HISTORIA CLINICA

IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Pablo Jiménez
EDAD: 40 años
NATURAL: Santa Marta, Magdalena
PROCEDENTE: Santa Marta
OCUPACIÓN: Contador
ESTADO CIVIL: Casado

Paciente quien llega al servicio de Urgencias del Hospital Universitario Julio

Méndez Barreneche E.S.E, acompañado por su esposa de 35 años.

MC:
“Oriné color colombiana, como la gaseosa”

EA:
Paciente quien refiere desde ayer presentar un cuadro de hematuria macroscópica
acompañado por fiebre de 38°C y escalofríos. No refiere episodios anteriores
similares. Manifiesta disuria de ardor, incontinencia vesical, tenesmo y dolor
episódico en flanco derecho desde hace 1 semana. Síntomas que se agravaron
24h anteriores a esta consulta, aunados a la evidencia de cambios de color en la
orina. Automedicación con Buscapina 50mg IM y un té casero de manzanilla la
noche anterior con lo que manifiesta leve mejoría.

RXS:
Insomnio desde hace 3 noches.
Hiporexia
Necesidad recurrente de orinar
Disminución de la micción
Estreñimiento crónico
ANTECEDENTES
FAMILIARES:
● Madre: HTA
● Padre: (-)

PERSONALES:
 PAT: Hipertensión arterial desde hace 5 años para lo que recibe tto con
Losartán 50mg/día
 QX: No refiere
 HOSP: No refiere.
 TOX: Fumador de 8-10 cigarrillos diarios desde hace 20 años.
 SOCIOCULTURAL: Paciente sedentario, sin actividad física
 NUTRICIONALES: Dieta rica en grasas (fritos) y aderezos como suero y
queso criollo.

EXAMEN FÍSICO
Paciente orientado en las tres esferas, consciente, álgido e inquieto en el
interrogatorio.

SIGNOS VITALES:
 FC: 108 lpm
 FR: 24 rpm
 TA: 140/90 mmHg
 T°: 39°C
 PESO: 84,7 Kg
 TALLA: 170 Cm
 IMC: 29,3

CABEZA: Normocéfalo.
ORL: Ojos simétricos, pupilas isocóricas, normo reactivas a la luz y a la
acomodación.

BOCA: Mucosa oral húmeda, dentadura en buen estado, halitosis por tabaco.
CUELLO: No adenopatías.
TÓRAX: Simétrico, taquipnéico sin tirajes ni signos visibles de dificultad
respiratoria. Percusión resonante. Auscultación: RsRs normales audibles sin
ruidos agregados. RsCs: rítmicos, taquicárdicos sin soplos, ni agregados.
ABDOMEN: RsIs: (+) Peristaltismo disminuido. Abdomen blando, depresible y
timpánico, sin masas palpables. Dolor leve a la palpación profunda del flanco y
fosa iliaca derechas. Puño percusión positiva.
GENITALES EXTERNOS: De aspecto normal. Testículo derecho retraído no
doloroso a la palpación.
MIEMBROS INF: Muslos y piernas sin alteraciones, reflejos osteotendinosos
conservados. No hay dilataciones varicosas.

IDX: ¿?