HISTORIA CLINICA

PSICOLOGIA DIF SAN BLAS

Nombre: ________________________________________________________
Fecha de Nac. : ______________ Edad: ____________ Sexo: ______________
Grado: _____________ Escuela: _____________________________________
Domicilio: _______________________________________________________

SITUACION FAMILIAR ACTUAL

Personas que viven en casa Edad Parentesco Ocupación Relación

1. ¿El paciente ha experimentado separación paternal (divorcio o muerte)? ________

Si la respuesta es sí, ¿Cuándo?________________________ describa las circunstancias:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

2. ¿Quién tiene la custodia y qué tan frecuente ve al otro padre?___________________

_________________________________________________________________________________

PROBLEMAS DE SALUD CRONICOS

SI NO SI NO
1. Alergias 9. Problemas para dormir
2. Asma Insomnio, pesadillas, sonambulismo
3. Convulsiones 10. Problemas de visión
4. Jaqueca 11. Usa lentes
5. Problemas del corazón 12. Problemas de audición
6. Problemas de riñones 13. Usa auxiliares auditivos
7. Accidentes del baño 14. Alcohol/ drogas
Enuresis Día Noche 15. Anormalidades físicas
Encopresis Día Noche 16. Salud mental
8. Hiperactividad 17. Otro

En caso de ser otro, describir padecimiento: _____________________________________________

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PSIC. ALBA PALOMA SANDOVAL AMPARO

Toda la información proporcionada en este informe es confidencial y quedara resguardada en el expediente del menor.
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HOSPITALIZACIONES

1. Cirugías…………………………………………………………………………………………... SI NO
____________________________________________________________________________________
2. Enfermedades……………………………………………………………………..…………… SI NO
____________________________________________________________________________________
3. Medicamentos…………………………………………………………………………….…… SI NO
____________________________________________________________________________________
4. Tratamiento Neurológico………………………………………………………..…………… SI NO
____________________________________________________________________________________
5. Tratamiento Psicológico……………………………………………………………………… SI NO
____________________________________________________________________________________
6. Problemas de salud que puedan impedir desempeño educativo………………… SI NO
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CONDUCTA ADAPTATIVA
¿Cómo describiría la habilidad de su hijo en comparación con sus hermanos y otros niños?

HABILIDADES MALO REGULAR NORMAL BUENO EXCELENTE

1. Comunicación con otros
2. Llevarse bien con hermanos
3. Relacionarse con sus padres
4. Relacionarse con otros niños
5. Relacionarse con adultos
6. Prestar atención
7. Nivel de actividad física
8. Trabajar de manera independiente
9. Controlar su coraje
10. Seguir instrucciones
11. Aceptar disciplina
12. Nivel de autoestima

A. El menor es capaz de desempeñarse independientemente en los siguientes

aspectos:

SI NO SI NO
1. Vestirse/desvestirse 9. Entregar un mensaje
2. Bañarse 10. Guardar un secreto
3. Comer con utensilios 11. Seguir dos instrucciones
4. Cortar alimentos con cuchillo 12. Prepararse alimentos
5. Decir la hora 13. Realizar quehaceres
6. Contar dinero 14. Jugar con reglas
7. Hacer compras 15. Jugar o trabajar cooperando
8. Hacer llamadas telefónicas 16. Compartir con otros
 Si alguna respuesta fue negativa explicar el motivo
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B. Tiene alguna preocupación acerca del desarrollo del menor en las

siguientes áreas, en comparación con compañeros de la misma edad:

AREA SI NO MALO NORMAL BUENO

1. Parece triste la mayor parte del tiempo
2. Oculta los sentimientos
3. Tiene temores
4. Parece impulsivo
5. Parece incomodo conociendo personas nuevas
6. Sobre reacciona a los problemas
7. Requiere mucha atención paternal
8. Frecuentemente pelea con compañeros de juego
9. Prefiere jugar solo

C. ¿Usted tiene una preocupación sobre el menor en las siguientes

áreas?

SI NO SI NO
1. Cuidado propio 5. Alerta al peligro
2. Responsabilidad en casa 6. Tratar una emergencia
3. Independencia en la colonia 7. Entender y seguir las reglas
4. Independencia en la comunidad 8. Control de sí mismo

D. ¿Cuánto tiempo compromete el menor a las siguientes actividades?

1. Lectura___________ ¿Libros favoritos?__________________________________________

2. Televisión_____________ ¿Programas favoritos?_________________________________
3. Videojuegos___________ ¿Juegos favoritos?___________________________________
4. Computadora/Tablet___________ ¿Qué es lo que hace?_______________________
5. Hacer la tarea_______________________________________________________________
6. Hace los quehaceres_____________ Lista de sus actividades ____________________
_____________________________________________________________________________

 ¿Qué intereses tiene el menor?

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 Describa fortalezas y debilidades del menor.

FORTALEZAS DEBILIDADES
 
 
 
 
 

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HISTORIA PRENATAL Y DESARROLLO TEMPRANO

 EMBARAZO ( PROBLEMAS, ENFERMEDADES, MEDICAMENTOS, COMPLICACIONES, USO DE

DROGAS O ALCOHOL)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

 NACIMIENTO (COMPLICACIONES, PARTO PREMATURO O TARDIO, PARTO NORMAL O CESAREA,

LESION EN EL NACIMIENTO, ESTANCIA EXTENDIDA EN EL HOSPITAL, REQUIRIO DE INCUBADORA)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

 NEONATAL (EXPLICAR SI EL MENOR TUVO ALGUNA COMPLICACION DURANTE LOS PRIMEROS SEIS
MESES DE VIDA)
____________________________________________________________________________________
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HISTORIA DEL DESARROLLO TEMPRANO

AÑO MESES AÑO MESES

1. Sentarse solo 6. Vestirse solo
2. Gatear 7. Habló su primer palabra
3. Caminar solo 8. Siguió instrucciones sencillas
4. Usó el baño solo 9. Habló en frases
5. Alimentarse solo 10. Tomo objetos

 ¿Usted tuvo alguna preocupación específica sobre el desarrollo del menor?

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HISTORIA DE SALUD
FECHA DEL ULTIMO EXAMEN FISICO ___________________________________________________

ENFERMEDADES Y HERIDAS

SI NO SI NO
1. RESFRIADOS FRECUENTES 7. ENFERMEDADES DE LA NIÑEZ
2. INFECCIONES DE OIDO 8. FRACTURAS
3. DOLOR DE CABEZA 9. ACCIDENTES SERIOS
4. DOLOR DE ESTOMAGO 10. CONTUSION/ FRACTURA DE CRANEO
5. MENINGITIS 11. PERDIDA DE CONOCIMINETO
6. HIPERTIMIA 12. ABUSO

 Si la respuesta es sí, explique

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HISTORIA EDUCATIVA

 Mencione todas las escuelas, donde el menor ha asistido

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Por favor, conteste lo siguiente respecto al menor:

SI NO GRAD EXPLIQUE
O
1. AUSENTE FRECUENTEMENTE

2. REPITIO ALGUN GRADO

3. TIENE PROBLEMAS DE
APRENDIZAJE
4. RECIBIO EDUCACION ESPECIAL

5. SUSPENDIDO DE LA ESCUELA

6. EXPULSADO DE LA ESCUELA

7. CLASES EN CASA

8. CAMBIOS MULTIPLES DE
ESCUELA
9. LE SOLICITARON TRANSFERIRLO
DE ESCUELA
10. HISTORIAL DE FAM.
DESVENTAJAS EN EL
APRENDIZAJE

 ¿Cómo se siente el menor sobre la escuela? ________________________________________

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Nombre de quien completo el cuestionario: _______________________________________________________

Relación con el menor: __________________________________ Fecha: _____________________________

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