Epilepsia Primaria - UpToDate

29/12/22, 16:10 epilepsia primaria - UpToDate
Estado epiléptico convulsivo en adultos: Manejo

Autor: Frank W. Drislane, MD
Editores de sección: Pablo García, MD, Jonathan A. Edlow, MD, FACEP, Dr. Alejandro A. Rabinstein
Redactor adjunto: John F. Dashe, MD, PhD
Divulgaciones de contribuyentes
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura actual hasta: noviembre de 2022. | Última actualización de este tema: 10 de
marzo de 2022.
INTRODUCCIÓN
El estado epiléptico es una emergencia médica y neurológica que requiere evaluación y

tratamiento oportunos. La evaluación y el tratamiento rápidos del estado epiléptico
convulsivo se analizan a continuación.
La definición, clasificación, características clínicas y diagnóstico del estado epiléptico

convulsivo en adultos se revisan por separado. (Consulte "Estado epiléptico convulsivo en
adultos: clasificación, características clínicas y diagnóstico" .)
El estado epiléptico no convulsivo y el diagnóstico y manejo del estado epiléptico en niños

se analizan en otra parte. (Consulte "Estado epiléptico no convulsivo: clasificación,
características clínicas y diagnóstico" y "Características clínicas y complicaciones del estado
epiléptico en niños" y "Manejo del estado epiléptico convulsivo en niños" .)
RECONOCIMIENTO RÁPIDO DEL ESTADO EPILÉPTICO
● Diagnóstico : el diagnóstico de estado convulsivo es clínico y se confirma verificando

la presencia de una crisis convulsiva generalizada incesante que dura más de cinco
minutos o múltiples crisis convulsivas bilaterales sin retorno interictal al nivel de
conciencia inicial.
Los pacientes con ataques convulsivos generalizados que son frecuentes o separados
por un período de alteración significativa de la conciencia (es decir, estado epiléptico)
o que son médicamente inestables requieren evaluación y tratamiento inmediatos en
un entorno de cuidados intensivos (servicio de urgencias o unidad de cuidados
https://www.uptodate.com/contents/convulsive-status-epilepticus-in-adults-management?search=estatus epileptico&source=search_result&sele… 1/30

intensivos). (Consulte "Estado epiléptico convulsivo en adultos: clasificación,

características clínicas y diagnóstico", sección "Definición de estado epiléptico" .)
● Diagnóstico diferencial : pocas otras condiciones parecen similares al estado

epiléptico convulsivo generalizado. El estado epiléptico mioclónico y motor focal
puede ser más difícil de distinguir de otras condiciones. Las principales
consideraciones en el diferencial son:
• Estado epiléptico psicógeno

• Encefalopatías con falta de respuesta y mioclonías
• Trastornos del movimiento, como temblores y distonías.
El diagnóstico diferencial del estado epiléptico convulsivo se revisa con mayor detalle
por separado. (Consulte "Estado epiléptico convulsivo en adultos: clasificación,
características clínicas y diagnóstico", sección "Diagnóstico diferencial" .)
● Rapidez : el tratamiento del estado epiléptico depende del tiempo. Un pequeño

estudio encontró que crear e implementar una "alerta de estado epiléptico" (similar
en concepto a un "ataque cerebral" o "infarto de miocardio con elevación del
segmento ST") redujo el tiempo de administración de un medicamento anticonvulsivo
sin benzodiacepinas de 58 minutos a 22 minutos [ 1 ].
El manejo inicial implica una evaluación rápida y un tratamiento de apoyo; terapia

farmacológica urgente con una benzodiazepina; y terapia urgente que logra el control a
largo plazo usando un medicamento anticonvulsivo no benzodiazepínico ( algoritmo 1 ).
EVALUACIÓN ENFOCADA URGENTE
Durante el tratamiento temprano, el médico debe obtener un historial específico de un

familiar o cuidador para determinar:
● Administración prehospitalaria de benzodiazepinas y cualquier medicamento

anticonvulsivo
● Historial de epilepsia del paciente
● Factores precipitantes previos a la convulsión (p. ej., enfermedad aguda, posible
exposición a sustancias tóxicas, traumatismo, ingesta reciente de alcohol en exceso o
cese del consumo crónico de alcohol, cambio en los medicamentos anticonvulsivos)
● Medicamentos actuales, incluido el uso anterior o actual de medicamentos
anticonvulsivos
● Para pacientes con estado epiléptico previo, antecedentes de respuesta al
tratamiento
● Otros diagnósticos médicos activos
En pacientes con estado epiléptico, el examen físico inicial es limitado:
● Una evaluación médica general enfocada debe evaluar el estado circulatorio y

respiratorio. La atención de las vías respiratorias, la respiración y la circulación es
urgente, como en otras emergencias médicas. El examinador también debe buscar
signos de traumatismo craneoencefálico, sepsis, anisocoria o meningitis.
● Se debe realizar un examen neurológico rápido para determinar el tipo de estado

epiléptico y, si es posible, su etiología.
ATENCIÓN DE APOYO INMEDIATO
Enfoque : en pacientes con estado epiléptico convulsivo, la atención de apoyo inmediata
debe ocurrir simultáneamente con la administración inmediata de medicamentos
anticonvulsivos ( algoritmo 1 ).
Los principales objetivos de la atención son:
● Establecer y mantener vías respiratorias, respiración y circulación adecuadas.

● Detener la convulsión y así prevenir lesiones cerebrales.
● Identificar y tratar las causas de estado epiléptico que amenazan la vida, como
trauma, sepsis, meningitis, encefalitis o lesión cerebral estructural
Monitoreo : todos los pacientes con convulsiones generalizadas deben tener un control
continuo de la frecuencia y el ritmo cardíacos, la respiración, la oximetría de pulso y la
medición periódica de la presión arterial y la temperatura. Sin embargo, la actividad
motora continua puede interferir con la capacidad de los monitores electrónicos para
detectar anomalías. Por lo tanto, la evaluación clínica frecuente de la respiración, el pulso y
el color debe complementar las lecturas del monitor para garantizar la detección rápida de
apnea, cianosis o shock.
La medición de los gases en sangre arterial suele ser valiosa, ya que la mayoría de los
pacientes con estado epiléptico convulsivo generalizado (GCSE) que no responden
rápidamente al tratamiento inicial requieren intubación y ventilación mecánica. Sin
embargo, en general, se deben utilizar los hallazgos clínicos al decidir si realizar una
intubación endotraqueal en lugar de depender exclusivamente de los hallazgos de gases
en sangre, ya que la acidosis respiratoria y metabólica combinada puede resultar en una
sobreestimación del compromiso respiratorio mediante el monitoreo de gases en sangre.
(Ver "La decisión de intubar" .)
Vías respiratorias y respiración : las intervenciones importantes en las vías respiratorias
incluyen:

● Mantener una vía aérea abierta a través de maniobras de posicionamiento y

dispositivos de vía aérea según sea necesario. Algunos autores desaconsejan la
inserción de una vía aérea orofaríngea debido en parte a la dificultad de colocación,
el riesgo asociado de obstrucción de la vía aérea superior y la posibilidad de lesiones
al personal médico que coloca la vía aérea [ 2 ]. Las vías respiratorias nasofaríngeas
se pueden colocar más fácilmente y con menos traumatismo potencial para el
paciente y el personal médico. (Consulte "Manejo básico de las vías respiratorias en
adultos", sección sobre 'Adyuvantes de las vías respiratorias' ).
● Administrar oxígeno al 100 por ciento y evaluar la cianosis por apariencia visual y
oximetría de pulso.
Para los pacientes con apnea o hipoxemia transitoria, el médico puede usar ventilación con
bolsa y máscara siempre que se pueda mantener la vía aérea y se reanude la respiración
espontánea con la oxigenación adecuada en un corto período de tiempo. (Ver "Manejo
básico de la vía aérea en adultos", sección sobre 'Ventilación con bolsa-mascarilla' ).
Los pacientes con cualquiera de los siguientes deben someterse a intubación endotraqueal
(RSI) de secuencia rápida y ventilación mecánica:
● Vía aérea desprotegida o inmantenible

