Coxiella burnetii (fiebre Q)

190 Thomas J. Marrie y Didier Raoult

ESQUEMA DEL CAPÍTULO

Definición
• La fiebre Q puede manifestarse como un
proceso febril autolimitado, neumonía,
endocarditis o hepatitis. Tiene otros síntomas
mucho menos habituales como meningitis,
encefalitis y osteomielitis. Las infecciones se
pueden presentar de forma aguda y de forma
crónica.
Epidemiología
• La fiebre Q es una zoonosis.
• Los reservorios más frecuentes son el
ganado bovino, las ovejas y las cabras. En
algunas zonas, las gatas parturientas son una
importante forma de trasmisión de Coxiella.
• Muchos animales salvajes también puede
actuar como reservorio.
• El ambiente se contamina en el momento
del parto de hembras infectadas.
• El viento puede extender la infección desde
zonas contaminadas pudiendo llegar a una
distancia de hasta 10 km.
• Es de distribución mundial con excepción
de Nueva Zelanda, la Antártida y el Ártico.
Microbiología
• Es un cocobacilo pleomórfico gramnegativo
(estructuralmente no se tiñe con la tinción
de Gram).
• Coxiella burnetties la única especie de este
género.
• Produce esporas.
• Tiene varias fases evolutivas; es importante la
diferenciación entre la forma aguda y la forma
crónica de la enfermedad.
Diagnóstico
• En la mayoría de las ocasiones,
la microinmunofluorescencia indirecta en
muestras de suero es la prueba de elección.
• En la forma aguda un aumento de cuatro veces
la titulación entre dos muestras procedentes
de las fases aguda y de convalecencia es
diagnóstico de fiebre Q.
• En la forma crónica de la infección el
diagnóstico se basa en las manifestaciones
clínicas (p. ej., endocarditis) junto con un título
de inmunoglobulina G (IgG) de fase I igual o
superior a las de fase II y de al menos 1:1600.
• En laboratorios de bioseguridad de nivel 3
se puede llevar a cabo el aislamiento
de C. burnetti utilizando técnicas de
shell vial.
• La prueba de reacción en cadena de la
polimerasa puede usarse para amplificar
el ADN de C. burnetti a partir de una gran
variedad de muestras.
Tratamiento
• Fiebre Q aguda: 10 días de doxicidina, una
fluoroguinolona respiratoria o un macrólido.
• Fiebre Q crónica: doxicidina más
hidroxidoroguina hasta gue el título de IgG
de fase I disminuya hasta 1:800 o por debajo.
Prevención
• Mejorar las prácticas de manejo animal.
• Vacunación para agüellas personas de alto
riesgo, como trabajadores de mataderos
y veterinarios.
• Utilizar ovejas o cabras seronegativas
en los centros de investigación.

La fiebre Q es una enferm edad febril de curso agudo (en ocasiones
crónico) que tiene una distribución universal. Se trata de una zoo­
nosis cuyos reservorios habituales son ovejas, ganado bovino y cabras,
las cuales transmiten el microorganismo resistente a la desecación a
través de su orina, heces, leche y, sobre todo, de los productos derivados
del parto. La placenta de las ovejas infectadas puede contener hasta
109 microorganismos/g de tejido. Los seres humanos pueden infectarse
por inhalación de aerosoles contaminados y, tras un período de incu­
bación de 20 días (intervalo entre 14 y 39 días), comienzan a presentar
unos síntomas clínicos marcados por la fiebre, una intensa cefalea,
escalofríos, astenia y mialgias. Existe un efecto dosis-respuesta en el
período de incubación, llegando a ser éste en ocasiones de sólo 2 días.
Otros síntomas y signos dependen de los órganos concretos afectados.
Al contrario de lo que ocurre en otras rickettsiosis, la fiebre Q aguda
no suele presentar erupción cutánea. Sin embargo, algunos pacientes
presentan reacciones eritematosas inespecíficas y otros una urticaria que
persiste durante semanas. La urticaria en la forma crónica (endocarditis)
adopta la forma de una púrpura evidente relacionada con una vasculitis
por inmunocomplejos. Otras diferencias con las demás rickettsiosis son
la vía de transmisión en aerosol y la ausencia de reacción cruzada con
anticuerpos para cepas de Proteus X (reacción de Weil-Felix).
E T IO L O G ÍA _____________________________________________
El agente etiológico de la fiebre Q es Coxiella burnetii, la única especie
en su género, un cocobacilo muy pleomórfico con pared celular gram-
negativa (fig. 190-1) que mide 0,3-0,7 (xm de longitud1. Al contrario que
las verdaderas rickettsias, penetra en la célula por mi mecanismo pasivo
y, mía vez en su interior, sobrevive dentro de mi fagolisosoma ya que el
bajo pH de este ambiente es necesario para el correcto funcionamiento
metabólico de la bacteria. Existen variantes de pequeño y gran tamaño
de C. burnetii, e incluso se ha descrito un estado en forma de espora2,
que explicaría su capacidad para resistir condiciones ambientales muy
2326
adversas3. Puede sobrevivir entre 7 y 10 meses dentro de la lana a 15-20 °C,
más de 1 mes en la carne fresca refrigerada y más de 40 meses en la leche
desnatada a temperatura ambiente4. Amique se destruye mediante con­
centraciones de formaldehído al 2%, este microorganismo ha sido aislado
de tejidos infectados conservados en esta sustancia durante 4-5 meses, así
como de bloques fijados en parafina. Tanto el cloruro de benzalconio al
1% como el agua oxigenada al 5% son letales para C. burnetii.
C. burnetii presenta varias fases evolutivas. En la naturaleza y en
animales de laboratorio existe en el estado en fase I, en el cual el m icro­
organismo reacciona de forma intensa con el suero tardío (45 días) de
cobayas convalecientes y escasamente con el suero temprano (21 días)4.
La realización de sucesivas transmisiones de microorganismos virulentos
en fase I entre huevos de gallina fecundados lleva a una conversión
gradual hacia la fase II, avirulenta, gracias a deleciones crom osóm i-
cas5. No existen diferencias morfológicas entre las dos fases, aunque
sí tienen distinta composición en cuanto a hidratos de carbono de sus
lipopolisacáridos6, distinta densidad de flotación en cloruro de cesio y
distinta afinidad por las tinciones con hematoxilina y fucsina básica. El
lipopolisacárido de C. burnetii no es tóxico para los embriones de pollo
a dosis incluso mayores de 80 mg por embrión, lo que contrasta con
Salmonella typhimurium, cuyos lipopolisacáridos del tipo liso y rugoso
son tóxicos ya en rango de nanogramos7.
Se han encontrado plásmidos en células tanto en fase I com o en
fase II8, aunque algunas cepas no los presentan y su presencia no se ha
asociado con ningún mecanismo patogénico9.
El genom a de C. burnetii contiene m uchos genes con distintos
papeles potenciales en la adhesión, invasión, circulación intracelular
y modulación de la célula huésped9. La diferencia con otras bacterias
intracelulares es que C. burnetii presenta en su cromosoma 32 secuencias
de inserción dispersas9. Se ha secuenciado el genoma de cinco10cepas de
este agente11. La posibilidad de crecimiento en medios axénicos mejorará
los estudios de biología molecular de C. burnetti12.
om a: c u . todos los derechos
 2326.e1
P A L A B R A S C L A V E __________________________________
aborto; Coxiella burnetti; endocarditis; fiebre Q; fiebre Q aguda; fiebre Q
crónica; gestación; hepatitis

Capítulo 190 Coxiella burnetii (fiebre Q)


