MICOSIS PROFUNDAS Las micosis profundas de la piel son aquellas enfermedades producidas por hongos que van a afectar

mas profundo de la epidermis, en ocasiones pueden llegar hasta hueso. Entre estas tenemos: Micetoma Cromomicosis Esporotricosis Actinomicosis.

MICETOMA (PIE DE MADURA). Es una infeccin crnica de la piel, del tejido subyacente y en casos severos puede afectar el hueso. Se caracteriza por un aumento en el volumen de los tejidos por inflamacin y fstulas que drenan material seropurulento y granos. Se conoce tambin como Pie de Madura por afectar con mayor frecuencia los miembros inferiores y Madura es una regin en la India donde la afeccin es bastante frecuente. Agentes etiolgicos: Los agentes causantes pueden ser bacterias aerbicas: actinomicetos u hongos verdaderos: eumicetos. Entre los agentes que pueden causar el micetoma por actinomicetos tenemos: Nocardia brasiliensis, Nocardia asteroides, Nocardia otitidis caviarum, Actinomadura madurae, Actinomadurae pelletieri, Streptomyces somaliensis. Entre los agentes que pueden causar micetoma por eumicetos tenemos: Madurella mycetomatis, Madurella grisea, Leptosphaeria senegalensis, Pyranocheta romeroi, Exophialia jeanselmei, Aspergilus nidulans Pseudoallescheria boydii, Zophia rosatti, Fusarium sp., Acremonium sp., El 97% por ciento de la cromomicosis es causada por bacterias aerbicas y de estas el 80% por Nocardia brasiliensis. El micetoma es ms frecuente en hombres, en campesinos. Tambin es mas frecuente entre la tercera y cuarta dcada de la vida. Su distribucin geogrfica se da en aquellos pases que estn cerca del trpico de cncer: Mxico, Centroamrica, Senegal, Venezuela, Sudn, India, Somalia, Tailandia, etc. Se da en pases donde presentan una estacin lluviosa corta y una estacin seca larga. El agente usualmente se contrae por la inoculacin en la piel de astillas o espinas contaminadas, usualmente de acacias (una planta tropical, que se caracteriza por presentar espinas largas).

Plantas de Acacia Clnica: La topografa es usualmente el dorso de los pies, puede afectar las manos y el tronco. Es una dermatosis que se caracteriza por presentar aumento del tejido, el cual tiene una consistencia leosa y no deja fovea a la presin. La lesin inicial es un ndulo eritematoso que crece y luego se fistuliza. Por los agujeros de la fstula se drena material serosanguinolento y granos. Los granos son acmulos de bacterias u hongos cada especie tiene una forma de grano caracterstica, algunos son microscpicos y otros macroscpicos. La evolucin de la enfermedad es crnica y el paciente cursa sin dolor, lo que casi siempre lleva a consultar tardamente. En el trax las lesiones profundas pueden llegar a pulmn, en las extremidades puede afectarse el hueso produciendo lesiones osteolticas llamadas geodos. En el abdomen casi nunca profundizan ms all de la fascia, excepto en la regin inguinal.

Al sanar las lesiones de larga evolucin, dejan cicatrices profundas. Foto de micetoma, se puede observar como las lesiones inician de forma nodular y luego el aumento de volumen.

Entre los exmenes a enviar a estos pacientes tenemos: a) Directo de la secrecin de la fstula en donde se buscan los granos que van a tener forma, tamao, color, estructura y afinidad tintorial caractersticas y esto va a orientar al diagnstico y al agente etiolgico. b) Cultivo en medio de Sabouraud c) Biopsia de la lesin donde se va a presentar un infiltrado granulomatoso y los granos. d) Una placa de rayos x de la regin afectada. Si el hueso est afectado se ven una lesiones circulares radiolucidas conocidas como geodos. e) Exmenes generales.

Las siguientes fotografas microscopicas nos muestran los granos de N. brasilensis que son microscpicos y son reniformes (con forma de rion). Diagnsticos diferenciales: se agrupan en dos categoras: a) Paramicetomas: actinomicosis, Botriomicosis

