FICHA PATRONIMICA

Nombres y Apellidos: Yonny Gabriel Lopez Rodriguez

C.I.: 20.697.316. Edad: 29 años Sexo: M
Fecha De Nacimiento: 13/09/1989 Lugar de Nacimiento: Valencia, Edo.
Carabobo
Ocupación: Edo Civil Actual: Nacionalidad: Religión:
Barbero Soltero Venezolana Cristiano
Teléfono(s):------------
Dirección: 190 Naguanagua, Tarapio.
Fecha de ingreso: 19/10/2018
Avisar en caso de Emergencia a: Yoana Rodriguez 0412-6696845. Hermana
Motivo de consulta:

Vomito, diarrea y dolor de cabeza

Enfermedad Actual:

Paciente masculino de 29 años de edad, natural de Valencia y procedente de

Naguanagua quien refiere inicio de enfermedad actual el 17/10/2018 presentando
vomito de contenido alimentario y posteriormente de contenido biliar en incontables
oportunidades, evacuaciones liquidas y espumosas de coloración amarilla, sin
presencia de moco, ni sangre y no fétidas en 8 oportunidades, cefalea occipital de
carácter opresivo con EVA de 8 puntos e irradiación a región temporal izquierda que
no cede con la administración de acetaminofén; concomitantemente se asocia disfagia,
hiporexia y perdida de peso. El 19/10/2018 persiste sintomatología motivo por el cual
se evalúa y se decide su ingreso

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ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes Fisiológicos

Refiere crecimiento y desarrollo normal durante su infancia.

Antecedes Patológicos.
 Refiere diagnóstico de HIV hace dos años.
 Niega alergias a medicamentos y alimentos.
 HOSPITALIZACIONES: Refiere 4 hospitalizaciones:
Hace 25 años por Neumonía y bronquitis, controlada
En Junio del 2018 por síndrome diarreico agudo
El 2 de septiembre de 2018 por síndrome diarreico agudo, cefalea y fiebre. Refiere
punción lumbar sin alteraciones
  Niega transfusiones.

ANTECEDENTES FAMILIARES

 Padre vivo, aparentemente sano.

 Madre fallecida, a los 45 años de edad por cáncer de colon.
 4 hermanos, vivos aparentemente sanos
 2 hijos, vivos aparentemente sanos.

ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS

Grado de instrucción: Bachiller con ganancias quincenales.

 Condiciones de Alojamiento: Techo de acerolit, paredes y piso de ceramica, 3
habitaciones y 2 baños.
 Número de habitantes: 4 habitantes.
 Dispone de servicios básicos de luz y agua.
 Un gato.

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS

Alimentación: Refiere ingesta de 3 comidas diarias. (sopas y frutas)

Alcohol: Inicio de consumo de alcohol desde los 11 años, 4 veces a la semana llegando
a estado de embriaguez. Consumo de cerveza, ron, anis, tequila y whisky. Refiere
abstinencia desde hace 3 meses.

Tabaquismo: Inicio de hábitos tabáquicos a los 11 años de edad, con consumo diario de
40 cigarrillos, refiere abstinencia hace 3 meses. IPA 36. Riesgo de Epoc alto.

Droga: Refiere inicio a los 16 años, consumo de crispy, LSD, cocaína, Popper y
clonazepam

Sueño: Refiere sueño intranquilo, sin inductores de sueño.

Sexualidad: Sexarca a los 9 años de edad, heterosexual, parejas sexuales incontables.

Refiere uso ocasional de métodos de barrera.

Ocupación: Ocupación actual barbero

Exposición a biomasas: Ocasional.

EXAMEN FUNCIONAL

GENERAL: Refiere pérdida de peso de 30 kilos, no asociado a la ingesta (emocional).

PIEL: Presencia de maculas hipercrómicas

CABEZA: Refiere cefalea occipital los últimos 4 meses, que no cede ante la ingesta de
analgésicos.

BOCA: Ampolla llena de sangre

OSTEOMUSCULAR: Mialgia

GENITOURINARIO: Micción de 5 veces al día aproximadamente, de coloración

amarilla, sin dolor y ardor, sin mucosa y sin presencia de sangre. No refiere nicturia.

GASTROINTESTINAL: Patrón evacuatorio de 8 veces al día, heces de coloración

marrón, sin presencia de sangre y mucosa.

EXAMEN FISICO GENERAL

Signos Vitales

Temperatura 37,5ºc

Tensión Arterial 110-80 mmHg

Frecuencia Cardiaca 82 lpm

Frecuencia Respiratoria 19 rpm

Pulso 82 lpm

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS.
No se mide ni se pesa por condiciones de paciente (Debilidad generalizada)

 Conciencia: Paciente en estado de vigilia.

 Posición y actitud: Decúbito supino

 Biotipo: Ectomorfo
 Facie:

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

 Piel: Se evidencia maculas hipertróficas en región occipital, abdomen, miembros

inferiores y maculas artificiales en la región facial, tórax y abdomen
 Cabeza: Normocéfalo, sin presencia de tumoraciones, con puntos dolorosos a la
palpación
 Ojos: Simétricos, apertura ocular espontánea, pupilas isocóricas, normoreactivas
a la luz. Reflejos fotomotor y consensual presentes.
 Oídos: Pabellón auricular simétricos, normoimplantados.
 Nariz: Nariz Normoimplantanda, tabique nasal central, fosas nasales
permeables, sin secreciones aparentes.
  Boca: Mucosa oral húmeda, lengua central y móvil.
 Cuello: Simétrico, movilidad disminuida.

TORAX:

Simétrico, sin presencia de cicatrices. Normoelástico y normoexpansible.

Vibraciones vocales presentes en ambos hemitórax.

Ápex no visible y no palpable.

Ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax sin agregados.
Ruidos cardíacos rítmicos, normofonéticos, sin soplos. R1 único, R2 único.

ABDOMEN:

Abdomen plano, panículo adiposo disminuido, sin tumefacciones y con presencia de

maculas hipertróficas. Abdomen blando y depresible.
Ruidos hidroaéreos presentes en todos los cuadrantes.
Palpación superficial no dolorosa.
Tono abdominal normal, sin contracturas musculares.
No se observó tensión abdominal.
Sin tumoraciones abdominales.

NERVIOSO Y MENTAL:

Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona.

Lenguaje coherente, memoria reciente y remota, conservadas
En decúbito dorsal pasivo.
Escala de Glasgow 12/15