FIGURA 190-1 Microfotografía por transmisión de electrones
de una verruga procedente de un paciente con endocarditis por
fiebre Q. R e su lta n e v id e n t e s m u c h a s cé lu la s c o n C. b u r n e t ii. El m a te rial
e le c tr o d e n s o del In te rio r d e ca d a cé lu la c o r r e s p o n d e al A D N . ( A u m e n t o
del o rig in a l, X 4 6 . 6 6 5 . )
Epidem iología
Historia
La infección en seres humanos se produce por inhalación de pequeñas
partículas de aerosol que contienen C. burnetii y la enfermedad derivada
de ella se denomina fiebre Q. En agosto de 1935, Derrick, un oficial
médico del departamento de salud de Queensland, Australia, investigó
una enfermedad febril que afectaba a 20 de los 800 manipuladores de
carne en Brisbane13. Fue Derrick quien acuñó el término de fiebre Q
(o query) para esta enfermedad, de la cual no tenía un diagnóstico pero
sospechaba que se trataba de un nuevo cuadro clínico. Más tarde, Burnet
y Freeman demostraron que el microorganismo aislado en la sangre y la
orina de estos pacientes era una rickettsia14. Casi de forma simultánea,
Davis y Cox aislaron un microorganismo de garrapatas (Dermacentor
andersoni) recogidas en Montana, en Nine Mile Creek15. Posteriormente,
D yer16,17 demostró que la Rickettsia burnetii (el m icroorganism o de
Burneo y Freeman) era el mismo que Rickettsia diaporica (el aislado por
Cox), actualmente denominado Coxiella burnetii.
Fuentes zoonóticas
C. burnetii se ha aislado en artrópodos, peces, pájaros, roedores, mar­
supiales y ganado1, pero en todo el mundo su reservorio animal más
habitual es el ganado de vacas, ovejas y cabras18. Otros animales también
susceptibles de infección son los caballos, perros, cerdos, camellos,
búfalos de agua, palomas, patos, gansos, pavos, algunas especies de
pájaros salvajes, ardillas, especies de roedores, gatos y conejos. La epide­
miología de esta bacteria difiere en cada país; por ejemplo, se sospecha
que las tórtolas han podido importar C. burnetii desde el oeste de Europa
hasta Irlanda; en Nueva Escocia, algunos brotes de fiebre Q se han
relacionado con la exposición a gatas parturientas19,20.
Se han declarado casos de fiebre Q en 51 países de los cinco continen­
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tes5 en realidad sólo están libres de Coxiella Nueva Zelanda, el Ártico y
la Antártida21. Generalmente se describe como enfermedad profesional
de personas que están en contacto directo con animales infectados,
como granjeros, veterinarios y trabajadores de mataderos5. Sin embargo,
también se han registrado brotes de la enfermedad por contactos indi­
rectos con animales; por ejemplo, en Suiza, más de 350 personas que
vivían a lo largo de una carretera por donde transitaba el ganado desde
los pastos en las montañas desarrollaron fiebre Q 22. En Gran Bretaña
aparecieron casos en personas que vivían cerca de una carretera por
donde transitaban vehículos procedentes de granjas que transportaban
paja, estiércol o polvo contaminado23. La exposición puede ser aún más
indirecta, como en el caso de trabajadores de lavanderías en contacto
con ropas contaminadas24. Otros mecanismos de contagio pueden ser la
© ingesta de leche fresca sin tratar25,26, la exposición a gatas parturientas19
2327
o el acto de despellejar conejos salvajes. C. burnetii también se ha ais­
lado en la leche materna27 y la placenta humana28. Este microorganismo
se reactiva durante el embarazo en animales; se cree que esto también
Capítulo 190 Coxiella burnetii (fiebre Q)
ocurre en los seres humanos, en los cuales posiblemente las complica­
ciones gestacionales de la fiebre Q se encuentran infradiagnosticadas29.
La exposición en laboratorios a C. burnetii 30 y el transporte de ovejas
infectadas desde hospitales hasta los laboratorios de investigación han
ocasionado importantes brotes de la enfermedad31,32.
Transmisión entre humanos
La transmisión por vía sanguínea es muy rara33, pero se ha informado
de contagios en autopsias34 y rara vez entre los cuidadores de pacientes
afectados por la fiebre Q. Un ginecólogo desarrolló mi cuadro de fiebre Q
tras asistir a mi parto en una paciente infectada por C. burnetii durante
el embarazo35. Se registraron dos informes de contagio en asistentes a
autopsias36,37 así como mi caso de aparente transmisión persona-persona
entre miembros convivientes de la misma familia38. También se cree que
puede existir transmisión sexual39.
Incidencia
Hasta 1999 la fiebre Q no se consideraba una enfermedad de notificación
obligatoria en EE.UU., pero debido a su potencial como agente de biote-
rrorismo fue incorporada a la lista40. Entre 1948 y 1977 se informó a los
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de 1.168 casos
(media, 58,4 casos/año)40,41.
McQuiston y Childs41 observaron que desde 1978 a 1999 se produ­
jeron 436 casos de fiebre Q en EE.UU. con una media de 26 casos/año
(intervalo, 6 a 41 casos/año). De 2000 a 2004 se informó de 255 casos en
37 estados, con una media de 51 casos/año (intervalo, 18 a 73 casos/año).
Estos investigadores identificaron un efecto estacional, con un 39% de
casos detectados entre abril a junio. De éstos, el 77% eran varones
con una media de edad de 50,5 años y mediana de 51 años, mientras
que un 92% eran de raza blanca, un 6% de raza negra y un 2% asiáticos.
La distribución racial era proporcional a la que existe en la población
general del país. Sin embargo, la distribución por edades difería, ya que
se producían más casos a mayor edad alcanzando el pico en el grupo de
50-59 años. Karakousis y cois.42 publicaron mi caso de fiebre Q crónica y
revisaron todos los demás de este tipo en EE.UU. Sólo pudieron encontrar
7 en el período de 1976 a 2004, posiblemente debido a subestimación.
McQuiston y Childs41 observaron que las ovejas y cabras en EE.UU.
presentaban mayor seroprevalencia de C. burnetii que el ganado vacmio.
También identificaron un amplio reservorio de este microorganismo en
la fauna estadounidense. Diferentes estudios han demostrado diversos
grados de seropositividad en coyotes, zorros grises, mofetas, mapaches,
conejos, ciervos, ratones, osos, aves y zarigüeyas.
Brotes
Se han producido grandes avances basados en recientes acontecimientos
relativos a la fiebre Q en Alemania. Una oveja infectada hipercontagiosa
en un mercado agrícola provocó cientos de casos de fiebre Q43. También
parece que la urbanización del ganado ovino es un factor clave en la
diseminación en Alemania; en un brote las personas que vivían a menos
de 50 m del entorno ovino presentaban una tasa de ataque del 11,8%44.
Uno de los hechos más importantes en la historia de la fiebre Q ha sido
el brote en los Países Bajos. Comenzó en 2007 y hasta 2010 se habían
descrito más de 4.000 casos45.
La alta densidad de establos con cabras en las proxim idades de
la población urbana fue una fuente de infección y transm isión de la
enfermedad y los factores ambientales también tuvieron importancia46.
Las granjas en las que no hubo contagio tenían una gran densidad
de vegetación y mayor cantidad de agua en la superficie del terreno si
se compara con aquellas en las que sí hubo contagio47. Se cree que la
mayoría de los casos se produjeron por una única cepa48.
P A T O G E N IA ___________________________________________
La secuencia de acontecimientos más probable en el ciclo de transmisión
de C. burnetii al ser humano es que exista un reservorio natural en
garrapatas y otros artrópodos, los cuales infectarían animales domés­
ticos o salvajes, incluidos algunos pequeños mamíferos por picadura
o contaminación de la piel con heces infectadas. Los animales domés­
ticos suelen ser asintomáticos, aunque pueden padecer abortos o partos
de fetos muertos. Durante el parto, la placenta, que tiene una alta tasa de
 infección, contamina el medio ambiente, de manera que las muestras
del aire en la zona resultan positivas incluso hasta 2 semanas después, y
existen microorganismos viables en el suelo por períodos de hasta 150
Parte III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas
días49'51. Los seres humanos se infectan por la inhalación de aerosoles
contaminados. Tanto en personas como en modelos experimentales se
ha observado que la gravedad de los síntomas clínicos depende de la cepa
involucrada, de manera que aquellas que contienen el plásmido QPLh
