricantes o los reguladores para identificar, eliminar o
La mitigación de los peligros depende de la estrategia de respuesta que adopten. Hay tres opciones para elegir:
• negar que hay un problema;
• reparar el problema observado para prevenir su recurrencia; o
• reforma u optimizar el sistema en su conjunto.
Cada estrategia tiene su propio conjunto típico de acciones. Una estrategia de denegación puede implicar descartar al piloto o producir
una declaración de error del piloto; se ocupa únicamente del acto inseguro y no busca más explicaciones. Una estrategia de reparación
reconoce el problema inmediato e intenta rectificarlo mediante acciones tales como volver a capacitar a la persona que cometió el acto
inseguro o modificar elementos peligrosos del equipo. Una estrategia de reforma admite que existen problemas más allá del nivel de
acto inseguro y se toman acciones sistemáticas que conducen a una reevaluación y eventual reforma del sistema en su conjunto.
3,29 Cuando las empresas, los reguladores y los investigadores de accidentes adoptan una estrategia de reforma,
preste atención a los bucles 3 y 4 en la Figura 3-1. Las deficiencias en estos niveles superiores, incluidas las que no tienen nada
que ver con el accidente en cuestión, merecen la mayor atención en la fase de investigación y redacción del informe. Debido a
que la conexión causal es con frecuencia tenue, a menudo es un desafío establecer que se creó una situación peligrosa en este
nivel. También debe tenerse en cuenta que los tomadores de decisiones no siempre reciben la retroalimentación que necesitan
para tomar decisiones acertadas; dicha retroalimentación a veces es filtrada por la gerencia de línea, lo que tiene como
resultado consecuencias no deseadas para la organización y su personal.
3.30 El problema de identificar una conexión causal entre un peligro y la gestión de alto nivel
puede superarse mediante una investigación sistemática, la investigación adecuada de otras operaciones
similares y el examen de las bases de datos de seguridad. Por ejemplo, utilizando el escenario del
aeropuerto de Anytown, se puede determinar que la coordinación entre el piloto y el copiloto fue
deficiente, en parte porque ambos pilotos no tenían experiencia en el tipo de aeronave y con la operación.
Disciplinarlos o despedirlos no haría nada para eliminar los problemas de emparejamiento de
tripulaciones, no solo en la empresa sino en el sistema de aviación en general. Pero para establecer la
existencia de este peligro, el investigador probablemente tendría que aludir a varios otros accidentes en
los que se había establecido un vínculo entre los problemas de coordinación de la tripulación y las
decisiones corporativas de alto nivel con respecto al emparejamiento de la tripulación.
3.31 La cantidad de tiempo necesaria para validar un peligro para la seguridad varía. Cuando se trata de una clara
hallazgos fácticos tales como errores en las publicaciones, deficiencias materiales debido a errores de diseño, etc., la fase de validación
puede ser relativamente corta. Sin embargo, para los peligros potenciales de seguridad operacional que involucran áreas de factores
humanos (por ejemplo, los efectos de la fatiga en el desempeño de la tripulación, las consecuencias de que una empresa ejerza presión
sobre la toma de decisiones de los pilotos, etc.), la validación puede llevar mucho tiempo, ya que la evidencia fáctica a menudo es más
difíciles de adquirir y los efectos de sus interrelaciones más difíciles de evaluar. La dificultad fue ilustrada por la investigación de la NTSB
sobre el accidente de Fairchild Metro III en Bayfield, Colorado en 1988. Las pruebas de toxicología revelaron rastros de cocaína y
metabolito de cocaína en el piloto. Un problema importante en el desempeño humano fue examinar el posible efecto que tuvo el
consumo de cocaína en la secuencia del accidente. Los datos científicos sobre los efectos conductuales de la exposición a la cocaína
eran limitados y la evaluación de los efectos sobre el rendimiento se complicaba cuando se añadían a la ecuación un descanso
inadecuado y un día de trabajo prolongado. Las diferencias individuales también debían reconocerse al determinar los efectos de la
interrelación de estos factores. Este problema aún no se ha resuelto.
3.32 Para muchos fenómenos del desempeño humano, la evidencia de una sola ocurrencia puede ser
insuficiente para validar un peligro para la seguridad. Por lo tanto, el investigador debe evaluar los datos disponibles de similares
sucesos (quizás a nivel mundial) para demostrar el impacto probable de un fenómeno particular en el
desempeño humano en la investigación en cuestión. Puede justificarse una revisión exhaustiva de la literatura
profesional. En casos extremos, se puede justificar un estudio formal adicional por parte de especialistas para
validar la existencia de un peligro.
3.33 Con una comprensión clara del problema, el investigador puede formular y evaluar varios
cursos de acción alternativos para solucionar el problema. El proyecto de recomendación debería considerarse
por su viabilidad técnica, aceptabilidad por la comunidad aeronáutica, practicidad y facilidad de implementación.
Al evaluar cursos de acción alternativos, también se debe considerar al destinatario más apropiado para la
recomendación.
3.34 Las recomendaciones de seguridad no deben ser consideradas como edictos autorizados por el investigador.
cuerpo. Dado que el investigador no puede ser omnisciente, la obediencia ciega por parte del regulador al implementar las
recomendaciones podría traer un gran daño a la industria. Por ejemplo, el investigador rara vez está en una buena posición
para evaluar la viabilidad económica de implementar una medida de seguridad en particular, y la agencia que recibe una
recomendación de seguridad debe tener un margen considerable para elegir el curso de acción más apropiado. La agencia
investigadora debe estar satisfecha si la deficiencia de seguridad identificada se aborda adecuadamente, ya sea que se hayan
seguido específicamente o no las recomendaciones. Por lo tanto, la redacción real de las recomendaciones debería ser
bastante general, a fin de dar a la agencia de acción suficiente espacio para maniobrar. Richard H. Wood lo dice de esta manera:
3
“Una recomendación bien pensada debería lograr dos objetivos:
a) Debe centrar claramente la atención en el problema, no en la solución sugerida.

Esto debería eliminar la posibilidad de que el problema sea rechazado junto con la
recomendación; y
B) La recomendación debe ser lo suficientemente flexible como para permitir a la agencia de acción
cierta libertad en cuanto a cómo se puede lograr ese objetivo. Esto es particularmente importante
si aún no se dispone de todos los hechos destacados y parece necesario realizar un examen y
pruebas adicionales.
En otras palabras, la recomendación debe centrarse en qué necesita ser cambiado, en lugar de
cómo para hacerlo."
Richard Wood también ha señalado que las recomendaciones de seguridad generalmente se pueden clasificar en uno de tres niveles:
• a nivel uno la acción de seguridad elimina por completo el peligro de seguridad infractor;
• a nivel dos la acción de seguridad modifica el sistema para reducir el riesgo del peligro subyacente; y
• a Nivel tres La acción de seguridad acepta que el peligro no se puede eliminar ni reducir (controlar) y,
por lo tanto, tiene como objetivo enseñar a las personas cómo afrontarlo.
El objetivo siempre debe ser eliminar los peligros para la seguridad; Desafortunadamente, cuando se trata de peligros derivados de
factores humanos, la tendencia ha sido prescribir estrategias de afrontamiento de nivel tres.
3.35 Dado que los peligros de seguridad con respecto a muchos factores humanos pueden ser extremadamente difíciles de
validar, puede ser conveniente recomendar un mayor estudio del peligro percibido por parte de autoridades más competentes.
3. Richard Wood, "¿Cómo desarrolla recomendaciones el investigador?", Foro, Vol. 12, N ° 3, 1979.
De esta manera, el investigador puede proceder con la confianza de que el informe de la investigación no es la última
palabra sobre cuestiones de seguridad particularmente difíciles. El reconocimiento de la industria de la importancia de
la gestión de recursos de la tripulación (CRM) ilustra este punto. En varios informes de investigación de accidentes de un
Estado, se identificaron los peligros resultantes de la falta de una gestión eficaz de la cabina de vuelo y se formularon
recomendaciones. Por lo tanto, el problema se validó mediante la investigación y el análisis de muchos accidentes, y
esta validación llevó a algunas de las aerolíneas más grandes no solo a reconocer que había problemas potenciales en
la cabina, sino también a diseñar e implementar cursos CRM para mejorar la coordinación de la cabina. Otras
aerolíneas, al darse cuenta del valor de la capacitación en CRM, comenzaron a instruir a sus tripulaciones de vuelo,
CONSULTA CON ESTADOS
3.36 El proceso consultivo es aquel en el que el informe final se distribuye en forma de borrador a los Estados
involucrados en la investigación, dándoles la oportunidad de comentar sobre ella y, por lo tanto, garantizando su integridad y precisión
y evitando las críticas después de la divulgación pública. Este proceso no debe verse como una oportunidad para nublar los problemas,
ni como un foro para litigios, sino más bien como un proceso mediante el cual los Estados involucrados pueden tomar medidas
positivas para garantizar que el informe refleje adecuadamente la secuencia del accidente e identifique los peligros de seguridad
operacional presentes. y recomienda las medidas correctoras adecuadas para promover la prevención de accidentes. Este es un
proceso valioso que también podría practicarse dentro de un Estado cuando se trata de partes interesadas en un hecho doméstico.
3.37 El Anexo 13 de la OACI, Capítulo 6, describe el procedimiento de consulta para el borrador del Informe Final.
Algunos Estados cuentan con disposiciones legales establecidas para este proceso, que facilitan su implementación.
REQUISITOS DE LA BASE DE DATOS
3.38 Como se mencionó anteriormente, rara vez los eventos de un solo accidente o incidente de manera convincente
Demostrar la presencia de un peligro fundamental para la seguridad con respecto a los factores humanos. Por lo general, estos
peligros solo se validan mediante el análisis de sucesos similares. Para que un proceso de validación de este tipo sea eficaz,
toda la información relevante de sucesos similares anteriores debería registrarse adecuadamente para referencia futura. De
hecho, una de las muchas razones por las que el progreso ha sido lento en la iniciación de acciones preventivas apropiadas
para muchos problemas de factores humanos es la presentación inadecuada de este tipo de información.
3.39 Si los datos de factores humanos recopilados en una investigación están claramente vinculados a la
causas del suceso específico, deben registrarse en una base de datos de factores humanos para facilitar el análisis
futuro. Para los Estados contratantes de la OACI, la base de datos principal para registrar dicha información es ADREP,
un sistema que registra una serie de factores que describenqué sucedió, así como una serie de factores que explican
por qué sucedió.
3,40 Dado que los errores humanos o las deficiencias en el desempeño suelen ser factores de accidentes, ADREP
proporciona un marco sólido para registrar datos de factores humanos. Desafortunadamente, hasta la fecha, ADREP no se ha utilizado
de manera consistente para registrar datos pertinentes de incidentes o incluso de accidentes de algunos estados.
3,41 Hay otras bases de datos disponibles para apoyar la investigación de factores humanos. Para
Por ejemplo, el Sistema de informes de seguridad operacional de la aviación de los Estados Unidos ha recopilado los datos de más de 100 000
informes voluntarios de peligros realizados por pilotos y controladores de tránsito aéreo; la mayoría de estos tienen una actuación humana
elemento. Otros Estados con sistemas de notificación voluntaria están desarrollando de manera similar bases de datos especializadas
que tienen un alto contenido de factores humanos. Las universidades y las organizaciones de investigación también compilan bases de
datos altamente especializadas para analizar fenómenos de factores humanos particulares en el contexto de sus esfuerzos de
investigación. Si bien tales bases de datos pueden proporcionar un complemento útil para el investigador en el análisis de un suceso en
particular, no son depósitos adecuados para los datos que surgen de la investigación; solo ADREP proporciona satisfactoriamente un
medio mundial integral para registrar datos de accidentes / incidentes para facilitar una mejor comprensión de los factores explicativos.
3,42 A nivel mundial, existe la necesidad constante de proporcionar mejores medios de grabación.
Datos de factores humanos en un formato fácil de usar si queremos aprender de las lecciones de otros. Dada la frecuencia de los
elementos de factores humanos en accidentes e incidentes, es imperativo que facilitemos el análisis de seguridad en el futuro a través
de mejores informes de datos.
Apéndice 1
LISTAS DE VERIFICACIÓN DE FACTORES HUMANOS
Los ejemplos de listas de verificación que forman este Apéndice se basan en listas de verificación utilizadas por tres Estados diferentes
de la OACI. Si bien cada lista de verificación refleja un enfoque diferente para la investigación de los factores humanos, las tres tienen el
objetivo de ayudar al investigador a identificar los factores relevantes y enfocar el análisis en temas relacionados. Cualquiera, o incluso
los tres, pueden adaptarse para que los utilice el investigador.
LISTA DE VERIFICACIÓN A
Para determinar las áreas relevantes que justifican una mayor investigación / P. Personalidad, estados de ánimo, carácter.
análisis de factores humanos, califique la importancia de cada factor indicando
el valor de ponderación apropiado al lado de cada elemento. R. Mentalidad de memoria (expectativa)
0 = No contributivo S. Patrones de hábitos