● Apnea o ventilación inadecuada
● hipoxemia
● Estado epiléptico que dura ≥30 minutos
● Necesidad de proteger las vías respiratorias para imágenes cerebrales urgentes (p.
ej., en un paciente con traumatismo previo o signos de accidente cerebrovascular en
el territorio basilar)
Cuando se realiza RSI en este entorno, tiene sentido teórico usar un agente de inducción
que tenga actividad anticonvulsiva como el propofol (ver "Estado epiléptico refractario en
adultos", sección sobre 'Propofol' ). El propofol es una excelente opción para la inducción si
el proveedor está familiarizado con su uso en este entorno. Las alternativas son el
etomidato y el midazolam . El etomidato se asocia con un riesgo ligeramente mayor de
actividad convulsiva, pero en este contexto, la seguridad de las vías respiratorias tiene
prioridad; los pacientes requieren terapia anticonvulsiva y monitorización
electroencefalográfica (EEG) después de la intubación, independientemente del agente de
inducción utilizado.
Si bien los bloqueadores neuromusculares bloquean las manifestaciones motoras, no

tratan la actividad convulsiva subyacente; por lo tanto, el monitoreo de EEG es obligatorio
para saber si GCSE se ha resuelto o continúa y necesita tratamiento adicional. Algunos
expertos desaconsejan los agentes bloqueantes despolarizantes, como la succinilcolina ,

debido al riesgo de exacerbar la hiperpotasemia en pacientes con convulsiones recientes o

aquellos que se encuentran deprimidos con una inmovilización prolongada. Si bien la
succinilcolina (duración de la acción de cuatro a seis minutos) tiene una acción más corta
que el rocuronio y el vecuronio (duración de la acción de 30 a 40 minutos), estos últimos
fármacos pueden revertirse fácilmente con sugammadex si es necesario.
El monitoreo de EEG es especialmente importante cuando se administra una segunda

dosis de un paralizante de acción más prolongada para facilitar los estudios de
diagnóstico, como la tomografía computarizada (TC) o la punción lumbar. Si se usan
paralizantes de acción más prolongada sin monitoreo EEG, no estaría claro si el GCSE se
detuvo o cuándo.
La RSI y el uso de agentes de inducción y agentes bloqueadores neuromusculares se

revisan en detalle por separado. (Ver "Intubación de secuencia rápida para adultos fuera
del quirófano" y "Agentes de inducción para la intubación de secuencia rápida en adultos
fuera del quirófano", sección sobre 'Estado epiléptico' y "Agentes bloqueadores
neuromusculares (BNM) para la intubación de secuencia rápida en adultos fuera del
quirófano" del quirófano" .)
Circulación y acceso vascular
● Establecer acceso venoso : los pacientes con estado epiléptico requieren un acceso
vascular oportuno para la toma de muestras de sangre y la administración de
medicamentos y líquidos. Se debe establecer lo antes posible un acceso intravenoso
(IV) periférico con al menos dos catéteres. Se deben usar vías alternativas de
administración de medicamentos anticonvulsivos (p. ej., rectal, intramuscular [IM],
bucal o intranasal) si la administración IV no es posible dentro de los primeros cinco
minutos. Midazolam IM (o nasal o bucal )es la primera opción si no hay acceso
intravenoso; no debe haber demora en el tratamiento en espera del acceso
intravenoso. Aunque no se requiere para los tratamientos más urgentes
(benzodiazepinas), se debe colocar una línea intraósea (IO) si el acceso IV se retrasa
aún más. Muchos medicamentos anticonvulsivos se pueden administrar por vía IO si
el acceso IV no está disponible, incluidas todas las benzodiazepinas, la fenitoína y el
levetiracetam [ 3 ]. Sin embargo, la administración IO en adultos no está tan bien
estudiada como la administración IM o IV.
● Soporte hemodinámico : el estado epiléptico no causa hipotensión de forma

independiente, al menos al principio de su curso; la presencia de hipotensión en
pacientes que presentan estado epiléptico debe hacer pensar en una condición
sistémica subyacente, causa cardiogénica, hemorragia traumática o sepsis. Además,
la presencia de oliguria, taquipnea, perfusión deficiente (p. ej., piel fría y húmeda) y
acidosis metabólica son signos de advertencia que apuntan a shock e hipoxia tisular.
La hipotensión también puede resultar de las benzodiazepinas, los barbitúricos y los

agentes sedantes/anestésicos utilizados para tratar el estado epiléptico.
Los pacientes con sospecha de shock deben recibir soporte hemodinámico con
líquidos intravenosos (generalmente cristaloides en bolos de 500 a 1000 ml),
seguidos de vasopresores ( tabla 1 ) si los líquidos intravenosos no logran
restaurar la perfusión tisular adecuada.
Estudios iniciales : se deben obtener estudios iniciales de sangre y orina para la

determinación rápida de:
● Glucosa sérica y una rápida "pinchazo en el dedo" o glucosa en el punto de atención

● electrolitos séricos
● Calcio, fósforo y magnesio
● Pruebas de función hepática
● Hemograma completo
● Niveles séricos de medicamentos anticonvulsivos, si corresponde
● Toxicología de la orina y la sangre
● Prueba cualitativa de embarazo (orina o sangre) en mujeres en edad fértil
Los niveles cardíacos de troponina y piridoxina se pueden considerar en base a la evidencia

de que la lesión cardíaca puede no ser reconocida en el estado epiléptico refractario [ 4 ], y
los niveles bajos o bajos de piridoxina son comunes en pacientes que presentan estado
epiléptico [ 5 ].
También se pueden indicar otros estudios según la causa subyacente más probable. El
lactato sérico a menudo se controla, ya que los niveles elevados o en aumento pueden
sugerir hipoperfusión o infección subyacente.
Estas tareas requieren al menos de uno a cinco minutos y deben superponerse con la
siguiente fase del tratamiento ( algoritmo 1 ).
Corrija la hipoglucemia y los trastornos metabólicos : la hipoglucemia debe tratarse

con 100 mg de tiamina y 50 ml de solución de dextrosa al 50 por ciento. Si no se dispone
de acceso IV, se puede administrar glucagón IM o dextrosa al 50 por ciento IO.
La hipoglucemia puede provocar convulsiones y estado epiléptico convulsivo. Aunque es

poco frecuente, la hiponatremia o la hipocalcemia graves pueden causar un estado
epiléptico refractario a la medicación anticonvulsiva y requiere una corrección oportuna. La
acidosis metabólica a menudo está presente en pacientes con estado epiléptico y puede
ser grave, pero generalmente se resuelve sin tratamiento una vez que se controlan las
convulsiones.

Sospecha de envenenamiento por isoniazida : se requiere tratamiento con piridoxina (

vitamina B6 ) para todos los pacientes con convulsiones o GCSE por envenenamiento
agudo con isoniazida (INH) y se debe considerar en todos los pacientes con GCSE
refractario (ver "Estado epiléptico refractario en adultos" ). Los médicos deben sospechar
que la INH es una posible causa de las convulsiones cuando el paciente o un familiar del
paciente recibe tratamiento con INH o ha emigrado de un área donde la infección
tuberculosa es endémica o cuando las convulsiones no responden al tratamiento
adecuado con benzodiazepinas. (Consulte "Intoxicación con isoniazida (INH)", sección
sobre "Manejo de convulsiones" .)
TRATAMIENTO ANTICONVULSIVO DE EMERGENCIA
Se han desarrollado empíricamente muchos enfoques farmacológicos posibles para el

estado epiléptico, pero hay pocos ensayos controlados que comparen diferentes
regímenes. El enfoque descrito a continuación es generalmente consistente con las pautas
basadas en el consenso publicadas por la Neurocritical Care Society y la American Epilepsy
Society [ 6,7 ].
Estado epiléptico convulsivo generalizado (GCSE) : el GCSE clínicamente obvio debe
tratarse de inmediato con una benzodiazepina y un medicamento anticonvulsivo de acción
prolongada, sin esperar un EEG u otros estudios ( algoritmo 1 ). El retraso en el
tratamiento se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad.
Primera terapia: benzodiazepinas : las benzodiazepinas son el tratamiento de primera

línea para el estado epiléptico convulsivo porque controlan las convulsiones rápidamente [
8-13 ]. Las tres benzodiazepinas más utilizadas para el estado epiléptico son diazepam ,
lorazepam y midazolam . En adultos, la elección de la medicación con benzodiacepinas
varía según la vía de administración [ 9 ]:
● Para la vía intravenosa (IV), se prefiere lorazepam

● Se prefiere midazolam para administración intramuscular (IM), intranasal o bucal
● Se prefiere diazepam para administración rectal.
Además de las benzodiazepinas, se administra tratamiento con un medicamento

anticonvulsivo intravenoso no benzodiazepínico (p. ej., levetiracetam , fosfenitoína o
valproato de preferencia, o lacosamida o fenobarbital como alternativas) para prevenir la
recurrencia, incluso si las convulsiones han cesado después del tratamiento con
benzodiacepinas [ 6,7 ]. (Consulte 'Segunda terapia: Medicamentos anticonvulsivos' a
continuación).