son más virulentas que las que tienen el plásmido QPRS. Los microor­
ganismos proliferan en el pulmón o pulmones para después invadir el
torrente sanguíneo. Con esto comienzan los síntomas sistémicos, y las
distintas características clínicas dependen de la dosis de microorganis­
mos inhalada y, probablemente, de las características de la cepa infec­
tiva52. La infección primaria puede ser sintomática (fiebre Q aguda) o
no en función del huésped. Los niños y las mujeres son menos proclives
a presentar síntomas, lo que puede depender en parte de las hormonas
esteroideas53. Durante la gestación es aún más frecuente la ausencia de
síntomas en la infección primaria54. La evolución de la fiebre Q crónica en
su forma vascular no parece estar relacionada con cepas específicas55 sino
con factores del huésped y puede producirse tras mía infección primaria
sintomática o asintomática. En pacientes con valvulopatías la turbulencia
del flujo sanguíneo puede aumentar la tasa de apoptosis linfocitaria, lo
que puede incrementar la interleucina 10 (IL-10)56. En el huésped sano,
la proliferación de C. burnetii se controla y limita por los macrófagos, for­
mándose granulomas. Sin embargo, en algunas personas los macrófagos
no son capaces de matar al microorganismo, posiblemente debido a la
secreción de IL-1057. Los pacientes con formas crónicas de la enferme­
dad tienen niveles altos de esta interleucina, segregada por monocitos
estimulados. Algunos factores de riesgo para esta forma de fiebre Q son
la presencia de una neoplasia de base, valvulopatías, aneurismas aórticos
o embarazo58. Los polimorfismos en los receptores tipo Toll 2 y 4 no se
asocian con las manifestaciones clínicas en la fiebre Q aguda59. Reciente­
mente se ha descrito que la aparición de endocarditis estaba relacionada
con niveles altos de anticuerpos IgG frente a cardiolipina59a. Se cree que
inicialmente es importante la presencia de anticuerpos antifosfolípidos
en la formación de una verruga aséptica60.
M A N IF E S T A C IO N E S C L ÍN IC A S ___________________
Los seres humanos son los únicos animales de los que se tiene la certeza
de que desarrollan una enfermedad tras la infección por C. burnetii61. En
una serie de 207 pacientes la mortalidad fue de un 2,4%62. A continua­
ción se exponen distintos síndromes clínicos provocados por la fiebre Q:
1. Enfermedad febril autolimitada (2-14 días).
2. Neumonía.
3. Endocarditis.
4. Hepatitis.
5. Osteomielitis.
6. Fiebre Q en el paciente inmunocomprometido.
7. Fiebre Q en la infancia.
8. Manifestaciones neurológicas: encefalitis, meningitis aséptica, esta­
dos confusionales tóxicos, demencia, enfermedad extrapiramidal.
9. Fiebre Q en el embarazo.
10. Síndrome de fatiga tras fiebre Q.
Enferm edad febril auto lim itad a
Ésta es la forma más frecuente de fiebre Q. De hecho, en muchas zonas
entre un 11% y un 12% de las personas tienen anticuerpos frente a
C. burnetii, pero la mayoría no recuerda haber padecido una neumonía
u otra enfermedad de importancia63. Es posible que la edad del paciente,
así como la dosis del agente infeccioso, determinen si la fiebre Q va a
cursar como una enfermedad febril benigna autolimitada64,65. De hecho,
se cree que algunas infecciones pueden pasar de forma totalmente desa­
percibida66, aunque la proporción de seroconversiones asintomáticas se
desconoce. En el sur de España, al 21% (108 de 505) de los adultos con
fiebre de más de 1 semana y menos de 3 se les diagnosticó fiebre Q67;
ninguno de ellos tenía evidencias radiológicas de neumonía.
Neum onía
Esta forma de fiebre Q puede presentarse de tres maneras diferentes:
una neumonía atípica, una neumonía rápidamente progresiva o como
un hallazgo casual en un paciente con una enfermedad febril, proba­
blemente la forma más frecuente de las tres.
Manifestaciones clínicas
La neumonía atípica es mi término clínico que se utiliza para describir un
proceso neumónico caracterizado por tos seca no productiva, en el cual
los hemocultivos y los cultivos de esputo son negativos para las bacterias
patógenas convencionales68, aunque la tos sólo aparece en el 28% de los
pacientes con neumonía por fiebre Q radiológicamente confirmada. El
cuadro puede tener mi comienzo gradual o súbito69, pero la fiebre aparece
en todos los pacientes. Aproximadamente el 75% de los casos cursan con
cefalea intensa, lo que puede ofrecer una importante pista diagnóstica des­
de el pmito de vista clínico. Otros síntomas y su frecuencia de presentación
son: astenia mi 98%, escalofríos un 88%, sudoración un 84%, mialgias un
68%, náuseas mi 49%, vómitos un 25%, dolor pleurítico mi 28% y diarrea
un 21%. A veces la diarrea es el primer síntoma de mía fiebre Q70.
La exploración física del tórax a menudo es anodina, siendo el hallaz­
go más frecuente los crepitantes inspiratorios69, amique los pacientes con
formas rápidamente progresivas suelen presentar los signos físicos de
una condensación pulmonar. Aproximadamente un 5% de los pacientes
presenta esplenomegalia, mientras que la presencia de fiebre con cefalea
intensa sugiere afectación del sistema nervioso central. En este caso
puede ser necesaria una punción lumbar, en la cual el líquido obtenido
es habitualmente normal, aunque en algunas ocasiones se ha podido
aislar C. burnetii71. Llama la atención que muchos pacientes describen
la cefalea asociada a la fiebre Q com o la más intensa que han tenido
nunca. Esta forma de neumonía puede confundirse con un cuadro de
legionelosis o con formas neumónicas de tularemia; de hecho, debe
realizarse el diagnóstico diferencial con todas las posibles causas de
neumonía rápidamente progresiva.
Hallazgos radiográficos
La imagen radiológica de mía neumonía por fiebre Q puede ser de varios
tipos (fig. 190-2). Son frecuentes las condensaciones con base pleural,
segmentarias y no segmentarias72 74, mientras que la presencia de múlti­
ples condensaciones redondeadas sugiere una exposición previa a gatas
parturientas infectadas (v. fig. 190-2)72. En el 35% de los casos hay un
derrame pleural, por lo general de pequeña intensidad, aunque a veces
puede ser importante73. Otros hallazgos son las atelectasias, mi aumento
de imágenes con patrón reticular o adenopatías hiliares. En una serie,
el tiempo de resolución de la imagen se situó entre los 10 y los 70 días,
con una media de 30 días73.
Resultados
La neumonía por C. burnetii no suele ser mortal, y cuando así ocurre,
generalmente existen factores de comorbilidad que contribuyen al mal
pronóstico74. Se dispone de poca información sobre la histología que
acompaña a estos procesos neumónicos. Pierce y cois, encontraron peque­
ños cocobacilos en el interior de los macrófagos alveolares en biopsias
transbronquiales de mi paciente afectado por fiebre Q75. Un caso mortal
de neumonía ocurrido en un varón de 43 años presentaba una intensa
hemorragia intraalveolar y neumonía necrosante focal asociada a bron­
quitis necrosante; asimismo se encontraron histiocitos, linfocitos y células
plasmáticas dentro de los alveolos. Se atribuyó el cuadro a mía fiebre Q
debido al hallazgo de microorganismos visibles con mía tinción de Giemsa
m odificada76. Una lesión en fase de resolución de una neumonía por
fiebre Q presentaba un tumor seudoinflamatorio: una masa compuesta
por mía mezcla de macrófagos, células gigantes, células plasmáticas y linfo -
citos. Por su parte, el epitelio bronquial estaba, en distintas zonas, ausente,
regenerado o hiperplásico77. Los cambios observados tras la inoculación
pulmonar en Macacus rhesus son similares a los hallados en seres humanos,
con mía consolidación peribronquial o peribronquiolar78, amique el infil­
trado intersticial tiene más linfocitos y monocitos (fig. 190-3).
Resultados en las pruebas de laboratorio
El recuento de leucocitos suele ser normal, pero un tercio de los pacien­
tes presenta leucocitosis. Puede desarrollarse trombocitopenia y trombo-
citosis. La trombocitosis puede ser extrema, con recuentos plaquetarios
de 1 millón/mm3 o incluso superiores. En estos pacientes nosotros
hemos aplicado profilaxis frente a cuadros trombóticos con aspirina. En
casi todos ellos existe una elevación moderada (dos a tres veces el límite
superior) de las transaminasas hepáticas. La bilirrubina suele tener un
nivel normal, pero existen casos con ictericia. Es poco frecuente, pero
posible, encontrar mi síndrome de secreción inadecuada de ADH79.
 2329