1 = Posiblemente contribuyente 2
= Probablemente contribuyente 3 T. Percepciones o ilusiones
= Evidencia de peligro
Síndrome del piloto de U. Bush
FACTORES DE COMPORTAMIENTO
FACTORES MEDICOS
A. Planificación defectuosa (antes del vuelo, durante el vuelo)
A. Atributos físicos, acondicionamiento
B. Prisa (salida apresurada, etc.)
y salud general
C. Presionando el clima
B. Agudeza sensorial (visión, audición,
olfato, etc.)
D. aburrimiento, falta de atención, distracción
C. Fatiga
E. Problemas personales (familiares,
profesionales, financieros)
D. Privación de sueño
F. Exceso de confianza, motivación
E. Disritmia circadiana (desfase horario)
excesiva (es decir, "llegar a casa")
F. Factores nutricionales (comidas omitidas,

G. Falta de confianza
intoxicación alimentaria, etc.)
H. Aprensión / pánico
G. Medicamentos (recetados por usted mismo)
I. Violación de la disciplina de vuelo

H. Medicamentos (recetados por un médico)
(toma de riesgos)
I. Ingestión de drogas / alcohol

J. Error de juicio
J. Conciencia alterada
K. Retraso
K. Tiempo de reacción o distorsiones temporales
L. Complacencia,
desmotivación, etc.
L. Hipoxia, hiperventilación, etc.
M. Tensión interpersonal
M. Disbarismos, gases atrapados, etc.
N. Afrontamiento inadecuado del estrés

N. Descompresión
O. Abuso de drogas
O. Mareo por movimiento
P. Alcohol / resaca
P. Desorientación, vértigo
39
Q. ilusiones visuales FACTORES DE DISEÑO DE EQUIPOS
R. Estrés A. Diseño / ubicación de instrumentos,

controles
S. Hipotermia / hipertermia
B. Iluminación
T. Otras enfermedades agudas
C. Incompatibilidad del espacio de trabajo
U. Enfermedad (es) preexistente (s)
D. Incompatibilidad antropométrica
FACTORES OPERATIVOS E. Confusión de controles, interruptores, etc.
A. Selección de personal F. Instrumentos mal leídos
B. Experiencia limitada G. Restricciones visuales debidas a la estructura
C. Capacitación de transición inadecuada H. Sobresaturación de tareas (pasos complejos)
D. Falta de vigencia / competencia I. Operación involuntaria
E. Conocimiento inadecuado de los sistemas de J. Estandarización de la cabina (falta de)

aire acondicionado
K. Interferencia de equipos personales
F. Conocimiento inadecuado de los sistemas de
soporte vital del aire acondicionado L. Equipo de soporte vital en vuelo
G. Políticas y procedimientos de la empresa M. Efectos de la automatización
H. Supervisión N. Diseño / configuración del asiento
I. Relaciones de mando y control O. Diseño y distribución de aeródromos
J. Presiones operativas de la empresa P. Visibilidad de otras aeronaves,

vehículos, etc.
K. Compatibilidad de la tripulación
L. Formación de la tripulación (por ejemplo, gestión FACTORES MEDIOAMBIENTALES

de los recursos de la cabina de pilotaje)
Un clima
M. Información de vuelo inadecuada
(Manuales de A / C, planificación de vuelos, etc.) B. Turbulencia del aire
C.Ilusiones (desvanecimiento, agujero negro, etc.)

FACTORES RELACIONADOS CON LA TAREA
D. Restricción de visibilidad (deslumbramiento, etc.)
A. Información sobre tareas (sesión informativa, etc.)
E. Iluminación del área de trabajo
B. Componentes de la tarea (número,
duración, etc.) F. Ruido
C. Tempo de carga de trabajo G. Fuerzas de aceleración / desaceleración
D. Saturación de la carga de trabajo H. Descompresión
E. Vigilancia supervisora de la operación Vibración
F. Juicio y adopción de decisiones J. Calor / frío
G. Conciencia de la situación K. Windblast
H. Distracciones L.Movimiento (rollo holandés, serpenteo, etc.)
I. Memoria a corto plazo M. Humo, humos en cabina
J. Hipótesis falsas (versus expectativa, N. Contaminación por oxígeno

hábito, etc.)
O.Envenenamiento por CO u
K. Gestión de los recursos de cabina otros químicos tóxicos
P. Radiación C. Comunicaciones (fraseología, velocidad

del habla, pronunciación, etc.)
Q. Descarga eléctrica
D. Entorno de trabajo (iluminación,
R. Parpadeo de vértigo ruido, visibilidad, etc.)
S. Control de tráfico aéreo E. Disposición y diseño de equipos / pantallas
F. Juicio
FACTORES DE TRANSFERENCIA DE INFORMACIÓN
G. Capacitación y vigencia
A. Adecuación de los materiales escritos
(disponibilidad, comprensibilidad, H. Coordinación y respaldo
vigencia, etc.)
I. Presencia supervisora
B. Interpretación errónea de las
comunicaciones orales J. Políticas y procedimientos
operativos de ATC
C. Barrera del idioma
Operadores de vehículos
D. Interferencia de ruido
K. Selección y formación
E. Comunicación oral interrumpida
L. Entorno de trabajo (ruido, fatiga,
F. Coordinación dentro de la tripulación visibilidad, etc.)
G. Comunicación tripulación / ATS M. Mando y control, supervisión
H. Puntualidad / precisión de las Personal de mantenimiento de líneas de aeronaves

comunicaciones verbales
N. Selección y formación
I. Comunicaciones no verbales de la
tripulación de cabina O. Disponibilidad de información relevante
J. Avisos de cabina, bocinas, campanillas, etc. P. Presiones de funcionamiento
K. Pantallas de instrumentos en el puesto de pilotaje1 Q. Supervisión
L. Señales, señalización e iluminación

de aeropuertos FACTORES DE SUPERVIVENCIA
M. Señales de tierra / manos A. Resistencia al impacto del diseño
B. Equipo de soporte vital posterior al accidente (salidas,

OTROS FACTORES DE PERSONAL toboganes, chalecos salvavidas, ELT,
botiquines médicos, etc.)
Control de tráfico aéreo

