MICOSIS SISTÉMICAS Y MICETOMAS 2 comprimidos de dosis doble dos veces al día con
Micetoma: Infección granulomatosa crónica progresiva de
piel y tejido celular subcutáneo, que afecta sobre todo a la
extremidad inferior
Triada clásica: Tumefacción indolora, extrusión de
gránulos, trayectos fistulosos
Clasificación etiológica
Micetomas eumicóticos (eumicetomas). Causado por
hongos. Entra por piel o TCSC traumatizado.
Micetomas actinomicóticos (actinomicetomas).
Causado por bacterias anaerobias y microaerófilas. Entra
por focos colonizados.
Es más frecuente el actinomicetoma que el eumicetoma
Epidemiología: Se ubica en India, Oriente medio, África,
Centroamérica, Sudamérica. Prefiere climas cálidos, poco
uso de ropa, zonas pobres. Predomina entre los 20 a 40
años, en varones, trabajadores agrícolas.
Patogenia y patología: ingresa por traumatismos
(pinchazo con espinas o maderas). El hongo produce
gránulos (esclerotia). Estos gránulos provocan la formación
de abscesos, que contienen PMN. El sistema inmune tiene
3 respuestas: Tipo I, que consta de desgranulación de
neutrófilos y provoca desintegración de los gránulos, Tipo II
donde los macrófagos eliminan restos de granos y
neutrófilos, y tipo III que es la formación del granuloma
epitelioide.
Manifestaciones clínicas: La ubicación más frecuente es
en el pie (70%), seguido de mano, extremidades
superiores, espalda, parte superior de la cabeza, cara. La
lesión consta de piel lisa, hipo o hiperpigmentada, con
tumefacción firme e indolora, que respeta músculos,
tendones y nervios. La lesión evoluciona desde un nódulo
subcutáneo indoloro, formación de fístulas que drenan pus
y gránulos, a la afectación de TCSC, fascia (por donde
disemina) y hueso. El periodo de incubación es menor en el
actinomicetoma (N brasilensis), y mayor para eumicetoma
(7 años para A. madurae, 9 años para M grisea). No hay
signos ni síntomas sistémicos, a menos que aparezca
sobreinfección bacteriana.
Diagnóstico: Se utilizan los granos para el cultivo,
observación microscópica y otros. Se prefiere que los
granos sean aspirados, pues los expulsados
espontáneamente tienden a estar contaminados. El cultivo
debe durar mínimo 4 semanas. A la microscopía, se puede
diferenciar mediante tinciones, se usa hidróxido de potasio
(KOH) para hongos y tinción de Gram para actinomicetos.
Los estudios radiológicos sirven para ver la extensión de la
enfermedad, hacer seguimiento o diferenciar de otros
trastornos (si encuentras lesiones osteolíticas, sospechar
osteomielitis). En la ecografía el actinomicetoma tiene
granos con ecos débiles, mientras que el eumicetoma tiene
granos con ecos hiperecogénicos.
Tratamiento: Se utilizan ciclos prolongados de
antimicrobianos con cirugía citorreductora. La duración del
tratamiento es entre 3 a 24 meses. Para el actinomicetoma
se utilizan aminoglucósidos parenterales con sulfamidas o
dapsona VO, siendo el esquema más utilizado el TMP/SMX
amikacina 15 mg/kg/día por 3 semanas, la mayoría de
pacientes utiliza dos ciclos de este tratamiento. Para el
eumicetoma se utilizan derivados azólicos, siendo el
itraconazol 200 a 400 mg/día de primera línea, al tener
menos efectos adversos que el ketoconazol 200 a 400
mg/día; asociar citorreducción quirúrgica tras un año de
tratamiento. Para el P. boydii, que da gránulos rojos, usar
voriconazol.
Micosis sistémicas o profundas: Infecciones fúngicas
cuya puerta de entrada es un sitio profundo como mucosas
u órgano interno, se diseminan vía linfática o hemática
Se divide en: Por hongos patógenos verdaderos
(Paracoccidioidomicosis, histoplasmosis,
coccidioidomicosis, blastomicosis) y oportunistas
(candidiasis, aspergilosis, zigomicosis, criptococosis, etc.)
Paracoccidioidomicosis
Agente etiológico: Paracoccidioides brasilensis. Es un
hongo termodimórfico, moho a menos de 28 °C levadura a
35 a 37 °C y en tejidos; a la microscopía en levadura se
observa la rueda de timón.
Epidemiologia: Está en Latinoamérica, el 80% de casos
está en Brasil. Predomina en bosques con alta pluviosidad
anual. Afecta a generalmente a mayores de 30 años,
hombres, trabajadores agrícolas, y con comorbilidades
como SIDA, TBC y cáncer.
