PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico del vértigo

A. Nieto, N. Pulido y T. Rivera
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid.

Palabras Clave: Resumen

- Vértigo periférico El vértigo es una ilusión de movimiento provocada por la disfunción del sistema vestibular. El ma-
- Vértigo central nejo del paciente vertiginoso constituye un reto para el médico de atención primaria (MAP), por
- Nistagmus ser un motivo frecuente de consulta y porque, a menudo, no es fácil diferenciar, por las explicacio-
nes del paciente, si estamos ante un paciente con vértigo o un paciente con otra sintomatología
como: mareo, desequilibrio o presíncope. Aunque la mayoría de las veces obedece a una patología
no grave, puede entrañar un riesgo vital. Tiene una importante repercusión social y económica. Si
tenemos en cuenta que más de la mitad de los pacientes con mareo/vértigo son manejados clíni-
camente en atención primaria, resulta imprescindible que el MAP conozca las principales entida-
des clínicas, sea capaz de realizar una correcta anamnesis y exploración física del paciente, así
como las principales opciones de tratamiento a su alcance. Todo ello le permitirá realizar la aten-
ción correcta del paciente y la adecuada derivación hacia atención especializada. En este proto-
colo se repasan los principales cuadros vertiginosos haciendo énfasis en su diagnóstico diferen-
cial al tiempo que se ofrecen los algoritmos diagnósticos del paciente con mareo y vértigo.

Keywords: Abstract
- Peripheral vertigo
Vertigo diagnostic protocol
- Central vertigo
- Nystagmus Vertigo is an illusion of movement caused by the dysfunction of the vestibular system. Management
of the patient with vertigo is a challenge for the primary care physician (PCP), because of being a
frequent complaint and is often difficult to differentiate, by the patient explanations, if we are faced
with a patient with vertigo or a patient with other symptoms such as: dizziness, imbalance or
presyncope. Although most of the times is due to a non-serious disease may be a life-threatening
condition. It has significant social and economic impact. If we consider that more than half of pa-
tients with dizziness/vertigo are managed clinically in primary care it is essential that PCP know the
main clinical entities, and be able to perform a correct anamnesis and clinical examination of the
patient, as well as main treatment options available. All this should allow PCP to render adequate
care to the patient and appropriate referral to specialized care. In this chapter main causes of ver-
tigo are reviewed with emphasis in their differential diagnosis, while diagnostic algorithms for pa-
tients with dizziness and vertigo are offered.

Introducción le cuesta concretar); el desequilibrio (imposibilidad de man-

tener la bipedestación o alteración de la marcha) y la sensa-
ción prodrómica del desmayo o presíncope1,2. Aunque la
El vértigo es una ilusión de movimiento del individuo o del
mayoría de las veces obedece a una patología no grave, pue-
entorno provocada por la disfunción o lesión del sistema
de entrañar un peligro vital como en tumoraciones o acci-
vestibular. Puede ser un reto para el médico de Atención
dentes isquémicos del sistema nervioso central (SNC).
Primaria (MAP) diferenciar al paciente vertiginoso de los
Constituye un motivo frecuente de consulta en Atención
pacientes con otra sintomatología como: el mareo (sensa-
Primaria (AP), con una prevalencia del 4,9% y una inciden-
ción inespecífica de desorientación espacial, que al paciente