Capítulo 190 Coxiella burnetii (fiebre Q)

FIGURA 190-2 Manifestaciones radiológicas de la neumonía por fiebre Q. L o s c u a t r o p a c ie n te s s o n m ie m b r o s d e u n a m is m a f a m ilia q u e d e s a ­
r r o l l ó la e n f e r m e d a d t r a s e x p o n e r s e a p r o d u c t o s d e l p a r t o d e u n a g a t a I n f e c t a d o s . La g a t a p a r i ó e n s u d o m i c i l i o . A, M ú l t i p l e s c o n d e n s a c io n e s c o n f o r m a
re d o n d e a d a (fle c h a s ). B, C o n d e n s a c ió n e n e l ló b u lo s u p e r io r iz q u ie r d o (fle c h a ). C, C o n d e n s a c ió n c o n b a s e p le u r a l q u e a fe c t a a l ló b u lo s u p e r io r d e r e c h o
(fle c h a ). D, C o n d e n s a c i ó n e n e l l ó b u l o i n f e r i o r d e r e c h o (flec h a ). E n z o n a s e n d é m ic a s , e l t i p o A e s c a r a c t e r í s t ic o d e n e u m o n í a p o r f i e b r e Q a s o c ia d a a lo s
g a to s y el C t a m b i é n s u g ie r e e l d i a g n ó s t i c o d e f i e b r e Q . S in e m b a r g o , la s f o r m a s B y D n o s o n t í p ic a s y p o d r í a n c o r r e s p o n d e r a c u a l q u i e r p a t ó g e n o p u l m o n a r .

Tratamiento de la neumonía por fiebre Q
El tratamiento de elección para C. b u r n e tii son las tetraciclinas80. Aunque
otros estudios han indicado una respuesta aparente de los cuadros de
neumonía por este agente cuando se emplearon macrólidos8184, nosotros
observamos que los cuatros casos que evolucionaron rápidamente no
es un delito.
al día) y a 25, eritromicina (500 mg cuatro veces al día) durante 10 días.
La resolución de la fiebre fue más rápida en el grupo de la doxiciclina
(3 ± 1,6 días frente a 4,3 ± 2 días en el otro grupo; P = 0,05). El gru­
po de la eritromicina presentó más efectos adversos gastrointestinales
(11 frente a 2 en el otro grupo; P <0,01). Tras 40 días la radiografía de