Patología: El hongo que está como moho en la naturaleza
entra por aerosoles a los alveolos, donde se transforma en
levadura. La respuesta inmunitaria está a cargo del
macrófago estimulado por IFN-gamma. También se
desencadena una respuesta Th2 y forma granulomas.
Manifestaciones clínicas: tiene 4 presentaciones.
Infección subclínica: no tiene síntomas. Forma residual:
debido a secuelas (fibrosis) de infección antigua en
pulmones, glándulas suprarrenales, mucosas. Enfermedad
aguda/ subaguda: afecta múltiples órganos, con hipertrofia
ganglionar, hepática y esplénica; manifestaciones cutáneas,
y se presenta en niños, adultos jóvenes, inmunodeprimidos,
SIDA. La enfermedad progresiva crónica: afecta pulmones,
piel, mucosa, glándulas suprarrenales; se presenta en
adultos y es la presentación más frecuente (90%).
Características de las lesiones. Lesiones mucosas: afecta
mucosa oral, laríngea, faríngea, gastrointestinal; son
infiltrantes, edematosa, ulceradas, base granulomatosa,
dolorosas, cicatrices fibrosadas. Pulmonar: es el principal
foco de infección; los síntomas incluyen tos, expectoración,
hemoptisis, disnea; hay disociación clínica radiológica, pues
hay poca clínica y varios hallazgos radiológicos donde
destacan infiltrados simétricos bilaterales, engrosamientos,
opacidades, cavidades y consolidaciones. Tiene
complicaciones como fibrosis, bullas, signos de
hipertensión pulmonar, alteraciones funcionales pulmonares
Piel: hay lesiones ulceradas, de base granulomatosa, infiltra
tejidos contiguos y bordes externos engrosados; en
pacientes con SIDA las lesiones son pequeñas, planas,
múltiples, sin costra ni inflamación. Ganglios linfáticos:
puede afectar cualquier cadena ganglionar, especialmente
las cervicales, mesentéricas, mediastínicas y axilares.
Situaciones especiales: Otras afectaciones: puede dar
lesiones cerebrales, meníngeas, hepáticas, esplénicas,
genitourinarias, etc. Paciente VIH: presentan lesiones
cutáneas y mucosas, fiebre, tos y disnea,
hepatoesplenomegalia; tratar de manera normal, solo
añadir terapia antiretroviral y terapia de mantenimiento
hasta tener CD4>200 y copias virales indetectables.
Paciente con cáncer: en el 58% de casos se diagnostican al
mismo tiempo, generalmente en las mismas localizaciones.
Diagnóstico: Examen directo: utiliza muestras de exudado,
esputo, LBA, pus; tiene una sensibilidad del 85 al 100%, y
si sale negativo se deben usar muestras mucoides
centrifugadas. Cultivo: se usan el Agar Mycosel y Agar
Sabourad, ambos a 20 a 25 °C y posteriormente observar
la transformación a levadura a 37 °C. Histopatología: se
observen granulomas con levaduras en el centro. Pruebas
inmunitarias: utilizar en el seguimiento, no en el diagnóstico.
Tratamiento: Sulfamidas: es el fármaco de elección, tienen
una alta tasa de respuesta y recaída. Anfotericina B: utilizar
en la enfermedad grave, cuando no se tolere VO, primeras
4 SDG o aumento de enzimas hepáticas hasta 4 veces,
siempre acompañado de terapia de mantenimiento
(itraconazol). Azoles: El itraconazol es de elección en
formas leves a moderadas y terapia de mantenimiento;
voriconazol es de elección en la
neuroparacoccidioidomicosis
Coccidioidomicosis
Agente etiológico: Coccidioides immitis, Coccidioides
posadasiii. Es un hongo dimórfico que tiene crecimiento
micelial (en suelos y agar, forma artroconidios), y
crecimiento micelial (en los pulmones, forma esférula y
endosporas). Se transmite vía aérea.
Epidemiología: está en muchos países del continente
americano, especialmente en lugares con climas cálidos,
pocas heladas, pluviosidad de 12.5 a 50 cm, suelo alcalino.
Se producen brotes en estaciones secas tras temporadas
húmedas, también en las alteraciones de terrenos como
excavaciones, terremotos o tormentas.
Patología y patogenia: Los artroconidios del ambiente
ingresa vía aérea y forman esférulas en nuestros pulmones.
Esto provoca dos respuestas que están presentes al mismo
tiempo pero en zonas distintas: Inflamación aguda (indica
infección activa y esférulas en ruptura), y lesiones
granulomatosas (indica infección crónica o contenida, y
esférulas maduras íntegras).