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PATOLOGÍA OFTÁLMICA Y OTORRINOLARINGOLÓGICA
Paciente con mareo
Historia clínica
Vértigo Desequilibrio
Síntomas
neurológicos y/o
nistagmus vertical
Prueba de imagen
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico del paciente con mareo.
cia del 1,4% en adultos, pero si se incluye en el estudio a los
pacientes que refieren mareo o desequilibrio llega al 22,9%
y al 3,1%, respectivamente3. En adultos mayores de 40 años
la prevalencia de disfunción vestibular establecida mediante
cuestionario y una exploración del equilibrio se estimó en el
35,4%4. Tiene una importante repercusión social y econó-
mica, siendo la duración de la incapacidad laboral por esta
causa en España entre 16 y 548 días con una mediana de 75
días5. La importante responsabilidad del MAP se pone de
manifiesto si tenemos en cuenta que más del 50% de los
pacientes con clínica de mareo/vértigo son manejados clíni-
camente en AP6.
Historia clínica
La historia clínica sigue siendo fundamental en el diagnósti-
co del paciente vertiginoso, a pesar de los avances en las
pruebas diagnósticas instrumentales y las técnicas de imagen.
Debe permitir al MAP distinguir al paciente con vértigo de
los pacientes con desequilibrio, mareo (fig. 1) y presíncope.
Una buena anamnesis es capaz de clasificar correctamente al
87% de los pacientes con vértigo, el 74% de los pacientes
con presíncope, el 55% de los pacientes con alteraciones psi-
quiátricas y el 32% de los pacientes con desequilibrio7. Ini-
cialmente debemos dejar al paciente describir su sensación.
Posteriormente realizaremos preguntas dirigidas a precisar
el curso temporal, los factores o circunstancias desencade-
nantes, los factores que agravan la sintomatología, la presen-
cia de otros síntomas, así como la recogida de los anteceden-
tes personales y medicaciones que toma el enfermo. Con
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Presíncope Mareo
Estudio
cardiocirculatorio
Medicamentos Estés laboral,
ototóxicos ansiedad...
Toxicidad Transtorno
vestibular psiquiátrico
todo ello y ayudados de la exploración física, estableceremos
un diagnóstico de presunción y una hipótesis del lugar y tipo
de lesión (si la causa es periférica o central), que deberemos
contrastar mediante preguntas y exploraciones específicas
para decidir si realizamos pruebas diagnósticas complemen-
tarias y qué tipo de pruebas. El paciente con un vértigo peri-
férico refiere tener una sensación intensa de movimiento de
él mismo o del entorno, habitualmente de tipo giratorio, que
tiene un inicio súbito cursando en crisis paroxísticas, a menu-
do acompañadas de intenso cortejo vegetativo (náuseas, vó-
mitos y sudoración) y que pueden asociarse a sintomatología
otológica como hipoacusia y acúfenos, pero nunca a síntomas
neurológicos. El paciente con un vértigo de origen central
tiene una sensación más vaga de mareo o desequilibrio, con
un curso continuo y prolongado, de instauración más lenta e
insidiosa, si bien puede haber casos de vértigo súbito y gira-
torio (infarto cerebeloso), y generalmente suele acompañarse
de otros síntomas neurológicos como cefalea o signos de
afectación de pares craneales. Sin embargo, la presencia
de vértigo como único síntoma no excluye que nos encontre-
mos ante un cuadro potencialmente amenazante de la vida
del paciente8 (fig. 2).
Exploración del reflejo vestíbulo-
ocular
El nistagmus es un movimiento conjugado de los ojos en un
plano del espacio en el que se pueden distinguir: una fase
lenta vestibular y una fase rápida central de recuperación de
la posición inicial.

Vértigo
Crisis única
¿Hipoacusia?
Hipoacusia?
Sí No
Sí
Laberíntitis Neuronitis
vestibular
Enfermedad
de Meniere
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2. Algoritmo diagnóstico del paciente con vértigo.
MV: migraña vestibular; VPPB: vértigo posicional paroxístico benigno.
Nistagmus espontáneo
Se le pide al paciente que fije su mirada en un objeto a una
distancia aproximada de medio metro del plano de sus ojos y
le decimos que desplace su mirada, siguiendo el objeto, que
colocamos sucesivamente al frente a la derecha, a la izquier-
da, arriba y abajo. Puede explorarse con los ojos desnudos o
con gafas de Frenzel, unas gafas de 20 dioptrías que impiden
la fijación visual. El nistagmus se denomina según el plano de
batida (horizontal y vertical) y según el sentido (izquierdo y
derecho o hacia arriba y hacia abajo) siempre con respecto al
componente o fase rápida del mismo. El nistagmus tiene unas
características si tiene su origen en una lesión periférica (es
horizonte-rotatorio y dirección fija, aumenta con la inhibi-
ción de la mirada); frente al nistagmus de origen central (de
dirección variable y cambiante y en el que no influye la fija-
ción visual).
Nistagmus provocado
El de mayor importancia en AP es el nistagmus posicional
que aparece al cambiar de posición y se explora mediante la
maniobra de Dix-Hallpike, en la que con el paciente sentado
en una camilla se procede a cambiar bruscamente de posi-
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL VÉRTIGO
Crisis recurrentes
Cefalea
¿Cumple criterios
de MV?
No
¿Posicional?
Sí No
Sí
MV Prueba
de imagen
VPPB
ción a decúbito supino con la cabeza colgando unos 30º y
rotada unos 45º hacia el lado explorado. La prueba será po-
sitiva si aparece un nistagmus de unas determinadas caracte-
rísticas en cuanto a latencia, fatiga y reproductibilidad.
Exploración del reflejo vestíbulo-
espinal
Podemos explorarlo de manera estática (mediante la prueba
de Romberg y la prueba de Barany) y de manera dinámica
(mediante la prueba de Unterberger y la prueba de la mar-
cha). En la prueba de Romberg se explora al paciente de pie
con los ojos cerrados. La prueba es positiva cuando el pacien-
te se cae hacia uno de los lados. Cuando la lateropulsión es
siempre hacia el mismo lado es sugestiva de lesión periférica
por déficit vestibular del lado de la caída. En la prueba de
Barany, el paciente extiende sus índices con las manos cerra-
das, apuntando hacia los del explorador, se le dice que cierre
los ojos y que mantenga su posición. La prueba es positiva
cuando el paciente desvía sus índices hacia uno de los lados,
en caso de lesión periférica, hacia el lado deficitario. Puede
explorarse también de forma dinámica mediante la prueba de
Unterberger, en la que el paciente camina sin moverse del
sitio con los ojos cerrados y los brazos extendidos en prona-
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PATOLOGÍA OFTÁLMICA Y OTORRINOLARINGOLÓGICA