habían respondido al tratamiento con eritromicina, a pesar de emplear
dosis superiores a 4 g/día. Los casos se resolvieron al añadir rifampicina
a 300 mg/12 horas por vía oral. Sí se han observado diferencias en la
sensibilidad a antibióticos entre las distintas cepas de la bacteria estu­
diadas85, de manera que algunas son resistentes a la doxiciclina, mientras
que el cotrimoxazol (trimetoprima-sulfametoxazol), el cloranfenicol y
la rifampicina son eficaces en todas ellas. Existen escasas evidencias a
partir de ensayos clínicos como para establecer recomendaciones sobre
el tratamiento óptimo de la neumonía de la fiebre Q. Sobradillo y cois.86
(País Vasco, España) realizaron un estudio aleatorizado prospectivo
doble ciego sobre doxiciclina y eritromicina en la neumonía sospechosa
de ser secundaria a fiebre Q. Se demostró mediante serología que 48 pa­
cientes tenían fiebre Q; a 23 se les pautó doxiciclina (100 mg dos veces
tórax fue normal en 47 de los 48 pacientes. Los autores concluyeron que la
doxiciclina es más eficaz que la eritromicina, pero admiten la naturaleza
benigna y autolimitada de la mayoría de las neumonías provocadas por
la fiebre Q.
Kuzman y cois.84han estudiado a 64 pacientes con neumonía de este
tipo. De ellos, a 22 pacientes se les administró azitromicina (dosis total,
1.5 gen 3-5 días), a 15 doxiciclina (100 mg/12 horas durante 10-14 días)
y a 15 diversos antibióticos. La duración media de la fiebre fue de
2.5 días en el grupo de azitromicina, 2 días en el de doxiciclina y 3,5 días
en el de diversos antibióticos. En todos los pacientes se resolvió el cuadro.
En una revisión retrospectiva de 130 pacientes con neumonía por
fiebre Q tratados entre 1989 y 1995 llevada a cabo por Kofteridisy cois.83
se observó que en 11 pacientes tratados con tetraciclina remitió la fiebre
Parte III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas 2330
FIGURA 190-3 Microfotografía de una biopsia pulmonar realizada
a cielo abierto en un paciente con neumonía por fiebre Q. Los espacios
alveolares presentan en su interior un Infiltrado Inflamatorio que contiene
linfocitosy macrófagos. Llama la atención la hiperplasia de la capa de células
que recubre el alveolo. (Hematoxlllna-eoslna, x500.)
en una media de 3 días; en 42 pacientes tratados con eritrom icina la
media fue de 4,26 días y 28 pacientes con (3-lactámicos requirieron
6,8 días para la remisión. De los pacientes tratados con claritromicina
un 15% presentaba aún fiebre a los 5 días frente al 35% de los que
estaban con eritrom icina y ninguno de los del grupo de tetraciclina.
Otra revisión retrospectiva de 19 pacientes con este cuadro observó
que 11 estaban con eritrom icina y 8 con (3-lactámicos. Los primeros
quedaron afebriles al tercer día, mientras que en el otro grupo sólo 2
no presentaban ya fiebre en ese momento (P < 0 ,0 0 5 )87.
De estos estudios y de los datos in vitro se deduce que los (3-lactámicos
no son eficaces. En aquellos que no toleran la doxiciclina, un macrólido
puede ser tan eficaz como mía quinolona.
Diagnóstico de la neumonía por fiebre Q
El diagnóstico de neumonía por fiebre Q (C. burnetii) suele confirmar­
se a posteriori por serologia, pues la mayoría de los laboratorios no
cuentan con los medios necesarios para aislar el microorganismo en
cultivo88. El desarrollo de cebadores derivados del gen de la superóxido
dismutasa de C. burnetii ha permitido la amplificación de su ADN en
muestras clínicas utilizando la reacción en cadena de la polimerasa
(P C R )89. Para el diagnóstico serológico se han empleado técnicas de
micro aglutinación89, fijación del complemento91 y microinmunofluo-
rescencia92,93, así com o la inm unoabsorción enzim àtica94. La prueba
de inmunofluorescencia indirecta es la m ejor para el diagnóstico de
fiebre Q aguda y crónica. Los títulos de corte para considerar la prueba
positiva varían según las poblaciones. Por ejemplo, para detectar la
infección por C. burnetii en Nueva Escocia, Canadá, uno de nosotros
fijó un título igual o mayor a 1:8, mientras que en Francia se aplicó un
título igual o mayor a 1:32. El origen del antígeno también influye en
los resultados. Cuando un paciente está en tratam iento por fiebre Q
crónica, es fundamental que el laboratorio almacene las muestras séricas
de manera que se puedan analizar las muestras previas con las actuales.
Es la única forma de que se pueda determinar de forma definitiva un
cambio en la titulación.
Un aumento de cuatro veces en la titulación entre dos muestras
procedentes de las fases aguda y de convalecencia es diagnóstico de
fiebre Q. Se han descrito reacciones cruzadas entre los anticuerpos frente
a C. bu rn etiijlos anticuerpos contra B artonellajLegionella micdadei95.
Algunos autores defienden el uso de la inmunofluorescencia indirecta
para detectar anticuerpos del tipo IgM, de manera que sólo sería nece­
saria una muestra para el diagnóstico de la enferm edad95. Un título
igual o mayor a 1:50 tiene un elevado valor predictivo positivo96. Sin
embargo, este tipo de anticuerpos puede detectarse durante un período
de hasta 678 días97, y en un estudio98 el 3% de los 162 pacientes todavía
mantenía niveles elevados 1 año después de la infección. C burnetii es un
microorganismo con alta capacidad infecciosa. Los tejidos procedentes
de personas afectadas por fiebre Q deben procesarse con medidas de
seguridad biológica del nivel 3.
FIGURA 190-4 Válvula mitral de un paciente con endocarditis por
fiebre Q. El nodulo (flecha) contenía gran cantidad de microorganismos de
C. burnetii dentro de macrófagos espumosos. (De RaoultD, Raza A, Marríe TJ.
Q fever endocarditis and other forms o f chronic Q fever. En: Marríe TJ,
ed. Q Fever—The Dlsease. Boca Ratón, EL: CRC Press; 1990:179-199, con
autorización.)
Estudios de seguimiento
Todavía queda por dilucidar si es necesario un seguimiento específico
tras un cuadro de fiebre Q aguda. La observación de casos de fiebre Q
crónica tras cuadros de fiebre Q aguda, sobre todo en pacientes con
valvulopatías leves o no diagnosticadas, ha llevado a algunos autores a
recomendar monitorización serológica cada 4 meses durante 2 años".
Otros proponen realizar una ecocardiografía transtorácica en todos los
casos agudos para detectar lesiones valvulares100. El riesgo de endocar­
ditis en pacientes con fiebre Q aguda y valvulopatías es alto, del 39%
según un estudio. Investigaciones recientes llevadas a cabo en Francia
y en los Países Bajos han demostrado que el tratamiento prolongado
de la fiebre Q aguda con doxiciclina e hidroxicloroquina previene el
desarrollo de endocarditis en pacientes con valvulopatías previas101“.
Nosotros recomendamos tratar a estos pacientes con hidroxicloroquina
y doxiciclina durante 1 año y realizar mi seguimiento estrecho.
Endocarditis
Actualmente se sabe que la fiebre Q que cursa como una enfermedad
crónica puede tener distintas manifestaciones: endocarditis, infección
de las válvulas cardíacas protésicas, infección de los aneurismas, osteo­
mielitis, hepatitis, fibrosis pulm onar intersticial, fiebre prolongada y
erupciones cutáneas purpúricas102. La endocarditis es la principal forma
de la fiebre Q «crónica»103 120,121 126. Por lo general resultan afectadas
las válvulas cardíacas protésicas o con alguna alteración de base125;
sin embargo, la infección puede instalarse en cualquier zona del árbol
vascular124, incluso en trombos asociados a aneurismas ventriculares
izquierdos. Los pacientes que sufren este tipo de alteración tienen un
defecto en la inmunidad celular frente a C. burnetii.
Incidencia
La incidencia de endocarditis por fiebre Q está aumentando, posible­
mente debido a que se realiza un diagnóstico más específico del cuadro.
Truck y cois, publicaron 16 casos de fiebre Q crónica diagnosticados
entre 1968 y 1973, mientras que su revisión de la literatura mundial
informó sólo de 55 casos registrados previamente103. Siegman-Igra y
cois, comunicaron 408 casos procedentes de 17 países en su revisión de
1997126. Entre 1975 y 1980 se declararon 79 casos de endocarditis por
C. burnetii al Public Health Laboratory Service Communicable Disease
Surveillance C enter de Inglaterra120; entre 1975 y 1981 este m icro ­
organismo representó la causa del 3% de las endocarditis declaradas en
Inglaterra y Gales119. En Francia se diagnosticaron 229 casos de esta
enfermedad62. La forma habitual de presentación clínica consiste en
una endocarditis con cultivos negativos, que no suele acompañarse de
fiebre. Esta enfermedad es poco frecuente en niños123.
Manifestaciones clínicas
Las acropaquias y la hipergammaglobulinemia son signos clínicos fre­
cuentes en este tipo de endocarditis y la hepatoesplenomegalia aparece
en más de la mitad de los pacientes. En un 20% de los casos aparece una
púrpura cutánea asociada a una vasculitis leucocitoclástica. La velocidad

