Medicina Clínica 161 (2023) 485–492

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Revisión

Abordaje y tratamiento del ictus isquémico en la fase aguda

Ricardo Rigual ∗ , Blanca Fuentes y Exuperio Díez-Tejedor ∗
Servicio de Neurología y Centro de Ictus, Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Universitario La Paz – IdiPAZ (Hospital Universitario La Paz – Universidad Autónoma de
Madrid), Madrid, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: El ictus isquémico es una enfermedad neurológica grave que precisa una atención urgente. Al ser una
Recibido el 24 de abril de 2023 enfermedad dependiente del tiempo, la asistencia debe ser coordinada y eficaz para que ofrezca el trata-
Aceptado el 28 de junio de 2023 miento adecuado de la forma más precoz posible. El tratamiento de la fase aguda incluye unas medidas
On-line el 31 de julio de 2023
generales para garantizar la estabilidad hemodinámica del paciente, el uso de terapias de reperfusión
(trombolíticos intravenosos y tratamiento endovascular mediante trombectomía mecánica) y la contribu-
Palabras clave: ción a la protección cerebral mediante el control de presión arterial, glucemia, temperatura y oxigenación,
Ictus isquémico
así como prevenir complicaciones cerebrales y sistémicas. Se debe planificar de manera precoz el tra-
Código ictus
Unidad de ictus
tamiento rehabilitador del paciente. Para evitar las recurrencias precoces se recomienda tratamiento
Tratamiento reperfusor antitrombótico según la etiología del ictus y el control de los factores de riesgo vascular. Todas estas
Protección cerebral medidas tienen como objetivo revertir los síntomas iniciales, evitar que progrese la lesión, mejorar la
Complicaciones fase aguda ictus situación funcional del paciente y evitar recurrencias.
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Management of acute ischemic stroke

a b s t r a c t

Keywords: Ischemic stroke is a serious neurological condition that requires urgent attention. As a time-dependent
Ischemic stroke disease, acute stroke management must be coordinated and effective to provide the best treatment as
Code stroke early as possible. The treatment of the acute phase of ischemic stroke includes general measures to
Stroke unit
ensure patient hemodynamic stability, the use of reperfusion therapies (intravenous thrombolytics and
Acute reperfusion therapy
mechanical thrombectomy), improving cerebral protection by monitoring the homeostasis of certain
Brain protection
Complications of the acute phase of stroke variables as blood pressure, glycemia, temperature, or oxygenation, as well as preventing cerebral and
systemic complications. Also, it is necessary an early planning of comprehensive rehabilitation. To prevent
early recurrences, control of vascular risk factors and antithrombotic treatment is recommended. The
management of patients with acute ischemic stroke aims to reverse initial symptoms, to prevent further
brain damage, improve functional outcomes and avoid ischemic recurrences.
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Introducción del ictus es su presentación súbita y brusca, además de los síntomas

El ictus isquémico se produce por una oclusión de una arteria
cerebral, con la consiguiente disminución del aporte sanguíneo a la
zona irrigada. Como la propia etimología de la palabra ictus indica
(ictus significa golpe en latín), una de las principales características
∗ Autor para correspondencia.
Correos electrónicos: ricardojaime.rigual@salud.madrid.org (R. Rigual),
exuperio.diez@salud.madrid.org (E. Díez-Tejedor).
neurológicos que manifestará según la región afectada.
La enfermedad cerebrovascular, entre la que destaca el ictus
isquémico, es la segunda causa de fallecimiento y una de las pri-
meras de discapacidad adquirida en adultos según datos de la
Organización Mundial de la Salud. Todo ello, unido a su alta pre-
valencia, implica una importante repercusión social, económica y
sanitaria. Con el progresivo envejecimiento poblacional, se calcula
que en 2035 se producirá un aumento de hasta un 34% en los casos
anuales de ictus isquémico1 . Para reducir estas cifras y minimizar el
impacto epidemiológico aparecen diferentes estrategias nacionales

https://doi.org/10.1016/j.medcli.2023.06.022
0025-7753/© 2023 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Descargado para Dr Adrian Mendoza Croes (adriancroes1@gmail.com) en Pontifical Xavierian University de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 29,
2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
R. Rigual, B. Fuentes and E. Díez-Tejedor
Tabla 1
Ejemplo de criterios de inclusión y exclusión para la activación de código (Plan de
atención a los pacientes con ictus de la Comunidad de Madrid)
Criterios de inclusión
Déficit neurológico persistente de menos de 24 h de duración, o sin inicio
determinado, pero presumiblemente menor de 24 h
Sintomatología neurológica de instauración brusca:
- Déficit motor o sensitivo (facial o extremidades)
- Alteración en la emisión o comprensión del lenguaje
- Déficit visual uni- o bilateral
- Cefalea súbita asociada a náuseas o vómitos sin otra etiología asumible
- Alteración de la marcha o coordinación
Criterios de exclusión
Síntomas de más de 24 h de evolución
Situación basal previa de dependencia grave
Deterioro cognitivo moderado o grave
Enfermedad grave o irreversible que condicione un mal pronóstico vital a
corto plazo, generalmente < 6 meses
Fuente: Plan de atención de los pacientes con ictus en la Comunidad de Madrid3 .
o internacionales2 , en las que se mantiene como un pilar central la
atención en la fase aguda del ictus de una manera rápida y accesible.
En el ictus isquémico agudo existe un margen de tiempo (deno-
minado ventana terapéutica) en la cual los cambios producidos por
la hipoperfusión cerebral son aún reversibles, siendo posible evitar
que el tejido en riesgo acabe en necrosis tisular, mediante el uso de
las terapias de reperfusión cerebral, como los trombolíticos intra-
venosos o el tratamiento endovascular. Inicialmente estas terapias
estaban restringidas a una ventana terapéutica muy estrecha: 4,5 h
para la trombólisis intravenosa (TIV) y 6 h para el tratamiento con
trombectomía mecánica (TM) en la circulación cerebral anterior.
Gracias a las nuevas técnicas de imagen cerebral se ha conseguido
alargar este margen, siendo posible realizar el tratamiento reper-
fusor más allá de esos límites si en la neuroimagen avanzada se
evidencia la existencia de tejido cerebral viable.
Además de las terapias de reperfusión, el adecuado manejo de
diferentes variables como la presión arterial, glucemia, tempera-
tura y saturación de oxígeno durante las primeras horas y días tras
el ictus, asegurando la adecuada homeostasis cerebral, va a influir
en el pronóstico vital y funcional.
Importancia de la organización asistencial para la atención
en pacientes con ictus
El tratamiento del ictus isquémico en la fase aguda es depen-
diente del tiempo, por lo que precisa de una planificada red
asistencial en la que influyen tanto médicos como otros profesio-
nales sanitarios. Especialmente importante es el primer paso en el
cual se identifica el posible ictus isquémico y se activa el proceso
denominado «código ictus».
El código ictus es el procedimiento de actuación basado en el
reconocimiento precoz de los síntomas del ictus, para trasladar lo
antes posible al paciente al centro más cercano que pueda ofre-
cer las terapias de reperfusión y de cuidados especializados en una
unidad de ictus. Es un modelo organizado y coordinado, que con la
disminución de los tiempos de atención neurológica especializada
y hasta el acceso al tratamiento reperfusor, busca como fin último
lograr una mejor evolución clínica de los pacientes con ictus.
Los criterios utilizados para la activación del código ictus no
están universalmente establecidos; se acepta de manera general
la activación del código ictus en aquellos pacientes con sintomato-
logía neurológica reciente de probable etiología isquémica. Como
ejemplo, en la tabla 1 se exponen los criterios de inclusión y exclu-
sión del código ictus del Plan de Ictus de la Comunidad de Madrid3 .
Las unidades de ictus (UI) son unidades espacialmente delimi-
tadas de cuidados semicríticos, fundamentalmente no intensivos,
para la atención de los pacientes con ictus en la fase aguda. Implica
un personal cualificado y formado para la atención del paciente
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neurológico, unos criterios de ingreso definidos y protocolos diag-
nósticos, terapéuticos y de fisioterapia y rehabilitación precoz, con
el objetivo de lograr una mejor evolución clínica del paciente. Desde
su creación numerosos estudios avalan el ingreso del paciente con
ictus en las UI: disminuye la mortalidad (17%), la discapacidad (25%)
y mejora la recuperación funcional4 . Además, desde un punto de
vista de coste-efectividad es una medida favorable5 . Para ello las
UI deben contar con la disponibilidad de un especialista en neu-
rología 24 h y un equipo multidisciplinar para tratar y prevenir las
potenciales complicaciones durante la fase aguda del ictus: neuro-
cirugía, neurorradiología, médicos de urgencias, medicina intensiva
o cardiología. La ratio enfermera/paciente debe ser máximo 1/6 y
debe disponer de un número limitado de camas calculadas en base
a la población atendida por el hospital. El desarrollo de las UI ha
tenido un claro impacto epidemiológico, como muestra un estu-
dio reciente que comparó la epidemiologia y el pronóstico de los
pacientes con ictus isquémico en la Comunidad de Madrid antes y
después de la organización asistencial (código ictus y desarrollo de
las UI) y medidas terapéuticas precoces, observando una reducción
de la mortalidad hospitalaria del 33,3 al 15,2% entre 1997 y 20176 .
Tratamiento del ictus isquémico en la fase aguda
El ictus es una enfermedad dependiente del tiempo, por lo que
en la fase inicial de su tratamiento los cuidados deben ir dirigidos
a ofrecer el mejor tratamiento de la forma más precoz posible. Su
abordaje implica una cadena de medidas secuenciales, para que
el paciente reciba una atención apropiada, rápida y eficaz. En la
figura 1 se ha resumido el abordaje y cuidados del ictus en la fase
aguda.
Atención del paciente en la fase aguda del ictus isquémico:
Rapidez y asegurar cuidados generales
El ictus isquémico es una urgencia médica. En este primer
momento de atención al ictus tienen especial importancia los ser-
vicios extrahospitalarios y urgencias hospitalarias. Las medidas
iniciales irán orientadas al soporte vital y comenzar en paralelo con
el estudio diagnóstico, con la exploración general y neurológica,
anamnesis del paciente (y familiares o testigos), así como corro-
borar los tiempos desde el inicio de la sintomatología que van a
definir la ventana terapéutica disponible. Se debe asegurar la vía
aérea, valorar la necesidad de intubación en casos de bajo nivel de
consciencia o mal manejo de secreciones y asegurar una saturación
de oxígeno mayor del 94%.
Es importante identificar posibles causas del ictus, que en
muchos casos va a implicar un manejo más específico, como las
enfermedades cardiacas (arritmias o infarto agudo de miocardio)
o vasculares (como la disección aórtica). Por ello es importante la
actuación conjunta con otras especialidades médicas y quirúrgicas
para poder iniciar su abordaje desde el primer momento. En este
punto es importante mantener un adecuado control de la presión
arterial y la glucemia, así como monitorizar temperatura, ritmo car-
diaco y la saturación de oxígeno, garantizando la homeostasis. El
objetivo fundamental de este primer paso será facilitar el acceso,
en el menor tiempo posible, a los tratamientos de reperfusión, una
vez se haya asegurado la estabilidad hemodinámica del paciente.
Terapias de reperfusión
Trombolíticos intravenosos
Desde hace más de 25 años, los trombolíticos intravenosos son
el primer tratamiento reperfusor que se utiliza en la fase aguda del
ictus isquémico. Su mecanismo de acción consiste en repermeabi-
lizar la arteria ocluida mediante la lisis del trombo y reinstaurar la
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Figura 1. Esquema del manejo y cuidados del ictus isquémico en la fase aguda.
EP: embolia pulmonar; FRV: factores de riesgo vascular; HBPM: heparina bajo peso molecular; SNG: sonda nasogástrica; TIV: trombólisis intravenosa; TVP: trombosis venosa
profunda.
perfusión en dicho territorio. Actualmente el único fármaco apro-
bado por todas las agencias de medicamentos para el tratamiento
de la fase aguda del ictus isquémico es la alteplasa. En los últimos
5 años, se han publicado nuevos estudios analizando otro agente
trombolítico, la tenecteplasa, especialmente en ictus isquémico con
oclusión de gran vaso.
La alteplasa (o rtPA) es un fármaco activador recombinante del
plasminógeno tisular humano que activa directamente el plasmi-
nógeno a plasmina que finalmente produce la lisis del coágulo de
fibrina. En 1995 un primer estudio aleatorizado de pacientes con
ictus isquémico agudo la comparó con placebo, registrando una
mayor tasa de recuperación completa en los pacientes tratados en
las primeras 3 h tras el comienzo de síntomas7 . Posteriormente
diferentes estudios8 y un metaanálisis de los ensayos clínicos
realizados9 confirmaron la eficacia y la seguridad de la alteplasa
hasta las 4,5 h desde el inicio del ictus, además de un aumento
de supervivencia libre de discapacidad a los 3 y 6 meses en los
pacientes tratados en las primeras 4,5 h, independientemente de
la edad o la gravedad del ictus. Sin embargo, la eficacia es depen-
diente del tiempo y el mayor beneficio se observaba en los pacientes
tratados de manera más precoz. Las actuales guías internacionales
recomiendan el tratamiento con alteplasa en el ictus isquémico de
menos de 4,5 h de evolución y en el ictus de inicio desconocido
con criterios de neuroimagen avanzada que confirmen presencia
de tejido viable. En la tabla 2 se incluyen resumidas las indicacio-
nes y contraindicaciones10,11 . La dosis de alteplasa recomendada
es 0,9 mg/kg de peso con un límite de 90 mg. La administra-
ción debe realizarse en dos fases, primero el 10% de la dosis en
bolo durante 1 min y el resto en perfusión continua durante una
hora. Este modo de administración es uno de los problemas de
la alteplasa, pues puede haber un retraso entre el bolo y el ini-
cio de la perfusión, además de la dificultad que conlleva mantener
una perfusión durante un traslado hospitalario si el paciente lo
precisara.
La complicación más grave es la transformación hemorrágica
del infarto, con incidencia variable del 2-7%12 . Inicialmente este
aumento se relacionó con ictus de mayor gravedad o etiología car-
dioembólica por fibrilación auricular13 , sin llegar a confirmarse. Por
ello, más allá de las contraindicaciones establecidas del tratamiento
fibrinolítico, no se puede realizar un perfil de paciente que no deba
recibir la trombólisis intravenosa por el riesgo de transformación
hemorrágica. Otra complicación de la alteplasa es el angioedema
orolingual, también con incidencia variable según series (0,9 hasta
7,9% de los pacientes tratados)14 , que en ocasiones puede poner
en peligro la vida del paciente al comprometer la vía área. En tal
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caso se debe suspender inmediatamente el tratamiento fibrinolí-
tico, proteger la vía área, suplementar con oxigenoterapia e iniciar
tratamiento con glucocorticoides, antihistamínicos y adrenalina si
precisara. Se ha propuesto el uso de otros tratamientos como ica-
tibant o inhibidores de la C1 esterasa humana sin ensayos clínicos,
por el momento, que lo abalen.
La tenecteplasa es un trombolítico de tercera generación que
surge de una modificación genética de la alteplasa. Tiene una mayor
especificidad por la fibrina, mecanismo de acción más rápido y
mayor vida media. Es administrado como un único bolo intravenoso
a dosis 0,25 mg/kg de peso en 10 segundos. Este modo de adminis-
tración rápido y sencillo lo convierte en una alternativa atractiva a
la alteplasa, en especial en pacientes que precisan un traslado a otro
hospital para posterior tratamiento con TM. Se han evaluado otras
dosis como 0,4 mg/kg, con peor perfil de seguridad que la alteplasa
por lo que su uso no se recomienda.
Inicialmente evaluado como tratamiento en el infarto agudo de
miocardio, a partir de 2010 surgen estudios que comparan el uso de
la tenecteplasa con la alteplasa en el ictus isquémico. Un metaanáli-
sis de 5 ensayos clínicos concluye que no es inferior a la alteplasa en
el objetivo de ausencia o mínima discapacidad a los 3 meses (57,9%
frente a 54,4%)15 . El estudio ACT comparó tenecteplasa a dosis de
0,25 mg/kg con alteplasa, siendo no inferior en cuanto a excelente
resultado funcional a 3 meses con similar perfil de seguridad16 .
Otro estudio comparó la tasa de recanalización tras la TM y el resul-
tado funcional a los 3 meses en pacientes tratados con tenecteplasa
0,25 mg/kg o alteplasa. Observaron mayor tasa de recanalización
(22% frente a 10%, p = 0,003) y mejor resultado funcional a los 3
meses en los pacientes tratados con tenecteplasa17 .
Actualmente las guías internacionales recomiendan el uso de
tenecteplasa sobre la alteplasa en pacientes con oclusión de gran
vaso que van a ser tratados con TM18 . Hay múltiples ensayos clíni-
cos en marcha que comparan tenecteplasa y alteplasa en diferentes
situaciones como ictus leve y oclusión de gran vaso (TEMPO-2
NCT02398656) o ictus por oclusión de gran vaso y ventana exten-
dida de hasta 24 h (TIMELESS NCT03785678), que terminarán por
definir el rol de la tenecteplasa en el futuro.
Una de las grandes limitaciones de tratamiento de la fase aguda
del ictus isquémico es la ventana terapéutica limitada de que se
dispone. Con los estudios en neuroimagen avanzada es posible dis-
tinguir entre el tejido necrótico irremediablemente dañado (núcleo
del infarto o core en inglés) y el tejido hipoperfundido pero que es
potencialmente recuperable (penumbra). La relación entre ambos
es la denominada discordancia o mismatch en inglés, un término
utilizado en los estudios con tomografía axial computarizada (TC)
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Tabla 2
Resumen de las indicaciones y contraindicaciones de la trombólisis intravenosa

Indicaciones
Ictus isquémico agudo de menos de 4,5 h de evolución
Ictus isquémico agudo de inicio desconocido o del despertar que cumpla los siguientes criterios:
• Edad > 18 años (en > 80 y < 18 años individualizar)
• Independencia previa al ictus (ERm ≥ 3 individualizar)
• No susceptible de tratamiento con trombectomía mecánica
• TC perfusión o RM (DWI y FLAIR) que muestre persistencia de tejido viable:
◦ Ausencia de lesión visible en las secuencias FLAIR en el territorio correspondiente a la lesión en
difusión o intensidad de lesión < 1,15 con respecto a la misma zona del hemisferio contralateral
◦ Volumen de core < 70 ml
◦ Relación volumen tejido hipoperfundido/volumen core > 1,2
◦ Tamaño del mismtach > 10 ml
Contraindicaciones
Absolutas: Endocarditis bacteriana, pericarditis
Hemorragia cerebral en las pruebas de neuroimagen Pancreatitis aguda
Infarto cerebral extenso y establecido Enfermedad ulcerativa gastrointestinal últimos 3 meses
Síntomas sugestivos de HSA aunque TC sea normal Neoplasia con aumento del riesgo de sangrado
Ictus en los 3 meses previos Enfermedad hepática grave
Plaquetas < 100.000, INR > 1,7, TTPA > 40 o TP > 15 Cirugía o traumatismo mayor en los 3 meses previos
Glucemia < 50 mg/dl o > 400 mg/dl persistentes Pancreatitis aguda
PAS > 185 mmHg o PAD > 110 mmHg persistentes Enfermedad ulcerativa gastrointestinal últimos 3 meses
Diátesis hemorrágica conocida (individualizar) Neoplasia con aumento del riesgo de sangrado
Heparina intravenosa en las 48 h previas y TTPa alto Enfermedad hepática grave
HBPM a dosis anticoagulantes en las 12 h previas Cirugía o traumatismo mayor en los 3 meses previos
INR > 1,7 (por ficha técnica el límite es ≤ 1,3)
Uso de anticoagulantes orales directos en las últimas 48 h Relativas:
Sangrado grave reciente (< 6 meses) o manifiesto Déficit neurológico leve y no invalidante
Antecedente de hemorragia intracraneala Síntomas de rápida mejoría antes de la infusión
Sospecha de disección aórtica Convulsiones al inicio del ictus (sospecha epilepsia)
Antecedente de HSA por rotura aneurismática Edad: Considerar uso compasivo en niños > 2 años
Traumatismo craneal grave en los 3 meses anteriores Punción lumbar en los últimos 7 días
Aneurisma o neoplasia cerebral
Cirugía intracraneal o espinal
Masaje cardiaco, parto o punción en vaso sanguíneo no compresible en los últimos 10 días

DWI: secuencia difusión; HBPM: heparina bajo peso molecular; HSA: hemorragia subaracnoidea; INR: International Normalized Ratio; PAD: presión arterial diastólica; PAS:
presión arterial sistólica; TTPa: tiempo parcial de tromboplastina activada.
a
La actual guía de trombólisis intravenosa en el ictus isquémico agudo de la European Stroke Organization 11 recomienda individualizar la indicación en el caso de
antecedente de hemorragia cerebral de etiología tratada y de bajo riesgo de sangrado.
Fuente: Plan de atención de los pacientes con ictus en la Comunidad de Madrid3 , Powers et al.10 y Berge et al.11 .

o resonancia magnética (RM) perfusión (ver ictus isquémico y TC
perfusión en la figura 2). El estudio EXTEND evaluó el uso de alte-
plasa en pacientes con ictus de menos de 9 h de evolución y estudio
perfusión favorable, definido como: 1) ratio > 1,2 penumbra/core,
2) volumen penumbra > 10 ml y 3) core < 70 ml19 . Los pacientes que
recibieron tratamiento con alteplasa presentaron mayor grado de
independencia funcional a los 3 meses, confirmado en un metaa-
nálisis posterior20 .
También se puede evaluar el tejido viable en la fase aguda del
ictus mediante RM. Las lesiones visibles en la secuencia FLAIR
(fluid attenuated inversion recovery) se correlacionan con tejido ya
dañado y las lesiones visibles únicamente en la secuencia difusión
con el tejido a riesgo. El estudio WAKE-UP demostró la asociación
de la alteplasa con una excelente evolución clínica21 . Por ello en
las actuales recomendaciones internacionales la presencia de mis-
match en RM cerebral en ictus de más de 4,5 h de evolución está
incluida como criterio para el tratamiento con trombolítico intra-
venoso.
Tratamiento endovascular: Trombectomía mecánica
El ictus por oclusión de una arteria intracraneal de gran vaso
habitualmente es más grave, produce mayor mortalidad y dis-
capacidad, presentando menor tasa de recanalización con los
tratamientos fibrinolíticos. La TM es un tratamiento endovascu-
lar que se basa en la sustracción del trombo que está produciendo
la oclusión arterial. Se puede realizar de dos maneras diferentes,
mediante la colocación y retirada de un stent retriever o con la
aspiración directa del trombo.
En 2015, 5 ensayos clínicos demostraron que la TM en pacientes
con ictus isquémico por oclusión de gran vaso de territorio anterior
mejoraba significativamente el pronóstico funcional a 3 meses sin
aumentar el riesgo de transformación hemorrágica22–26 . El metaa-
nálisis posterior confirmó los resultados, con un número necesario
para tratar de 2,6 pacientes para reducir un punto de discapaci-
dad en la escala de Rankin modificada27 . Inicialmente la indicación
se limitaba a las primeras 6 h tras el inicio de los síntomas y en
pacientes con al menos una puntación de 6 puntos en la escala de
NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale). Posteriormente, dos
ensayos clínicos evaluaron el tratamiento endovascular en pacien-
tes con ictus de más de 6 h de evolución en los que se evidenciaba
tejido viable en TC perfusión o secuencia difusión en RM cerebral, el
estudio DEFUSE-328 hasta 16 h de evolución y el estudio DAWN29
hasta 24 h. En ambos estudios la TM se asoció a mejor evolución
funcional en comparación con el mejor tratamiento médico, 45%
frente a 17% y 47% frente a 13%, respectivamente.
La TM en la oclusión de la arteria basilar aparece en las princi-
pales guías internacionales en pacientes seleccionados dentro de
las primeras 6 h, basándose en estudios observacionales y en la
experiencia previa en el territorio anterior. Finalmente, en 2022 dos
estudios demostraron que la TM en ictus por oclusión de la arteria
basilar de menos de 12 h30 y de menos de 24 h de evolución31 se
asoció con mejor evolución funcional a los 3 meses.
Una de las limitaciones de los ensayos clínicos que validaron
el uso de la TM en 2015 fue la exclusión de pacientes con infarto
cerebral de gran tamaño. En la TC cerebral basal se puede evaluar
el tamaño del infarto cerebral en el territorio de la arteria cerebral
media con la escala ASPECTS (Alberta Stroke Program Early Computed
Tomography Score)32 , con un intervalo de 0 a 10 puntos, considerán-
dose ASPECTS de 5 puntos o menos como infarto de gran tamaño.
Por ello las actuales guías restringen la TM en ictus con ASPECTS

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Figura 2. TC perfusión en la fase aguda del ictus isquémico.

TC perfusión en la fase aguda del infarto cerebral de la arteria cerebral media izquierda. Se observa un mantenimiento del volumen (rCBV) (b) con disminución del flujo (rCBF)
(c) sanguíneo cerebral en el territorio correspondiente a la arteria cerebral media izquierda, así como un enlentecimiento del flujo sanguíneo cerebral en el mismo territorio
(MTT) (d). Al superponer las imágenes de las secuencias previas, se observa el mismatch (a).

de al menos 6 puntos, recomendando individualizar en pacientes
con 5 puntos o menos. Sin embargo, en 2023, dos ensayos clínicos
aleatorizados han demostrado que incluso en pacientes con infarto
cerebral de mayor tamaño (ASPECTS 3-5 puntos) la TM se asocia a
mejor estado funcional33 y mayor grado de independencia a los 3
meses34 .
En oclusiones de arterias de menor calibre (como la arteria
cerebral anterior o posterior) o segmentos distales de la arteria
cerebral media, se recomienda individualizar y realizar un balance
riesgo/beneficio entre el riesgo de complicaciones y la mejoría clí-
nica esperable. Se encuentran en marcha múltiples estudios para
evaluar la TM en estas situaciones en las que aún no hay eviden-
cia suficiente para realizar una recomendación específica, como
el ensayo DISTAL (NCT05029414). De momento las indicaciones y
contraindicaciones de la TM se resumen en tabla 310,35 .
En los casos en los que se pueda ofrecer tanto la TM como
la trombólisis intravenosa, como en ictus con oclusión de gran
vaso y menos de 4,5 h de evolución, se recomienda realizar trata-
miento combinado (TM y trombólisis intravenosa), y solo realizar
TM aislada en ictus de más de 4,5 h o que presentaran otra con-
traindicación absoluta para la trombólisis intravenosa. Estudios
aleatorizados recientes confirman estas recomendaciones al no
lograr demostrar que la TM aislada sea no-inferior al tratamiento
combinado en los parámetros de buen pronóstico funcional y tasa
de reperfusión36,37 .
En cuanto a las complicaciones del tratamiento endovascu-
lar, no son habituales y aparecen aproximadamente en el 8% de
los procedimientos38 . Sin embargo, algunas pueden ser potencial-
mente graves, como la disección o perforación arterial, que pueden
empeorar el pronóstico. No obstante, en los pacientes seleccionados
de acuerdo con las indicaciones actualmente establecidas, el benefi-
cio producido por el tratamiento endovascular supera ampliamente
al riesgo de complicaciones.
Continuidad de los cuidados generales y prevención de
complicaciones sistémicas
Control de variables de homeostasis
Otro pilar del tratamiento de la fase aguda del ictus isqué-
mico es el control de la presión arterial, glucemia, temperatura
y oxigenación, parámetros incluidos en el concepto de homeos-
tasis y debe plantearse desde el primer momento de la asistencia al
paciente. Este abordaje tiene el objetivo de proteger y prevenir el
daño del tejido cerebral y evitar complicaciones locales y sistémi-
cas, repercutiendo en menor volumen de infarto y mejor pronóstico
funcional39 .

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Tabla 3
Resumen de las indicaciones y contraindicaciones de la trombectomía mecánica

Indicaciones
Infarto cerebral por oclusión de arteria grande o mediana
Edad ≥ 18. En menores de 18 años se recomienda realizar TM en casos seleccionados
Buena situación funcional (individualizar en casos de dependencia)
Tiempo de evolución desde el inicio de la clínica hasta la punción femoral:
• Circulación anterior: < 6 h desde el inicio de los síntomas o < 24 h desde la última vez visto asintomático si se demuestra tejido salvable en la
neuroimagen
• Arteria basilar: < 24 h si no existen datos de daño irreversible troncoencefálico. > 24 h de evolución, en casos seleccionados se podría considerar la TM
NIHSS ≥ 6 (en infartos de circulación anterior) o NIHSS ≥ 10 (en oclusión de arteria basilar) o puntuaciones inferiores en las que exista un déficit incapacitante
(individualizar)
TC compatible con diagnóstico de ictus isquémico
AngioTC o AngioRM que confirme la oclusión arterial
Contraindicaciones
Hemorragia cerebral aguda o transformación hemorrágica franca en el mismo territorio
Coma irreversible
Trombocitopenia < 50.000 o alteraciones graves de la coagulación
Situación de dependencia marcada o demencia previa moderada-grave
Enfermedad concomitante grave o con mal pronóstico vital a corto plazo

NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; TM: trombectomía mecánica.

Fuente: Plan de atención de los pacientes con ictus en la Comunidad de Madrid3 , Powers et al.10 , Berge et al.11 y Turc et al.35 .

El uso de protocolos específicos y vías clínicas multidisciplina-
res para controlar la hiperglucemia, temperatura o vigilancia de
disfagia se asocian con mayor independencia al alta40 . Durante las
primeras 24-72 h, este cuidado se debe realizar preferiblemente en
UI o en otras unidades de cuidados críticos si no se dispone de ella.
Para asegurar una correcta perfusión arterial, la presión arte-
rial debe mantenerse dentro de unos rangos durante la primera
fase, evitando los descensos bruscos y controlando con tratamiento
antihipertensivo si es superior a 185/110 mmHg (180/105 mmHg
si se ha realizado TIV)41 . No hay una recomendación específica del
tratamiento antihipertensivo, generalmente las primeras 24 h se
utilizan fármacos por vía parenteral como el urapidilo o labetalol e
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) como
enalapril cuando el paciente tolere la vía oral. El control de la pre-
sión arterial cobra especial importancia en los pacientes que han
recibido tratamiento con trombólisis intravenosa por el riesgo de
transformación hemorrágica42 . Además, se debe vigilar la satura-
ción de oxígeno y asegurar que es mayor del 94%, garantizando un
adecuado aporte con oxigenoterapia cuando sea preciso.
Otro de los aspectos a vigilar es la temperatura, por lo que se
debe mantener una vigilancia estrecha de la misma y realizar un
cribado de posibles focos infecciosos si la temperatura es superior
a 37,5 ◦ C e iniciar el tratamiento antitérmico y también antibiótico
si precisara.
También se recomienda una vigilancia estrecha de la glucemia
y evitar la administración de sueros glucosados, salvo en situación
de hipoglucemia. No solo la hiperglucemia y la diabetes se relacio-
nan con peor evolución del ictus isquémico, también la variabilidad
glucémica se asocia de manera independiente con aumento de mor-
talidad. Por ello está indicado un control frecuente de glucemias
durante la fase aguda del infarto cerebral y plantear tratamiento
con insulina si la glucemia es superior a 155 mg/dl43,44 . Para el
manejo de la hiperglucemia en el paciente crítico, las actuales guías
de la Asociación Americana de la Diabetes (ADA) recomiendan el
tratamiento con perfusión intravenosa de insulina45 .
Prevención y tratamiento de complicaciones sistémicas
profunda y embolia pulmonar en pacientes de riesgo por la inmo-
vilidad.
Identificación, prevención y tratamiento de las complicaciones
neurológicas
Edema cerebral en ictus isquémico
Ictus extensos en la arteria cerebral media o cerebelo pueden
producir edema cerebral extenso que ejerza efecto masa, convir-
tiéndose en «infarto maligno». Es una complicación potencialmente
letal los primeros días tras el ictus, con una tasa de mortalidad
cercana al 80%46 . El infarto maligno se debe prever y planificar su
tratamiento con anterioridad, abordando las posibilidades terapéu-
ticas con el paciente y sus familiares.
La craniectomía descompresiva es el único tratamiento para el
infarto hemisférico maligno que ha sido evaluado en ensayos clí-
nicos aleatorizados, se asocia a menor riesgo de fallecimiento y
mejor evolución funcional en un año46 . Se recomienda en pacientes
menores de 60 años e individualizando la indicación en mayo-
res de esta edad47 . También se recomienda una pauta corta con
agentes osmóticos como manitol o suero salino hipertónico, si bien
su beneficio en reducción de discapacidad o mortalidad no se ha
analizado en ensayos clínicos48 . En pacientes con edema maligno
por infarto cerebeloso se recomienda individualizar la indicación
quirúrgica (asegurando ausencia de daño troncoencefálico irre-
versible) con craniectomía occipital. Si se produce hidrocefalia
obstructiva sintomática se recomienda realizar un drenaje ventri-
cular con posterioridad a la craniectomía.
Transformación hemorrágica del infarto cerebral
Una complicación grave y precoz es la transformación hemorrá-
gica del infarto cerebral, como se ha explicado en el apartado de
las terapias de reperfusión. El manejo incluye el control de posi-
bles coagulopatías, suspensión del tratamiento antitrombótico y
control de constantes, en especial la presión arterial. En el caso de
deterioro clínico importante, disminución del nivel de consciencia
o efecto masa, se debe plantear el tratamiento neuroquirúrgico49 .

Para evitar broncoaspiración y mal manejo de secreciones se Crisis epiléptica

debe realizar una valoración de la disfagia y si es mantenida colo-
car una sonda nasogástrica para asegurar la nutrición del paciente.
Debe plantearse también el uso de heparina de bajo peso molecu-
lar a dosis profiláctica (tras confirmar la ausencia de transformación
hemorrágica del ictus en la TC de cráneo a las 24 h si ha recibido
tratamiento trombolítico) para la prevención de trombosis venosa
La crisis epiléptica es una complicación inhabitual del ictus
isquémico, con una incidencia menor del 6% en la fase aguda. Se
recomienda el tratamiento con fármacos antiepilépticos como pre-
vención secundaria en la fase precoz (menor de 7 días) según
las características del paciente. No está indicado el tratamiento
profiláctico en ausencia de crisis ni existe evidencia de que el

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tratamiento con fármacos antiepilépticos mejore el pronóstico
funcional50 .
Rehabilitación en la fase aguda del ictus isquémico
La rehabilitación del paciente debe ser una prioridad desde el
inicio de la asistencia. Se debe plantear una rehabilitación funcio-
nal global y holística, que implica fisioterapia, terapia ocupacional,
cognitiva y logopedia, encaminada a recuperar la situación funcio-
nal previa al ictus. La planificación de la rehabilitación comienza
desde el ingreso del paciente, sin embargo, el inicio de rehabili-
tación motora en las primeras 24 h tras el ictus se asocia con peor
evolución funcional, por lo que no está recomendada51 . Transcurri-
das las primeras 24-48 h, se recomienda una valoración clínica por
rehabilitadores con experiencia para iniciar una movilización del
paciente apropiada y segura, incluyendo sesiones breves y repeti-
das a lo largo del día, así como el inicio de la logopedia o terapia
ocupacional52 .
Prevención de la recurrencia isquémica en la fase aguda del ictus
La recurrencia del ictus isquémico en el primer año ocurre en el
9-15% de los pacientes53 . Dependerá de la etiología y los factores
de riesgo asociados, siendo los ictus aterotrombóticos y cardioem-
bólicos los de mayor riesgo de recurrencia durante la fase aguda.
Por tanto, se debe plantear su prevención con el control de los fac-
tores de riesgo vascular además del tratamiento antitrombótico.
Se recomienda iniciar tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS)
en las primeras 24-48 h (dosis 160 mg/300 mg), salvo contraindica-
ción o en los casos tratados con trombólisis intravenosa, en que se
difiere su inicio a 24 h tras comprobar la ausencia de complicaciones
hemorrágicas10 .
En los ictus de etiología cardioembólica el tratamiento reco-
mendado es la anticoagulación oral. En la fase aguda, las actuales
recomendaciones plantean un inicio del tratamiento adaptado al
tamaño del infarto, la gravedad y el riesgo de la fuente embólica,
difiriendo al menos 48 h el inicio del tratamiento54 . Existen varios
ensayos clínicos en marcha comparando diferentes estrategias en
cuanto al momento de inicio del tratamiento anticoagulante en la
fase aguda del ictus isquémico de etiología cardioembólica. En otras
causas se recomienda continuar con el tratamiento antiagregante.
La terapia antitrombótica con doble antiagregación se reco-
mienda en situaciones concretas y siempre valorando el riesgo
hemorrágico del paciente. Tras los resultados de varios ensa-
yos clínicos aleatorizados55–57 en AIT de alto riesgo (puntuación
en escala ADCB2 ≥ 4) o ictus isquémico leve (puntuación en
la escala NIHSS ≤ 3) se recomienda doble antiagregación (AAS
100 mg + clopidogrel 75 mg) durante 21 días, continuando con anti-
agregación simple de manera indefinida58,59 . En ictus por estenosis
intracraneal grave, la doble antiagregación durante 90 días se asocia
a menor recurrencia isquémica sin aumento significativo del riesgo
de transformación hemorrágica60 .
Consideraciones finales
El tratamiento de la fase aguda del ictus tiene como objetivo
revertir los síntomas iniciales y mejorar el pronóstico funcional del
paciente. Incluye unas medidas generales para garantizar la estabi-
lidad hemodinámica del paciente, el uso de terapias de reperfusión
(trombolíticos intravenosos y tratamiento endovascular mediante
trombectomía mecánica), el mantenimiento de la homeóstasis con
el control de la presión arterial, glucemia, temperatura y oxigena-
ción, y prevenir complicaciones cerebrales y sistémicas. Además,
debe incluir una rehabilitación precoz y una terapia preventiva de
las recurrencias.
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Financiación
Los autores declaran que no ha habido ninguna financiación para
la realización de este manuscrito.
Consideraciones éticas
El manuscrito es un artículo de revisión, por lo que no se manejan
datos de pacientes y por tanto no ha sido preciso el consentimiento
informado. Se ha seguido los protocolos de nuestro centro de tra-
bajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de interés en la
realización de este manuscrito.
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