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perspectiva de la seguridad, los errores operacionales que son detectados a tiempo y rápidamente respondió a (es
decir, correctamente gestionadas), los errores que no conducen a estados deseados de la aeronave, no reducen los
márgenes de seguridad en las operaciones de vuelo, y por lo tanto se convierten en operacionalmente
intrascendente. Además de su valor de seguridad, gestión de errores adecuada representa un ejemplo de la actuación
humana exitosa, presentando tanto el aprendizaje y el valor de la formación.
La captura de cómo se gestionan los errores es entonces tan importante, si no más, que la captura de la
prevalencia de los diferentes tipos de error. Es de interés para capturar si y cuando se detectan errores y por quién, la
respuesta (s) a los errores de detección, y el resultado de errores. Algunos errores se detectan y se resuelven
rápidamente, convirtiéndose así en operacionalmente intrascendente, mientras que otros pasan desapercibidos o son
mal administrados. Un error de mal administrada se define como un error que está vinculado a o induce a un error
adicional o estado deseado de la aeronave.
Tabla 2 presenta ejemplos de errores, agrupados en tres categorías básicas derivadas del modelo TEM. En el
concepto TEM, los errores tienen que ser "observable" y por lo tanto, el modelo TEM usa la "interacción primaria"
como punto de referencia para la definición de la categorías de errores.
El modelo TEM clasifica los errores basados en la interacción primaria del piloto o la tripulación de vuelo en el
momento en que se cometió el error. Por lo tanto, con el fin de ser clasificado como error manejo de la aeronave, la
tripulación de vuelo o piloto debe ser interactuando con la aeronave (por ejemplo, a través de sus controles, la
automatización o sistemas). Con el fin de ser clasificado como error de procedimiento, el equipo piloto o de vuelo
debe estar interactuando con un procedimiento (por ejemplo, listas de verificación, procedimientos normalizados de
trabajo; etc). Con el fin de ser clasificado como un error de comunicación, el equipo piloto o de vuelo debe estar
interactuando con la gente (ATC; Groundcrew, otros miembros de la tripulación, etc.).
Errores de manejo de aeronaves, errores de procedimiento y los errores de comunicación pueden ser involuntaria
o implicar incumplimiento intencionado. Del mismo modo, las consideraciones de competencia (es decir, las
deficiencias de habilidades o conocimientos, sistema de formación deficiencias) puede ser la base las tres categorías
de error. Con el fin de mantener el enfoque simple y evitar confusiones, el modelo TEM no considera
incumplimiento intencionado y la competencia como categorías separadas de error, sino más bien como subconjuntos
de las tres principales categorías de error.
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Errores de manipulación de Manual controles de manipulación / vuelo: desviaciones
Aviones verticales / laterales y / o velocidad, solapas incorrectas /
speedbrakes, inversor de empuje o la configuración de energía.
Automatización: altitud incorrecta, velocidad, rumbo, ajustes
de acelerador automático, modo incorrecto ejecutado, o entradas
incorrectas.
Sistemas / radio / instrumentos: paquetes incorrectos,
anticongelantes incorrecta, altímetro incorrecta, ajustes de
interruptores de combustible incorrectos, errores velocidad
incorrecta, errónea radiofrecuencia marcado.
Navegación terrestre: el intento de rechazar mal calle de rodaje
/ pista, taxi demasiado rápido, no celebración de corto, se perdió
calle de rodaje / pista.
Los errores de procedimiento SOP: falta de cruz-verificar entradas de automatización.
Listas de comprobación: desafío y respuesta
equivocada;artículos perdidas, lista de control realiza tarde o en
el momento equivocado.
Llamadas: omitidos / llamadas incorrectas
Reuniones informativas: sesiones informativas
omitidas; artículos perder.
Documentación: peso incorrecto y el equilibrio, la información
de combustible, ATIS, o información de liberación grabada,
artículos mal interpretados en el papeleo; datos del diario
incorrectos, mala aplicación de los procedimientos de la MEL.
Errores de comunicación Tripulación de externos: llamadas perdidas, malas
interpretaciones de instrucciones, incorrectos colación,
despacho equivocado, calle de rodaje, puerta o pista
comunicadas.
Piloto de pilotar: falta de comunicación dentro de la
tripulación o mala interpretación
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Manejo de la aeronave Control de la aeronave (actitud).
Vertical, desviaciones laterales o velocidad.
Penetración de tiempo innecesaria.
La penetración no autorizada del espacio aéreo.
Operación limitaciones de aeronaves fuera.
Enfoque inestable.
Continúa aterrizaje después enfoque inestable.
Long, flotaba, empresa o fuera de la línea central
de aterrizaje.
Navegación terrestre Procediendo hacia equivocado de calle de rodaje /
pista.
Calle de rodaje incorrecto, rampa, puerta o tener
lugar
Configuraciones de avión incorrecta Configuración de sistemas incorrecta.
Vuelo incorrecta controla configuración.
Configuración de automatización incorrecta.
Configuración del motor incorrecta.
