Informacdión b¯sica delpadentey la atención Plan: POS

ldentificación Fecha de nacimiento Edad Sexo

Juan Camilo Duran Orjuela CC 1017223783 23-09-1994 28 afas(]uventud) Masauling

Tipo de afiliación Departamento Municipio Dirección

PÖS NTIOQUIA MEDEL0IN CL6#2-00 N3
Teléfono fijo Otro teléfono fijo Correo electrónico
6022294268 3203710301 jcdurano20@gnail.com
Estado civil Ocupación Identidad de genero Grupo Poblacional
Soltero Ing agricola Hombre
Escolaridad Raza
Pobladión general, OTRAS
Profesional Mestizo

Responsable
Nombre responsable Rosario orjuela ParentesCO Madre

Motivo de Consulta
Por una hernia

Enfermedad actual
Presenta un cuadro de aprox 1año de evolución de aparición de una hernia a nivel umbilical, que ha mostrado crecimiento progresivO y
dolor, sin otros síntomas.
Seccion antecedentes generales
-NIEGA SINTOMAS SUGESTIVOS DE COVID
NIEGA CONTACTOESTRECHO CON PERSONAS CON COVID ,NIEGA VIAIES NACIONALES0 INTERNACIONALES EN LOS
ULTIMOS 14 DIAS
TIENE 2 DOSIS DE VACUNA MODERNA = (NO SABE LAS FECHAS /2021 )
NIEGA PRIMOINFECCION COVID

Antecedentes Patológicos
Patologfa Presenia Patnla
Hipertensión arterial Presenta
No
EPOC No
Diabetes mellitus No
Enfermedad tiroidea No
Enfermedad isquémica del corazón No
Trastorno de la Coagulación Trastorno del tracto digestivo No
No
Cáncer Epilepsia N
No
Insuficiencia renal rónica Trastorno psiquitrico No
No VIH
Asma No
No

Antecedentes Alérgicos
No relata alergias

Antecedentes quirúrgicos
Procedlimieto
apendicotomía Pracedlmlento
Lavado Peritoneal
Antecedentes familiares
Patologla
Hipertensión arterial Parentesco
ID Historia 119922132 Abuelos

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Clinica Los Andes (826)
Consulta Cirujano General
Fecha de la atención 26/06/2023 14:15 SUra
Estilos de Vida
Hábitos (Cigarillo)
Ha fumado más de 100 cigarillos en su No ¿Ha fumado en los últimos 6 meses? No
vida?
(lasificación No fuma

Erposiión al tabaco Fumador pasivo?: No

Consumo de Alcohol
Frecuencia consumo de licor Toma licor actualmente
Ha sentido alguna vez que debe beber No iLe ha nolestado que la gente lo critique No
menos?
por su forma de beber?
¡Alguna vez se ha sentido mal oculpable No Alguna vez ha necesitado beber por la No
por su forma de beber?
mañanapara calmar los nervios o eliminar
molestias por haber bebido la noche
anterior?

Clasificación Bebedor social

Sustandas psicoactivas Consume Sustancias psicoactivas?: No

Hábitos (Atividad fsica) ¿Realiza actividad física?: No
Examen físico
Medidas Antropométricas Talla: 171 cm
Oros signos vitales Sitio de toma de temperatura: Axilar
Estado general del padente Alerta yorientado, sin disnea, afebrit
Gastrointestinal Blando ydepresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal. Cicatriz de
laparotomía con presencia de hernia en su extremo superior, con saco aproximadamente de Scm, sin lograr
defecto de pared identificar el
Análisis yplan
Información gestión covid
Fecha de inicio de gestión 05-06-2021
Estado Fecha de finalización de gestión 06-06-2021
Finalizado
-Número de días

Validación COVID-19
iAplica cuestionario COVID-192 No

Notas de análisis yplan: Presencia de hernia incisional en un

paciente con antecedente de laparotomia por peritonitis con manejo de
riesgo de complicaciones por adherencias abdomen abierto ymúltiples lavados. Se considera que este
intraabdominales. solicita TAC de abdominal simple con fase dinámica para estudio de la pared
Se antecedente aumenta el
abdominal ydefinir el manejo a seguir.
Diagnóstico principal
K439-HERNIA VENTRAL SIN OBSTRUCCIÓN NI GANGRENA Tipo de diagnóstico
Causa externa yfinalidad Confirmado nuevo
Causaexterna
Eníermedad general Finalidad de la consulta
No aplica

Conducta final
Prescripción de medicamentos
Ayudas diagnósticas
ID Historia 119922132
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 ica LOsAndes
(826)
ConsultaCirujano General SUra
14:15
Fecha de la atención 26/06/2023
Cantidad
Nombre 1

pos
TOMOGRAFIACOMPUTADA (TC) DE ABDOMENYPELVIS (ABDOMEN TOTAL)
879420

Remisión Cantidad
Nombre 1

890335 CONTROL EN CIRUGIA GENERAL

pos

Información del profesional

RICARDO MONTENEGRO OROZCO
CIRUGIA GENERAL
Registro 42817
CC94531946