FIGURA 190-5 Endocarditis por fiebre Q sobre la valva de una
válvula bioprotésica. El p lie g u e en el ce n tro d e la Im a g e n c o rr e sp o n d e a
la z o n a Infiltrada p o r C. b u r n e tii. ( D e R a o u l t D , R a z a A , M a r r í e TJ.
e n d o c a r d i t is a n d o t h e r f o r m s o f c h r o n i c Q fever.
T h e D lsease. B o c a R a t ó n , EL: C R C P r e ss ; 1 9 9 0 : 1 7 9 - 1 9 9 , c o n a u t o r iz a c ió n . )
de sedim entación glom erular suele estar aumentada, y es frecuente
encontrar anemia y hematuria microscópica. En un tercio de los casos
el cuadro se complica con la aparición de émbolos arteriales.
Las verrugas halladas en este tipo de endocarditis son diferentes
de las que suelen verse en las endocarditis bacterianas piógenas, tanto
en su aspecto macroscópico como microscópico. En las figuras 190-4
y 190-5 se muestra el aspecto macroscópico de estas lesiones. M icros­
cópicam ente poseen un infiltrado inflamatorio subagudo y crónico,
con muchos macrófagos espumosos. Los microorganismos son visibles
mediante microscopía electrónica (v. fig. 190-1).
Diagnóstico
En la mayoría de los casos el diagnóstico es serológico (tabla 190-1). Se
considera diagnóstico de fiebre Q crónica un título de fijación del com ­
plemento igual o mayor de 1:200 para antígenos de fase I, aunque no
todos los pacientes de la serie de Truck y cois, llegaban a esas cifras103.
En la fase aguda de la infección la titulación no alcanza ese nivel.
Distintos estudios han observado títulos altos de anticuerpos tipo IgA
frente a antígenos de fase I en formas crónicas de fiebre Q (endocarditis y
hepatitis granulomatosa)97,127, mientras que otros demuestran la presencia
de estas inmunoglobulinas también en la fase aguda, aunque en una
titulación mucho menor97. Fourniery cois, establecen como diagnóstico
de endocarditis por fiebre Q títulos de IgG iguales o mayores de 1:800
por microinmunofluorescencia128. Éstos y otros autores han propuesto
este dato como mío de los criterios diagnósticos mayores de endocarditis
infecciosa del Duke Endocarditis Service129,130. Recientemente se han
propuesto nuevos criterios para el diagnóstico de la endocarditis por
fiebre Q (tabla 190-2) 131. Es frustrante la dependencia de la serología
para el diagnóstico. Por ello, es preferible considerar el cuadro clínico y
utilizar toda la información disponible, como se indica en la tabla 190-1.
Wegdam-Blans y cois, revisaron la bibliografía sobre la enfermedad y
encontraron 607 artículos de los cuales estudiaron 17 de ellos tras aplicar
diferentes criterios132. Ocho artículos se basaban en criterios ecocardio-
gráficos, seis de los cuales indicaban que existían verrugas valvulares
entre el 21% y el 50% de los casos; cuatro artículos reflejaban la presencia
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de abscesos entre el 7% y el 20% de los pacientes (fig. 190-6) 132.
La tomografía con emisión de positrones es una nueva herramienta
que puede ser útil en el diagnóstico de la endocarditis y de la infección
valvular por la fiebre Q 133. Con el tratamiento, los títulos de anticuerpos
van descendiendo lentamente. La prueba de Western blot en muestras de
suero de pacientes afectados por formas crónicas de fiebre Q demuestra la
existencia de anticuerpos frente a 12-15 antígenos de fase I de C. burnetii,
mientras que en los pacientes con formas agudas sólo existen contra
7-10 de ellos130. Los anticuerpos frente a los antígenos con pesos mole­
culares de 50, 80 y 160 kD sólo estaban presentes en los casos crónicos.
Tratamiento de la endocarditis por fiebre Q
No existe un consenso en cuanto al tipo y duración de la antibioterapia
© necesaria en esta form a de la enferm edad9'’98; algunos autores reco-
2331
TABLA 190-1 C riterio s para el d iagnó stico
de endocarditis por fiebre Q
A. Definitivo
Capítulo 190 Coxiella burnetii (fiebre Q)
Cultivo, PCR o inmunohistoquím ica positivos a Coxiella burnettie n muestras
de la válvula cardíaca
B. Criterios principales
Microbiología
Cultivo o PCR positivos a Coxiella burnettien muestras de sangre o de un émbolo
o serología con anticuerpo IgG de fase i igual o superior a 1 :6.400
Signos de afectación endocárdica
Ecocard iografía positiva para Ei: masa intracardíaca oscilante en la válvula o en
estructuras de soporte, en las vías de regurgitación o en ei material implantado
sin explicación anatómica alternativa; o absceso; o dehiscencia parcial nueva
de la válvula protésica; o nueva regurgitación valvular (el empeoramiento
o el cam bio en un soplo preexistente n o es suficiente)
PET m ostrando una fijación valvular específica y aneurisma micótico
C. Criterios menores
Patología cardíaca predisponente (conocida o com o hallazgo ecográfico)
Q fe ve r Fiebre, temperatura > 3 8 °C
E n : M a r r í e TJ, ed . Q Feve r— Procesos vasculares, ém bolo arterial, infarto pulm onar séptico, aneurisma
micótico (visto mediante PET), hemorragia intracraneal, hemorragias
conjuntivales y lesiones de Janeway
Procesos inmunoiógicos: giomeruionefritis, nodulos de Osier, m anchas de Roth
o factor reumatoide
Evidencias serológicas: anticuerpos IgG fase u no mayores o iguales a 1:800
e inferiores a 1:6.400
Diagnóstico definitivo
1 criterio A
2 criterios B
1 criterio B, 3 criterios C (incluyendo 1 criterio de evidencia microbioiógica
y predisposición cardíaca)
Diagnóstico posible
1 criterio B, 2 criterios C (incluyendo 1 criterio de evidencia microbioiógica
y predisposición cardíaca)
3 criterios C (incluyendo serología positiva y predisposición cardíaca)
Ei, endocarditis infecciosa; IgG, inm unogiobulina G; PCR, reacción en cadena de ia
polimerasa; PET, tom ografía por emisión de positrones.
Modificada a partir de Raoult D. Chronic Q fever: expert opinión versus literatura
analysis and consensus. J Infect. 2012;65:102-108.
TABLA 190-2 C riterio s para el d iagnó stico
de infección vascular por fiebre Q
A. Definitivo
Cultivo, PCR o inmunohistoquím ica positiva para Coxiella burnetti en muestras
arteriales (próstesis o aneurismas) o de un absceso periarterial
o de espondilodiscitis asociada a la aorta
B. Criterios principales
Microbiología
Cultivo o PCR positivos a Coxiella burnetti en muestras de sangre o de un émbolo
o serologia con anticuerpo IgG de fase I igual o superior a 1 :6.400
Signos de afectación vascular
CT: aneurisma o prótesis vascular más absceso periarterial, fístula
o espondilodiscitis
PET: localización específica junto a un aneurisma o a una prótesis vascular
C. Criterios menores
Evidencias serológicas: anticuerpos IgG fase u no mayores o iguales a 1:800
e inferiores a 1:6.400
Fiebre, temperatura igual o superior a 38 °C
Émbolos
Predisposición vascular subyacente (aneurisma o prótesis vascular)
Diagnóstico definitivo
1 criterio A
2 criterios B
1 criterio B y 2 criterios C (incluyendo evidencia microbioiógica y predisposición
vascular)
Diagnóstico posible
Predisposición vascular, evidencia serológica y fiebre o émbolo
CT, tom ografía computarizada; IgG, inm unogiobulina G; PCR, reacción en cadena
de ia polimerasa; PET, tom ografía por emisión de positrones.
Modificada a partir de Raoult D. Chronic Q fever: expert opinion versus literatura
analysis and consensus. J Infect. 2012;65:102-108.
Parte III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas 2332

FIGURA 190-6 A, A n á lis is d e u n a válvu la card íaca extraída de un p a cie n te c o n e n d o c a rd itis p o r fieb re Q. In filtra d o s in fla m a to rio s fo ca les y pequeños co n
m a c r ó fa g o s in fe cta d o s q u e m u e stra n q u e la e n d o c a rd itis en este p ro c e so es u n a in fe cción In sid iosa latente q u e p u e d e e v o lu c io n a r d u ra n te a ñ o s sin sín to m a s.
B, lt:F-FD G -PET : h ip e r m e ta b o lis m o d e la válvu la aórtica en u n p a c ie n te a s in t o m á t ic o 3 m e se s d e s p u é s de u n a h ep a titis febril q u e fu e d ia g n o s tic a d a c o m o
fie b re Q a g u d a . U n a t o m o g r a f ía p o r e m is ió n d e p o s it r o n e s p e r m ite el d ia g n ó s t ic o d e e n d o c a r d it is p o r fie b re Q , j u n t o c o n la s e r o lo g ía ( ¡ n m u n o g lo b u -
lina G [IgG ] d e fa se I = 52.000) a u n q u e el p a c ie n te era a sin to m á tic o . La e c o g ra fía tra n sto rá cica fu e n e ga tiv a , p e ro m á s tard e se o b s e r v a ro n v e r r u g a s m e ­
d ia n te eco c a rd ¡o gra fía tra n se so fá g ic a . D e s p u é s de 5 m e se s de tra ta m ie n to c o n doxiciclina e h id ro x ic lo ro q u in a y ciru gía de un a n e u ris m a a ó rtic o a b d o m in a l
in fe cta d o , d e sa p a re c ió p o r c o m p le t o el h ip e rm e ta b o lism o . El b u e n re su lta d o se c o n fir m ó m e d ia n te s e ro lo g ía (Ig G de fa se I = 1 2.800 al añ o). C, lt:F -F D G -P E T
p e rm ite la Id e ntificación d e u n a in fe cció n v a sc u la r p o r fieb re Q co n e sp o n d ilo d ¡sc itis c o n ta g io sa .

miendan incluso un tratamiento por tiempo indefinido97. La tendencia
actual es una terapia com binada134. Los autores utilizan doxiciclina
junto con ciprofloxacino o rifampicina durante 2 años, mientras que
otros han asociado pefloxacino u ofloxacino con éxito. Maurin y cois,
descubrieron que el efecto bactericida de la doxiciclina se potencia
cuando se alcaliniza el fagolisosoma con cloroquina o amantadina135.
La combinación de doxiciclina e hidroxicloroquina se ha aplicado con
éxito136, siendo ahora el tratamiento de elección. Se emplea a dosis de
200 mg/día, y posteriorm ente se ajusta la dosis para mantener unos
niveles séricos de entre 0,8 y 1,2 [xg/ml. Se ha observado que los nive­
les de doxiciclina varían entre pacientes y que para alcanzar altas tasas
de éxito en el tratamiento debe llegarse a una concentración sérica de
5 [xg/ml137. Basándonos en datos recientes, recomendamos un tratamien­
to de doxiciclina-hidroxicloroquina durante 6 meses en pacientes con
endocarditis que afecten a válvulas naturales y de dos años para aque­
llos en los que la infección afecta a una válvula protésica138. En un pacien­
te que falleció por fracaso del tratamiento la concentración mínima inhi­
bitoria (CM I) de la doxiciclina para su C. burnetii era de 8 [xg/ml139.
El título de anticuerpos debe medirse cada 3-6 meses durante el
tratamiento y una vez terminado cada 3 meses durante 2 años. Cuando
el tratamiento resulta eficaz, suele acompañarse de un descenso en la
velocidad de sedimentación de la corrección de la anemia y de la reso­
lución de la hipergammaglobulinemia. A veces es necesario sustituir la
válvula cardíaca afectada, pero esto dependerá del estado hemodinámico
del paciente. Se considera que el paciente está curado cuando el título
de anticuerpos IgG de fase I es menor de 1:800 y cuando los de IgM e
IgA son menores de 1:50 por microinmunofluorescencia. En este tipo
de endocarditis hay una im portante liberación de IL-10 y factor de
crecim iento transform ante (3 (TGF-(3 por parte de células m ononu-
cleares no estimuladas de la sangre periférica140, los cuales alteran la
función de macrófagos y monocitos. Además, la IL-10 y el TGF-(3 con­
trarrestan el cambio a formas protectoras de linfocitos T colaboradores
con patrón tipo 1, al tiempo que favorecen la supervivencia intracelular
de la bacteria.
En pacientes con infecciones en aneurismas o en prótesis valvulares,
la evolución es mala. Se ha demostrado que la cirugía es esencial para la
recuperación de la prótesis afectada141.
Hepatitis
La hepatitis es la manifestación más frecuente de la infección por C bur­
netii en Francia62,142,143, mientras que en EE.UU. aparece en un 61,9% de
los casos de fiebre Q. Es más frecuente en zonas ganaderas con ovejas
y cabras; sin embargo, en Nueva Escocia no hay ningún caso declarado
hasta la fecha.
Existen tres formas de presentación135,144 149:
1. Un cuadro similar a una hepatitis infecciosa.
2. Fiebre de origen desconocido, típicamente acompañada de granulo­
mas en la biopsia hepática.
3. Un hallazgo casual en un paciente con neumonía por fiebre Q.
En los pacientes que cursan con una fiebre de origen desconocido
pueden apreciarse unos granulomas en forma de «rosquilla» caracterís­
ticos en la biopsia hepática145,146, que tienen un denso anillo de fibrina
rodeando una vacuola lipídica central. Estos granulomas también se
observan en la enfermedad de Hodgkin y en la mononucleosis infec­
ciosa. Se ha aislado C. burnetii en el hígado de estos pacientes, pero el
microorganismo no puede verse en el parénquima hepático103. Como tra­
tamiento puede ser suficiente mi período de 2 semanas de antibioterapia,
aunque los casos con un perfil serológico sugestivo de formas crónicas
deben ser tratados durante más tiempo. No existen datos suficientes para
recomendar una duración exacta del tratamiento, y en cada caso se debe
realizar un estudio seriado de los títulos de anticuerpos.
Algunos pacientes con hepatitis continúan con fiebre a pesar de
un tratam iento antibiótico adecuado. Estos individuos suelen tener
anticuerpos antimúsculo liso y antifosfolípidos104, disminuyendo la

