Escuela Básica y Especial de Lenguaje Nº 2190

“AMANECER DE ELBOSQUE”
RBD: 26239 – 0
Casa Matriz: Lo Martínez 1361. Fono:225288271
Anexo: General Silva 13088. Fono:227033856
E- Mail: escuela.amanecerdelbosque@gmail.com

ANAMNESIS
Por favor, complete el siguiente cuestionario acerca de su hijo/a con la mayor precisión posible y agregue
comentarios si lo estima conveniente. Las preguntas de este cuestionario complementarán la información que
se entregue durante la entrevista inicial.

Fecha de llenado del cuestionario: / / (día-mes-año)

Nombre de la persona que llena el cuestionario:

Relación con el niño/a: Madre Padre Otro especifique:

Identificación :

Nombre completo: Sexo F M

Fecha de nacimiento / / Lateralidad manual: Diestro Zurdo Ambidiestro

Colegio: Curso:

Antecedentes familiares:

El niño/a vive con: Ambos padres Sólo con la madre Sólo con el padre Custodia compartida

Otra situación. especifique:

Edad de la madre: años. Ocupación: No de Teléfono:

Edad del padre : años. Ocupación: No de Teléfono:

Su hijo/a es adoptado: No Sí Edad de adopción

Su hijo/a tiene hermanos?: No Sí Edad de las hermanas : , , Edad de los hermanos: , ,

Cuantos hermanos viven con él /ella?: Relación con sus hermanos: Buena Conflictiva Distante

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Algún familiar del niño/a ha sido diagnosticado o tratado por alguna de estas condiciones?

Problemas /Trastorno de aprendizaje Trastornos del lenguaje Déficit atencional Discapacidad Intelectual

Problemas motores/coordinación Trastornos del espectro autista Problemas /Trastorno de ansiedad

Trastorno obsesivo-compulsivo Trastornos alimentarios Depresión Fobias Tics

Otro:

Si marcó alguna opción, indique parentesco con el niño/a y entregue más detalles si lo estima conveniente:

Antecedentes prenatales y perinatales:

¿Cuántos años tenían los padres cuando el niño/a nació? Madre: años. Padre: años.

Embarazo planificado? Sí No

Durante el embarazo, la madre presentó … (marque todas las opciones que correspondan)

Diabetes gestacional Preeclamsia Placenta previa Desprendimiento de placenta

Incompatibilidad Rh Anemia Trabajo de parto prematuro Ruptura prematura de bolsa
Accidente, Infección o enfe rmedad Otras situaciones:
Dificultades emocionales Especifique

Durante el embarazo, la madre consumió….:

Alcohol Fumó cigarrillos Drogas ilícitas Medicamentos

Si marcó alguna opción, indique tipo, cantidad diaria y periodo del embarazo:

Embarazo de término?: Sí No Nació a las semanas.

Tipo de parto: Normal Inducido Fórceps Cesárea planificada Cesárea de emergencia

¿Hubo complicaciones durante el parto? No Sí Especifique:

Características del bebé al nacer: Peso kg. Talla: cm. Circunferencia craneana cm APGAR

Al momento de nacer, el bebé presentó o se le detectó … (marque todas las opciones que correspondan)

Ictericia Incompatibilidad Rh Cianosis (coloración azulada) Dificultades respiratorias

Crisis convulsiva Sufrimiento fetal Lesiones durante el parto

Anomalía o disfunción física Enfermedad o síndrome de origen genético

Especifique: Especifique:

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Primeros años de vida

Durante los primeros meses de vida, usted describiría a su hijo como un bebé : (marque lo que corresponda)

Tranquilo Inquieto Irritable Fácil de calmar Llorón Con pocas reacciones Temeroso
Sonriente Bajo tono muscular Curioso Con dificultad para dormir Juguetón

Durante el primer año de vida, su hijo/a presentó … (marque todo lo que corresponda)

Desnutrición Obesidad Fiebre alta Convulsiones Hospitalizaciones Traumatismos

Intoxicación Enfermedad respiratoria Asma Encefalitis Meningitis
Otra Detalles:

¿Se realizaron los controles periódicos de salud (pediatra)? Sí No Vacunas: Sí No

Entregue detalles si lo requiere:

¿Su hijo/a fue amamantado? No Sí (¿Hasta que edad? )

¿Tuvo dificultad para ganar peso o mantener el peso correspondiente a su talla ? No Sí

¿Alergias alimentarias? No Sí Especifique:

A qué edad dijo sus : primeras palabras primeras frases

A qué edad: Fijó la cabeza Se sentó Gateó Caminó solo/a
A qué edad mostró preferencia por el uso de una mano? Cuál? Derecha Izquierda
A qué edad dejó los pañales? De día De noche Se orina aún de vez en cuando? No Sí

Comparado a otros niños de su edad, recuerda que a su hijo/a haya tenido dificultades en…?

