NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN

NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA

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NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
ANEXO N° 5
FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO
FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO
LISTA DE PROBLEMAS

N° FECHA PROBLEMAS CRÓNICOS INACTIVO OBSERVACIÓN

N° PROBLEMAS AGUDOS FECHA FECHA FECHA OBSERVACIÓN

PLAN DE ATENCION GENERAL

DESCRIPCION FECHA FECHA FECHA LUGAR

1 EVALUACION GENERAL

2 INMUNIZACIONES

3 EVALUACION BUCAL

OT RAS INT ERVENCIONES

4 PREVENT IVAS

ADMINIST RACIÓN DE
5 MICRONUT RIENT ES

6 CONSEJERÍA INT EGRAL

7 VISIT A DOMICILIARIA

8 T EMAS EDUCAT IVOS

9 AT ENCIÓN DE PRIORIDADES
SANIT ARIAS

N°
NOMBRES Y APELLIDOS
HC

1 108
0 4
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FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO

día mes año
FECHA N° HC
DATOS GENERALES
Apellidos Nombres Sexo: M F Edad:
F. Nac.:
Lugar de Nacimiento Procedencia Grupo Rh
Sanguíneo
Grado de Instrucción Estado Civil Ocupación

Acompañante de cuidados Edad Identificación (DNI) Dirección

ANTECEDENTES
Personales Tuberculosis si ign. Personale Hospitalización Transfusiones si No ign. Familiares si No ign.
Inf. Transmisión Sexual s Patología Discapacidad Tuberculosis
VIH - SIDA Hepatitis Consumo VIH - SIDA
Diabetes Consumo de tabaco ITS
HTA Consumo de alcohol Hepatitis
Sobrepeso de otras drogas DBM
Infarto cardiáco Interv. quirúrgica HTA
Dislipenia (Colesterol) Infarto
Enf. renal Glaucoma Convulsiones otro Cáncer Cáncer
Depresión Ezquizofrenia s Cáncer Depresión
Descipción de antecedenets No de cérvix/ mama Prob. Psiquiátricos
prostática Otros
Riesgo
Violencia ocupacional familiar política
Violencia

Reacción Alérgica a
No Si
Medicamentos
Medicamento de uso frecuente No Si (dosis, tiempo de uso, otra observación)

Sexualidad Edad de inicio de relación sexual Número de parejas sexuales ultimos 3 meses
Hijos vivos RS con personas del mismo sexo SI NO

Menarquía Fecha de última regla R/C:

Flujo vaginal patológico No NO
Si Dismenorrea SI
Embarazo: Parto: Prematuro Abnorto
Nº Año CPN Complicación Parto Peso RN Puerperio
Gestación
Gestación
Gestación
NOMBRES Y APELLIDOS N° HC

109
1 0 5
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FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO

CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO MUJER
Nota: se puede colocar SI ó Check, No ó Aspa, ni (normal) ó ani (anormal) ó valores.
CADA CONSULTA Fecha
Fiebre en los últimos 15 días Tós más de
15 días Secreción o lesión genitales Fecha
de última regla

PERIODICAMENTE Fecha
Físico:
Indice de masa corporal Presión arterial

Vacunas:
Antitetánica (3 dosis)
Antiamarílica (zona de riesgos) Antihepatitis
B (3 dosis)

Exámen bucal
Encías
Carie bucal
Edentulísmo parcial o total Portador de
prótesis dental Estado de higiene bucal
Urgencia de trtamiento

Exámen:
Visual (> 40 años)
De colesterol (> 45 años)
De glucosa
De mamas
Pélvico y PAP (C/año, C/3 a)
M amografía (> 50 años, C/n a)

Psicosocial
Ansiedad - depresión Violencia familiar
Violencia política

Hábitos:
Actividad física Uso de alcohol Uso de
tabaco Uso de otras drogas

Sexualidad:
Actividad sexual Planificacion familiar

Nº
NOM BRES Y APELLIDOS
HC

110
1 0 6
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FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO

CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO VARÓN

Nota: se puede colocar SI ó Check, No ó Aspa, ni (normal) ó ani (anormal) ó valores.
CADA CONSULTA Fecha
Fiebre en los últimos 15 días Tós más de
15 días
Secreción o lesión genitales

PERIODICAMENTE Fecha
Físico:
Indice de masa corporal Presión arterial

Vacunas:
Antitetánica (3 dosis)
Antiamarílica (zona de riesgos) Antihepatitis
B (3 dosis)

Exámen bucal
Encías
Carie bucal
Edentulísmo parcial o total Portador de
prótesis dental Estado de higiene bucal
Urgencia de trtamiento

Exámen:
Visual (> 40 años)
De colesterol (> 45 años)
De glucosa
De próstata

Psicosocial
Ansiedad - depresión Violencia familiar
Violencia política

Hábitos:
Sedentarísimo Uso de alcohol Uso de tabaco
Uso de otras drogas

Sexualidad:
Actividad sexual Planificacion familiar

Nº
NOM BRES Y APELLIDOS
HC

111
1 0 7
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CONSULTA
FECHA HORA: EDAD:
Motivo de la consulta: Tiempo de Enfermedad:

Apetito: Sed: Sueño: Estado de ánimo:

Orina: Depocisiones:
Ex. Físico T°: PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC:

DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

Exámenes auxiliares

Referencia (lugar y motivo):

Próxima Cita: Atendido por: Firma y Sello: (Colegio prof.)

Observación:

CONSULTA
FECHA HORA: EDAD:
Motivo de la consulta: Tiempo de Enfermedad:

Apetito: Sed: Sueño: Estado de ánimo:

Orina: Depocisiones:
Ex. Físico T°: PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC:

DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

Exámenes auxiliares

Referencia (lugar y motivo):

Próxima Cita: Atendido por: Firma y Sello: (Colegio prof.)

Observación:

NOMBRES Y APELLIDOS
N° HC

112
1 0 8