C. Procedimientos de mando y control
A. Atención (vigilancia,
olvido, etc.) D. Entrenamiento de la tripulación
B. Fatiga frente a carga de trabajo E. Sesiones informativas y demostraciones para pasajeros
B. LISTA DE VERIFICACIÓN BASADA EN EL MODELO SHEL
FACTORES RELACIONADOS CON Limitaciones sensoriales

EL INDIVIDUO (LIVEWARE) Visión
* umbral visual
1. FACTORES FÍSICOS * agudeza visual (ver detalles)
* tiempo de enfoque
Características físicas * adaptación a la luz

* altura, peso, edad, sexo * visión periférica
* estructura, altura para sentarse, alcance funcional, * velocidad, percepción de profundidad
longitud de la pierna, ancho de los hombros * campo vacío miopía

* fuerza, coordinación * anteojos, lentes de contacto
Otros Descompresión / buceo

* umbral auditivo, comprensión * descompresión
* vestibular (sentidos del oído) * efectos de gas atrapado
* olor, tacto * buceo submarino
* cinestésico (sensaciones corporales)
* tolerancias g Ilusiones
Vestibular
* somatogiral (vértigo)
2. FACTORES FISIOLÓGICOS * somatogravic
* los inclinados
Factores nutricionales * ilusión de coriolis

* ingesta de alimentos 24 horas * ilusión de ascensor
* horas desde la última comida * mano gigante
* deshidratación Visual
* a dieta / adelgazamiento * agujero negro
* autocinesis
Salud * extravío horizontal
* enfermedad * circularvección
* aptitud física * veccion lineal
* dolor * aterrizar ilusiones
* condiciones dentales * ilusión de valla de tela metálica
* donación de sangre * vértigo parpadeante
* obesidad, embarazo * ilusión de perspectiva geométrica

* afrontamiento del estrés (signos
emocionales / conductuales)
* fumador 3. FACTORES PSICOLÓGICOS
Estilo de vida Percepciones

amistades Tipos
* relaciones con los demás * no percepción
* cambio de actividades * percepción errónea
* hábitos de vida * percepción retardada
Tiempo de reacción
Fatiga * detectar
* agudo (corto plazo) * para tomar una decisión adecuada
* crónico (a largo plazo) * para tomar la acción apropiada
* habilidad (debido a la tarea) Desorientación
* nivel de actividad (mental / física) * conciencia situacional
Deber * espacial
* duración del vuelo * visual
* horas de trabajo * temporal
* periodos de licencia - actividades * geográfico (perdido)
Dormir
* descanso de la tripulación, duración de la siesta Atención
* déficit de sueño, interrupción * capacidad de atención
* disritmia circadiana (desfase horario) * falta de atención (general, selectiva)

* distracción (interna, externa)
Drogas * atención canalizada
* medicamentos de venta libre * fascinación, fijación
* medicación - prescripción * vigilancia, aburrimiento, monotonía
* drogas ilícitas * interferencia de patrones de hábito
* cigarrillos, café, otros * sustitución de patrones de hábitos
* distorsión del tiempo
Alcohol
* deterioro Procesamiento de información
* resaca * capacidad mental
* adiccion * toma de decisiones (demorada, deficiente)
* juicio (retrasado, pobre)
Incapacitación * capacidad de memoria
* intoxicación por monóxido de carbono * olvidando
* hipoxia / anoxia * coordinación - cronometraje
* hiperventilación
* pérdida de consciencia Carga de trabajo
* cinetosis * saturación de tareas

* comida envenenada * subcarga
* vapores nauseabundos * priorización
* vapores tóxicos * componentes de la tarea
* otros
Experiencia / actualidad * cambios significativos en el estilo de vida

* en posición * presión familiar
* en tipo de aeronave, tiempo total
* en instrumentos FACTORES RELACIONADOS CON LAS
* en ruta, aeródromo PERSONAS Y SU TRABAJO
* Noche
* procedimientos de emergencia
1. LIVEWARE-LIVEWARE
Conocimiento INTERFAZ (HUMANO-HUMANO)
* competencia
* habilidades / técnicas Comunicación oral
* habilidad para el vuelo * interferencia de ruido
* procedimientos * mala interpretación
* fraseología (operativa)
Capacitación * contenido, tasa de habla
* inicial * barrera del idioma
* en el trabajo * lectura / respuesta
* suelo
* vuelo Señales visuales
* transición, transferencia de aprendizaje * señales de tierra / manos
* recurrente * lenguaje corporal
* Areas problemáticas
* procedimientos de emergencia Interacciones de la tripulación
* supervisión
Planificación * sesiones informativas
* antes del vuelo * coordinación

* en vuelo * compatibilidad / emparejamiento
* Administracion de recursos
Actitudes / estados de ánimo * asignación de tareas
* estado animico * edad, personalidad, experiencia
* motivación
* habituación Controladores
* actitud * supervisión
aburrimiento * sesión informativa
complacencia * coordinación
Expectativas
* mentalidad / expectativa Pasajeros
* falsa hipótesis * comportamiento
* "Llegar a casa" es * sesión informativa
* toma de riesgos * conocimiento de aeronaves, procedimientos

Confianza
* en aviones
* en equipo GESTIÓN DE TRABAJADORES
* en uno mismo
* exceso de confianza, presumiendo Personal

* Reclutamiento y Selección
Estado mental / emocional * requisitos de personal
* estado emocional * capacitación
* ansiedad * políticas
* detención * remuneración / incentivos
* pánico * emparejamiento de tripulación, programación
* nivel de excitación / reacciones * antigüedad

* mental autoinducido * Asignación de recursos
presión / estrés * soporte / control operacional
* instrucciones / direcciones / pedidos
Personalidad * presión operativa gerencial
* retraído, gruñón, inflexible
* hostil, sarcástico, negativo Supervisión
* agresivo, asertivo, impulsivo * supervisión operativa
* excitable, descuidado, inmaduro * control de calidad
* tomador de riesgos, inseguro, seguidor * estándares
* desorganizado, tarde, desordenado
* anti-autoritario, resignado Relaciones laborales
* invulnerable, "macho" * empleado / gestión de empleados
* acción industrial
* sindicatos / grupo profesional
4. FACTORES PSICOSOCIALES
Presiones
* presión mental * presión mental - operacional
* conflicto interpersonal * moral
* pérdida personal * presión de grupo
* problemas financieros
Agencia reguladora * Certificación

* estándares * certificado médico
* regulaciones * licencia / calificación
* implementación * incumplimiento
* auditoría * historial de infracciones
* inspección
* vigilancia
* vigilancia 4. INTERFAZ LIVEWARE-ENTORNO
(HUMANO-MEDIO AMBIENTE)
2. LIVEWARE-HARDWARE INTERNO
INTERFAZ (HUMANO-MÁQUINA) * calor, frio, humedad
* presión ambiental
Equipo * iluminación, deslumbramiento
Interruptores, controles, pantallas * aceleración

* diseño de instrumentos / controles * interferencia de ruido
* ubicación del instrumento / controles * vibraciones
* movimiento de instrumentos / controles * calidad del aire, contaminación, humos
* colores, marcas, iluminación * ozono, radiaciones
* confusión, estandarización
Espacio de trabajo EXTERNO
* diseño del espacio de trabajo
* estandarización del espacio de trabajo Clima

* equipos de comunicacion * información meteorológica, instalaciones FSS
* posición de referencia del ojo * tiempo: real y previsiones
* diseño de asiento * visibilidad meteorológica, techo
* restricciones de movimiento * turbulencia (viento, mecánica)
* nivel de iluminación * apagón
* carga de trabajo del motor
* pantallas de información Otros factores

* restricciones de visibilidad * hora del día
* alertas y advertencias * iluminación / deslumbramiento
* interferencia de equipo personal * otro tráfico aéreo

(comodidad) * ráfaga de viento
* enlace de datos * Obstáculos de características del terreno / agua
* operación de instrumentos
(problemas con los dedos) Infraestructura
Instalaciones de despacho
* tipo de instalaciones
3. SOFTWARE LIVEWARE * usar
INTERFAZ (SISTEMA HUMANO) * calidad de servicio
En la puerta
Información escrita * APU
* manuales * equipo de remolque
* listas de verificación * equipo de repostaje
* publicaciones * Equipo de Apoyo
* regulaciones Aeródromo
* mapas y gráficos * características de la pista / calle de rodaje
* NOTAM * marcas, iluminación, obstrucciones
* Estándar de Procedimientos Operativos * ayudas de aproximación
* señalización * equipo de emergencia

* directivas * instalaciones de radar
* Instalaciones ATC
Ordenadores * FSS, instalaciones meteorológicas
* software de ordenador * instalaciones de aeródromo
* la facilidad de uso Mantenimiento

* Equipo de Apoyo
Automatización * disponibilidad de piezas
* carga de trabajo del operador * normas, procedimientos y
* tarea de seguimiento prácticas operacionales
* saturación de tareas * prácticas de aseguramiento de la calidad
* conciencia situacional * servicio e inspección
* mantenimiento de habilidades * capacitación
* utilización * requisitos de documentación
Los requisitos reglamentarios