Lenguaje expresivo (nombrar cosas, armar frases, expresar ideas, hacer preguntas, etc.): No Sí

Lenguaje comprensivo (entender preguntas, instrucciones, comentarios, bromas, etc.) No Sí

Motricidad Fina (abrocharse la ropa, cortar con tijeras, amarrarse los zapatos, hacer letras, etc.) No Sí

Motricidad Gruesa (caminar, saltar, correr, andar en bicicleta, hacer deportes, etc.) No Sí

Habilidades pre-escolares (nombrar los colores, las partes del cuerpo, contar hasta 10, etc.) No Sí

Habilidades sociales (hablar con otros niños, jugar ellos, hacerse amigos, etc.) No Sí

Juego simbólico (jugar imaginando que un objeto es otro, jugar actuando un personaje, etc.) No Sí

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Historia médica
Durante su vida, hijo/a …

¿Ha tenido convulsiones o crisis de epilepsia? No Sí A qué edad?

¿Ha perdido el conocimiento? No Sí A qué edad y en qué contexto?

¿Ha tenido algún accidente? No Sí Qué tipo y a qué edad?

Si lo tuvo (marque lo que corresponda): Estuvo inconsciente Tuvo dolores de cabeza Presentó vómitos
Tuvo daños físicos importantes No Sí Describa:

¿Ha sido operado? No Sí Qué operación y a qué edad?

¿Ha tenido alguna enfermedad grave o sufre alguna enfermedad crónica ? No

Sí Qué tipo y a qué edad?

¿Su hijo/a presenta alguna discapacidad o limitación sensorial?

No Sí Ceguera Problemas de visión corregidos con lentes

Sordera Problemas de audición corregidos con audífonos
Otra situación indique:

¿Le cuesta dormirse? Sí No ¿Sufre de insomnio? Sí No ¿Habla dormido? Sí No

¿Se orina en la cama? Sí No ¿Se levanta de la cama dormido? Sí No

¿Su hijo/a presenta alguna de estas reacciones? (marque sólo lo que presente o haya presentado)

Le molestan o asustan ruidos o sonidos Le molestan ciertas luces, imágenes o estímulos visuales
Rechaza alimentos debido a su textura Rechaza utilizar objetos cotidianos debido a su textura
Le incomoda o evita el contacto con ciertas texturas con sus manos o piel en general
Parece temer al movimiento o los cambios de posición de su cuerpo o cabeza
Le cuesta automatizar sus movimientos cotidianos (ej. subir una escalera o abrocharse sin mirar)
Busca la sensación de movimiento intenso No evita estímulos que deberían acusarle dolor
El movimiento parece calmarlo / relajarlo Es hipersensible a olores (ej. Perfumes)

¿Ha consultado o sido tratado por alguno de los siguientes especialistas?

Neurólogo Fonoaudiólogo Psicólogo Otorrinolaringólogo Psicopedagoga

Oftalmólogo Endocrinólogo Kinesiólogo Terapeuta Ocupacional Educadora diferencial
Genetista Psiquiatra Otro profesional

Si marcó alguna opción, indique la edad y motivo de consulta y si el problema fue superado o aún está en tratamiento

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Diagnósticos previos

¿Su hijo/a ha sido diagnosticado o ha estado en tratamiento por alguna de estas condiciones?

Problemas /Trastorno de aprendizaje Trastornos del lenguaje Déficit atencional Discapacidad Intelectual

Problemas motores/coordinación Trastornos del espectro autista Problemas /Trastorno de ansiedad

Trastorno obsesivo-compulsivo Trastornos alimentarios Depresión Fobias Tics

Otro:

Si marcó alguna opción, indique a qué edad fue diagnosticado

¿Consume algún medicamento de manera regular? No Sí

Nombre Dosis diaria Motivo

Antecedentes escolares:

Edad de ingreso al sistema escolar años ¿Asistió a jardín infantil? No Sí Niveles:

¿En cuantos colegios ha estado? Modalidad de enseñanza: Regular Especial

Si se ha cambiado de colegio, alguno de estos cambios se debió a problemas …:

De rendimiento de comportamiento con los profesores u otros miembros del colegio

con los compañeros Otra situación:

¿Ha repetido algún curso? No Sí Cuál(es) y por qué?

Asistencia actual: Regular Inasistencias frecuentes Motivo

¿Asiste con agrado al colegio? Sí No ¿Habla de su colegio o curso de manera positiva? Sí No

Usted describiría la relación de su hijo/a con sus compañeros como … Positiva Conflictiva Distante

Usted describiría la relación de su hijo/a con sus profesores como … Positiva Conflictiva Distante

Al llegar a casa después del colegio, su hijo/a tiende a estar: (marque todo lo que corresponda)

Agotado Irritable Tranquilo Ansioso de mal humor Triste Contento Hiperactivo

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¿Tiene usted la impresión que su hijo/a tiene dificultades de aprendizaje? No Sí

¿Desde cuándo se observan esas dificultades? Jardín 1o o 2o Básico 3o o 4o Básico 5o Básico o más

Actualmente y comparado a otros niños de su edad, ¿Su hijo/a presenta alguna de estas dificultades?