ción, desviándose al lado deficitario en las lesiones periféri- Migraña vestibular

cas; en la prueba de la marcha de Babinsky-Weill se le pide
al paciente que marche hacia adelante y hacia atrás en la mis-
Es la tercera causa más frecuente de vértigo en AP. A menudo
ma dirección con los ojos cerrados, el paciente irá poco a
es infradiagnosticada pues alrededor del 1% de la población
poco desviándose siempre hacia el lado deficitario en las le-
la padece en alguna ocasión a lo largo de la vida y es entre
siones vestibulares periféricas.
5 y 10 veces más frecuente que la enfermedad de Méniè-
re12-15. La International Classification of Headache Disorders
(ICHD-3) fija los siguientes criterios para el diagnóstico:
Diagnóstico diferencial del vértigo 1. Historia pasada o presente de migraña.
2. Al menos 5 episodios que cumplan 2 de los criterios
La primera aproximación será diferenciar entre vértigo peri-
siguientes: síntomas vestibulares de intensidad moderada o
férico y central. Entre las causas de origen periférico desta-
severa de duración entre 5 minutos y 72 horas de los que al
can: el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), la
menos el 50% de los episodios ha de tener 1 de los 3 criterios
neuronitis vestibular, la enfermedad de Meniere, la laberinti-
de migraña: a) cefalea con 2 de las características siguientes:
tis, el herpes zoster ótico y la fístula perilinfática; entre las
unilateral, pulsátil, intensidad moderada o severa y agrava-
causas de origen central: la migraña vestibular, la isquemia
miento con actividad diaria; b) fotofobia o fonofobia y
vascular, la patología tumoral y la esclerosis múltiple. Ade-
c) aura visual.
más habrá que considerar siempre el vértigo causado por
3. Que la clínica no pueda atribuirse a otra causa16.
medicamentos ototóxicos9.
Nos limitaremos al diagnóstico diferencial de las 4 causas
más frecuentes de consulta por vértigo en AP10: el VPPB, la
neuronitis vestibular, la migraña vestibular y la enfermedad
Enfermedad de Ménière
de Ménière.
Se caracteriza por la tríada de episodios de vértigo recurrente,
hipoacusia fluctuante y acúfeno. Tiene una prevalencia esti-
mada de 0,2 %17. Los episodios tienen una duración de horas
Vértigo posicional paroxístico benigno o al menos 20 minutos, se acompañan de vómitos con fuerte
reacción neurovegetativa, a veces se suceden como crisis pare-
El VPPB es la causa más frecuente de vértigo en AP y supo-
cidas a los drop attacks, denominadas crisis de Tumarkin, y du-
ne alrededor del 40% de los pacientes11. Los pacientes expe-
rante la evolución pueden desarrollar cuadros de VPPB. Para
rimentan episodios de vértigo intenso de duración de segun-
establecer el diagnóstico de enfermedad de Meniere definitiva
dos al adoptar la cabeza determinadas posiciones o con los
los pacientes deben haber tenido al menos 2 episodios de vér-
movimientos de la cabeza, en ausencia de otros síntomas
tigo, de al menos 20 minutos, con hipoacusia documentada
otológicos, debido a la presencia de otoconias libres en el
con audiometría, en al menos una de las ocasiones, y acúfeno
interior de los conductos semicirculares. Su diagnóstico clí-
o sensación de presión en el oído afecto18. En la exploración el
nico es de exclusión de otras causas y se confirma mediante
paciente presenta nistagmus periférico deficitario hacia el lado
la maniobra de Dix-Hallpike que provocará sensación inten-
sano y desviaciones segmentarias en las pruebas de Barany,
sa de vértigo y aparecerá un nistagmus periférico caracteriza-
Romberg y Unterberger hacia el lado afecto.
do por tardar unos segundos en aparecer (latencia), desapa-
recer dentro de un periodo de 60 segundos (fatigabilidad),
desencadenarse cada vez que se vuelve a repetir la maniobra,
aunque con menor intensidad (reproductibilidad), y que en
Conflicto de intereses
el caso más frecuente por afectación del conducto semicircu-
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
lar posterior batirá en sentido geotrópico.

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Neuronitis vestibular
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