* calificación - en posición
* calificación - en gestión
LISTA DE VERIFICACIÓN C - SELECCIÓN, CAPACITACIÓN Y EXPERIENCIA
INTRODUCCIÓN 3) ¿Cuál es el tiempo total que ha trabajado el piloto en esta

modalidad?
El propósito de esta lista de verificación sobre selección, capacitación y
experiencia para los aspectos de factores humanos de la investigación 4) ¿Cuánto tiempo ha trabajado el piloto para este empleador específico?
de accidentes es ayudar al investigador durante la fase de campo a
desarrollar una base fáctica integral sobre la selección, capacitación y 5) ¿Cuánto tiempo trabajó el piloto para sus empleadores anteriores?
experiencia del piloto, aspectos relevantes para el accidente específico
bajo investigación. 6) ¿La experiencia previa del piloto fue verificada por su
empleador actual?
Se ha hecho un esfuerzo por presentar la lista de verificación en un formato genérico
para que los investigadores puedan aplicarla a cualquier modalidad sustituyendo 7) ¿El piloto ha estado involucrado alguna vez en otros accidentes en esta modalidad?
“controlador de tránsito aéreo”, “mecánico”, etc., por “piloto”, según corresponda. Sin En caso afirmativo,
embargo, dado que la mayoría de los accidentes son únicos y diversos por
a) Describe las circunstancias.
naturaleza, se requerirá cierto grado de discreción para adaptar la lista de verificación
a casos particulares. De esta manera, la lista de verificación es una herramienta b) ¿Cuándo?
dinámica, que se modifica y actualiza con el uso a lo largo del tiempo.
c) ¿Qué equipo estaba en uso?
8) ¿El piloto ha estado involucrado alguna vez en otros accidentes en otras

modalidades? En caso afirmativo,
UNA SELECCIÓN
a) Describe las circunstancias.
1) ¿Cuándo fue seleccionado el piloto para este puesto?
b) ¿Cuándo?
2) ¿Cómo se seleccionó el piloto? c) ¿Qué equipo estaba en uso?
a) ¿Cuáles fueron las calificaciones requeridas? (por ejemplo, experiencia,
educación, formación y requisitos fisiológicos / médicos) 9) ¿El piloto alguna vez se ha quejado o informado de algún problema
relacionado con el uso de este equipo específico? En caso afirmativo,
b) ¿Se requirieron exámenes? ¿Qué? ¿Cuándo se toma?

a) Describa la naturaleza de las quejas o denuncia.
c) ¿Qué licencias especiales se requerían?
b) ¿Cuándo?
d) ¿Las calificaciones, referencias y licencias del piloto fueron
verificadas por su empleador antes de la selección para el c) ¿Se tomó alguna medida correctiva? ¿Por quién? ¿Cuándo?
empleo? d) ¿Se han presentado alguna vez otras quejas o informes similares?
Proporcionar detalles.
3) ¿Se proporcionó al piloto capacitación específica en este puesto antes de ser
seleccionado para él? En caso afirmativo,
a) Describe el contenido de la formación. C. ENTRENAMIENTO PILOTO
b) ¿Cuándo fue este entrenamiento? El investigador debe revisar (solicitando copias cuando corresponda) los
c) ¿Quién impartió esta formación? registros, documentos, libros de reglas, manuales, boletines y
exámenes piloto relacionados con la capacitación.
4) ¿Se le brindó al piloto capacitación específica sobre este puesto después de ser
seleccionado para él? En caso afirmativo,
1) ¿Qué formación ha recibido el piloto sobre el uso de equipos en
esta modalidad?
a) Describe su contenido.
a) Describe la formación: ¿aula? ¿simulador? capacitación en el
b) ¿Cuándo se impartió esta formación? trabajo (OJT)? ¿materiales usados? temas?
c) ¿Quién impartió esta formación? b) ¿Cuándo lo recibió el piloto?
5) ¿Dónde se notó algún problema con el desempeño del piloto después de c) ¿Quiénes fueron los instructores y / o supervisores?
que asumió las funciones de este puesto? En caso afirmativo, d) ¿Cómo se evaluó el desempeño del piloto (por ejemplo,
a) describe los problemas. prueba de conducción, en la carretera, simulación, examen
con lápiz y papel)?
b) ¿Cuándo se hicieron estas observaciones?
e) ¿Cuál fue la evaluación general del desempeño del piloto?
c) ¿Quién hizo estas observaciones?
d) ¿Qué acciones, si las hubo, se tomaron para corregir los problemas? f) ¿Se observaron problemas en la actuación del piloto? En caso afirmativo,
B. EXPERIENCIA PILOTO - ¿Que eran?

- ¿Cómo fueron notados y por quién?
1) ¿Qué otra experiencia ha tenido el piloto con este equipo
específico? - ¿Qué acciones correctivas se tomaron, si las hubo?
2) ¿Qué otros trabajos ha tenido el piloto utilizando otros equipos en 2) Entrenamiento inicial vs entrenamiento de seguimiento usando este equipo
esta modalidad? específico:
a) ¿El piloto ha recibido capacitación sobre este equipo de más de un b) Si el piloto ha recibido algún entrenamiento reciente en transición
empleador? En caso afirmativo, y / o diferencias:
- ¿Qué empleador proporcionó la formación inicial?
- Describe cuándo y tipo.
- ¿Cuando? - Verifique la posible interferencia de esta capacitación con la
operación de equipos para accidentes.
- Cuánto énfasis se puso en:
c) ¿El piloto está actualizado en todas las áreas de operación del equipo de
- cumplimiento de los procedimientos operativos estándar
accidentes?
(POE)
- Describir áreas que carecen de vigencia.
- ¿Cumplimiento de normas y requisitos?
- Describa los exámenes, certificados o licencias requeridos indicando
- uso de evaluaciones de desempeño (por ejemplo, viajes de
la moneda completa.
control, exámenes)?
b) ¿En qué se diferencia el entrenamiento inicial del piloto de cualquier d) Califique la suficiencia de la capacitación en:
entrenamiento de seguimiento o posterior en términos de lo siguiente?
- Situaciones de emergencia.
- ¿Cumplimiento de los POE?
- Mal funcionamiento del equipo.
- ¿Cumplimiento de reglas y regulaciones?
- Reportes de mantenimiento, trámites de quejas, logs.
- ¿Uso de evaluaciones de desempeño (por ejemplo, viajes de control,
- Habilidades de interacción y coordinación de la tripulación.
exámenes)?
- Condiciones degradadas (por ejemplo, visibilidad reducida, alta mar,
c) ¿Alguna de estas diferencias parece estar relacionada con los
vientos racheados o fuertes, fuertes precipitaciones).
percances?
- Procedimientos de comunicación.
- ¿El piloto violó algún POE que le habían enseñado? En caso
afirmativo, - Requisitos fisiológicos (por ejemplo, cuestiones relacionadas con el
descanso, la salud, la nutrición y el uso de medicamentos, drogas
- ¿Que eran?
y alcohol).
- ¿Cuándo se les enseñó?
e) Si se utilizaron simuladores o dispositivos de entrenamiento para el entrenamiento:
- ¿El piloto violó alguna regla o requisito que le habían

- ¿Qué formación específica se proporcionó en el simulador o
enseñado? En caso afirmativo,
dispositivo de formación?
- ¿Que eran?
- ¿Cuáles son las principales similitudes y / o diferencias
- ¿Cuándo se les enseñó? entre el simulador o dispositivo de entrenamiento y
el equipo real?
- ¿El piloto alguna vez violó alguna regla, requisito o SOP antes?
En caso afirmativo, - ¿Qué tan reciente fue el entrenamiento con el simulador o dispositivo de
entrenamiento?
- ¿Cuáles fueron las circunstancias?
- ¿Se observaron áreas problemáticas en la actuación
- ¿Qué acciones se tomaron? del piloto?
- ¿Ha recibido el piloto alguna formación nueva y reciente que pueda
f) ¿Recibió el piloto capacitación específicamente relacionada con las condiciones
tener:
del accidente (por ejemplo, cizalladura del viento, equipo, mal
- ¿Interfirió con sus conocimientos y habilidades en el uso de funcionamiento, tipo específico de emergencia, condiciones climáticas
este equipo? específicas)? En caso afirmativo,
- ¿Se le exigió el uso de POE nuevos y diferentes en - Describe cuándo y tipo.

condiciones de emergencia? - ¿Cómo se desempeñó el piloto en el entrenamiento?
3) Otras cuestiones de formación: g) ¿Estaba el piloto proporcionando o recibiendo entrenamiento en el momento del
percance? En caso afirmativo,
a) ¿Ha recibido el piloto alguna formación reciente para:
- Describe las circunstancias en detalle.
- ¿Transición al funcionamiento de diferentes equipos en esta
modalidad? - Determinar las calificaciones de los instructores y / o
aprendices involucrados.
- ¿Aprendiendo diferentes operaciones de sistemas de equipos
similares? - ¿Cuándo comenzó esta capacitación y cuánto tiempo había estado
en curso?
Apéndice 2
TÉCNICAS DE ENTREVISTA DE TESTIGOS
Las entrevistas realizadas con personas involucradas directa o indirectamente en un hecho son una fuente importante de
evidencia. La información obtenida de dichas entrevistas se puede utilizar para confirmar, aclarar o complementar la
información obtenida de otras fuentes. Ciertamente, en ausencia de datos mensurables, las entrevistas se convierten en la
única fuente de información y los investigadores deben estar bien familiarizados con las técnicas necesarias para asegurar
entrevistas efectivas.
La información obtenida en las entrevistas ayudará a determinar qué sucedió. Más importante aún, las entrevistas son a menudo
la única forma de responder las preguntas importantes del "por qué", lo que, a su vez, puede facilitar una acción de seguridad correcta
y eficaz.
En la mayoría de las investigaciones, los factores humanos tendrán que ser evaluados, y el investigador que se ponga el sombrero
de factores humanos tendrá que entrevistar a una variedad de personas. Incluidos dentro de este grupo están los sobrevivientes (tanto
tripulación como pasajeros), familiares, amigos, colegas y personal directivo / de capacitación de la empresa.
Al prepararse para las entrevistas, los investigadores deben recordar que cada testigo aborda el hecho desde una perspectiva
diferente. Considere a los miembros de la tripulación de cabina que sobrevivieron a un accidente y pueden sentirse culpables por el
hecho de haber sobrevivido mientras otros murieron; pueden estar luchando con su papel en la secuencia del choque, atormentándose
a sí mismos con preguntas de “¿Qué pasaría si ...?”. La situación puede involucrar a los miembros de la tripulación de vuelo que
experimentan una gran cantidad de emociones: dolor cuando hay muertes involucradas; presión de la dirección de la empresa o del
representante sindical; hacer hincapié en si está en juego su sustento; ansiedad por la acción reguladora; confusión acerca de lo que
sucedió, etc. Las inquietudes de la administración de la empresa pueden centrarse en acciones regulatorias y litigios, y las respuestas
pueden adaptarse en consecuencia.
Las entrevistas con los familiares más cercanos son siempre difíciles: imagine la montaña rusa emocional que
experimentan los familiares más cercanos: el dolor y la ira por la pérdida de un ser querido; quizás culpa; ansiedad por
preocupaciones financieras; confusión causada por los relatos de los medios de comunicación, etc. Se deberá prestar más
atención al testigo que esté bajo medicación para el shock o el dolor físico como resultado de una lesión; tal situación influirá
en la extensión de la entrevista y en su validez.
El investigador tiene que ser un camaleón, capaz de adaptarse a varios escenarios. Un entrevistador eficaz sigue siendo
objetivo y evita hacer evaluaciones al principio de la entrevista. Incluso cuando se enfrenta a pruebas contradictorias, el
investigador debe escuchar lo que un testigo tiene que relatar y debe suspender el juicio de esa información hasta que se
hayan recopilado todos los hechos y se pueda hacer una evaluación: el piloto que ha sido despedido puede ser un empleado
descontento con un deseo de mancillar la reputación de la empresa o puede ser un testigo creíble con verdades muy reales que
contar.
El investigador debe prestar especial atención al duelo de los familiares más cercanos, proyectando la cantidad adecuada
de empatía sin ser comprensivo. La entrevista es una situación dinámica y, para aprovecharla, el investigador tiene que ser
adaptable, saber cuándo concentrarse y cuándo retroceder. Antes de realizar una entrevista, el investigador debe tratar de
obtener la mayor cantidad de información sobre factores tales como la secuencia del choque (caminar por el lugar puede ser
útil), los procedimientos aplicables que estaban en vigor (permite la comparación con lo que se hizo en
47
realidad), la tripulación (el escaneo de los registros del piloto indicará, por ejemplo, si el piloto debía usar anteojos y,
durante las entrevistas posteriores, el investigador puede intentar establecer si el piloto usó anteojos durante el vuelo),
etc. En la medida de lo posible antes de la entrevista, el investigador tiene espacio para maniobrar y se evita tener que
volver a entrevistar.
Éxito de la entrevista
Las buenas entrevistas son el resultado de una planificación eficaz. Hay una serie de cuestiones preparatorias que deben
tenerse en cuenta antes de realizar una entrevista:
Calendario de entrevistas
Las entrevistas deben llevarse a cabo lo antes posible después de la ocurrencia para evitar la pérdida de información perecedera como
resultado de la pérdida de memoria o la racionalización. El paso del tiempo también permite la contaminación de la información, lo que
ocurre cuando los testigos conversan entre sí o escuchan o leen relatos de los medios de comunicación. Si es necesario retrasar las
entrevistas, se deben solicitar declaraciones. Estos tienen el doble propósito de capturar los hechos antes de la descomposición natural,
además de ayudar al investigador en la preparación de la entrevista posterior.
Localización
Los testigos deben sentirse cómodos y, con este fin, el investigador debe elegir un lugar que sea tranquilo,
razonablemente cómodo y libre de interrupciones. Si un testigo desea fumar, el investigador debe adaptarse a este
deseo. Los parientes más cercanos probablemente preferirán ser entrevistados en su propia casa.
Acercarse
Debido a que los factores humanos impregnan todos los aspectos de un accidente, a menudo es ventajoso para el investigador
realizar entrevistas junto con investigadores de otros grupos. Este enfoque reconoce el requisito de la fertilización cruzada
dentro de una investigación y, al hacerlo, se convierte en una herramienta eficaz para recopilar información. El enfoque de
equipo puede eliminar la necesidad de volver a entrevistar a un testigo y, por lo tanto, es un uso más eficiente de los recursos.
Además, como miembros del equipo, los investigadores pueden corroborar posteriormente la información proporcionada. Al
decidir si utilizar el enfoque de equipo, se debe considerar la personalidad del testigo y la sensibilidad de la información
buscada. En algunas circunstancias, una entrevista privada uno a uno proporcionará mucha más información.
Durante las entrevistas, los investigadores deben minimizar sus aportes y, en cambio, concentrarse en escuchar
activamente: un investigador que está hablando no está escuchando. Ciertamente, el investigador debe dirigir la entrevista y
mantenerla en movimiento, pero, en general, cuanto menos activo sea el entrevistador, más productivo será el resultado. Al
escuchar lo que se está diciendo, el investigador podrá reformular preguntas adecuadas a la situación, notar discrepancias y
cambios bruscos en la conversación, percibir insinuaciones y observar los gestos y el comportamiento de un testigo.
El silencio puede ser una herramienta eficaz durante el proceso de entrevista, y el investigador debe evitar intentar
completar las pausas en la conversación con demasiada rapidez. La mayoría de las veces, las personas quieren hablar sobre el
hecho, sobre el amigo, esposo o esposa que perdieron, sobre los errores que creen que deben corregirse, etc., y a menudo
ellos mismos completarán las pausas.
Cooperación
La cooperación, que es esencial para el éxito de la entrevista, a menudo está determinada por la impresión que el
investigador deja en la persona entrevistada. Un enfoque amistoso que trate al testigo como un igual y sea lo
más discreto posible es preferible a uno que sea efusivo o burocrático. Cosas simples, como evaluar a la
audiencia y vestirse en consecuencia, pueden marcar la diferencia en lo comunicativo que es un testigo con la
información. La ropa informal en lugar de un traje puede ser más apropiada y menos amenazante en algunos
entornos. Al desarrollar una relación de confianza mutua con un testigo, el investigador está más seguro de un
flujo libre de información, ideas y opiniones. Según la OACIManual de investigación de accidentes de aviación,
"Una filosofía de entrevista en lugar de interrogatorio es deseable en el interrogatorio de testigos por parte del
investigador".
Control
Es imperativo que el investigador controle la entrevista. En determinadas circunstancias, un testigo puede desear estar
acompañado por otra persona para recibir apoyo: un padre puede querer estar presente durante la entrevista de un
niño, los sobrevivientes pueden desear que su cónyuge esté presente, un miembro de la tripulación puede querer un
abogado o un representante sindical. en asistencia - y esta solicitud debe ser atendida. El control se convierte en una
tarea difícil cuando hay terceros presentes, pero una comprensión temprana de las reglas básicas especificadas por el
investigador debería minimizar las interrupciones. Antes de que comience una entrevista, debe quedar claro y acordado
por todas las partes que la presencia de un tercero, que no sea un experto que asista al investigador, solo se
considerará a solicitud del testigo; que el investigador es la única persona que dirige preguntas al testigo; que las
preguntas proporcionadas por escrito por otras partes presentes pueden ser entregadas al investigador y, si se aceptan,
se utilizarán en el momento apropiado; y que el investigador se reserva el derecho de prohibir la asistencia de
determinadas personas cuando su asistencia pudiera inhibir una entrevista eficaz.
Grabadora
Una grabadora es una herramienta valiosa. Le permite al investigador concentrar toda su atención en lo que el testigo
tiene que decir; proporciona un registro completo y preciso de lo que se dijo; y permite reproducir la declaración. El
investigador debe estar preparado para testigos que se muestren reacios a que se registren sus declaraciones. En tales
casos, será necesario explicar que la grabadora está ahí para permitir que la entrevista se lleve a cabo con mayor
rapidez y garantizar la precisión; el hecho de que la grabadora proporcione un buen registro y elimine la necesidad de
volver a entrevistar a un testigo puede utilizarse como argumento en defensa de su uso. La renuencia desaparece
rápidamente si la grabadora se usa discretamente. Cuando haya motivos para creer que la renuencia no se disipará, el
investigador deberá utilizar un método diferente. como tomar notas; Aquellos que se suscriban al enfoque de equipo
podrán utilizar mejor este método: un miembro hace preguntas y otro toma notas.
Estructura
Las entrevistas efectivas se caracterizan por una estructura lógica diseñada para maximizar la calidad y cantidad de información
relevante. La entrevista consta de cuatro partes básicas: el plan, la apertura, el cuerpo principal y el cierre, cada una con un
propósito específico. En los casos en los que haya un gran número de supervivientes, se debe preparar una lista de preguntas
para cada superviviente, de modo que se pueda hacer una comparación de la fiabilidad en una fecha posterior.
El plan
Antes de entrevistar a un testigo, el investigador debe definir los objetivos generales de la entrevista, ser
consciente de cuáles podrían ser algunos de los obstáculos para lograr esos objetivos y comprender las
expectativas del testigo. El investigador debe tener algún conocimiento de la persona entrevistada y debe
determinar las preguntas que se formularán basándose en ese conocimiento. En este paso se puede considerar
la secuencia de preguntas y la ubicación de las preguntas más difíciles. Muchos testigos, como los familiares más
cercanos, tienen un requisito legítimo de información sobre el hecho. El investigador debe planificar previamente
la información que se le dará al testigo en el momento apropiado de la entrevista.
Preparar una lista de preguntas que deben seguirse rigurosamente no es el propósito del paso de planificación; más bien
es el momento de asegurarse de que todas las áreas de preocupación se abordarán durante la entrevista.
La apertura
La mayoría de los testigos probablemente estén siendo entrevistados por un investigador por primera vez. Estarán
preocupados y pueden tener dudas sobre la entrevista y su resultado final. Por lo tanto, es importante eliminar la
mayor cantidad de incertidumbre posible. Para hacerlo, el investigador debe dar a cada testigo una buena explicación
del rol del investigador, el rol y los derechos del testigo (incluyendo avisar al testigo que tendrá acceso a la
transcripción), el propósito de la entrevista y el proceso de la entrevista. Los testigos deben ser conscientes de que su
participación es importante en la determinación de la causa y la prevención de una recurrencia.
El cuerpo principal
La pregunta correcta formulada de la manera correcta en el momento adecuado es una herramienta poderosa; se centra en la
información importante; termina una conversación improductiva; ayuda a las personas a concentrar sus pensamientos; y permite que la
entrevista fluya sin problemas.
A menudo, la forma más fácil y eficaz de comenzar una entrevista es con una pregunta de tipo recordatorio
libre, en la que los testigos pueden contar su historia sin interrupción. El investigador debe estar atento a lo que
se dice y debe abstenerse de cualquier gesto o manierismo que pueda conducir a testigos. Este enfoque no es
amenazante, permite que los testigos crean que lo que tienen que decir es importante, comienza a establecer
una relación entre el investigador y el testigo y le da al investigador una línea de base de información no
contaminada.
Cuando es evidente que un testigo no tiene nada más que decir, el investigador puede comenzar a interrogar con más
detalle. Sin embargo, no es necesario cambiar el enfoque: el investigador puede comenzar el interrogatorio para cada tema
específico con una pregunta general, volviéndose más específico a medida que el testigo se vuelve más específico con las
respuestas. Al lograr que los testigos cooperen de manera general, el investigador aumenta la probabilidad de que
posteriormente cooperen de maneras más específicas.
Hay varios tipos de preguntas, cada una de las cuales generará un tipo diferente de respuesta. La pregunta general o
“abierta” es la menos indudable y permite a los testigos responder a su manera y formular opiniones como mejor les parezca.
Con los familiares más cercanos, una pregunta como “No conocía a su hijo; Me pregunto si me hablarías de él. logra el mismo
resultado que una pregunta de recuerdo libre: los testigos comienzan a hablar sobre algo con lo que están familiarizados y que
no es amenazante. A menudo, los testigos comenzarán a responder una pregunta antes de que se haga completamente; Los
investigadores pueden aprovechar esto mediante el uso de preguntas abiertas o finales (por ejemplo, "Usted dijo
anteriormente que su capacitación era ..."), que pueden evocar descripciones rápidas y precisas del tema. También conducen a
una mayor participación de los testigos.
La pregunta abierta puede no producir exactamente la respuesta esperada, y puede ser apropiado que el investigador reoriente a los testigos por medio de una pregunta
complementaria que sea más específica. Sin embargo, hay una precaución que debe tenerse en cuenta al hacer preguntas más específicas: cuanto más específica se vuelve la pregunta,
más probable es que lleve a los testigos, presionándolos posiblemente para que recuerden algo que no saben o no observaron. "¿Estaba fatigado el piloto?" es líder, en el sentido de que
contiene una posible respuesta y, por lo tanto, contamina la información; Sería mejor pedirle al testigo que “describa la condición física y la perspectiva mental del piloto hacia el trabajo
recientemente”. "¿Cuán competente era el piloto en maniobras con un solo motor?" usa una palabra “marcada” (competente) y elimina efectivamente cualquier neutralidad que el
investigador pueda estar tratando de lograr con la pregunta. Al usar palabras sin marcar y al preparar el escenario con una serie de preguntas, el investigador puede obtener la
información sin contaminar la respuesta: "¿Cuál es la política para practicar giros con un solo motor?" seguido de "¿Cuándo fue la última vez que el piloto practicó este procedimiento?" y
terminando con “Describe el procedimiento utilizado por el piloto durante la última sesión de práctica”. Este enfoque es neutral y no conduce al testigo. el investigador puede obtener la
información sin contaminar la respuesta: "¿Cuál es la política para practicar maniobras con un solo motor?" seguido de "¿Cuándo fue la última vez que el piloto practicó este
procedimiento?" y terminando con “Describe el procedimiento utilizado por el piloto durante la última sesión de práctica”. Este enfoque es neutral y no conduce al testigo. el investigador
puede obtener la información sin contaminar la respuesta: "¿Cuál es la política para practicar maniobras con un solo motor?" seguido de "¿Cuándo fue la última vez que el piloto practicó
este procedimiento?" y terminando con “Describe el procedimiento utilizado por el piloto durante la última sesión de práctica”. Este enfoque es neutral y no conduce al testigo.
La pregunta “cerrada” (una que evoca una respuesta de “sí” o “no”) produce información limitada y debe evitarse, a
menos que se pretenda específicamente. "¿Su esposo le habló de los problemas que estaba teniendo con el piloto
principal?" "¿La copiloto se sintió incómoda por volar a ese aeropuerto porque no había volado por esa ruta antes?" "¿El
capitán y el primer oficial tuvieron problemas para trabajar juntos como tripulación?" son todas preguntas que pueden
obtener una respuesta de sí o no, y el investigador tendrá que probar otra táctica para obtener respuestas más
completas. El investigador puede tener más éxito si formula las preguntas de la siguiente manera: "¿Cómo se sintió su
esposo acerca de volar con esta compañía?" "Mencionaste que el copiloto no se sentía cómodo con volar a ese
aeropuerto, ¿por qué no?" “Describe la relación de trabajo del capitán y el copiloto”.
Ocasionalmente, el investigador tendrá que hacer preguntas que son de naturaleza más personal y, por lo
tanto, requieren un enfoque indirecto. Por ejemplo, el investigador cree que el piloto fallecido estaba bajo una
gran tensión doméstica debido a problemas matrimoniales; preguntando al cónyuge del piloto "¿Hubo algo que
pudiera haber molestado a su esposo el día del accidente?" o "¿Notó algún cambio en el comportamiento de su
esposo en el pasado reciente?" aumentará las posibilidades de acercarse a la verdad del asunto. El enfoque
indirecto en situaciones delicadas también elimina la posibilidad de llevar la entrevista a un final abrupto como
puede ser el caso con una pregunta más directa como “¿Tenían usted y su esposo problemas maritales”?
Las preguntas deben ser breves, claras y sin ambigüedades. Deben ser relevantes para la información requerida y
presentarse uno a la vez. Se debe evitar la jerga y la terminología que puedan confundir o intimidar a los testigos.
Algunos testigos que han tenido dificultades para recordar los hechos se benefician al escuchar la grabación de su
descripción inicial del hecho. Mientras escuchan la cuenta, de repente recuerdan información olvidada. Cerca del final de
una entrevista, se les debe preguntar a los testigos si tienen alguna otra información que agregar o si tienen alguna
pregunta.
El cierre
El cierre es el momento de resumir los puntos clave y verificar la comprensión de la información obtenida;
asegurar al testigo que la entrevista ha sido valiosa; establecer la disponibilidad del testigo en una fecha futura si
fuera necesario; e indicar la disponibilidad del investigador en caso de que el testigo desee proporcionar
información adicional o preguntar sobre el progreso de la investigación.
Evaluación
Ninguna información obtenida en una entrevista debe aceptarse al pie de la letra. Problemas como la salud se pueden
verificar con los registros médicos; fatiga frente a los horarios de trabajo; actitudes hacia la gestión, la formación
y mantenimiento frente a entrevistas con familiares, amigos y colegas, etc. Al comparar la información recopilada
durante las entrevistas con la información obtenida de otras fuentes, el investigador podrá armar el
rompecabezas con mayor precisión y establecer la credibilidad de varios testigos. La ponderación de la
información de la entrevista y la evaluación matricial de la información obtenida de varios testigos son métodos
efectivos para cuantificar y calificar esa información.
Al evaluar la validez y la importancia de la información, el investigador debe recordar que las representaciones de
los hechos por parte de los testigos están influenciadas por prejuicios personales, al igual que los del investigador. Un
ejemplo de sesgo es el “efecto halo”, que ocurre cuando un investigador forma una impresión global (positiva o
negativa) de una persona, basada en una característica que sesga la evaluación del entrevistador de las ideas de la otra
persona. Por ejemplo, una persona aparentemente cómoda y segura de sí misma puede darle más credibilidad de la
que se justifica.
En resumen, una entrevista es un evento dinámico que se realiza en tiempo real; la planificación, la experiencia y la capacidad de
respuesta por parte del entrevistado son claves para un resultado exitoso. Si bien es posible realizar nuevas entrevistas, no hay
sustituto para la primera entrevista efectiva.
Apéndice 3
FACTORES HUMANOS EXPLICATIVOS
Factores explicativos Factores explicativos
EL INDIVIDUO Desorientación - otro

