Entrevista Psicopedagógica

I . DATOS PERSONALES
Apellidos/ Nombre
Lugar y fecha de nacimiento
Edad cronológica (años y meses) Genero Lateralidad
Dirección
Religión Establecimiento Año que cursa

II. MOTIVO DE CONSULTA

Referido por Motivo de consulta _
Cuando empezó a manifestarse
Historia de problema actual

Síntomas
Cómo han intervenido
¿Ha recibido terapia anteriormente? ¿Por cuánto tiempo?

III. HISTORIA FAMILIAR

a. Nombre del padre
Dirección
Teléfono Edad Escolaridad Estado civil
Ocupación Religión Tiempo que le dedica al niño (a) y de qué forma

Actitud del padre hacia el problema de su hijo (a)

b. Nombre de la madre
Dirección
Teléfono Edad Escolaridad Estado civil
Ocupación Religión Tiempo que le dedica al niño (a) y de qué forma

Actitud del padre hacia el problema del niño (a)

c. Hermanos y familiares que vivan en casa con el niño (a)

No. Nombre Parentesco Edad Salud

d. El niño (a) vive con: Padre biológico Padrastro Madre biológica Madrastra Tutor Otros
e. Número que ocupa el niño (a) entre los hijos Es adoptado (a) Es tranquilo (a) Tiene tendencias a la oposición

f. Situación económica Alta Media Baja Precaria

g. Desde que el niño (a) nació ha ocurrido

Fecha Relación con el niño (a)

Muerte de algún familiar
Separación
Divorcio
Matrimonio de la madre
Matrimonio del padre
Situación traumática
h. Describa brevemente la relación del niño (a) con usted y demás miembros de la familia

i. ¿De qué manera y quién corrige en la familia las faltas del niño (a)?

j. ¿De qué manera y quién premia en la familia las acciones del niño (a)?

K. ¿Existen antecedentes de problemas de aprendizaje en la familia?

l. Historia médica de la familia inmediata (si ha habido diga quién, cuándo, severidad, medicación, etc)
Cardiopatías Venéreas Cáncer Anemia

Diabetes Epilepsia Alcoholismo Parálisis cerebral

Cáncer Migraña Astenia Sangre RH negativo

Otros
HISTORIA PRE-NATAL
a. ¿Cómo se conocieron y cuánto tiempo llevan como pareja?

b. Edad de los padres al momento del embarazo: Madre Padre Padre

c. Número de embarazos: Anteriores Posteriores Abortos

d. El embarazo en estudio: ¿fue planificado? Si No Existió amenaza de aborto

e. Reacción de los padres durante el embarazo

f. Actividades que realizaba la madre durante el embarazo

g. Alimentación de la madre durante el embarazo

h. Problemas emocionales durante el embarazo

i. Enfermedades de la madre o administración del algún medicamente

j. ¿Cómo se desarrolló el embarazo?

k. Duración del embarazo

HISTORIA PERI-NATAL

a. ¿Cómo fue el parto? A término Prematuro Tardío

b. Tipo de parto: Eutócico Cesárea otro:
c. Peso al nacer Talla
d. Complicaciones durante el parto: Anoxia Hipoxia Uso de fórceps Incompatibilidad factor RH
Otros:
e. Lugar de nacimiento
f. ¿Cuál fue la reacción de los padres al verlo (a)?

HISTORIA POSNATAL

a. Hubo hospitalización si no ¿Por qué? _

b. Tipo de alimentación Lactancia exclusiva Lactancia mixta ¿Hasta qué edad? Si no le dio o la suspendió indique la
razón y con qué otro alimento lo sustituyo

c. ¿Cómo fue el proceso del destete? ¿a qué edad?

d. Edad en la que inició la alimentación complementaria Tipo de alimentos

e. Registro de vacunas

DESARROLLO NEUROPSÍQUICO
A. DESARROLLO MOTOR:
Indicar a qué edad alcanzo las siguientes habilidades motoras en años y meses.
No. Habilidades motoras Años y meses No. Habilidades motoras Años y meses No. Habilidades motoras Años y meses

1. Sostuvo la cabeza 6. Camino con ayuda 11. Salto

2. Giro el cuerpo 7. Camino sin ayuda 12. Corrió

3. Gateo 8. Subió gradas con ayuda 13. Hizo garabatos

4. Se sentó con ayuda 9. Subió gradas sin ayuda 14. Pintó

5. Se sentó solo sin ayuda 10. Trapa 15.

B. LENGUAJE
No. Habilidades lingüísticas Años y NO: Habilidades lingüísticas Años y No. Habilidades lingüísticas Años y No. Habilidades lingüísticas Años y
meses meses meses meses

1 Sonrió por primera vez 2 Balbuceo 3 Vocalizo 4 Sonidos guturales

5 Habló 6 Dijo oraciones 7 Sigue instrucciones 8 Ve a los ojos cuando se le habla

Presentó alguna dificultad en la articulación ¿Qué tipo de dificultad?