Tratamiento prehospitalario : el tratamiento con benzodiazepinas del estado

epiléptico fuera del hospital parece ser seguro y eficaz con los siguientes medicamentos [
10,11,14-17 ].
● Midazolam 10 mg IM y lorazepam 4 mg IV son los fármacos mejor estudiados en este

contexto.
● Clonazepam 1 mg IV es una opción en Europa y en otros lugares, pero no está

disponible en forma IV en los Estados Unidos.
● El diazepam rectal se administra en dosis de 0,2 mg/kg hasta 20 mg para un adulto [

17 ]. El diazepam intranasal administrado a 0,2 mg/kg es una alternativa.
● El midazolam bucal y nasal también es prometedor para la interrupción ambulatoria

de las convulsiones o el estado epiléptico y puede administrarse sin acceso
intravenoso ni personal médico [ 14 ]. La dosis típica de midazolam bucal es de 0,2
mg/kg, o 10 mg en adolescentes y adultos. La dosis de midazolam intranasal usando
la formulación de aerosol nasal (5 mg/0,1 ml) es una pulverización (5 mg) en cada
fosa nasal para dar 10 mg. Si la formulación en aerosol no está disponible, el
midazolam también se puede administrar por vía intranasal usando la solución
inyectable de 5 mg/ml como un aerosol medido de 0,1 ml que contiene 0,5 mg, de
tres a cinco veces por fosa nasal, y repetir si es necesario, hasta una dosis total. de 10
mg para adultos.
Tratamiento en el hospital : la terapia farmacológica comienza con una

benzodiazepina y un medicamento anticonvulsivo no benzodiazepínico ( algoritmo 1 ). A
pesar del tratamiento inicial, aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes
desarrollan un estado epiléptico refractario y requieren terapia adicional [ 18 ]. (Consulte
"Estado epiléptico refractario en adultos" .)
La dosificación inadecuada de benzodiacepinas es un problema común que conduce a la

prolongación del estado epiléptico [ 19 ].
● Cuando se dispone de acceso intravenoso, se debe administrar lorazepam 0,1

mg/kg por vía intravenosa a una velocidad máxima de 2 mg/minuto, dejando pasar
unos minutos (p. ej., de tres a cinco minutos) para evaluar su efecto antes de decidir
si se necesitan dosis adicionales [ 6 ]. ]. Una alternativa a una dosis inicial de carga de
lorazepam basada en el peso es una dosis fija de 4 mg, que se repite si todavía se
presentan convulsiones.
Si las convulsiones continúan en este punto, se pueden infundir dosis adicionales de

lorazepam a una velocidad máxima de 2 mg/minuto. No existe una dosis acumulada
máxima definitiva de lorazepam; los médicos deben guiarse por el efecto clínico
(incluso sobre la presión arterial) y el control de las convulsiones, tanto clínicamente

como por EEG, una vez que estén disponibles. Incluso si la actividad convulsiva cesa
después del lorazepam, debe seguir una dosis de carga de un medicamento
anticonvulsivo no benzodiazepínico para mantener el control de las convulsiones.
Se puede sustituir el diazepam 0,15 mg/kg IV, hasta 10 mg por dosis, si no se dispone
de lorazepam .
● Cuando el acceso intravenoso no está disponible : la colocación de un catéter de

acceso puede ser difícil en algunos pacientes. Cuando el acceso IV no está disponible
de inmediato, el midazolam IM es una alternativa segura y eficaz para la terapia
inicial con benzodiacepinas [ 10,20,21 ]. Dado que el midazolam nasal y bucal se
absorbe más rápidamente que el midazolam IM, es posible o incluso probable que
estas vías sean superiores [ 22 ], pero no se han estudiado tan bien como el
midazolam IM en adultos.
Para pacientes con un peso corporal > 40 kg, el midazolam se puede administrar en
una dosis de 10 mg por vía IM, nasal o bucal [ 10,14 ]. Con la administración bucal de
midazolam, un informe sugiere que una dosis de 15 a 20 mg para adultos puede ser
eficaz (cuando sea necesario) y bien tolerada [ 23 ].
Eficacia de las benzodiazepinas : en un estudio aleatorizado, doble ciego de 205

pacientes con estado epiléptico, el estado epiléptico terminó al llegar al departamento de
emergencias en más pacientes tratados con lorazepam o diazepam intravenoso que con
placebo (59, 43 y 21 por ciento, respectivamente) [ 11 ]. Es de destacar que el tratamiento
con benzodiazepinas también redujo las tasas de complicaciones respiratorias o
circulatorias en comparación con el placebo (10,6, 10,3 y 22,5 por ciento, respectivamente),
lo que disminuyó la preocupación por los efectos secundarios respiratorios de las
benzodiazepinas.
● Lorazepam : el uso de lorazepam como agente de primera línea está respaldado por
el ensayo comparativo Veterans Affairs (VA) que asignó al azar a 570 pacientes con un
diagnóstico confirmado de estado epiléptico a uno de los cuatro regímenes iniciales:
lorazepam (0,1 mg/kg), fenitoína (18 mg/kg), diazepam (0,15 mg/kg) más fenitoína (18
mg/kg) o fenobarbital (15 mg/kg) [ 8]. El estado epiléptico se diagnosticó después de
10 minutos de actividad convulsiva, clínicamente o en EEG. En el subgrupo de 384
pacientes con GCSE "manifiesto" (clínicamente evidente), el tratamiento con
lorazepam solo fue más efectivo para detener las convulsiones en 20 minutos y
mantener la ausencia de convulsiones durante los primeros 60 minutos después del
tratamiento (65 por ciento versus 58 por ciento con fenobarbital, 56 por ciento con
diazepam más fenitoína y 44 por ciento con fenitoína sola), aunque la única diferencia
estadísticamente significativa fue entre lorazepam solo y fenitoína sola.
No se observaron diferencias significativas en las tasas de éxito de los diferentes

regímenes en los 134 pacientes con GCSE "sutil" (es decir, estado epiléptico evidente
en el EEG después de que cesaron las convulsiones, con algunas sacudidas
mioclónicas residuales o movimientos oculares como los únicos signos clínicos de
enfermedad en curso). convulsiones), y en general no hubo diferencias significativas
en la recurrencia de las convulsiones durante el período de estudio de 12 horas, el
resultado a los 30 días o en la incidencia de eventos adversos [ 8 ]. El éxito con
cualquier régimen fue mucho menor para la GCSE "sutil" en comparación con la GCSE
"manifiesta". Casi la mitad de los pacientes con GCSE "manifiesto" requirieron
tratamiento adicional con un segundo medicamento anticonvulsivo, pero cuando el
primer medicamento fracasó, solo el 7 por ciento de los pacientes respondió con
éxito a un segundo medicamento anticonvulsivo.
La supuesta ventaja clínica del lorazepam sobre el diazepam es que la duración

efectiva de la acción contra las convulsiones es de cuatro a doce horas debido a su
redistribución menos pronunciada en el tejido adiposo. El tiempo desde su inyección
hasta su máximo efecto contra las convulsiones es de dos minutos. Sin embargo, un
ensayo clínico aleatorizado en niños con estado epiléptico encontró que el lorazepam
y el diazepam fueron igualmente efectivos para detener las convulsiones, sin
diferencias en la tasa de ventilación asistida [ 24 ]. (Consulte "Manejo del estado
epiléptico convulsivo en niños", sección sobre "Eficacia y farmacocinética de las
benzodiazepinas" .)
● Diazepam : el diazepam tiene una alta solubilidad en lípidos y, por lo tanto, puede
atravesar la barrera hematoencefálica rápidamente. Es muy eficaz para detener
rápidamente las convulsiones cuando se administra por vía intravenosa en dosis de
0,1 a 0,15 mg/kg, hasta 10 mg por dosis. Se puede observar un efecto sobre la
actividad de las convulsiones entre 10 y 20 segundos después de la administración, y
las concentraciones en el líquido cefalorraquídeo alcanzan la mitad de su valor
máximo en tres minutos. Sin embargo, debido a la posterior redistribución del
fármaco en el tejido adiposo, la duración del efecto anticonvulsivo agudo del
diazepam suele ser <20 minutos. La terminación inicial de la actividad convulsiva con
diazepam intravenoso se observa en 50 a 80 por ciento de los pacientes [ 8], pero si
no se proporciona ningún otro medicamento, existe un 50 % de posibilidades de
recurrencia de las convulsiones en las próximas dos horas [ 25,26 ].
No obstante, el diazepam intravenoso sigue siendo el fármaco de primera elección en