Manifestaciones clínicas: Es asintomática en la mitad o
2/3 de pacientes. Se puede manifestar como infección
respiratoria reciente, donde tiene un periodo de incubación
de 7 a 21 días. Dentro de la clínica destaca el reumatismo
del desierto, caracterizado por fiebre, eritema nodoso y
artralgia. En la radiografía de tórax se ven infiltrados
unilaterales, adenopatías hiliares, derrame pleural y
cavitaciones pulmonares. Si progresa a insuficiencia
respiratoria sospechar de inóculo abundante o fungemia
(especialmente en SIDA con CD4<100)
Nódulos y cavidades: son asintomáticos. Puede formar
cavidades periféricas, solitarias, que puede dar síntomas
como dolor pleurítico, tos, hemoptisis, y cierra
espontáneamente a los 2 años, pero puede complicarse
con micetomas interiores o rotura (provoca neumotórax)
Neumonía fibrocavitaria crónica: hay infiltrados
pulmonares y cavitaciones, asociada a diabetes o fibrosis
pulmonar, afecta un lóbulo pulmonar.
Diseminación extrapulmonar: mayor riesgo en varones,
inmunodeficiencia. No se asocia a complicaciones
pulmonares. El principal órgano afectado es la piel, donde
forma lesiones maculopapulosas superficiales, úlceras
queratósicas y verrucosas, abscesos subcutáneos
fluctuantes; el lugar más frecuente afectado es el pliegue
nasolabial. También puede afectar huesos y articulaciones,
principalmente la rodilla, la presentación es asimétrica, con
sinovitis y derrame articular, afecta también las vértebras
donde puede formar abscesos epidurales o
paravertebrales. La forma más grave es la meningitis,
donde el LCR tiene eosinofilia, leucocitosis,
hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia; la complicación
más frecuente es la hidrocefalia.
Diagnóstico: El examen directo se realiza en esputo, usar
tinciones de KOH, calcoflúor, o tisulares (HyE, PAS,
argéntica). En el cultivo se puede usar la mayoría de
medios micológicos o bacteriológicos, iincubar por 5 7 días
en condiciones aerobias, el moho blanco que crece es
infeccioso. Las pruebas serológicas se deben usar cuando
se sospecha meningitis, pues el cultivo del LCR es poco
sensible, si sale negativo repetir a los 2 meses. Anticuerpos
de precipitina son formadas por IgM, aparecen en las
primeras 3 semanas y luego reducen su cantidad (útil para
infecciones agudas).
Tratamiento. Anfotericina B: usar en compromiso
respiratorio grave o deterioro rápido. Azoles: se puede usar
ketoconazol, fluconazol (400 mg/día), itraconazol (200 mg 2
veces al día), posaconazol (400 mg/día). Desbridamiento y
drenaje: indicar en afectación ósea extensa, fiebre y
malestar persistente, debilidad ósea o compresión medular.
Infecciones no complicadas recientes: el tratamiento no
aporta beneficios, por tanto dar solo en infección grave, en
ese caso usar azoles VO por 3 a 6 meses. Neumonía
difusa. Utilizar anfotericina B de elección, y luego cambiar
por azol durante un año, puede ser necesario tratamiento
indefinido. Cavidad pulmonar: no necesita tratamiento si es
asintomática, pero extirpar si no se cierra, si progresa o si
está adyacente a la pleura; si da síntomas dar azoles VO.
Neumonía fibrocavitaria crónica: usar azoles VO, si no
responde realizar resección quirúrgica o cambiar a
anfotericina B. Diseminación extrapulmonar: si es no
meníngea utilizar azoles VO de elección, pero si progresa
rápidamente o tiene localización crítica (vértebras por
ejemplo) utilizar anfotericina B y desbridamiento o drenaje;
si es meningitis por coccidioides el medicamento de
elección es el flluconazol (400 mg/d), si no responde
cambiar a anfotericina B intratecal, tratar la hidrocegalia con
derivación y drenar o resecar los abscesos intracerebrales.
Histoplasmosis nueva infección (generalmente en SIDA con CD4<150).