Vértigo
Físicas: características del individuo. Ilusión - visual
Ilusión - vestibular
Características físicas Tamaño Atención Capacidad de atención
Peso Inatención
Fuerza Distracción
La edad Atención canalizada
Limitaciones sensoriales Umbral sensorial (visión / visual) Fascinación
Audición Vigilancia
Vestibular (oído interno) Atención - otro
Propiocepción (receptores sensoriales - Actitudes Motivación
músculos / articulaciones) Actitud
Oler Habituación
Tocar Aburrimiento / monotonía
Tolerancia "G" cinestésica Complacencia
(movimiento muscular) Mentalidad / expectativa
Otras limitaciones físicas Hipótesis falsa
Get-home-itis
Fisiológico: el bienestar de la persona. Confianza - en el aire acondicionado
Confianza - en el equipo Confianza -
Salud / estilo de vida Enfermedad en uno mismo
Aptitud física Actitudes - otros
Dieta Procesamiento de información Capacidad mental
Obesidad Toma de decisiones
La edad Juicio
Estrés Memoria
Fumador (pesado) Olvidar
El embarazo Coordinación / cronometraje
Donación de sangre Procesamiento de información - otra
Otra condición Experiencia / actualidad experiencia - en posición
Fatiga predisponente Fatiga - aguda Experiencia - en instrumentos
Fatiga - crónica Experiencia - en tipo A / C
Fatiga - habilidad Experiencia - A / C total
Fatiga - otro Experiencia - otro
Descanso de la tripulación Novedades - en posición Novedades
Déficit / alteración del sueño - en instrumentos Novedades - en
Otro trastorno del sueño tipo A / C Novedades - en
Disritmia circadiana (desfase horario) aeródromo / ruta Novedades - otras
Drogas Medicamentos - Medicamentos de
venta libre - Medicamentos recetados Conocimiento Competencia
- Ilícitos Habilidad / técnica
Otros estimulantes (café, Maestría de aviación
cigarrillos) Capacitación Entrenamiento - inicial
Alcohol Alcohol: deterioro Entrenamiento en el trabajo
Alcohol - resaca Campo de entrenamiento
Adicción al alcohol Entrenamiento - vuelo
Incapacitación Intoxicación por monóxido de Entrenamiento - recurrente
carbono Hipoxia / anoxia Planificación Planificación: antes del vuelo
Hiperventilación Planificación: en vuelo
Pérdida de consciencia Estado mental Estado emocional
Cinetosis Ansiedad
Vapores nauseabundos Detención
Vapores tóxicos Pánico
Otro médico Nivel de excitación / reacciones
Descompresión / buceo Descompresión Presión mental - estrés propio
Efectos del gas atrapado Personalidad Tipo - agresivo
Buceo submarino Tipo - asertivo
Otros fisiológicos Tipo: no asertivo
limitaciones Tipo - otro
Carga de trabajo Saturación de tareas
Psicológico: el bienestar mental de la persona. Carga insuficiente
Conciencia situacional
Percepciones / ilusiones Conciencia situacional Priorización
Desorientación - Desorientación Otros psicologicos
espacial - Desorientación visual - limitaciones
Desorientación temporal -
Geográfica (perdida)
53
Psicosocial: la interacción de la persona Entorno humano (interno): la interacción de la