algunos entornos porque es estable en forma líquida durante períodos prolongados
a temperatura ambiente. Por lo tanto, el diazepam está disponible en kits de
reanimación en forma premezclada, mientras que el lorazepam [ 27 ] y la fenitoína no
https://www.uptodate.com/contents/convulsive-status-epilepticus-in-adults-management?search=estatus epileptico&source=search_result&sel… 10/30

lo están. El midazolam también es estable a temperatura ambiente, como se explica a

continuación.
Una formulación de gel rectal de diazepam proporciona una administración rápida

cuando el acceso intravenoso es difícil, o para uso en el hogar para pacientes que
tienen convulsiones repetitivas o prolongadas frecuentes [ 28 ]. También está
disponible una formulación de aerosol nasal de diazepam (y midazolam , ver más
abajo) [ 29 ]; está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE.
UU. (FDA) para el tratamiento agudo de episodios intermitentes estereotípicos de
actividad convulsiva frecuente (es decir, convulsiones agrupadas, convulsiones
agudas repetitivas) en pacientes de seis años o más [ 30 ].
● Midazolam : al igual que el lorazepam y el diazepam , el midazolam es muy eficaz

para detener las convulsiones rápidamente (con frecuencia en menos de un minuto),
pero tiene una vida media breve en el sistema nervioso central. Midazolam parece ser
bastante estable a temperatura ambiente en ambulancias [ 27 ]. La administración
IM, nasal y bucal de midazolam (0,2 mg/kg, máximo 10 mg) son alternativas eficaces
al lorazepam IV cuando el acceso IV aún no está establecido [ 21,23,31,32 ]. En un
ensayo aleatorizado de 898 pacientes con estado epiléptico en el entorno
prehospitalario, 10 mg de midazolam IM fue superior a 4 mg de lorazepam IV en
adultos [ 10 ].]. Al llegar al hospital, los pacientes que recibieron midazolam IM
tuvieron una tasa más alta de control de las convulsiones (73 frente a 63 por ciento)
que los pacientes que recibieron lorazepam IV. La superioridad de la administración
IM surgió del tiempo requerido para insertar una IV; la respuesta al tratamiento con
lorazepam IV fue más rápida en comparación con midazolam IM (1,6 frente a 3,3
minutos) si se cuenta desde el momento de la administración del medicamento,
mientras que el tiempo hasta la administración del tratamiento fue más corto con
midazolam en comparación con los pacientes tratados con lorazepam (1,2 frente a 4,8
minutos). Las reacciones adversas fueron similares para ambos tratamientos.
La infusión continua de midazolam IV se utiliza en el tratamiento del estado epiléptico

refractario. (Ver "Estado epiléptico refractario en adultos", sección sobre 'Midazolam'
).
● Clonazepam : fuera de los Estados Unidos, el clonazepam intravenoso (0,015 mg/kg)

se usa comúnmente como terapia de primera línea para el estado epiléptico [ 15,33 ].
Aunque los datos comparativos son relativamente limitados, un estudio
observacional encontró que la terapia de primera línea con clonazepam se asoció con
un menor riesgo de estado epiléptico refractario en comparación con lorazepam ,
incluso después de ajustar los factores de confusión relevantes [ 19 ]. El estudio
también planteó la preocupación de que el lorazepam se administró en dosis

inadecuadas con más frecuencia que el clonazepam, lo que quizás explique parte de
la diferencia en la eficacia. Un ensayo aleatorizado en 107 adultos con estado
epiléptico encontró que la administración prehospitalaria de levetiracetam(2,5
gramos IV) más clonazepam (1 mg IV, repetido a los 5 minutos para las convulsiones
en curso) no ofrecieron ningún beneficio sobre el clonazepam solo [ 15 ]. Las tasas de
cese de las convulsiones a los 15 minutos fueron similares para el tratamiento
combinado en comparación con el clonazepam solo (74 versus 84 por ciento, IC del
95 % para la diferencia porcentual -24 a 3), al igual que todos los criterios de
valoración secundarios, incluidas las tasas de actividad convulsiva recurrente,
necesidad de intubación y duración de la estancia hospitalaria. Cabe señalar que el
clonazepam intravenoso no está disponible en los Estados Unidos, pero se usa
comúnmente en Europa como agente de primera línea.
Segunda terapia: Medicamentos anticonvulsivos : como se indicó anteriormente, el

tratamiento con un medicamento anticonvulsivo no benzodiazepínico se administra para
prevenir la recurrencia, incluso si las convulsiones han cesado después del tratamiento con
benzodiazepinas [ 6 ]. Esto es especialmente importante si se usó diazepam o midazolam
para detener las convulsiones, ya que tienen una acción de corta duración. Con la terapia
inicial administrada sola, la tasa de recurrencia del estado epiléptico es inaceptablemente
alta [ 8,10 ]. Las excepciones a la necesidad de un medicamento anticonvulsivo no
benzodiazepínico pueden incluir pacientes que tienen convulsiones que se detienen con
lorazepam.tratamiento y tienen una causa rápidamente reversible de GCSE que se ha
corregido definitivamente, como la hipoglucemia grave [ 6 ].
Es importante calcular la dosis en función del peso; debe evitarse la infradosificación de

medicamentos anticonvulsivos.
Elección de un agente : sugerimos el tratamiento con levetiracetam , fosfenitoína o

valproato , en lugar de medicamentos anticonvulsivos alternativos.
● Levetiracetam : el levetiracetam se administra en una dosis de carga de 60 mg/kg

(máximo 4500 mg) infundidos durante 15 minutos. (Ver 'Levetiracetam' a
continuación).
● Fosfenitoína y fenitoína : la fosfenitoína se inicia con una dosis de carga de 20 mg

de equivalentes de fenitoína (PE)/kg infundidos a 100 a 150 mg PE/min; la fenitoína se
inicia con una dosis de carga de 20 mg/kg y se infunde a razón de 25 a 50 mg/minuto.
La velocidad de infusión debe reducirse si se producen efectos adversos
significativos. Se puede administrar una dosis adicional de 5 a 10 mg de fosfenitoína
PE/kg (o de 5 a 10 mg/kg de fenitoína) 10 minutos después de la perfusión de carga si
persisten las convulsiones, hasta una dosis acumulada máxima de 30 mg/kg.

La fenitoína (pero no la fosfenitoína ) es incompatible con cualquiera de las

benzodiazepinas y se precipitará si se infunde a través de la misma vía IV; lo mismo se
aplica a la fenitoína y cualquier líquido con glucosa/dextrosa. (Consulte 'Fosfenitoína y
fenitoína' a continuación).
● Valproato : el valproato se administra con una dosis de carga de 40 mg/kg y se

infunde a una velocidad de 10 mg/kg por minuto en adultos (dosis máxima de 3000
mg); por lo tanto, la dosis completa se puede administrar en cuatro minutos, sin
riesgo significativo de efectos adversos agudos.
Factores que influyen en la elección : la elección entre los medicamentos

anticonvulsivos se puede hacer de acuerdo con los factores individuales del paciente, como
las condiciones comórbidas y los posibles efectos adversos, así como la disponibilidad local
y la experiencia del médico.
Para los pacientes que ya están en terapia crónica con uno de los agentes preferidos antes
del inicio del estado epiléptico, se requiere juicio clínico para determinar la selección y
dosificación de medicamentos anticonvulsivos no benzodiazepínicos para GCSE. Como
ejemplos:
● Para un paciente en tratamiento con fenitoína antes del inicio de GCSE que se sabe
que tiene una dosis o nivel terapéutico reciente de fenitoína, es razonable usar
valproato o levetiracetam (en lugar de fenitoína o fosfenitoína ) como segundo
agente para GCSE.
● Para un paciente con valproato crónico que se sabe que tiene una dosis o nivel
terapéutico reciente, es razonable usar fosfenitoína / fenitoína o levetiracetam (en
lugar de valproato) como segundo agente para GCSE.
● Para un paciente que toma fenitoína o valproato de forma crónica y se cree que tiene
un nivel bajo de fármaco, valdría la pena una dosis de carga adicional y proporcional
de ese fármaco.
● Para un paciente que toma levetiracetam de forma crónica , lleva demasiado tiempo
obtener los niveles de levetiracetam en la mayoría de los centros en el entorno
urgente de GCSE. En consecuencia, es razonable usar fosfenitoína / fenitoína o
valproato como segundo agente para GCSE si se desconoce la dosis reciente o el nivel
de levetiracetam. Una alternativa es recargar con levetiracetam, ya que no existe un
riesgo grave de niveles supraterapéuticos transitorios de levetiracetam.
Eficacia de los medicamentos anticonvulsivos

