Ficha de identificación

Clínica Clínica Aragón No. Expediente: Fecha inicio:

No. Recibo de Expediente: No. Recibo de Diagnostico:

Nombre: Genero:

Ocupación: Escolaridad: Estado Civil:

Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento:

Calle/No: Col:

Delegación/ Municipio

Entidad Teléfono Institución de derechohabiencia

En el interrogatorio indirecto: nombre y parentesco de la persona que proporciona información

En caso de ser necesario comunicarse con:

Al teléfono Horario e-mail

Nombre de medico de referencia

Teléfono

Motivo de la consulta (TEXTUAL), Nota de Ingreso del Paciente:

¡¡ALERTA!!

SOMATOMETRÍA Y SIGNOS VITALES

Estatura mts Tensión arterial mm/Hg

Peso kgrs Temperatura Axilar °C

Pulso pulsaciones por min. Grupo Sanguíneo Rh

Frec. Resp. resp / min

 ANTECEDENTES FAMILIARES HEREDITARIOS

Hermanos
Abuela
Abuelo

Abuelo
Padre

Otros
Abuela

Otros
Madre
Padecimientos

Diabetes
Hipertensión Arterial
Cardiopatías
Neoplasias
Epilepsia
Malformaciones
SIDA
Enfermedades renales
Hepatitis
Artritis
Otra
Aparentemente sano

Observaciones:
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Fechas
Fechas
Varicela
Enf. Transmisión Sexual
Rubéola
Epilepsia
Sarampión
Amigdalitis de repetición
Parotiditis
Tuberculosis
Tosferina
Fiebre reumática
Escarlatina
Diabetes
Parasitosis
Enf. Cardiovasculares
Hepatitis
Artritis
SIDA
Traumatismos con secuelas
Asma
Intervenciones Quirúrgicas
Disfunciones endocrinas
Transfusiones sanguíneas
Hipertensión
Alergias
Cáncer

Observaciones
Observaciones
Esquema
Esquema
completo

Lo ignora
En proceso

incompleto
Ninguna dosis
Inmunizaciones

Tuberculosis

Poliomielitis
(SABIN)

Pentavalente
(DPT+HB+HiB)

Difteria, Tosferina
y Tétanos

Sarampión, rubeola
y parotiditis

Sarampión, tétanos
y difteria
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Hepatitis B

Otra
 ALIMENTACIÓN

Alimentación Leche Queso Cereal Carne Carne Pescado Pollo Fruta Verdura Huevo
res cerdo
Veces por
semana

Suficiente en cantidad y calidad Si No

Lugar habitual de comida

VIVIENDA
Propia No. de habitaciones en la casa
En pago Personas en la vivienda
Rentada Personas en la familia
Prestada Personas que trabajan
Otra Personas menores de 15 años

Agua intradomiciliaria Si No Drenaje Si No

Pavimentación Si No Luz Si No
 APARATOS Y SISTEMAS
Digestivo

Respiratorio

Cardiovascular

Músculo Esquelético

Genito urinario

Linfohemático

Endocrino

Nervioso

Tegumentario
 MUJERES
Menarca Embarazos
Partos Cesáreas
Abortos Hijos
Menopausia (edad)
Fecha del ultimo Papanicolau
Fecha ultima menstruación

Observaciones
 EXPLORACIÓN FISICA
Cara

Perfil

Cabeza y Cuello

Ganglios linfáticos

ATM

Labios

Frenillo labial

Lengua

Frenillo lingual

Encías
Paladar duro

Paladar blando

Procesos alveolares

Orofaringe

Piso de boca

Glándulas salivales

Carrillos

Región yugal

Maloclusión
No Leve Moderada Severa

Hallazgos radiográficos y de laboratorio

INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO

Índice CPO

Inicial Final

Cariados

Perdidos

Obturados

Total_Dientes
 MAXILAR
11 21
12 22
13 23
14 24
15 25
16 26
17 27
18 28

MANDIBULAR

41 31
42 32
43 33
44 34
45 35
46 36
47 37
48 38
 DIAGNOSTICO MEDICO ODONTOLOGICO

Diagnósticos CE

Observaciones relevantes
 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
JEFATURA DE LA CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y PLAN DE TRATAMIENTO

Paciente: No. Expediente: Fecha: _______________

Órgano Tratamiento y Código Costo

Declaro que:

Se me ha explicado de manera clara y completa, la alteración o enfermedad bucal que padezco, así como los tratamientos que pudieran realizarse para
su atención, seleccionando por sus posibles ventajas los indicados en el plan de tratamiento.

También se me ha informado acerca de las posibles complicaciones que pudieran surgir a lo largo del tratamiento, así como las molestias o riesgos
posibles y los beneficios que se pueden esperar.

Se me entero que estos tratamientos serán realizados por estudiantes en formación bajo la supervisión de sus profesores, así como el costo que
representa este tratamiento.

Por otro lado, se me ha prevenido de las consecuencias de no seguir el tratamiento aconsejado y se me ha informado que tengo la libertad de retirar
mi consentimiento en cualquier momento que lo juzgue conveniente.

Por mi parte manifiesto que proporcionare con toda veracidad la información necesaria para mi tratamiento

Estando conforme con la información que se me ha dado, doy mi consentimiento para que se realicen los tratamientos indicados firmando para ello
de manera libre y voluntaria.

Nombre, grupo y firma del alumno responsable Nombre y firma del profesor responsable

Nombre y firma del paciente o su representante Nombre y firma de un testigo por el paciente