con la comunidad no laboral persona con el medio ambiente en el
area de trabajo inmediata
Problemas fuera de servicio Presión mental
Conflicto interpersonal Medio ambiente Calor
Pérdida personal Frío
Problemas financieros Presión ambiental
Cambios significativos en el estilo de vida Iluminación
Cultura Destello
Presión familiar Aceleración
Otro psicosocial Efecto del ruido
limitaciones Interferencia de ruido
Vibración
Calidad del aire
LAS INTERFACES ENTRE LAS PERSONAS Y SU Humedad
TRABAJO Contaminación / humos
Ozono
Entre personas: la interacción de la persona con Radiación
otras personas en el lugar de trabajo. Otras condiciones físicas de trabajo
Comunicación oral Mala interpretación Entorno humano (externo): la interacción de la

Fraseología persona con el clima y el
Barrera del idioma entorno fuera del área de trabajo inmediata
Leer y escuchar
Otras comunicaciones Clima / geografía Visibilidad meteorológica
Señales visuales Señalización Turbulencia
Señales de tierra / manos Infraestructura
Lenguaje corporal Hora del día
Enlace de datos Iluminación / deslumbramiento
Interacciones de la tripulación Supervisión de la tripulación Otro tráfico aéreo

Reunión informativa de la tripulación Ráfaga de viento
Coordinación de tripulación Espejismo Somatogravic
Compatibilidad de la tripulación Somatogyral
Gestión de recursos de la tripulación El se inclina
Asignación de tareas de la tripulación Coriolis
Tripulación - otro comportamiento Miopía de campo vacío
Controladores Supervisión del controlador Blanqueamiento
Sesión informativa del controlador Vértigo parpadeante
Controlador de coordinación Aeródromo - ilusiones de aterrizaje
Controlador - otro Ilusiones - otro
Pasajeros Comportamiento del pasajero
Otra interacción Trabajador-gestión: la interacción del
trabajador con la dirección.
Hombre-máquina: la interacción de la persona
con el equipo en la estación de trabajo. Personal Reclutamiento de personal
Dotación de personal
Equipo Diseño de instrumentos / controles Ubicación de instrumentos / Formación de personal
controles Disposición del espacio Políticas de personal
de trabajo Remuneración / incentivos
Estandarización del espacio de Requisitos de personal
trabajo Comodidad personal Programación de personal
Carga de trabajo del motor Emparejamiento de tripulación
Pantallas de información Antigüedad

Obstáculos a la visión Asignación de recursos
Alertas y advertencias Soporte operacional
Posición de referencia del ojo Control operacional
Otra interacción Instrucciones / direcciones /
órdenes Presión operativa
Apoyo al sistema humano: la interacción de la persona con Supervisión gerencial Supervisión operativa
los sistemas de apoyo para el lugar de trabajo. Estándares de control de
Los requisitos reglamentarios calidad Calificación - en
Manuales de información escrita posición Calificación - en
Listas de verificación tipo Certificación
Publicaciones Certificado médico
Normativas Licencia / calificación
Mapas y gráficos Incumplimiento
NOTAM Historial de infracciones
Procedimientos operativos estándar Otros factores regulatorios
Ordenadores Software de computadora Relaciones laborales Relaciones entre empleados /
La facilidad de uso dirección Acción laboral
Automatización Carga de trabajo del operador Sindicato / grupo profesional
Tarea de seguimiento Presiones Presión mental - moral operativa
Saturación de tareas
Conciencia situacional Presión de grupo
Mantenimiento de habilidades Otro entorno humano
Otro software humano Interacción
Interacción
Apéndice 4
BASES DE DATOS DE ACCIDENTES / INCIDENTES DE AVIACIÓN
Las fuentes más útiles de información fáctica de apoyo provienen de bases de datos y de referencia directamente relacionadas
con el entorno operacional de la aviación, porque pueden generalizarse más fácilmente a los datos fácticos relacionados con un
accidente de aviación. Los datos de estas bases de datos se pueden utilizar (con cierta precaución) para responder a la
pregunta "¿Cuáles son las frecuencias de tales incidentes o comportamientos?" (es decir, ¿cuántos accidentes o incidentes han
implicado las mismas deficiencias de rendimiento?). Por supuesto, es necesaria información específica sobre las características
de la muestra de las bases de datos que se examinan y sobre las tasas de exposición de aeronaves o pilotos en situaciones
similares para llegar a conclusiones sobre las probabilidades de que vuelvan a ocurrir accidentes o incidentes similares. A
continuación se presentan algunos ejemplos de tales fuentes de datos.
Accidente / incidente de la autoridad investigadora

bases de datos
La OACI mantiene el sistema ADREP descrito en el Documento 9156. Además, varios Estados de la OACI mantienen sus propias bases de
datos de accidentes / incidentes. Cada uno sigue un formato diferente, y se accede a los datos de desempeño humano en cada caso por
diferentes métodos. Dado que todavía no existe un vocabulario estándar para los factores humanos en los accidentes de aviación, o una
taxonomía estándar para la causación de errores humanos, no existe un conjunto único de palabras clave que se pueda usar para
encontrar causas comunes de factores humanos en todas las bases de datos.
Varias bases de datos de accidentes contienen información valiosa y vale la pena estudiarlas siempre que el
investigador conozca el significado de los datos recuperados. No todos los Estados utilizan los mismos criterios
para seleccionar accidentes para su inclusión en sus bases de datos, por lo que los análisis estadísticos que
implican la combinación de datos de más de una base de datos son riesgosos. Aún más importante, los códigos
de la base de datos (es decir, las palabras clave de factores humanos) significan cosas diferentes para diferentes
personas. Se recomienda encarecidamente que el investigador que accede a los datos de estas bases de datos
obtenga ayuda del administrador de la base de datos. También es aconsejable que el investigador interrogue a
los investigadores de campo y codificadores que son responsables de codificar la información en bruto para
ingresarla en la base de datos. Estas personas serán las únicas que podrán explicar, por ejemplo,
Accidente / incidente del fabricante

bases de datos
Varios fabricantes de aeronaves mantienen sus propias bases de datos de accidentes / incidentes para su propio uso y el de sus clientes.
Algunas de estas bases de datos están disponibles para el público. A continuación se ofrece un ejemplo de bases de datos de
accidentes / incidentes del fabricante que pueden ser de interés para el investigador.
• La Organización de Seguridad de Productos de Boeing Commercial Airplane Company publica un resumen