Peso incorrecta y configuración equilibrio.
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de la situación, volver a un estado normal de funcionamiento, y la restauración de los márgenes de seguridad no es
posible.
Contramedidas
Las tripulaciones de vuelo deben, como parte de la descarga normal de sus funciones operativas, emplear
contramedidas para evitar amenazas, errores y estados deseados de la aeronave de la reducción de los márgenes de
seguridad en las operaciones de vuelo. Ejemplos de contramedidas incluirían listas de verificación, sesiones
informativas, llamada-outs y SOP, así como las estrategias personales y tácticas. Las tripulaciones de vuelo dedican
importantes cantidades de tiempo y energías a la aplicación de medidas de lucha para garantizar los márgenes de
seguridad durante las operaciones de vuelo. Las observaciones empíricas durante trainig y verificación sugieren que
hasta un 70% de las actividades de la tripulación de vuelo puede ser actividades contramedidas relacionadas.
Todas las contramedidas son necesariamente acciones de la tripulación de vuelo. Sin embargo, algunas
contramedidas a las amenazas, errores y aeronaves no deseado indica que las tripulaciones de vuelo emplean se basan
en los recursos "duros" que proporciona el sistema de aviación. Estos recursos ya están en marcha en el sistema antes
de que informan las tripulaciones de vuelo para el servicio, y por lo tanto se consideran como contramedidas basadas
sistémicos. Lo siguiente sería ejemplos de recursos "duras" que las tripulaciones de vuelo emplean como
contramedidas basadas sistémicos:
Airborne sistema anticolisión (ACAS);
Ground Proximity Warning System (GPWS),
Procedimientos de operación estándar (SOP);
Las listas de verificación;
Reuniones informativas;
Formación;
Etc.
Otras contramedidas están más directamente relacionados con la contribución humana a la seguridad de las
operaciones de vuelo. Estas son las estrategias personales y tácticas, contramedidas individuales y de equipo, que
normalmente incluyen oferta domiciliaria habilidades, conocimientos y actitudes desarrolladas por el entrenamiento
del rendimiento humano, sobre todo, por la Dirección de Recursos de la Tripulación de formación
(CRM). Básicamente, hay tres categorías de contramedidas individuales y de equipo:
Contramedidas Planificación: esencial para la gestión de amenazas anticipadas e inesperados;
Contramedidas de ejecución: esencial para la detección de errores y respuesta de error;
Revisión contramedidas: esenciales para la gestión de las condiciones cambiantes de un vuelo.
TEM mejorado es el producto de la utilización combinada de contramedidas basadas sistémicos e individuales y
de equipo. La Tabla 4 presenta ejemplos detallados de contramedidas individuales y de equipo.
Contramedidas Planificación
La sesión informativa - Conciso, sin prisas, y cumplido con los
BRIEFING SOP requerida era interactivo y requisitos SOP
operativamente a fondo - Se establecieron las líneas de fondo
Planes y decisiones - La comprensión compartida acerca de
PLANES INDICADO operacionales fueron los planes - "Todo el mundo en la misma
comunicados y reconocidos página"
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Roles y responsabilidades
CARGA DE - Asignaciones de carga de trabajo se
se definieron para
TRABAJO comunicaron y
situaciones normales y no
ASIGNACIÓN admitido
normales
Miembros de la tripulación - Amenazas y sus consecuencias fueron
GESTIÓN DE desarrollaron estrategias anticipados
CONTINGENCIA eficaces para gestionar las - Se utiliza todos los recursos disponibles
amenazas a la seguridad para gestionar las amenazas
Contramedidas de ejecución
Miembros de la tripulación
- Posición de la aeronave, la
MONITOR / de un seguimiento activo y
configuración y las acciones de la
Comprobación sistemas y otros tripulantes
tripulación fueron verificados
cotejadas
Tareas operacionales fueron
priorizados y gestionados - Fijación de tareas evitada
Workload
adecuadamente para - No permitir que la sobrecarga de
Management
manejar los deberes trabajo
primarios de vuelo
Automatización se gestiona - Configuración de automatización se
adecuadamente para informó a otros miembros
GESTIÓN DE
equilibrar los requisitos - Técnicas de recuperación eficaces de
AUTOMATIZACIÓN
situacionales y / o de carga automatización
de trabajo anomalías
Revisión Contramedidas
- Las decisiones y acciones de la
Los planes existentes
tripulación fueron analizados
EVALUACIÓN / fueron revisados y
abiertamente
MODIFICACIÓN DE modificados cuando sea
para asegurarse de que el plan existente
PLANES necesario
era el mejor plan
Miembros de la tripulación - Miembros de la tripulación no tiene
hicieron preguntas para miedo de expresar una falta de
MENSAJE
investigar y / o aclarar los conocimiento - "Nada se da por sentado"
actuales planes de acción actitud
Miembros de la tripulación
declararon información y / - Miembros de la tripulación hablaron
ASERTIVIDAD
o soluciones crítica con sin dudarlo
persistencia apropiada