AMNANESIS PARA PADRES

I. Datos de filiación del menor

Nombres y Apellidos: Sexo: Edad:
Escolaridad: Fecha de nacimiento: Telefono:
II. Datos de filiación de los padres
Nombres y Apellidos: Sexo: Edad:
Grado de instrucción: Estado civil: Ocupación:
Número de DNI: Religión: N° de hijos:
Status Socioeconómico: Dirección:
Establecimiento de salud: Fecha de entrevista:
II. Motivo de consulta

¿Desde cuando se viene presentado el problema por el cual acude consulta?

Describa algunso signos y síntomas del problema

Posible temas de abordaje (Marcar con un sheck si lo presenta y mencionar la gravedad)

Sintomas físicos (cefaleas)
Ansiedad (miedo, nervios)
Problemas emocionales
Sentimientos depresivos
Tensión (físicas y motoras)
Hostilidad hacia los demás
Problemas de socialización
III. Historia clínica
Etapa de gestación
Embarazo deseado o no
Etapa postnatal
En qué mes nació
Desarrollo psicomotriz
LOGRO
Sostener la cabeza
Gateó
Sentarse
Pararse solo
Comenzó a caminar con ayuda
Balbuceos
Señales las enfermedades que padeció el menor
Anotar si se presentan convulsiones, caídas, golpes, etc. Describa brevemente
Problemas de lenguaje
Problemas de caracter 0 Normal(no hay problema)
Retraso mental aparente 1 Leve(no amerita atención)
Retardo motor 2 Moderado(debe tratarse)
Problema conductual 3 Grave(esta muy enfermo)
Uso de SPA o internet
Proceso de duelo
Estado emocional de la madre
Tipo de parto
MESES MESES LOGRO
Monosílabos
Avisar al baño
Control de esfínteres
Hablar
Comenzó a coger cosas
Caminar

Especificar la edad en la que se presentó y tipo de tratamiento que recibió

Problemas de conductas
Items SI NO Medidas correctivas (especificar si lo hace actualmente)
Chuparse el dedo
Onicofagia (morder las uñas)
Agresivo
Sonámbulo
Habla dormido
Bruxismo (rechinar dientes)
Tiene pesadillas
Hiperactivo
Mentiroso
Hurta objetos
Tímido y dificultad de relacionar
Forzar a hacer las tareas
Irritable
Impulsivo
Se muerde los labios
Antecedentes terapéuticos
Items SI NO Especificar (lugar. fecha. duración)
Recibe tratamiento actualmente
Ha estado alguna vez internado
Recibió tratamiento psiquiatrico
Recibió tratamiento psicológico
Recibió tratamiento médico
Antecedentes patológicos familiares (Marque con una scheck)
Familiares alcohólicos o adicción Familiar significativo fallecido
Familares con conductas agresivas Padres sobreprotectores
Familiares con alteraciones mentales Hermanos que abandonan escuela
Padres afectivamente distantes Familiar con alteración conductual
Explicar y Describir:

Antecedentes escolares
Nivel Años Especificar conductas y rendimiento
Guardería
Inicial
Primaria
Secundaria
Academia
Universidad
Ha perdido algún año (explicar)
Cómo ha sido su proceso de adaptación a la escuela
Realiza sus tareas
Recibe quejas del maestro
Socialización con sus pares y adultos

Intereses y pasatiempos (frecuencia)

Antecedentes de conducta sexual
Muestra curiosdiad a los temas sexuales
Ha recibido información sexual en su casa o por sus amigos
Ha recibido información sexual en la escuela
Edad aparente de las primeras informaciones
Duerme en el mismo cuarto que los padres
Duerme en el mismo cuarto que los hermanos
Tiene actividad sexual (aparente) (Juegos genitales, masturbarse)
IV. Relaciones de los padres con el sujeto
Con quiénes convive en casa
Cuanto tiempo usted le dedica a su familia
Cuanto tiempo pasa con su hijo
Con quién se lleva mejor (mamá, papá, hermano)
Cómo es la relación del menor con (mamá, papá, hermanos)

Quién lo regaña con mayor frecuencia

Quién es el que le pega con mayor frecuencia
Con quién sale más seguido
Quién es el que lo castiga con mayor frecuencia
Qué actividades realizan en familia
Cómo corrigen en casa las conductas inadecuadas de su hijo

V. Hábitos e Intereses

VI. Antecedentes penales / policiales