¿Cómo es actualmente su lenguaje? Muy Bueno Bueno Debe mejorar

C. HÁBITOS DEL SUEÑO

1. Marcar con una X el hábito que practica Normal Insomnio Hipersomnia Pesadillas Sonambulismo Habla dormido

2. ¿En donde dormía de recién nacido (a)?

3. ¿Cómo es su rutian para dormir?

4. ¿A qué hora se acuesta?

5. ¿A qué hora se levanta?

6. ¿En donde duerme actualmente y necesita compañía?

7. ¿Cuántas horas utiliza para dormir?

D. DESARROLLO DE ESFÍNTERES
Vesical . Anal .

¿Cómo le enseñaron?

Si después de 4 años no controla esfínteres, indique la razón _

E. SALUD
Si el niño (a) ha padecido enfermedades o accidentes indíquelas y la edad en que se manifestaron o agregue si no se encuentra en el cuadro.
No. Enfermedad Años y meses No. Enfermedad Años y meses

1. Perdida del conocimiento 6. Convulsiones

2. Espasmos sollozo 7. Temperaturas altas

3. Trastornos en la alimentación 8. Alergias

4. Asma 9. Tics

5. Retraso general en el desarrollo 10. Infecciones frecuentes en el oído

Otros:

¿Ha tenido cirugías? ¿Qué tipo de cirugía?

Marque con una X donde sea conveniente e indique fecha:

No. Tipo de examen Fecha Resultado

1. Optometría

2. Audiometría

3. Examen de lenguaje

4. Evaluación psicopedagógica

5. Evaluación neurológica

6. Evaluación motora

¿Necesita lentes? .

Marque con una X en la casilla que corresponde en cada hábito que practica el niño (a).

No. Conductas Si No No. Conductas Si NO

1. Se baña solo (a) 6. Se amarra los zapatos

2. Se viste solo (a) 7. Como solo (a)

3. Se cepilla los dientes 8. Come saludable

4. Se cepilla el cabello 9. Realiza ejercicio físico

5. Se limpia solo los genitales

F. HISTORIA SOCIAL Y CONDUCTUAL

No. Conductas No. Conductas No. Conductas

1. Es amable 9. Se come las uñas 17.. Alega o maltrata

2. Es independiente 10. Dice mentiras 18. Es impulsivo (a)

3. Sociable 11. Toma cosas ajenas 19. Es distraído

4. Acepta reglas 12. Es agresivo (a) 20. Succiona el pulgar

5. Ayuda a sus compañeros 13. Es independiente 21. Indiferencia

6. Nerviosismo 14. Tiene fobias 22. Es pasivo

7. Disfruta la escuela 15. Destruye sus cosas 23. Le desagrada la escuela

8. Se frustra fácilmente 16. Cambia de humor con facilidad 24. Independiente

1. ¿Cómo demuestra su agradecimiento?

2. ¿Cómo demuestra su enojo?

3. ¿Cómo es su conducta dentro de un grupo?

4. ¿Le gusta compartir?

5. ¿Cómo es su juego?

6. ¿Con quién le gusta jugar? _

7. ¿Dónde juega?

8. ¿Le gusta jugar solo o prefiere jugar con alguien más?

9. ¿Cómo es su relación con los animales?

10. ¿Posee teléfono celular o Tablet? ¿Desde qué edad?

11. ¿Cuánto tiempo pasa su hijo (a) en las pantallas?

12. ¿Cuál es su personaje favorito?

HISTORIA ESCOLAR

a. ¿A qué edad asistió por primera vez a un centro educativo?

b. ¿Cómo fue su adaptación?

c. Enumera todas las escuelas a las que ha asistido el niño (a) (de prescolar a la fecha)
No. Centro educativo Años y meses Fecha de ingreso Grado Razón de cambio

1.

3.

4.

5.

6.

d. El niño (a) escribe con la mano derecha Izquierda ambas manos

e. Marque donde sea conveniente

Ha repetido años ¿Cuáles? Ha recibido tutorías (materias)

Ha tomado clases especiales ¿De qué tipo? Ha recibido terapia física/ocupacional

Ha recibido terapia del habla/lenguaje ¿a qué edad? Ha recibido terapia de aprendizaje

Ha recibido terapia emocional Otros:

f. Mencione la mejora y peor materia del niño (a)

Mejor: Peor:

g. Actitud ante el estudio

h. Rendimiento escolar

i. ¿Cómo fue su proceso de lecto-escritura?

j. Detalle dificultades que hayan presentado en el ambiente escolar

k. ¿Cómo es la relación con sus maestros?

l. ¿Cómo ha sido la relación con sus compañeros?

m. ¿El estudiante ha padecido de Bullying?

n. Información adicional o comentario relacionados con el establecimiento educativo del niño (a)

Existe alguna información adicional o comentarios relacionados con el establecimiento educativo del niño (a)

Fecha de entrevista:

Nombre del entrevistador:

Firma del entrevistador: