PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de sospecha de ictus y atención

prehospitalaria
A.M. Iglesias Mohedano y A. Gil Núñez*
Sección de Neurología Vascular-Unidad de Ictus. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Ictus agudo La primera valoración urgente llevada a cabo por los servicios de emergencias en el paciente con ictus
- Tratamiento agudo es un factor clave. La atención prehospitalaria, por un lado, tiene un papel fundamental en el
reconocimiento de los síntomas y en la estabilización clínica del paciente y, por otro, constituye el primer
- Código ictus
eslabón de la cadena asistencial del ictus agudo que pondrá en marcha todo el proceso de atención
- Valoración prehospitalaria urgente. Conocer los puntos básicos de estabilización y manejo, así como los criterios de activación del
código ictus será crítico para que el paciente llegue cuanto antes al hospital con unidad de ictus y en las
mejores condiciones posibles para la valoración del tratamiento revascularizador y / o su ingreso en una
unidad de ictus.

Keywords: Abstract
- Acute stroke
Protocol for suspected stroke and prehospital care
- Treatment
- Stroke code protocol Prehospital assessment of patients with potential acute stroke immediately before on arrival to
emergency department is a key factor. Prehospital evaluation a key role in both, symptoms recognition
- Prehospital assessment
and clinical stabilization. Furthermore it is the first step in the acute stroke protocol. The knowledge of
basic prehospital care and the stroke code activacion criteria is required to treat patients as soon as
possible and in the best clinical conditions. At hospital arrival, patients will immediately be assessed by
the stroke team and treated with revascularization therapies or/and admitted to the stroke unit.

Introducción ción llevada a cabo por los servicios de emergencias prehospita-

larias es clave en el reconocimiento de los síntomas, la activa-
El ictus agudo es una emergencia médica. Se ha demostrado ción del código ictus extrahospitalario y la estabilización clínica
que el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el trata- del paciente. A continuación se resumen los puntos clave.
miento revascularizador es el factor pronóstico más impor-
tante, «tiempo es cerebro»1. La atención neurológica precoz
llevada a cabo por neurólogos especializados y el ingreso en Manejo prehospitalario
la unidad de ictus son dos factores que también han demos- del paciente con ictus agudo
trado reducir la morbimortalidad y, por tanto, forman parte
del tratamiento del paciente con ictus en fase aguda2.
Se esquematiza en el algoritmo de la figura 1.
Resulta de vital importancia en esta enfermedad que la
atención sea multidisciplinar y lo más precoz posible. La aten-
Detección y valoración urgente. Escalas
prehospitalarias

*Correspondencia El ictus se define como un déficit neurológico brusco atribui-

Correo electrónico: gilnuneza@gmail.com do a un daño focal del sistema nervioso central, provocado por

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 PROTOCOLO DE SOSPECHA DE ICTUS Y ATECIÓN PREHOSPITALARIA

Inicio Síntomas sugestivos de ictus

Dificultad para hablar o entender; pérdida de visión brusca en uno o

Déficit neurológico focal agudo ambos ojos; alteración de la sensibilidad o pérdida de fuerza en un
hemicuerpo. Dificultad repentina para caminar, pérdida de equilibrio o
coordinación

Escalas de valoración prehospitalarias [FAST, Cincinnati Stroke Scale (tabla 1)]

Estabilización y manejo urgente (ver texto)

Estabilización del paciente: valoración ABCDE Obtención de historia clínica dirigida a

Tiempo inicio-puerta

Presión arterial (PA), temperatura, frecuencia cardíaca glucemia capilar y Hora del inicio de los síntomas
saturación de oxígeno Situación funcional previa
Colocar vía en miembros no paréticos. No administrar soluciones glucosadas, Tratamiento habitual
salvo si existe hipoglucemia (< 70 mg/dl) (anticoagulantes)
Si en pulsioximetría saturación de O2 < 94%: administrar oxígeno Enfermedades concomitantes
Evitar descensos bruscos de la PA: no administrar fármacos hipotensores por vía
sublingual
Si glucemia por encima de 155 mg/dl, corregir con insulina rápida por vía subcutánea

¿Cumple criterios de activación de código ictus extrahospitalario y/o ingreso en unidad de ictus? (ver texto)

Si Valoración de sospecha de oclusión de vaso mayor mediante escala No

prehospitalaria (ejemplo RACE, MADRID DIRECT)

Activación de código ictus extrahospitalario

Traslado a centro de ictus o unidad de ictus más cercana (según corresponda)

Traslado a
Durante el traslado: montorización cardíaca; monitorización de constantes vitales y nivel de conciencia; hospital de
obtención de electrocardiograma; obtención de test rápido de INR y tubos de hemograma, bioquímica y referencia
coagulación (si disponible), completar historia clínica y exploración física

Llegada al hospital

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo de manejo del ictus prehospitalario.

IRN: índice internacional normalizado.

una alteración de la circulación cerebral. Los síntomas carac-
terísticos que pueden ayudarnos a reconocer un ictus son los
siguientes: alteración de la sensibilidad, debilidad o parálisis
brusca de la cara, el brazo y/o la pierna de un hemicuerpo;
dificultad para hablar o entender; pérdida de visión brusca en
uno o ambos ojos; dificultad repentina para caminar, pérdida
de equilibrio o alteración de la coordinación3.
El uso de escalas neurológicas adaptadas a los profesio-
nales paramédicos que realizan la atención prehospitalaria
puede resultar útil para facilitar el diagnóstico del episodio
agudo y minimizar los errores diagnósticos. La Cincinnati
Pre-hospital Stroke Scale4, ampliamente utilizada y de fácil
aplicación, permite el diagnóstico de un ictus agudo con una
gran sensibilidad a partir de tres ítems, debiendo aparecer
uno de los tres síntomas para considerar la sospecha de ictus:
desviación facial, debilidad del brazo o alteración del lengua-
je (tabla  1). Otros ejemplos de escalas válidas son la FAST
(Face, Arm, Speech, Time) y Los Angeles Prehospital Stroke
Screen (LAPSS). La escala usada por los neurólogos en la
valoración urgente es la National Institute of Health Stroke
Scale (NIHSS).
Cuando existe sospecha de ictus se debe realizar una
anamnesis dirigida a recoger datos clave que son fundamen-
tales a la hora de la toma de decisiones en fase aguda. Esta

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)
TABLA 1
Cincinnati Prehospital Stroke Scalen
Desviación facial (se le pide al paciente que sonría o enseñe los dientes)
Normal: los dos lados de la cara se mueven de forma simétrica
Anormal: un lado de la cara se mueve peor que la contralateral
Debilidad del brazo (se le pide al paciente que cierre los ojos y mantenga los brazos
estirados durante 10 segundos)
Normal: los dos brazos se mueven de forma similar y no caen durante la maniobra
Anormal: un brazo no se mueve o cae de forma progresiva durante la maniobra
Alteración del lenguaje (se le pide al paciente que repita una frase)
Normal: repite la frase sin problemas
Anormal: presenta habla entrecortada, articula mal las palabras, cambia unas
palabras o sílabas por otras o es incapaz de hablar o comprender
Para la sospecha de ictus deberá haber al menos un ítem presente
información resulta muy valiosa para el neurólogo, ya que le
permitirá preparar la llegada del paciente y, una vez que este
se encuentre en el hospital, facilitará que el proceso diagnós-
tico y terapéutico se realice en el menor tiempo posible. En
relación con lo anterior, se debe hacer hincapié en lo siguien-
tes puntos:
1. Hora de inicio de los síntomas o última vez que el
paciente fue visto asintomático, cuando el inicio no es pre-
senciado y este no puede referirlo.
2. El tratamiento habitual (especialmente la toma de an-
ticoagulantes).
3. La vida basal previa.
4. Posibles enfermedades concomitantes (especialmente
aquellas que puedan suponer un riesgo adicional de hemo-
rragia o enfermedades que acorten la expectativa de vida)3.
Actualmente, dada la demostración de la superioridad
del tratamiento combinado con trombolisis intravenosa y
trombectomía mecánica, existen escalas de valoración pre-
hospitalaria que intentan predecir la presencia de oclusión
de vaso mayor. Cuando esta sospecha es alta, se plantea la
posibilidad de que el paciente sea trasladado directamente
al centro de intervencionismo de guardia para la valoración
del tratamiento endovascular según varios factores como la
localización geográfica y los tiempos de tratamiento de
cada centro5. Un ejemplo de esta escala es la Rapid Occlusion
Evaluation (RACE)6  que evalúa la presencia de asimetría
facial, pérdida de fuerza en el miembro superior y en el
miembro inferior y si esta es izquierda o derecha, y si existe
o no desviación oculocefálica. Las puntuaciones mayores o
iguales a 5 se consideran predictivas de una oclusión. Otro
ejemplo es la escala MADRID-DIRECT que añade a estos
ítems la edad, el sexo y la presión arterial en el momento de
la atención7.
Valoración inicial y manejo de la fase aguda
A continuación se describen las medidas básicas y las reco-
mendaciones generales del manejo del paciente con ictus en
fase aguda durante la fase prehospitalaria3.
Activación del código ictus extrahospitalario
Ante la sospecha de ictus se debe activar lo antes posible el
código ictus extrahospitalario si cumple criterios (se discuten
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más adelante). Asimismo se debe valorar el ingreso en una
unidad de ictus en las primeras 24 horas de evolución de la
sintomatología e incluso 48  horas si el ictus se localiza en
territorio posterior.
Estabilización clínica
Se debe valorar la estabilización del paciente mediante la eva-
luación A (airway), B (breathing), C (circulation), D (disability), E
(exposure) y tomar las constantes vitales: presión arterial, tempe-
ratura, frecuencia cardíaca, glucemia capilar y saturación de
oxígeno. Se monitorizará al paciente hasta su llegada al hospital.
Otras medidas
Son las siguientes:
1. Se aconseja la colocación de la vía en los miembros no
paréticos.
2. No se deben administrar fármacos antiagregantes ni
anticoagulantes.
3. Colocar el cabecero a 30-45 grados.
4. Si por pulsioximetría la saturación de O2 es menor del
94%, se debe administrar O2 con mascarilla tipo Ventimask
al 35% (24% si el paciente tiene antecedentes de enfermedad
pulmonar obstructiva crónica).
5. Durante el traslado se deberá realizar un electrocardio-
grama. Además, si es posible, se puede obtener una prueba
rápida de INR (índice internacional normalizado) e incluso
extraer los tubos de hemograma, coagulación y bioquímica
para el análisis de laboratorio de la muestra, una vez que esta
llegue al hospital. La monitorización de constantes, la realiza-
ción de estas pruebas complementarias y la recogida de una
anamnesis dirigida facilitarán la evaluación intrahospitalaria y,
por lo tanto, acortarán el tiempo al tratamiento revasculariza-
dor si este se encuentra indicado.
Manejo específico de la presión arterial
En el ictus agudo se deberá tratar solo cuando las cifras de
presión arterial se sitúen por encima de 220 / 110  mm Hg,
salvo en el caso de insuficiencia cardíaca, disección de aorta,
infarto de miocardio y encefalopatía hipertensiva. Durante
las primeras 24  horas se emplearán fármacos hipotensores
por vía intravenosa como labetalol o urapidilo.
Se deben evitar descensos bruscos y mantenidos de la
presión arterial y, por ello, no deben emplearse fármacos hi-
potensores por vía sublingual.
La hipotensión es poco frecuente tras un ictus. Si se pre-
senta deben descartarse complicaciones como infarto de
miocardio, disección aórtica, embolia pulmonar o hemorra-
gia digestiva. Además de tratar la causa, la hipotensión debe
corregirse mediante expansores de volumen y, en casos selec-
cionados, fármacos vasoactivos.
Control de la glucemia
Es necesario mantener cifras normales de glucemia durante el
ictus agudo. Las cifras de glucemia por encima de 155 mg/dl
deben corregirse con insulina rápida por vía subcutánea. Hay
 PROTOCOLO DE SOSPECHA DE ICTUS Y ATECIÓN PREHOSPITALARIA
que evitar la administración de sueros glucosados, excepto en
el caso de hipoglucemia (glucemia inferior a 70 mg/dl).
Código ictus extrahospitalario.
Definición. Criterios de activación
Una vez reconocidos los síntomas de ictus y estabilizado el pa-
ciente, se debe activar de forma inmediata el código ictus extra-
hospitalario (112). Es un protocolo asistencial multidisciplinar
que permite reconocer precozmente los síntomas y signos del
ictus, con la consiguiente priorización de cuidados y traslado in-
mediato del paciente a un hospital con unidad de ictus3,8. Su ob-
jetivo es seleccionar a los pacientes que potencialmente puedan
beneficiarse de un tratamiento revascularizador o de un ingreso
en dicha unidad. Su funcionamiento óptimo depende, en gran
medida, de que los profesionales implicados en la atención del
paciente conozcan los criterios de activación y los protocolos es-
tablecidos. La importancia de la activación del código ictus extra-
hospitalario está ampliamente demostrada, y se relaciona de for-
ma directa con un mejor pronóstico funcional del paciente. A
continuación se definen los criterios de inclusión y exclusión se-
gún el protocolo actual de la Comunidad de Madrid9.
Criterios de inclusión
Son los siguientes:
1. Inicio de los síntomas a puerta de hospital con un
tiempo menor de 9 horas o ictus con hora de inicio indeter-
minada o del despertar.
2. Independencia funcional previa.
3. Déficit neurológico presente en el momento del diag-
nóstico.
Criterios de exclusión
Los criterios de exclusión son:
1. No cumple criterios diagnósticos de ictus.
2. Más de 9 horas de evolución de los síntomas. Recien-
temente, se ha demostrado la eficacia de la trombectomía mecá-
nica en las primeras 24 horas desde el inicio de los síntomas en
pacientes seleccionados. En consecuencia, la ventana de activa-
ción de código ictus podría ser ampliada próximamente. Por otro
lado, hay que tener en cuenta que los ictus en territorio posterior,
por sus características especiales, pueden beneficiarse del trata-
miento endovascular hasta las primeras 12 e incluso 24 horas si
existe progresión de los síntomas.
3. Paciente con dependencia funcional.
4. Situación clínica de enfermedad avanzada irreversible.
5. Demencia moderada-grave.
Este protocolo se puede activar, como hemos visto, desde
los servicios de emergencias extrahospitalarias, pero también
desde la consulta de Atención Primaria o desde un hospital
comunitario. La activación del código ictus extrahospitalario
ha demostrado ampliamente disminuir el tiempo desde el
inicio de los síntomas hasta el tratamiento y, por tanto, au-
mentar el número de pacientes candidatos a terapias de re-
perfusión.
Estos supuestos hacen que la valoración del paciente deba ser
cuidadosa e individualizada, y que mantener una comunicación
abierta y fluida con el neurólogo de guardia es de vital importan-
cia para que el paciente no pierda la oportunidad de tener un
tratamiento, sobre todo cuando existen dudas o situaciones espe-
ciales.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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