Agente etiológico: Histoplasma capsulatum Cursa con falla orgánica o coagulopatía que puede llevar a
Epidemiología: causa más frecuente de infección la muerte. La clínica consta de sudoración nocturna
respiratoria micótica. Está en todos los continentes, profusa, pérdida de peso, fiebre, hepatoesplenomegalia,
predomina en valles fluviales. Se asocia con excremento de síntomas respiratorios, crecimiento de ganglios, lesiones de
aves y murciélagos (las aves no se infectan, los piel y mucosas. Pero a la radiografía de tórax no hay
murciélagos sí), espeléologos, agricultores, obreros, hallazgos patológicos.
excavaciones. Diagnóstico. Examen directo: se utiliza la tinción de Wright
Micología: Fase micelio a temperatura ambiente, donde en en muestras de sangre, exudados, pus o muestras
forma macroconidios y microconidios, siendo estos últimos respiratorias; y coloración de plata metaminada en tejidos;
la forma infectante; fase levadura a 37 °C.o más. en la enfermedad diseminada utilizar muestras de los
Patología y patogenia. Ingresa por vía aérea al inhalar órganos invadidos. Detección de anticuerpos en suero y
microconidios, y cambia a la forma de levadura dentro de LCR: reactivas a las 6 semanas postinfección. Cultivos: da
los PMN y macrófagos. Requiere Fe, el cual obtiene a el diagnóstico definitivo de histoplasmosis, tarda 4 a 6
través de sideróforos, reductasa sérica y modulación del semanas en crecer, tiene menor sensibilidad en la
pH. Produce Alfa-1,3-glucano, que impide el reconocimiento histoplasmosis aguda, pero mayor en la diseminada
mediado por dectina-1. progresiva. Detección de antígenos del hongo: a través de
Clínica: infección primaria aguda puede ser asintomática o la antigenuria en formas crónicas y diseminadas, en LBA en
manifestarse como un cuadro seudogripal, pero también pacientes con SIDA; si es mayor a 4 unidades indica
tiene una forma de enfermedad manifiesta que depende recaída de enfermedad.
principalmente del tamaño del inóculo. Los pacientes Tratamiento: Para la forma pulmonar aguda: si es leve o
ancianos, niños menor de 2 años, inmunodeprimidos tienen moderada no dar tratamiento, o dar itraconazol 200 mg 3 al
riesgo de enfermedad diseminada. El periodo de incubación día por 3 días seguido de 200 mg dos al día por 6 a 12
es de 7 a 21 días. Los síntomas principales son fiebre, tos semanas; si es moderada a grave dar anfotericina B por 1 a
no productiva, escalofríos, dolor torácico, y a la 2 semanas, seguida de itraconazol por 15 semanas. Para la
auscultación se pueden escuchar estertores, también se forma pulmonar cavitada crónica: dar itraconazol por 1 o 2
acompaña de hepatoesplenomegalia. Los síntomas años. Para la forma diseminada aguda dar anfotericina B
desaparecen a los 10 días. También puede acompañarse por 1 a 2 semanas, y continuar por itraconazol al menos por
de síntomas reumatológicos como artralgia, eritema nodoso 12 meses. En la forma diseminada crónica: itraconazol al
y eritema multiforme. Los signos radiológicos incluyen menos un año. Si afecta el SNC se puede dar anfotericina
neumonitis con patrón parcheado, adenopatías hiliares, B liposomal por 4 a 6 semanas, seguir con itraconazol por
apariencia en perdigonada por focos calcificados de al menos un año.
infección antigua. Al laboratorio los leucocitos suelen estar
normales, y hay elevación transitoria de fosfatasa alcalina.
Puede aparecer pericarditis en el 6% de los pacientes,
sospechar de histoplasmosis si hay antecedente de
enfermedad respiratoria hace 6 semanas. La reinfección
aguda suele dar un cuadro pseudogripal, a la radiografía
aparece granulomatosis miliar pero no adenopatías.
Complicaciones de la histoplasmosis primaria.
Histoplasmoma: causado por un aumento del foco de
infección, en la radiografía hay núcleo central o anillos de
calcio. Granuloma mediastínico y fibrosis: hay
agrandamiento de ganglios linfáticos, son caseosos,
pueden ser asintomáticos o acompañarse de liptotisis;
provocan complicaciones como obstrucción de vías
respiratorias, fístulas o senos y fibrosis mediastínica, siendo
esta última la más peligrosa al comprometer vías
respiratorias, vena cava superior y esófago.
Histoplasmosis pulmonar crónica. Forma cavitaciones en
el lóbulo superior del pulmón. Tiene dos fases: temprana,
donde hay dolor torácico, tos productiva, fiebre, debilidad; y
tardía, donde hay tos productiva y hemoptisis. Se puede
diagnosticar utilizando coloraciones tipo Wrigth, cultivo y
serología. Alternan periodos asintomáticos con sintomáticos
Histoplasmosis diseminada progresiva. Causada por la
reactivación una infección antigua o la diseminación de una