Lectura lenta Muchos errores al leer Lectura fluida pero sin comprender Rechazo a leer

Escritura lenta Muchos errores al escribir Escritura poco comprensible Rechazo a escribir

Dificultad para : Memorizar información Concentrarse Mantenerse quieto Comprender instrucciones

Hacer o copiar dibujos Hacer trabajos manuales Hacer cálculos simples (ej. sumas, restas, etc.)

Actualmente, ¿Su hijo/a tiene dificultades en alguna de estas asignaturas? (marque todo lo que corresponda)

Lenguaje Matemáticas Ciencias Educación Física Inglés Otra(s):

¿Hace las tareas regularmente? Sí No ¿Requiere apoyo de un adulto para hacerlas? Sí No

En promedio, ¿cuánto tiempo diario ocupa en hacer tareas? ¿A qué hora las hace?

¿Surgen conflictos durante el periodo de tareas? (retos, castigos, etc.) Nunca A veces Casi siempre

Autonomía

Considerando su edad, cómo describiría usted a su hijo/a en las siguientes habilidades:

Vestirse (ponerse bien la ropa, abotonarse, etc.) Independiente A veces requiere ayuda Dependiente

Aseo personal (lavarse los dientes, bañarse, etc.) Independiente A veces requiere ayuda Dependiente

Alimentación (sentarse a la mesa, uso de utensilios, etc.) Independiente A veces requiere ayuda Dependiente

Orden y organización (ordenar juguetes, mochila, etc.) Independiente A veces requiere ayuda Dependiente

Autocuidado (evitar peligros, actuar con prudencia, etc.) Independiente A veces requiere ayuda Dependiente

Hábitos

Hábitos de sueño:

¿A qué hora se queda dormido de lunes a viernes?

Antes de las 21hrs. Entre 21 y 22 hrs. Entre 22 y 23 hrs. Entre 23 y 00 hrs. Después de 00 hrs.

¿A qué hora se queda dormido los fines de semana?

Antes de las 21hrs. Entre 21 y 22 hrs. Entre 22 y 23 hrs. Entre 23 y 00 hrs. Después de 00 hrs.

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Uso de pantalla:

¿Cuántas horas al día su hijo/a usa dispositivos electrónicos con pantalla (TV, computador, Tablet u otros)?

Menos de 1 hora Entre 1 y 2 hrs Entre 2 y 3 hrs. Entre 4 y 5 hrs. Entre 5 y 6 hrs. Más de 6 hrs

Actividad física:

¿En general, cuántas cuadras camina su hijo/a diariamente?

Menos de 1 cuadra Entre 1 y 2 Entre 2 y 4 Entre 5 y 6 hrs. Más de 6 cuadras diarias

¿Cuántas horas a la semana su hijo realiza actividad física de manera obligatoria en su colegio?

De 1 a 2h 2 a 4 hrs. 4 a 6 hrs. Más de 6 hrs. No realiza actividad física

¿Su hijo practica algún deporte de manera regular fuera de las actividades obligatorias del colegio?

No Sí Fútbol Básquetbol Atletismo Ciclismo Danza Artes marciales

Gimnasia Natación Otro deporte Indique:

Funcionamiento social y tiempo libre:

¿Su hijo/a tiene algún pasatiempo que realice de manera regular? No Sí ¿Cuál?
¿Su hijo/a tiene algún tema de interés del que hable frecuentemente? No Sí ¿Cuál?
En su tiempo libre, su hijo/a prefiere estar solo o con otros niños? Solo Con otros niños
¿Su hijo/a interactúa espontáneamente con otros niños? Sí No
¿Su hijo/a tiende a ser aceptado por los demás niños? Sí No
¿Su hijo/a tiende a respetar las normas en juegos y actividades? Sí No
¿Su hijo/a tiene conductas que afecten su interacción con otros niños? No Sí Explique
¿Su hijo/a interactúa espontáneamente con los adultos? Sí No
¿Su hijo/a respeta las normas escolares? Sí A veces Casi nunca
¿Su hijo/a hace pataletas o tiene crisis de rabia? No A veces Frecuentemente
¿Diría usted que su hijo/a tiene un buen sentido del humor? Sí No

Temperamento:

Indique las características que describirían mejor a su hijo/a?

Alegre Serio Juguetón/bromista Triste Rebelde Agresivo Tímido Ansioso

Impulsivo Perfeccionista Generoso Responsable Amistoso Maduro Sociable

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Si existen otras informaciones acerca de su hijo/a que usted quisiera comentar, por favor, escríbalas en este
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