Eficacia comparativa : entre los medicamentos anticonvulsivos que se pueden

cargar por vía intravenosa, existe evidencia de alta calidad del ensayo de tratamiento de
estado epiléptico establecido (ESETT) de que la fosfenitoína , el valproato y el levetiracetam
son igualmente efectivos y tienen tasas similares de efectos adversos [ 34]. El ensayo
inscribió a 384 pacientes pediátricos y adultos con estado epiléptico convulsivo refractario
a las benzodiazepinas. Los pacientes fueron asignados al azar para recibir levetiracetam (n
= 145 pacientes), fosfenitoína (n = 118) o valproato (n = 121). El ensayo se detuvo antes de
tiempo cuando un análisis intermedio cumplió con los criterios de futilidad. El resultado
compuesto de cese del estado epiléptico y mejora en el nivel de conciencia a los 60
minutos se logró en el grupo de levetiracetam en un 47 por ciento (95% intervalo creíble
39-55), en el grupo de fosfenitoína en un 45 por ciento (95% intervalo creíble 36 -54), y en
el grupo de valproato por el 46 por ciento de los pacientes (95% intervalo creíble 38-55).
Aunque no es estadísticamente significativo, hubo numéricamente más episodios de
hipotensión e intubación en el grupo de fosfenitoína y más muertes en el grupo de
levetiracetam en comparación con los otros grupos. Las limitaciones del ESETT incluyen
una tasa sustancial (aproximadamente el 50 por ciento) de desenmascaramiento de
investigadores y médicos para permitir la elección de un segundo medicamento
anticonvulsivo para las convulsiones en curso; inscripción inadvertida de pacientes sin
estado epiléptico, incluidos pacientes con convulsiones psicógenas no epilépticas
(aproximadamente el 10 por ciento de la población del estudio, probablemente inevitable);
limitación de la dosificación basada en el peso a 75 kg (de modo que los pacientes más
pesados recibieran una dosis más baja en mg/kg); y ausencia de EEG confirmatorio. Las
limitaciones del ESETT incluyen una tasa sustancial (aproximadamente el 50 por ciento) de
desenmascaramiento de investigadores y médicos para permitir la elección de un segundo
medicamento anticonvulsivo para las convulsiones en curso; inscripción inadvertida de
pacientes sin estado epiléptico, incluidos pacientes con convulsiones psicógenas no
epilépticas (aproximadamente el 10 por ciento de la población del estudio, probablemente
inevitable); limitación de la dosificación basada en el peso a 75 kg (de modo que los
pacientes más pesados recibieran una dosis más baja en mg/kg); y ausencia de EEG
confirmatorio. Las limitaciones del ESETT incluyen una tasa sustancial (aproximadamente
el 50 por ciento) de desenmascaramiento de investigadores y médicos para permitir la
elección de un segundo medicamento anticonvulsivo para las convulsiones en curso;
inscripción inadvertida de pacientes sin estado epiléptico, incluidos pacientes con
convulsiones psicógenas no epilépticas (aproximadamente el 10 por ciento de la población
del estudio, probablemente inevitable); limitación de la dosificación basada en el peso a 75
kg (de modo que los pacientes más pesados recibieran una dosis más baja en mg/kg); y
ausencia de EEG confirmatorio. limitación de la dosificación basada en el peso a 75 kg (de
modo que los pacientes más pesados recibieran una dosis más baja en mg/kg); y ausencia
de EEG confirmatorio. limitación de la dosificación basada en el peso a 75 kg (de modo que

los pacientes más pesados recibieran una dosis más baja en mg/kg); y ausencia de EEG
confirmatorio.
Antes de ESETT, había pocos datos de alta calidad para guiar la elección entre los
medicamentos anticonvulsivos para tratar el estado epiléptico. La evidencia anterior
provino de estudios observacionales y algunos ensayos aleatorios más pequeños; la
mayoría de estos informes sugirieron que la fenitoína , el valproato y el levetiracetam
tenían una eficacia similar para tratar el estado epiléptico, pero los hallazgos para la
fenitoína fueron inconsistentes [ 35-37 ].
Levetiracetam : comenzamos levetiracetam con una dosis de carga de 60 mg/kg

IV en adultos (máximo 4500 mg) infundida durante 5 a 15 minutos [ 34,38 ]. Las pautas de
estado epiléptico difieren en los rangos provistos para una dosis única de levetiracetam IV;
uno sugiere 1000 a 3000 mg IV en adultos [ 6 ], y el otro sugiere 60 mg/kg hasta un
máximo de 4500 mg [ 7 ]. Las dosis generalmente se infunden durante 15 minutos [ 39 ].
Los datos retrospectivos sugieren que la infusión intravenosa rápida (más de 5 minutos) de
levetiracetam en dosis de hasta 4500 mg es segura y bien tolerada [ 38 ].
Aunque se carece de evidencia de alta calidad para guiar la terapia de pacientes

individuales, levetiracetam puede ser preferible para pacientes con estado epiléptico que
ya están recibiendo levetiracetam al inicio del estudio y para aquellos con insuficiencia
hepática. El levetiracetam se usa cada vez más como segundo tratamiento para GCSE
(después de la benzodiazepina) en parte por su falta de interacciones con otros
medicamentos y su excelente tolerabilidad general, una ventaja cuando se hace la
transición a regímenes de medicación a más largo plazo.
Fosfenitoína y fenitoína
● Fosfenitoína : la fosfenitoína es la formulación generalmente preferida de fenitoína

para la dosificación intravenosa rápida. La dosis de carga es de 20 mg PE/kg,
infundidos a una velocidad de 100 a 150 mg PE/minuto. Se requieren controles
cardíacos y constantes vitales frecuentes durante la infusión de fosfenitoína o
fenitoína y durante al menos 15 minutos después del final de una infusión de
fosfenitoína mientras continúa desfosforilándose en fenitoína (la vida media de
conversión es de 15 minutos).
La fosfenitoína es un profármaco de la fenitoína que las fosfatasas séricas hidrolizan

a fenitoína. Es altamente soluble en agua y, por lo tanto, es poco probable que
precipite durante la administración IV. El riesgo de irritación local en el lugar de la
infusión se reduce significativamente en comparación con la fenitoína; Por lo tanto, la
fosfenitoína se puede infundir mucho más rápidamente (hasta 150 mg PE/minuto
frente a 50 mg/minuto con fenitoína). Además, la mayor solubilidad en agua de la

fosfenitoína hace posible la administración IM si no se puede obtener acceso IV. Sin

embargo, la administración IM produce niveles menos predecibles y un tiempo más
prolongado para el inicio del efecto que la administración IV y no debe usarse para
GCSE.
Debido a que no se requiere propilenglicol para solubilizar la fosfenitoína , los efectos

secundarios cardiovasculares de la fosfenitoína, especialmente la hipotensión,
pueden ser menos frecuentes y graves que los de la fenitoína , pero al menos dos
estudios han sugerido que la incidencia de efectos hemodinámicos adversos con las
infusiones de fosfenitoína y fenitoína es similar [ 40,41 ].
Se informa que la fenitoína y la fosfenitoína intensifican las convulsiones causadas

por la cocaína, otros anestésicos locales, la teofilina o el lindano [ 42-44 ].
● Fenitoína : la fenitoína generalmente se inicia con una dosis de carga de 20 mg/kg,

infundida a una velocidad de hasta 50 mg/minuto. Un error común es dar una dosis
"estándar" de 1 gramo, que es una dosis inadecuada para la mayoría de los pacientes
que pesan más de 50 kg (110 libras), es decir, la mayoría de los adultos. Es
fundamental modificar la velocidad de infusión si se presenta hipotensión u otros
eventos cardiovasculares adversos. Los riesgos de hipotensión y arritmias cardíacas
aumentan con velocidades de infusión más altas, en parte debido al propilenglicol
utilizado para solubilizar la fenitoína. Además, los riesgos de dolor y lesiones locales
(incluida la trombosis venosa y el raro síndrome del guante morado) aumentan con
infusiones más rápidas. La monitorización cardíaca durante la infusión inicial es
obligatoria porque pueden producirse arritmias cardíacas.
Valproato : el valproato intravenoso se usa cada vez más en el tratamiento del
estado epiléptico. Se prefiere a la fenitoína en pacientes con epilepsias generalizadas
primarias, aunque estos pacientes representan una proporción relativamente pequeña de
aquellos con GCSE. También puede ser particularmente útil como opción no sedante en
pacientes con estado epiléptico focal o mioclónico (MSE).
La evidencia acumulada sugiere que una dosis de carga de 40 mg/kg se puede infundir de
manera segura a una velocidad de 10 mg/kg por minuto (dosis máxima de 3000 mg) en
adultos sin efectos adversos sobre la presión arterial o la frecuencia cardíaca [ 7,34 ]. Las
dosis de carga en este rango producen concentraciones en rangos terapéuticos típicos y
sin sedación significativa. Los pacientes que ya toman medicamentos anticonvulsivos
inductores de enzimas pueden necesitar dosis de mantenimiento más altas o intervalos
más cortos entre dosis, y el nivel de fenitoína libre a menudo aumenta notablemente con
la administración simultánea, ya que ambos agentes se unen en gran medida a las
proteínas. (Consulte "Medicamentos anticonvulsivos: mecanismo de acción, farmacología y
efectos adversos", sección sobre "Valproato" .)
El riesgo de toxicidad hepática y encefalopatía hiperamonémica debido al valproato puede

plantear desafíos diagnósticos en entornos postictales [ 45 ], particularmente en niños con
algunas aminoacidopatías o trastornos mitocondriales. Los riesgos de disfunción hepática
y coagulopatía (independientes de la disfunción hepática) son consideraciones
importantes en pacientes con sangrado activo o procedimientos neuroquirúrgicos
recientes. (Consulte "Envenenamiento por ácido valproico" .)
Medicamentos de segunda o tercera línea : existen varios medicamentos

anticonvulsivos que pueden ser útiles en el tratamiento del estado epiléptico, pero no se
prefieren como medicamentos iniciales en la mayoría de los casos debido al perfil de
efectos adversos o falta de datos suficientes sobre la eficacia [ 6,7 ] .
El fenobarbital y la lacosamida se pueden administrar por vía intravenosa y pueden ser

particularmente útiles como agentes adyuvantes en pacientes con estado epiléptico focal o
no convulsivo, como tratamiento adicional en pacientes con estado epiléptico refractario y
(para la lacosamida) cuando se desea conservar un mayor nivel de conciencia. .
● Fenobarbital : el fenobarbital es un medicamento anticonvulsivo muy eficaz,

especialmente en el tratamiento agudo de las convulsiones, pero no fue el mejor
tratamiento inicial en el ensayo comparativo VA [ 8 ]. Varios estudios han demostrado
una tasa de control de las convulsiones de aproximadamente el 60 por ciento cuando
se usa fenobarbital solo, similar a la del lorazepam solo o la combinación de fenitoína
y diazepam [ 8,46 ]. Altas dosis de fenobarbital controlarán casi cualquier convulsión [
47] pero a costa de una sedación sustancial y una reducción potencial de la presión
arterial y la respiración. A pesar de su eficacia, el fenobarbital generalmente no se usa
como tratamiento de primera línea en adultos porque es lento de administrar, causa
sedación prolongada y puede implicar un mayor riesgo de hipoventilación e
hipotensión que las benzodiazepinas, la fenitoína, el valproato o el levetiracetam .
Por lo general, se utilizan dosis iniciales de fenobarbital de 20 mg/kg infundidas a una

velocidad de 30 a 50 mg/minuto; se deben usar velocidades de infusión más lentas en
pacientes adultos mayores, aunque el fenobarbital puede tener menos efectos
secundarios cardíacos que la fenitoína en estos pacientes. Es obligatorio el control
cuidadoso del estado respiratorio y cardíaco. La intubación suele ser necesaria para
proporcionar una vía aérea segura y minimizar el riesgo de aspiración si se
administra fenobarbital después de las benzodiazepinas. El riesgo de sedación
prolongada con fenobarbital es mayor que con otros medicamentos anticonvulsivos,
en parte debido a su vida media de 87 a 100 horas.
● Lacosamida : los datos acumulados indican que la lacosamida IV (200 a 400 mg en

bolo IV) generalmente se tolera bien y puede tener una eficacia similar en
comparación con otros agentes utilizados para tratar el estado epiléptico refractario [
48-56 ]; los eventos adversos graves raros incluyen bloqueo auriculoventricular

completo y de segundo grado [ 48 ]. Se debe realizar un electrocardiograma antes del
uso de lacosamida y durante el mantenimiento para controlar la prolongación de PR.
Se requiere precaución adicional en pacientes con cardiopatía comórbida y con el uso
concomitante de otros fármacos que pueden prolongar el intervalo PR. Un ensayo
prospectivo aleatorizado ciego mostró que la lacosamida no era inferior a la
fosfenitoína para el tratamiento de convulsiones refractarias no convulsivas.57 ]; sin
embargo, hasta la fecha faltan datos similares de alta calidad para el estado
epiléptico convulsivo.
GCSE refractario : de manera óptima, el tratamiento de GCSE con benzodiazepinas y

medicamentos anticonvulsivos se completa en 10 a 20 minutos ( algoritmo 1 ). En
pacientes con GCSE que presentan convulsiones activas a los 30 minutos a pesar de dos
dosis iniciales de una benzodiazepina y la administración de una o dos cargas de
medicamentos anticonvulsivos, se debe comenzar la preparación para una infusión
continua de midazolam , propofol o pentobarbital . En esta etapa, el paciente requerirá
intubación endotraqueal y ventilación mecánica (si aún no se ha realizado), interconsulta
neurológica y transferencia a una unidad de cuidados intensivos con capacidad de
monitoreo de EEG continuo (cEEG), como se revisa por separado. (Ver "Estado epiléptico
refractario en adultos" .
Estado epiléptico motor focal : la mayoría de los estados epilépticos focales se tratan
con los mismos medicamentos anticonvulsivos que para GCSE, pero con algo menos de
urgencia y con mayor prioridad para evitar la sedación excesiva y la intubación. (Consulte
'Estado epiléptico convulsivo generalizado (GCSE)' más arriba).
● Hiperglucemia no cetósica : cuando el estado motor focal es causado por

hiperglucemia no cetósica, las convulsiones generalmente se controlan fácilmente
con la corrección de los trastornos metabólicos [ 58 ]. Las benzodiazepinas pueden
usarse si las convulsiones persisten a pesar de la corrección. Los medicamentos
anticonvulsivos a menudo son innecesarios después de la resolución de la
enfermedad aguda. (Consulte "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico
hiperosmolar en adultos: Tratamiento" .)
● Epilepsia parcial continua : para los episodios más prolongados de epilepsia parcial
continua, los medicamentos anticonvulsivos, incluidas las benzodiazepinas, pueden
ser útiles y necesarios para prevenir las convulsiones tónico-clónicas bilaterales, pero
a menudo no detienen las sacudidas focales continuas, incluso con múltiples
medicamentos anticonvulsivos. En general, el tratamiento rara vez es muy eficaz. El
tratamiento quirúrgico puede llevarse a cabo si la lesión responsable está claramente
identificada y es lo suficientemente pequeña, pero no siempre tiene éxito [ 59 ].

Estado epiléptico mioclónico : el tratamiento inicial de la MSE depende en gran medida
de la forma de la MSE y de la etiología subyacente. (Consulte "Estado epiléptico convulsivo
en adultos: clasificación, características clínicas y diagnóstico", sección "Estado epiléptico
mioclónico" .)
● MSE relativamente benigno : MSE en los síndromes de epilepsia relativamente

benignos, como la epilepsia mioclónica juvenil (JME), a menudo se reconoce
fácilmente y se trata con relativa facilidad con benzodiazepinas; el valproato y el
levetiracetam también pueden ser útiles [ 60,61 ]. Una consideración principal en el
tratamiento de estas (supuestas) epilepsias genéticas generalizadas es evitar el uso
inapropiado de medicamentos anticonvulsivos basados en los canales de sodio, como
carbamazepina , fenitoína , oxcarbazepina [ 62 ] y lacosamida ., que puede exacerbar
las convulsiones. Los pacientes suelen volver a sus condiciones basales con relativa
rapidez con el tratamiento, sin morbilidad residual. (Consulte "Epilepsia mioclónica
juvenil" .)
● MSE más grave: las formas más graves de MSE que ocurren en los síndromes de
epilepsia (generalmente de inicio en la infancia), como el síndrome de Dravet o
Lennox-Gastaut, pueden ser mucho más difíciles de interrumpir. El tratamiento inicial
suele ser con los medicamentos anticonvulsivos mencionados anteriormente, pero
también con los que se usan para GCSE. Muchos de estos casos de MSE incluyen
convulsiones no convulsivas (a veces difíciles de distinguir de la cognición alterada de
referencia). Además, puede ser difícil reconocer cuándo han cesado las convulsiones,
por lo que la monitorización cEEG suele ser necesaria tanto para el diagnóstico como
para el tratamiento. En la MSE asociada a síndromes de epilepsia mioclónica
progresiva, el tratamiento es similar al de la GCSE. Las convulsiones pueden
controlarse, pero la encefalopatía subyacente a menudo progresa a pesar del cese de
las convulsiones.
La MSE debida a enfermedades médicas que causan encefalopatía (p. ej., uremia o
sepsis) puede ser refractaria. Los medicamentos anticonvulsivos utilizados para el
estado epiléptico convulsivo pueden interrumpir las convulsiones, pero el resultado
depende principalmente del tratamiento o manejo de la enfermedad médica
subyacente.
● MSE anóxico : el MSE anóxico es completamente diferente [ 63-65 ]. Las

benzodiazepinas, el ácido valproico y el levetiracetam pueden ayudar a controlar las
descargas epileptiformes y las mioclonías clínicas, pero la encefalopatía subyacente
suele determinar el resultado, que muy a menudo es malo, aunque hay excepciones.
(Consulte "Lesión cerebral hipóxico-isquémica en adultos: evaluación y pronóstico" .)