b) Pseudomicetomas (dan fstulas pero no granos). Esporotricosis, Tuberculosis coalicuativa, Tuberculosis osteoarticular, Osteomielitis. Tratamiento Para Micetomas eumicticos: Itraconazol 200-300 mg/da, Ketoconazol 200-300mg/da. Para Micetomas actinomicticos: Trimetropin sulfametoxazole 160/800 1 tableta maana y noche y adems diaminodifenilsulfona 100 mg/da. Adems se puede agregar: Rifampicina 600mg/da, Amikacina 500 mg Im/da. Si el paciente es alrgico a las sulfas se pueden ocupar quinolonas. El tratamiento se da hasta que se cumplen los criterios de curacin siguientes: a) Cierre de fstulas b) Negativizacin micolgica (cultivo y directo) c) Desinfiltracin (disminucin de la inflamacin) d) Resolucin de lesiones seas e) Fibrosis en la histopatologa (para dar de alta al paciente hay que tomar una biopsia). ESPOROTRICOSIS Micosis cosmopolita de curso subagudo o crnico que afecta piel, tejido celular subcutneo y en raras ocasiones pulmn y otros rganos internos. Agente etiolgico: Sporothrix Shenckii. Es un hongo dimorfo que la forma perfecta se denomina Ceratocystis stenocerons. El hongo se encuentra en la tierra, en races de rboles. La enfermedad se adquiere por inoculacin del hongo dentro de la piel por astillas o espinas infectadas, tanto es as que se conoce tambin como la enfermedad de los jardineros. Es ms frecuente en los hombres. Clasificacin clnica de la esporotricosis: 1) Primaria pulmonar: Afecta el pulmn y se da por inhalacin de las esporas. Representa menos del 2% de los casos de Esporotricosis. 2) Primaria cutnea: La forma ms frecuente en la linfangtica. 3) Reinfeccin: En estos casos el paciente ha tenido un contacto previo con el hongo y ha desarrollado cierta inmunidad por lo que las lesiones son localizadas. Hay dos formas:

a) Placa fija donde las lesiones son verrugosas. b) Furunculoides o transitorias. 4) Sistmica o diseminada: Se ve en pacientes inmunosuprimidos, alcohlicos crnicos, etc. Puede ser visceral y/o cutnea. Clnica de la Esporotricosis linfangtica: Topografa: Miembros superiores, especialmente en el dorso de manos, miembros inferiores. Morfologa: La lesin inicial es un ndulo que luego se lcera y puede drenar material seropurulento. Das despus aparecen progresivamente y en forma ascendente mltiples ndulos que siguen un trayecto lineal, linfangtico. Dx diferencial: Infecciones por Mycobacterium marinum, Tularemia lcero-glandular.

Fotografas de Esporotricosis linfangtica. Clnica de la Esporotricosis de placa fija: La topografa son tambin miembros superiores o inferiores y en la morfologa vamos a tener una placa bien limitada de aspecto verrugoso.

Diagnsticos diferenciales: cromomicosis.

tuberculosis

verrugosa,

carcinoma

espinocelular,

Las dos primeras fotografas son de fomas furunculoides o transitorias, la fotografa de la derecha es de placa fija. Exmenes de laboratorio: a) Examen directo: Prcticamente no hay hallazgos, en algunos paciente pueden verse cuerpos asteroides que son depsitos de inmunoglobulinas alrededor de estructuras micticas, estas no son exclusivas de esta enfermedad. b) Biopsia: Se encuentran granulomas tuberculoides, pueden haber cuerpos asteroides, y estructuras micticas basfilas en formas ovales, ovoides o alargadas. c) Cultivo: El cultivo crece rpidamente en unos cinco das. Se cultiva en medio de Sabouraud y dan colonias blancas o grises, cremosas, discretamente arrugadas. Al microscopio se observan hifas finas con conidias piriformes.

d) Intradermoareacccin: Se aplica en el antebrazo y se ocupa un poliosido de

esporotricina, si es positiva hay buenas probabilidades que el paciente este infectado con S. Schenckii. Fotografa de cultivo de S. Schenckii. Tratamiento: El tratamiento de eleccin es con Yoduro de Potasio de 4gr a 6gr al da hasta que haya remisin de las lesiones y luego se sigue dando el medicamento por el mismo tiempo en que tardaron en sanar las lesiones (se duplica el tiempo). El yoduro de potasio se manda a preparar, funciona bien la siguiente formula: Yoduro de potasio..................20gr Agua destilada.........................300cc Esto nos da que por una cucharada (15cc) vamos a tener 1 gr. de yoduro de potasio. Entre los efectos secundarios del yoduro de potasio tenemos irritacin en las mucosas: Gastritis, vaginitis, rinitis, etc. Se puede ocupar tambin itraconazol 200mg/da (en pacientes con enfermedad de glndula tiroides o si no tolera el yoduro de potasio). CROMOMICOSIS (CROMOBLASTOMICOSIS) Micosis crnica granulomatosa producida por hongos dematiaceos, que afecta la piel y los tejidos blandos. El trmino cromoblastomicosis es inapropiado ya que el vocablo blasto sugiere levaduras y este hongo no presenta levaduras. Se da en reas tropicales o subtropicales, es ms frecuente en hombres, que desempean tareas rurales. Se adquiere por una astilla contaminada por esporas. Agentes etiolgicos: Fonsecae pedrosoii Fonsecae compactum Cladosporium carrionii Rhinocladiela aquaspersa Phialophora verrucosa Son hongos que en el cultivo dan colonias negras, aterciopeladas.

