UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA
SEMIOLOGÍA II - TEORICA
DR. ROBERTO INCA

CASO CLINICO N°1

DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre: NN
Edad: 47 años
Sexo: Femenina
Raza: Mestiza
Estado Civil: Casada
Ocupacion: Agricultora
Religion: Testigo de JEHOVA
Lugar de Nacimiento: Riobamba
Residencia Habitual: Riobamba
Tipo de sangre: ORH+
FECHA: 19 de octubre del 2016

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor lumbar y molestias urinarias

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que hace aproximadamente un mes presenta dolor lumbar bilateral de moderada
a gran intensidad irradiado hacia fosas iliacas, acompañado además de molestias urinarias, disuria,
polaquiuria y secresion vaginal de mal olor, color amarillento por lo que acudió a subcentro de salud
donde le administraron medicación que no especifica pero no encontraba mejoría. Refiere además
que hace varios días presenta dolor intercostal derecho que se exacerba con la respiración por lo
que acude a subcentro de salud nuevamente de donde la transfieren a este hospital a consulta
externa en donde se decide su ingreso.

HISTORIA PASADA
 HISTORIA PASADA PATOLOGICA
CLINICAS: Patologia tiroidea diagnosticada hace 16 años, actualmente sin tratamiento.
QUIRURGICAS: Ninguna
ALERGIAS: No refiere
TRANSFUSIONES: ninguna
GINECO-OBSTETRAS:
Menarquia: 14 años, ciclos mestruales irregulares.
Embarazos: 2
Partos: 2
Hijos vivos: 2
FUM: 17 – oct - 2016
 UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
SEMIOLOGÍA II - TEORICA
DR. ROBERTO INCA

 HISTORIA PASADA NO PATOLOGICA

HABITOS
o Alimentación: 3 comidas al día.
o Defecación: 1ves c/2-3 días.
o Micción: 2 - 3 veces al día.
o Tabaco: no refiere.
o Alcohol: no refiere.
o Drogas: no refiere.
o Horas de sueño: 8 horas al día

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Paciente despierta, consiente, orientada en tiempo espacio y persona, afebril con piel seca

SIGNOS VITALES

Glasgow: 15/15

Frecuencia cardiaca: 50 pulsaciones por minuto

Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto

Presión Arterial: 110/60 mm Hg

Temperatura: 36 º C

EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA:

Normocefálica, no se palpan depresiones ni eminencias anormales. Cuero cabelludo sin lesiones.

Frente: pliegues simétricos

Cejas: implantación anormal, caída de cejas

Ojos: ligeramente con Exoftalmus + edema parpebral y pupilas isocoricas.

Oídos: Pabellones auriculares de implantación normal, simétricos, conducto auditivo externo

permeable sin secreciones.

Nariz: fosas nasales permeables.

Boca: mucosas orales húmedas y piezas dentales en regular estado.

 UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
SEMIOLOGÍA II - TEORICA
DR. ROBERTO INCA

CUELLO,

Cuello con movilidad conservada, Tiroides OA.

TORAX

Simetrico

Corazón: rítmico bradicardico, FC: 45 – 50 lpm

Pulmones: ventilados, ruidos aéreos normales.

ABDOMEN.

Inspección: nada relevante

Palpación: Suave, depresible, puntos ureterales superiores y medios positivos.

Percusión: Region lumbar con puño percusión izquierdo positivo

Auscultación: Ruidos hidroaereos conservados.

REGION INGUINO GENITAL

Se evidencia secresion vaginal.

12. DIAGNOSTICO:

 Infección de vías urinarias.

 Hipotiroidismo.
 Bradicardia sinusal.

VALORACION POR ENDOCRINOLOGIA:

La paciente ingresa a este servicio por presentar frecuentes IVU, cardiopatía e hipotiroidismo. La
paciente refiere antecedentes de hipotiroidismo hace 16 años, ha recibido tratamiento pero ha
dejado el tratamiento por orden de un medico.

APF: no refiere.

EXAMEN FISICO:

 Cuello: Tiroides OA, se palpa masa nodular pequeña de < 0.5 cm no dolorosa, móvil, de
consistencia semidura.
 Corazon: Bradicardico.
 Pulmones: Murmullo vesicular conservados
 Extremidades: no edemas.
 Piel: seca, tono y fuerza conservados.
 UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
SEMIOLOGÍA II - TEORICA
DR. ROBERTO INCA

13. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

TSH: 24.3 Aumentado

T4: 1.3 ug/dl Disminuido

T3: 0.4 ug/dl Disminuido.

ECO TOROIDEO: Nodulo tiroideo pequeño de lóbulo derecho.