RECUPERACIÓN POSTICTAL Y EVALUACIÓN ADICIONAL
Ritmo esperado de recuperación : la mayoría de los pacientes con EEC generalizados
con estado epiléptico convulsivo generalizado (GCSE, por sus siglas en inglés) comienzan a
recuperar la capacidad de respuesta dentro de los 10 a 20 minutos posteriores a las
convulsiones generalizadas, pero hay un rango amplio. La vigilancia estrecha durante este
período es importante.
Las dos razones más comunes para la recuperación posictal prolongada son la sedación
debida a medicamentos y la continuación de las convulsiones (no convulsivas); estos
pueden ser imposibles de distinguir clínicamente. Tenga en cuenta que la reversión de
benzodiacepinas con flumazenil debe evitarse en este contexto, ya que la reversión puede
precipitar convulsiones. Los pacientes con convulsiones o estado epiléptico que no
regresan a un nivel normal de conciencia después del tratamiento inicial deben ser
monitoreados por EEG para determinar si el paciente todavía tiene convulsiones. (Consulte
'Monitoreo de EEG' a continuación).
Evaluación neurológica : durante el período de recuperación posictal, es importante

repetir un examen neurológico completo, en busca de hallazgos asimétricos o focales que
puedan sugerir pistas sobre la etiología subyacente.
Monitoreo de EEG : para pacientes con estado epiléptico como la primera presentación
de convulsiones o epilepsia, se debe realizar un EEG para evaluar la actividad de fondo tan
pronto como sea posible después de que cese la convulsión. Un EEG puede no ser
necesario para pacientes con epilepsia conocida que se están recuperando como se
esperaba (es decir, mejorando rápidamente en estado de alerta) del estado epiléptico si los
médicos están seguros de que las convulsiones clínicas se han detenido y no hay otra
razón independiente por la que el paciente se beneficiaría de Monitoreo continuo continuo
de EEG (cEEG).
Todos los pacientes con convulsiones o estado epiléptico que no regresan a un nivel
normal de conciencia después del tratamiento inicial deben ser monitoreados por cEEG
para determinar si las convulsiones se han detenido. En un estudio prospectivo de 164
pacientes que presentaban un estado epiléptico convulsivo generalizado en el que se
realizó una monitorización cEEG posictal (comenzando dentro de los 30 minutos
posteriores al control de las convulsiones clínicas), se describieron los siguientes hallazgos
[ 66 ]:
● El cincuenta y dos por ciento de los pacientes no tenían evidencia de descargas

epilépticas o convulsiones en curso. Los patrones de EEG más comunes en estos
pacientes fueron ralentización generalizada, atenuación del voltaje de fondo,

descargas periódicas lateralizadas (LPD, anteriormente conocidas como descargas

epileptiformes lateralizadas periódicas [PLEDS]), ralentización focal o supresión de
ráfagas. La mortalidad en este subgrupo fue del 13 por ciento.
● El catorce por ciento de los pacientes tenían evidencia de estado epiléptico no

convulsivo. Todos estos pacientes estaban comatosos y no presentaban signos
clínicos manifiestos de actividad convulsiva. El patrón EEG fue focal o focal con
generalización secundaria en la mayoría de los pacientes. La mortalidad en este
subgrupo fue del 51 por ciento.
● En el 34 por ciento restante de los pacientes, el EEG demostró evidencia de descargas

rítmicas no continuas que duraron de 10 segundos a varios minutos y se
consideraron convulsiones electrográficas, en su mayoría sin acompañamiento
clínico; la mortalidad en este subgrupo fue del 32 por ciento.
Un análisis secundario del Ensayo sobre el tratamiento del estado epiléptico establecido
(ESETT, por sus siglas en inglés) posterior evaluó a los pacientes a quienes se les realizó un
EEG dentro de las 24 horas posteriores a la presentación (principalmente en el
departamento de emergencias) [ 67]. En el subgrupo de pacientes que fueron intubados, la
prevalencia de convulsiones electrográficas fue del 15 por ciento (IC del 95%: 7 a 30 por
ciento). De manera similar, en el subgrupo de pacientes que tuvieron una resolución de las
convulsiones clínicamente aparentes dentro de los 60 minutos y mejoraron el estado
mental, la prevalencia de convulsiones electrográficas fue del 13 por ciento (IC del 95%: 7 a
21 por ciento). Estos hallazgos sugieren que las convulsiones electrográficas ocurren a un
ritmo similar entre los pacientes con éxito aparente del tratamiento y los pacientes que no
mejoran, y respaldan el uso temprano de la monitorización EEG en el departamento de
emergencias, cuando sea factible, si se retrasa el regreso completo a la línea de base.
Neuroimagen : para los pacientes con estado epiléptico como la primera presentación de
convulsiones o epilepsia, aquellos con un inicio focal sospechoso de estado epiléptico o
aquellos que no se están recuperando como se esperaba, se debe obtener una tomografía
computarizada de la cabeza o una resonancia magnética nuclear (RMN) una vez que las
convulsiones estén controladas. . La TC se puede realizar en el entorno del departamento
de urgencias, pero la RM tiene un rendimiento superior para determinar la etiología
subyacente. Algunos expertos obtienen neuroimágenes para todas las personas con
estado epiléptico. (Consulte "Estado epiléptico convulsivo en adultos: clasificación,
características clínicas y diagnóstico", sección sobre "Neuroimágenes" y "Estado epiléptico
no convulsivo: clasificación, características clínicas y diagnóstico", sección sobre
"Neuroimágenes" ).
Punción lumbar : se justifica una punción lumbar (LP) para el análisis del líquido
cefalorraquídeo si la presentación clínica sugiere una infección aguda que involucra el
sistema nervioso central, o si el paciente tiene antecedentes de malignidad y hay

preocupación por metástasis leptomeníngeas. En otras circunstancias, es menos probable
que la LP sea útil e incluso puede ser engañosa, porque una convulsión prolongada en sí
misma puede causar pleocitosis del líquido cefalorraquídeo (aunque por lo general es
menor). La LP solo debe realizarse después de que se haya excluido una lesión cerebral
ocupante de espacio mediante estudios de imágenes cerebrales apropiados; se deben
obtener cultivos de sangre y se deben iniciar los antimicrobianos empíricos antes de las
imágenes del cerebro si existe preocupación por la infección.
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: convulsiones y epilepsia en adultos" .)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Reconocimiento y evaluación : el estado epiléptico convulsivo generalizado (GCSE,

por sus siglas en inglés) es una convulsión convulsiva generalizada incesante que
dura más de cinco minutos o múltiples convulsiones motoras sin un retorno interictal
al nivel de conciencia inicial. (Consulte 'Reconocimiento rápido del estado epiléptico'
más arriba y 'Evaluación enfocada urgente' más arriba).
● Atención de apoyo inmediata : la evaluación inicial y el tratamiento de un paciente

en estado epiléptico deben realizarse en rápida sucesión e incluir ( algoritmo 1 ):
• Una historia enfocada de un miembro de la familia o cuidador, evaluación del

estado respiratorio y circulatorio y un examen neurológico rápido. (Consulte
'Evaluación enfocada urgente' más arriba).
• Mantenimiento de una adecuada vía aérea, respiración y circulación, y colocación

de monitorización cardiorrespiratoria. (Consulte 'Vía aérea y respiración' más
arriba y 'Monitorización' más arriba).
• Colocación de dos catéteres intravenosos (IV) o intraóseos (IO) y soporte

hemodinámico según se requiera. Sin embargo, no debe haber demora en el
tratamiento inicial con benzodiazepinas mientras se espera el acceso intravenoso.
(Consulte 'Circulación y acceso vascular' más arriba).
• Estudios de laboratorio que incluyen glucosa sérica (punto de atención rápida),