Clnica: La topografa usualmente en manos o pies. Las lesiones se inician como un ndulo pequeo y de all pueden presentarse dos formas clnicas: a) Placa b) Tumoral-Nodular La forma en placa da lesiones verrugosas, bien limitadas con costras hemticas en la superficie. Es diagnstico diferencial la esporotricosis de placa fija, el carcinoma espinocelular. La forma Tumoral-Nodular presenta lesiones vegetantes exoftica algunas hiperqueratsicas. Ambas formas clnicas son de crecimiento lento.

Laboratorio: Directo: Se puede hacer presin sobre las lesiones y obtener un poco de material seropurulento en el cual se encuentran las clulas fumagoides que son estructuras unicelulares de pared gruesa y se pueden observar tabicadas ya que se reproducen por gemacin interna. Estas estructuras se agrupan en forma de racimo de "mora" (esta es la fase parasitaria de la enfermedad). Cultivo: Medio de Sabouraud. Da colonias negras o azuladas, lodosas, aterciopeladas. El hongo se clasifica en gnero y especie de acuerdo a su estructuras de reproduccin. Biopsia: Se encuentran granulomas tuberculoides y van a estar presentes las clulas fumagoides. Las fotografas muestran las celulas fumagoides y un cultivo en Sabouraud (notese la colonia negra). Tratamiento El hongo es bastante resistente al tratamiento. En casos localizados se puede ocupar ciruga, extirpando completamente la lesin o se puede ocupar nitrgeno lquido dando 1 minuto de congelacin para destruir las lesiones. Entre los frmacos a usar tenemos: itraconazol 300 mg/da 5 fluocitocina 100 mg/kg/da Anfotericina B

En ocasiones hay que combinar los medicamentos. ACTINOMICOSIS Enfermedad crnica granulomatosa subcutnea que se caracteriza por la presencia de fstulas que drenan material seropurulento y granos. La enfermedad es ms frecuente en mujeres y en la tercera, cuarta y quinta dcada de la vida. Etiologa: Son muchos los microorganismos que pueden causar esta enfermedad el ms frecuente es Actinomyces israelii que es una bacteria gram positiva, anaerbica, filamentosa.. Entre otros agentes implicados tenemos: A. Viscosus, A. Bovis, A. Naeslundii, A. Odontoliticus, Bifidobacterium dentium. Manifestaciones clnicas: Hay cuatro manifestaciones clnicas importantes:

Cervico-facial Torcica Abdominal Plvica

En la forma Cervico-facial, que en nuestras latitudes es la forma mas frecuente, la enfermedad se inicia debido a la placa dentobacteriana donde los microorganismos generan dao en el esmalte de los dientes y esto favorece el inicio de la enfermedad, la cual inicia en la piel como un ndulo de consistencia dura, leosa que se fistuliza y drena material seropurulento y unos granos, denominados granos de azufre. Los granos de azufre son microscpicos y estn constituidos por detritus celular y bacterias. La enfermedad se puede diseminar por contigidad a odo, hueso y sistema nervioso central. Diagnstico diferencial: Fstula odontognica. Forma Torcica: Afecta pulmones, mediastino, pero en la piel vamos a tener fstulas o abscesos cutneos. Forma Abdominal Se da post ciruga abdominal de una apendicitis, colecistitis, ciruga por abscesos en psoas, etc. En la piel se van a apreciar fstulas que drenan material seropurulento y un rea de induracin, puede haber dolor a la palpacin. Forma Plvica Se ha asociado al DIU de plstico afecta el tero y el crvix. En todos los casos puede haber fiebre, astenia, adinamia y malestar general.

