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UNISAL
UNIVERSIDAD DE SAN LORENZO
FACULTAD DE PSICOLOGIA
Técnicas de Redacción

Nombre del Terapeuta. __________________________________________________________

Fecha de ingreso (d/m/a): / / Hora: _______________________________

DATOS PERSONALES
Nombre: Apellido: Profesión
Edad: Fecha de Nacimiento. d/m/a // // Genero. Masculino ( ) Femenino ( )
Nacionalidad: Dirección
Estado Civil: Soltero/a ( ) Casado/a ( ) Viudo ( ) Divorciado/a ( ) Unión Libre ( )
Email. Celular. Línea Baja.
En caso de emergencia Llamar a:

DATOS FAMILIARES
Nombre del cónyuge: Apellido: Edad
Fecha Nacimiento. d/m/a // // Nacionalidad. Profesión.
No Hijos vivos Fallecidos Viven con Usted Si ( ) No ( )

Nombre Edad Ocupación Carácter

Otras personas viven en el hogar Si No Cantidad de hermanos/as

Nombre Edad Ocupación Parentesco

Vive con los Padres Si ( ) No ( ) ¿Vive con? ambos padres ( ) solo con Papá ( ) Solo con
Mamá ( ) Padrastro ( ) Madrastra ( ) abuelos ( ) otros ( )
RELACIÓN Y DATOS FAMILIARES
Parentesco Nombre Edad Ocupación Buena Mala Regular
Padre
Madre
Hermano/a
Hermano/a
Hermano/a
Hermano/a
Hermano/a
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UNISAL
UNIVERSIDAD DE SAN LORENZO
FACULTAD DE PSICOLOGIA
Técnicas de Redacción

EDUCACIÓN Y FORMACIÓN ACADÉMICA+

Secundaria Técnico Universidad Especialización Otros
Nivel Primaria
DATOS LABORALES
Profesión u ocupación : Dirección
Teléfono o Celular Antigüedad
Días y horas laborales De hasta De hasta
Horas extras comúnmente? Si No ¿Cuantas?

DESARROLLO
ANTECEDENTES PRENATALES - POSNATALES
Parto: Normal Cesante Prematuro meses Tiempo lactancia
¿Cómo fue su embarazo? Planificado Si No Adoptado/a
Tipo de control: Medico Partera Otros Sitio: Casa Hospital
Problemas en el parto? Si No Especifique.
Lloró al nacer: Si No INCUBADORA Si No
Enfermedades de la madre:
Alguna enfermedad después del nacimiento? Si No Especifique.

HABITOS
Fuma Si Ocasionalmente: ` No Bebe: Si Ocasionalmente: No
Realiza algún deporte (Especificar)
Hace deporte? Diario cada 3 días semanal Cada 15 días No Hago
Hobbies o pasatiempo Tiempo que dedica
Padece alguna enfermedad? Si No Especificar
Toma alguna medicación? Si No Especificar

OBSERVACIONES.
Consideraciones Generales
Al ingresar:

Entrevista

Finalizar

Otras.

Firma Terapeuta.