fiebre con el uso de corticoides de acción corta105,106. La presencia de
anticuerpos autoinmunes en este tipo de hepatitis hace pensar que este
proceso puede desencadenar una enferm edad hepática autoinmune
como una cirrosis biliar primaria107. En raras ocasiones, aparece ictericia
colestática como complicación103.
M anifestaciones neurológicas
El síntoma más frecuente consiste en una cefalea intensa que proba­
blemente represente una infección del sistema nervioso central, aunque
hay pocos datos que apoyen una implicación importante del encéfalo
en los casos de fiebre Q 150,151-153. Un 0,2-1,3% de los casos de fiebre Q se
complican con una meningitis aséptica, una encefalitis, o ambas151. En
una revisión de 16 casos con meningoencefalitis por esta enfermedad
se observó una elevación en el recuento de leucocitos del líquido cefalo­
rraquídeo en 8 de ellos, con cifras de entre 18 y 1.392 células/mm3 154.
Excepto en 1 caso, había un predominio de mononucleares. La concen­
tración de proteínas solía estar elevada, mientras que la de glucosa era
habitualmente norm al154. En 5 de los 6 pacientes en los que se realizó,
el electroencefalograma presentaba alteraciones.
En un estudio en Plymouth, Inglaterra, Reilly y cois, observaron
que el porcentaje de complicaciones neurológicas de 103 pacientes con
fiebre Q, 46 agudos, 5 crónicos y 52 curados, se situó en un sorprendente
22% 155. Seis de los 45 pacientes con formas agudas presentaron secuelas
neurológicas como debilidad muscular, meningismo recurrente, visión
borrosa, parestesias residuales o pérdidas sensitivas que afectaban al
miembro inferior izquierdo. La meningoencefalitis por fiebre Q pue­
de acompañarse de crisis comiciales y com a156. Otras complicaciones
neurológicas de la fiebre Q comunicadas hasta la fecha son trastornos
del comportamiento, signos y síntomas cerebelosos, paresias de pares
craneales, enfermedad extrapiramidal o la variante de M iller-Fisher del
síndrome de Guillain-Barré (arreflexia más oftalmoparesia). También
hay un caso conocido de polirradiculoneuritis desmielinizante ocu­
rrida en un varón de 71 años 10 semanas después del comienzo de una
neumonía por C. burnetii157.
Fiebre Q en el huésped
inm unocom prom etido
No es frecuente que la fiebre Q se asocie con una infección del huésped
inmunocomprometido158 162, pero posiblemente esto se deba a que no se
tiene en cuenta como opción en el diagnóstico diferencial de este tipo
de pacientes. De hecho, cuando Raoult y cois, examinaron el suero de
500 individuos positivos para el virus de la inmuno deficiencia humana
(VIH ), encontraron que mi 10,4% de ellos tenía anticuerpos IgG frente
a C. burnetii en un título de 1:25 o mayor, comparado con sólo un 4,1%
de los 925 donantes de sangre sanos estudiados (P < 0 ,0 0 1 )162. También
observaron que 5 de los 68 (7,3% ) pacientes ingresados con fiebre Q
entre 1987 y 1989 eran VIH-positivos. Estimaron que entre los pacientes
VIH-positivos, el número de casos de fiebre Q era 13 veces superior y
que presentaban mayor sintomatología que la población general.
En una revisión de todos los casos de fiebre Q crónica ocurridos en
Francia entre 1982 y 1990, los investigadores encontraron que un 20%
de los 84 pacientes eran enfermos inmunocomprometidos102. Entre ellos
había pacientes con cáncer, leucem ia mieloide crónica, síndrome de
inmunodeficiencia adquirida, trasplantados renales, en tratamiento con
corticoides, en programas de hemodiálisis, en posparto o con alcoholis­
mo crónico.
La infección por C. burnetii desembocó en una neumonía intersticial
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mortal en un niño de 11 años afectado por una enfermedad granulo-
matosa crónica157. En varios casos hemos observado la concurrencia de
linfoma y endocarditis por fiebre Q.
O tras m anifestacio nes de la fieb re Q
Una form a poco frecuente de esta enferm edad es la osteom ielitis
vertebral, con sólo veinte casos diagnosticados hasta la fecha164,165. La
fiebre Q también puede ocurrir durante la infancia y causa neumonía,
convulsiones febriles, fiebre de origen desconocido, malestar general e
irritación meníngea166. Entre las posibles manifestaciones hematológicas
se encuentran las necrosis de médula ósea167, la hemofagocitosis his-
tio cítica168, la anemia h em olítica169. En ocasiones puede simular un
linfom a170, o incluso cursar con una anemia hipoplásica transitoria171,
con trombocitosis reactiva y, muy rara vez, con trombocitopenia y rotura
2333
esplénica172. La infección por C. burnetii se acompaña, de forma muy
ocasional, de neuritis óptica173 y eritema nodoso174.
C apítulo 190 Coxiella burnetii (fiebre Q)
F ie b r e Q d u r a n t e e l e m b a r a z o
Coxiella burnetti replica dentro de los trofoblastos175. En cultivos de
células trofoblásticas el día 3 hay 90 veces el inoculo y el día 9 ,2 ,6 X 106
unidades formadoras de colonias. La infección durante el primer tri­
mestre de embarazo puede provocar un aborto176. El tratamiento del
cuadro se basa en la administración de trimetoprima-sulfametoxazol
durante todo el embarazo. En un estudio retrospectivo este abordaje
redujo las complicaciones obstétricas de un 81% a mi 44%. En el grupo
tratado con trimetoprima-sulfametoxazol no se produjeron muertes
fetales intrauterinas177. En pacientes con perfil serológico de fiebre Q
crónica debe instaurarse tratamiento con doxiciclina e hidroxicloroquina
durante el año siguiente al parto.
A diferencia de esto en los Países Bajos no se encontraron diferencias
en los partes entre mujeres seropositivas y mujeres seronegativas178,179.
Sin embargo, estas pacientes no tenían fiebre Q aguda y había diferencias
con respecto a las cepas aisladas en Francia
Un estudio español indica que una m u jer que sufre un aborto
espontáneo tiene más posibilidades de ser seropositiva que cuando el
embarazo llega a térm ino180. También se observó que en el 9,6% de los
casos de aborto se encuentran títulos altos de IgG frente a antígenos de
fase II (> 1:160), mientras que en el grupo donde no había abortos este
porcentaje era del 3,1% con una media del 12% de fiebre Q en el grupo
de abortos espontáneos180. Un estudio reciente ha demostrado que las
cepas con elplásmido QpVD se asocian con más frecuencia a abortos179.
No está claro si hay que realizar pruebas de despistaje en embarazadas
para descartar una infección por C. burnetii cuando se encuentren en
una región con un brote de fiebre Q. A favor de ello está el dato de que
las mujeres seropositivas dan a luz con más frecuencia a niños con bajo
peso al nacer que las seronegativas181. En un concienzudo análisis de la
fiebre Q durante el embarazo se concluyó que está significativamente
asociada con partos prematuros y abortos, que podían prevenirse con
tratamientos con trimetoprima-sulfametoxazol181“.
S ín d r o m e d e f a t ig a tr a s f ie b r e Q
El nombre síndrome de fatiga tras fiebre Q (SFFQ) se aplica para describir
el estado de postración que puede desarrollarse hasta en un 20% de los
pacientes que han padecido una infección aguda por C. burnetiim2. El
síndrome consiste en un conjunto de síntomas como cansancio, cefalea,
diaforesis, artralgias, mialgias, visión borrosa, fasciculaciones mus­
culares y adenomegalias dolorosas182. En mi estudio de casos y controles
realizado 5 años después de un gran brote de fiebre Q en habitantes de
una zona de West Midlands, Inglaterra, Ayres y cois.183 observaron que
los diagnosticados de fiebre Q aguda al inicio del brote presentaban más
síntomas de fatiga, diaforesis, visión borrosa y disnea que la población
control de su misma edad, sexo y localización geográfica y que el 42,3%
de los pacientes infectados cumplía los criterios de los Centros para el
Control y Prevención de las Enfermedades (CDC) para la definición del
estado de fatiga crónica. Aunque no son concluyentes, existen evidencias
que sugieren que «la pérdida de regulación por parte de las citocinas y
la inmunomodulación secundaria a la persistencia de C. burnetii» en el
huésped pueden ser responsables del SFFQ 184,185. En un estudio llevado
a cabo en Terranova en el cual se realizó un seguimiento a 49 pacientes
con fiebre Q asociada a cabras y se aplicó el formulario Short Form 36
Health Survey (SF-36) para valorarla calidad de vida, un 38% (19 de 49)
de los que presentaron fiebre Q aguda durante el brote seguían sintomá­
ticos 3 meses después y además tenían puntuaciones significativamente
inferiores en todos los componentes del SF-36 en relación con los que ya
no presentaban síntomas186. Dos años después del brote inicial, 10 de
33 participantes (30%) con datos serológicos de infección por C. bur­
netii seguían refiriendo síntomas en comparación con el 4% (1 de 24)
de los que no tuvieron fiebre Q.
Hickie y cois.187 reclutaron a 253 pacientes con diversas infecciones:
virus de Epstein-Barr (VEB) {n = 68), fiebre Q {n = 43), virus Ross River
(VRR) {n = 60) y un grupo no confirmado {n = 82), en un estudio pros­
pectivo longitudinal para determinar la frecuencia de la fatiga crónica
tras cada una de estas infecciones agudas y los factores que predicen
el estado de fatiga. La incidencia del síndrome a las 6 semanas y a los
3, 6 y 12 meses fue del 35%, el 27%, el 12% y el 9%, respectivamente,
 2334

sin diferencias entre los distintos agentes infecciosos. Para los 29 casos R e d u c c ió n d e r ie s g o
con fatiga las infecciones iniciales fueron las siguientes: VEB, 5 (7,3%); En los centros de investigación se puede prevenir la aparición de brotes
fiebre Q, 3 (6,9%); VRR, 13 (21,6%); no confirmada, 8 (9,7%). Los autores de la enfermedad utilizando únicamente ovejas seronegativas. No es
Parte III A gen tes etiológicos de las enferm edades infecciosas

llegaron a la conclusión de que el desarrollo del síndrome dependía más
de características del huésped que del agente infeccioso. En la misma
población de pacientes se observó que la producción de citocinas no
influye en el estado de fatiga169.
Prevención
V a c u n a c ió n
Los individuos en riesgo (p. ej., trabajadores de mataderos y veterinarios)
deberían vacunarse tan pronto haya una vacuna segura disponible188,189.
Existe una vacuna en fase de investigación elaborada en la yema de
huevos infectados, que se ha utilizado ya en trabajadores de laborato­
rio que deben manipular microorganismos vivos de C. burnetii. (Esta
vacuna puede solicitarse al Investigational New Drugs del Commanding
Officer, U.S. Army Medical Research Institute for Infectious Diseases,
Fort Detrick, Frederick, MD 21701-5011.)
preciso aislar a los pacientes con fiebre Q, ya que la enferm edad no
se transm ite persona a persona190. Otro m étodo sencillo y eficaz de
prevención consiste en ingerir sólo leche pasteurizada. En Chipre se ha
conseguido reducir la tasa de infección entre ovejas y cabras gracias a
un programa de medidas que incluyen la destrucción de todo el material
derivado de los abortos, el aislamiento de las madres afectadas y la
desinfección de los locales191. Para impedir la difusión de la fiebre Q
también es importante el control de los ectoparásitos del ganado vacuno,
ovejas y cabras. Además parece razonable no aceptar donantes de sangre
de regiones que hayan sufrido un brote de fiebre Q hasta al menos 4
semanas después de la finalización del mismo.
Un estudio reciente ha demostrado que los veterinarios en EE.UU.
no aplican medidas que podrían evitar la transmisión zoonótica de la
enfermedad192. Sería aconsejable la puesta en marcha de estos programas
ya en las propias facultades de veterinaria.

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