Laboratorio: Directo: Se buscan los granos de azufre, que son granos laxos, gelatinosos de 1-2 um de dimetro con clavas en la periferia (tejido inflamatorio que rodea los extremos de los filamentos). Cultivo: Tioglicolato se observan colonias doradas que flotan en el medio de cultivo. Se puede ocupar agar cerebro-corazn. Se tiene que cultivar en anaerobiosis y a 37 centgrados. Tratamiento: Si tenemos un absceso se drena quirrgicamente. El antibitico de eleccin es la penicilina G que se administra endovenosa de 10 a 20 millones de unidades al da por 30 a 45 da y luego seguir con penicilina oral fenoximetilpenicilina a dosis de 2gr. al da. Si el paciente es alrgico a la penicilina, se puede ocupar: Eritromicina, clindamicina o rifampicina. Micosis profundas Las principales micosis profundas llamadas as porque se desarrollan al interior del cuerpo humano son la histoplasmosis, la coccidioidomicosis y la blastomicosis. La histoplasmosis es una micosis generalizada, de origen respiratorio, que se difunde por los tejidos linfticos pulmonares mediastnicos a bazo, hgado, suprarrenales, tubo digestivo, riones, sistema nervioso central, corazn y otros rganos. Esta patologa puede ser asintomtica, aguda y benigna o progresiva y mortal. La forma aguda primaria se caracteriza por sntomas respiratorios como tos, respiracin limitada, dolor torcico tipo pleurtico, afona y, en los casos graves, hemoptisis y cianosis. Suelen asociarse sntomas generales como fiebre, escalofros, mialgias, malestar general y prdida de peso. En brotes focales, cuando hay exposicin a gran nmero de esporas, son frecuentes el comienzo brusco y el dolor pleurtico, aunque el derrame pleural es raro La placa torcica puede mostrar enfermedad bilateral con el tipo miliar difuso, caracterstico de la lesin, o ms frecuentemente infiltraciones localizadas, especialmente en lbulos inferiores. El agente infeccioso es el Histoplasma capsulatum, el cual tiene dos formas morfolgicas: la de hongo y la de micelio, segn diversos factores ambientales. La histoplasmosis ocurre con mxima frecuencia en lactantes y en personas de la tercera edad, siendo afectados los dos sexos por igual, aunque con mayor incidencia en el varn, sobre todo el adulto.

La coccidoidomicosis es una infeccin por hongos que suele penetrar por la va respiratoria; en la mayor parte de los casos se detiene en los pulmones, pero puede extenderse a casi todos los rganos y tejidos; quiz haya despus una infeccin crnica persistente y la misma podr ser mortal, aunque esto se ve con escasa frecuencia. El agente causante es Coccidia immitis, el cual es una esfrula de 20 a 100 micras que se reproduce por formacin de unas cuantas acompaadas de varios cientos de endosporas que son liberadas y, a su vez, aumentan de tamao hasta transformarse en esfrulas maduras; la forma micelial filamentosa y tabicada, que suele observarse en cultivos, produce cadenas de artrosporas. En una incubacin de 10 a 16 das, despus de la inhalacin de las esporas, se presentan los primeros datos clnicos de la coccidioidomicosis pulmonar primaria, los cuales sern fiebre, malestar, dolor pleurtico, tos seca, sudores nocturnos, anorexia, cefalea y prdida de peso. En lo que respecta al dolor torcico, ste puede ser intenso. Poco despus de comenzar los sntomas quiz se presente en forma transitoria exantema macular y urticaria escarlatiniforme. Tal vez se aprecie, sobre todo en las regiones inguinales, palmas de las manos y plantas de los pies, este tipo de exantema, el cual es ms frecuente en nios. En el comienzo el trastorno primario puede ser peribronquial o bronquial; la radiografa de trax mostrar neumonitis parecida a neumona bacteriana aguda, micoplasmtica, viral o por otros hongos, con placas lobares, lobulares o dispersas de infiltrado; los puntos densos hiliares y el derrame pleural son frecuentes, y rara vez hay derrame pericrdico. Ocasionalmente puede aparecer cavidad, en forma transitoria, durante la fase aguda. La coccidioidomicosis pulmonar primaria suele cursar ha-cia la curacin en semanas, pero quiz persista el dolor torcico aun cuando el cuadro haya desaparecido. La blastomicosis es una micosis general crnica, de origen respiratorio, que clsicamente se disemina por la dermis, a veces abarcando tejido subcutneo, huesos y otros rganos. El hongo causal es el Blastomyces dermatitides, el cual es dimrfico y existe en los tejidos en forma de levadura, con una pared gruesa caracterstica. La blastomicosis pulmonar primaria suele ser una infeccin respiratoria leve, con tos, dolor pleurtico y a veces hemoptisis; cuando la enfermedad evoluciona, aparecen signos con sntomas generalizados de fiebre, sudores nocturnos, anorexia y prdida de peso, lo mismo que puede haber matidez, disminucin de los ruidos respiratorios y estertores.

Candidiasis.