estadístico anual de los accidentes de aviones comerciales y gestiona datos tanto en computadora como en papel.
55
base de todos los accidentes de aviones a reacción comerciales (excluidos los aviones fabricados u operados por Rusia y los
operadores militares de aviones de tipo comercial). Los datos de accidentes se obtienen de informes de accidentes
gubernamentales, operadores, fabricantes y diversos servicios de información gubernamentales y privados. La selección de
accidentes corresponde esencialmente a la definición de accidente de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte de EE. UU.
(NTSB). Las variables de interés en esta base de datos son la fase de vuelo (consideraciones de carga de trabajo), el tipo de
aeronave (diseño), los factores causantes (incluida la tripulación de vuelo principal).
Accidente incidente
sistemas de notificación voluntaria
Se dispone de mucha información valiosa sobre factores humanos procedente de sistemas de notificación
en gran parte confidenciales utilizados por varios Estados para recopilar información sobre accidentes e
incidentes de los pilotos, controladores y otro personal de aviación involucrados. Estos sistemas de
notificación son voluntarios (la persona que experimenta o tiene conocimiento del incidente no tiene la
obligación de informar) y, por lo general, se otorga cierta protección al informante, que en la mayoría de
los casos ha cometido un error involuntario durante el vuelo. o controlar una aeronave. Se puede
garantizar al informante cierto grado de inmunidad frente a acciones legales (por ejemplo, suspensión o
revocación de la licencia de piloto) a cambio de que la agencia que recopila los informes tenga una visión
profunda de las condiciones subyacentes al incidente.
En general, los informes del personal involucrado, ya sean recopilados por un investigador después del incidente o
reportados por la persona involucrada a un sistema de informes confidenciales, son vulnerables a falsedades e inconsistencias
y el investigador debe considerarlos como una pieza más de información a sopesar. y validado. Los sistemas de informes
confidenciales son susceptibles de interpretaciones erróneas si el investigador intenta hacer inferencias estadísticas sobre los
datos, asumiendo incorrectamente que la muestra en este tipo de base de datos es comparable a la muestra en una base de
datos estatal de investigación de accidentes como la base de datos ADREP de la OACI o la base de datos ADREP de la OACI.
Base de datos NTSB en los Estados Unidos.
Los sistemas de informes confidenciales contienen solo información informada voluntariamente. Dependiendo del nivel de
inmunidad otorgado y de los tipos de errores por los cuales se otorga dicha inmunidad, los niveles de informes para ciertos
tipos de errores pueden aumentar. Por ejemplo, en el Sistema de Informes de Seguridad de la Aviación de los Estados Unidos
(ASRS), que es administrado conjuntamente por la Administración Federal de Aviación (FAA) y la Administración Nacional de
Aeronáutica y del Espacio (NASA), un gran porcentaje de informes implica desviaciones de las altitudes asignadas, porque los
pilotos que reportan estas desviaciones a ASRS están protegidos de las suspensiones de sus licencias (el castigo común por tal
desviación).
Por lo tanto, el investigador que opta por utilizar datos de sistemas de informes confidenciales debe consultar a los
administradores de estas bases de datos para comprender la importancia de los datos. Al igual que con las bases de datos de
accidentes / incidentes, estos datos pueden ser muy útiles siempre que el investigador comprenda el alcance y las limitaciones de la
base de datos.
Entre las bases de datos del sistema de notificación confidencial se encuentran:
Australia
El Gerente, CAIRS
Apartado de correos 600
Plaza cívica
LEY 2608
Canadá
CASRP
Estación B
Casco, PQ
J8X 9Z9
Nueva Zelanda
Sistema de retroalimentación de seguridad confidencial
Equipo independiente de garantía de seguridad
Auckland
Reino Unido
CHIRRIDO
Freepost
RAF IAM
Farnborough, Hants.
GU14 6BR
Estados Unidos
Oficina de ASRS
625 Ellis Street, Suite 305
Mountain View, CA
94043
Apéndice 5
CAPACITACIÓN EN INVESTIGACIÓN DEL DESEMPEÑO HUMANO
A pesar del hecho de que los investigadores de la actuación humana no necesitan ser especialistas en la actuación humana, los
investigadores generalistas deben poseer un conocimiento y comprensión generales de los conceptos y principios de la
actuación humana, y su aplicación a la aviación, si quieren ser investigadores exitosos de la actuación humana. Para ello, es
fundamental que todos reciban un nivel mínimo de formación pertinente. Con la formación necesaria, el investigador de
accidentes con experiencia debería poder realizar todos los aspectos, salvo los más especializados, de la investigación de la
actuación humana.
La capacitación en investigación del desempeño humano debe incluir orientación sobre la naturaleza interdisciplinaria de
la investigación del desempeño humano, las áreas fundamentales de examen, los datos que deben recopilarse, las fuentes de
datos, los métodos de recopilación de datos, incluidas las técnicas de entrevista y las técnicas analíticas. La capacitación
también debe incluir orientación general sobre el material de referencia recomendado y sobre el tipo de especialistas que
están disponibles para ayudar en la investigación de la actuación humana, dónde se pueden encontrar y cuándo sería
apropiado emplearlos.
Existen varias fuentes de cursos de educación general sobre conceptos de desempeño humano. Incluyen tanto
instituciones educativas como contratistas privados. Se están desarrollando constantemente nuevos programas y, en la medida
en que la OACI tenga conocimiento de nuevos programas, la Organización proporcionará información a los interesados. Se
puede encontrar una lista de ejemplos de cursos y fuentes en Human Factors Digest No. 1 -Conceptos fundamentales de
factores humanos.
Los cursos que se centran específicamente en la investigación del desempeño humano son menos frecuentes. Se debe solicitar
información sobre la disponibilidad de cursos en las agencias nacionales de investigación de accidentes.
58
Apéndice 6
BIBLIOGRAFÍA
GENERAL
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DCIEM No 74-R-1008, Instituto Civil y de Defensa de Medicina Ambiental, Downsview, Ontario, 1974.
- FIN -

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OACI CIRCULAR 240-AN / 144

COMPENDIO DE FACTORES HUMANOS

Aprobado por el Secretario General

Capítulo 1. Necesidad y finalidad de la investigación de factores humanos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Capítulo 2. Realización de la investigación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

General. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¿Quién debería 14

Fuentes de información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Análisis de los dieciséis

datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Análisis de los 21

Capítulo 3. Notificación y acción preventiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Apéndice 1. Listas de verificación de factores humanos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

2. Este resumen tiene tres propósitos:

- proporcionar a los investigadores y las autoridades de investigación, las autoridades reguladoras de la

- esbozar una metodología para la investigación de factores humanos en accidentes e incidentes de

- describir cómo debe comunicarse la información recopilada.

3. El compendio está destinado a complementar la OACI Manual de investigación de accidentes de aviación

5. A través de las normas y métodos recomendados (SARPS) internacionales establecidos en

6. Este resumen incluye lo siguiente:

• Capítulo 1 analiza la necesidad y el propósito de la investigación de factores humanos; aborda algunos

• Capitulo 2 aborda la conducción de la investigación de factores humanos; analiza la

• Capítulo 3 discute el reporte de accidentes e incidentes con énfasis en el tratamiento de la

• Apéndice 1 proporciona ejemplos de listas de verificación de factores humanos.

• Apéndice 2 proporciona orientación sobre técnicas de entrevista de testigos.

• Apéndice 5 presenta una lista de lecturas recomendadas.

8. Se han publicado otros seis resúmenes de factores humanos que incluyen:

• Recopilación No. 1 - Conceptos fundamentales de factores humanos (Circular 216);

• Recopilación No. 2 - Entrenamiento de la tripulación de vuelo: gestión de recursos de cabina (CRM) y

• Recopilación No. 5 - Implicaciones operativas de la automatización en las cubiertas de vuelo de tecnología

• Recopilación No. 6 - Ergonomía (Circular 238).

LA NATURALEZA DE LOS ACCIDENTES E INCIDENTES

DEFINICIÓN DE ACCIDENTE E INCIDENTE

1,7 El Capítulo 1 del Anexo 13 de la OACI define un accidente como:

Un incidente (que se discutirá más adelante) se define como:

ENFOQUE DE SISTEMAS PARA LA INVESTIGACIÓN

Figura 1-1. Los componentes básicos de cualquier sistema productivo

Fallos activos y latentes

1,16 Si la investigación determinara si ocurrieron otros actos inseguros en la operación,

1,22 En resumen, este enfoque de la investigación de factores humanos anima al investigador

• Aproximación limitada e instalaciones aeroportuarias. Psicológico

• mala coordinación entre las operaciones

Fallos activos y latentes

Figura 1-3. Cómo el accidente de "Anytown" se ajusta a la versión modificada de

2.1 La investigación de factores humanos es una parte integral de la investigación de un accidente o

¿QUIÉN DEBE INVESTIGAR?

EL INVESTIGADOR DE FACTORES HUMANOS

EL GRUPO DE FACTORES HUMANOS

¿QUÉ INFORMACIÓN SE DEBE RECOPILAR?

Figura 2-1. El modelo SHEL(adaptado de Hawkins, 1975)

• ¿Era el individuo físicamente capaz de realizar la tarea requerida?

• ¿Qué impedimentos físicos o limitaciones para un desempeño exitoso estaban presentes? y

• ¿Estaba el individuo fisiológicamente apto para realizar la tarea requerida?

• ¿Cómo influyó la aptitud fisiológica en el desempeño y el juicio del individuo?

• ¿El individuo fue afectado por algún tipo de privación fisiológica?

Tarea - En cuanto a formación, conocimientos, experiencia y planificación, determinar:

• ¿Fue la formación, el conocimiento y la experiencia del individuo suficientes, pertinentes y aplicables a

• ¿Cómo influyó la naturaleza y la actualidad de la experiencia, la formación o el conocimiento en la

• ¿Hubo una percepción o representación mental inexacta de la tarea a realizar?

• ¿Sufrió el individuo de percepciones erróneas, percepciones retrasadas o ilusiones causadas

• ¿Excedió el nivel de atención requerido o la cantidad de información a procesar las propias

• ¿Estaba el individuo psicológicamente apto para la tarea?

• ¿Cómo influyeron estas actitudes en la motivación, la calidad del trabajo y el juicio?

2.21 La interfaz liveware-liveware es la relación entre el individuo y cualquier otro