electrolitos, calcio y magnesio; niveles séricos de medicamentos anticonvulsivos (si

corresponde); y toxicología de orina y sangre. (Ver 'Estudios iniciales' más arriba.)
• Corrección de hipoglucemias y anomalías metabólicas. (Consulte 'Corregir la

hipoglucemia y los trastornos metabólicos' más arriba).
● Tratamiento anticonvulsivo de GCSE : el manejo farmacológico de GCSE se resume

en el algoritmo ( algoritmo 1 ).
• Benzodiazepina : para los pacientes que presentan GCSE, recomendamos el

tratamiento inicial con una benzodiazepina ( Grado 1A ). Cuando ya se ha
establecido el acceso IV o IO, se prefiere el lorazepam a otras benzodiazepinas en
función de las propiedades farmacocinéticas ( Grado 2C ). La dosis de carga típica
de lorazepam es de 0,1 mg/kg IV, infundida a una velocidad máxima de 2 mg/min,
lo que permite evaluar el efecto de tres a cinco minutos antes de decidir si se
necesitan dosis adicionales. Una alternativa es una dosis fija de lorazepam (4 mg),
repetida si el paciente sigue convulsionando. (Consulte 'Primera terapia:
benzodiazepinas' más arriba).
En el entorno prehospitalario, cuando no hay un acceso intravenoso establecido,

el midazolam intramuscular (IM) (10 mg) es superior al lorazepam IV debido a que
su administración es más rápida. El midazolam nasal o bucal (0,2 mg/kg, máximo
10 mg) también es una opción razonable.
• Medicamentos anticonvulsivos : para los pacientes que presentan GCSE, además

de las benzodiazepinas ( algoritmo 1 ), sugerimos el tratamiento con una dosis
de carga IV de un medicamento anticonvulsivo de acción prolongada para
mantener el control de las convulsiones ( Grado 2C ). El levetiracetam (60 mg/kg,
máximo 4500 mg), la fosfenitoína (20 mg de equivalentes de fenitoína [PE]/kg) o el
valproato (40 mg/kg) son medicamentos anticonvulsivos eficaces en este contexto.
(Consulte 'Segunda terapia: Medicamentos anticonvulsivos' más arriba).
• GCSE refractario : para los pacientes con GCSE que no se controlan a pesar del
tratamiento con dos medicamentos anticonvulsivos en dosis adecuadas (es decir,
una benzodiazepina y un medicamento anticonvulsivo de acción más prolongada),
debe comenzar la preparación para una infusión continua de midazolam ,
propofol o pentobarbital . En esta etapa, el paciente requerirá intubación
endotraqueal y ventilación mecánica, consulta neurológica y transferencia a una
unidad de cuidados intensivos con capacidad de monitoreo de
electroencefalografía continua (cEEG). (Consulte "Estado epiléptico refractario en
adultos" .)

● Recuperación y evaluación posictal : las razones más comunes para la recuperación

posictal prolongada son la sedación debido a los medicamentos y la continuación de
las convulsiones (no convulsivas); estos pueden ser imposibles de distinguir
clínicamente. Los pacientes que no recuperan la capacidad de respuesta dentro de
los 10 a 20 minutos posteriores a las convulsiones generalizadas requieren una
evaluación adicional con cEEG. (Consulte 'Recuperación posictal y evaluación
adicional' más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
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administración de medicamentos anticonvulsivos de segunda línea. Neurol Clin Pract
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tratamiento de segunda línea del estado epiléptico convulsivo en niños (ConSEPT): un
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29/12/22, 16:10 epilepsia primaria - UpToDate

Estado epiléptico convulsivo en adultos: Manejo

El estado epiléptico es una emergencia médica y neurológica que requiere evaluación y

La definición, clasificación, características clínicas y diagnóstico del estado epiléptico

El estado epiléptico no convulsivo y el diagnóstico y manejo del estado epiléptico en niños

RECONOCIMIENTO RÁPIDO DEL ESTADO EPILÉPTICO

● Diagnóstico : el diagnóstico de estado convulsivo es clínico y se confirma verificando

https://www.uptodate.com/contents/convulsive-status-epilepticus-in-adults-management?search=estatus epileptico&source=search_result&sele… 1/30

intensivos). (Consulte "Estado epiléptico convulsivo en adultos: clasificación,

● Diagnóstico diferencial : pocas otras condiciones parecen similares al estado

• Estado epiléptico psicógeno

● Rapidez : el tratamiento del estado epiléptico depende del tiempo. Un pequeño

El manejo inicial implica una evaluación rápida y un tratamiento de apoyo; terapia

EVALUACIÓN ENFOCADA URGENTE

Durante el tratamiento temprano, el médico debe obtener un historial específico de un

● Administración prehospitalaria de benzodiazepinas y cualquier medicamento

En pacientes con estado epiléptico, el examen físico inicial es limitado:

● Una evaluación médica general enfocada debe evaluar el estado circulatorio y

● Se debe realizar un examen neurológico rápido para determinar el tipo de estado

ATENCIÓN DE APOYO INMEDIATO

Los principales objetivos de la atención son:

● Establecer y mantener vías respiratorias, respiración y circulación adecuadas.

https://www.uptodate.com/contents/convulsive-status-epilepticus-in-adults-management?search=estatus epileptico&source=search_result&sele… 3/30

● Mantener una vía aérea abierta a través de maniobras de posicionamiento y

● Vía aérea desprotegida o inmantenible

Si bien los bloqueadores neuromusculares bloquean las manifestaciones motoras, no

https://www.uptodate.com/contents/convulsive-status-epilepticus-in-adults-management?search=estatus epileptico&source=search_result&sele… 4/30

debido al riesgo de exacerbar la hiperpotasemia en pacientes con convulsiones recientes o

El monitoreo de EEG es especialmente importante cuando se administra una segunda

La RSI y el uso de agentes de inducción y agentes bloqueadores neuromusculares se

Circulación y acceso vascular

● Soporte hemodinámico : el estado epiléptico no causa hipotensión de forma

La hipotensión también puede resultar de las benzodiazepinas, los barbitúricos y los

Estudios iniciales : se deben obtener estudios iniciales de sangre y orina para la

● Glucosa sérica y una rápida "pinchazo en el dedo" o glucosa en el punto de atención

Los niveles cardíacos de troponina y piridoxina se pueden considerar en base a la evidencia

Corrija la hipoglucemia y los trastornos metabólicos : la hipoglucemia debe tratarse

La hipoglucemia puede provocar convulsiones y estado epiléptico convulsivo. Aunque es

https://www.uptodate.com/contents/convulsive-status-epilepticus-in-adults-management?search=estatus epileptico&source=search_result&sele… 6/30

Sospecha de envenenamiento por isoniazida : se requiere tratamiento con piridoxina (

TRATAMIENTO ANTICONVULSIVO DE EMERGENCIA

Se han desarrollado empíricamente muchos enfoques farmacológicos posibles para el

Primera terapia: benzodiazepinas : las benzodiazepinas son el tratamiento de primera

● Para la vía intravenosa (IV), se prefiere lorazepam

Además de las benzodiazepinas, se administra tratamiento con un medicamento

https://www.uptodate.com/contents/convulsive-status-epilepticus-in-adults-management?search=estatus epileptico&source=search_result&sele… 7/30

Tratamiento prehospitalario : el tratamiento con benzodiazepinas del estado

● Midazolam 10 mg IM y lorazepam 4 mg IV son los fármacos mejor estudiados en este

● Clonazepam 1 mg IV es una opción en Europa y en otros lugares, pero no está

● El diazepam rectal se administra en dosis de 0,2 mg/kg hasta 20 mg para un adulto [

● El midazolam bucal y nasal también es prometedor para la interrupción ambulatoria

Tratamiento en el hospital : la terapia farmacológica comienza con una

La dosificación inadecuada de benzodiacepinas es un problema común que conduce a la

● Cuando se dispone de acceso intravenoso, se debe administrar lorazepam 0,1

Si las convulsiones continúan en este punto, se pueden infundir dosis adicionales de

(incluso sobre la presión arterial) y el control de las convulsiones, tanto clínicamente

● Cuando el acceso intravenoso no está disponible : la colocación de un catéter de

Eficacia de las benzodiazepinas : en un estudio aleatorizado, doble ciego de 205

No se observaron diferencias significativas en las tasas de éxito de los diferentes

La supuesta ventaja clínica del lorazepam sobre el diazepam es que la duración

No obstante, el diazepam intravenoso sigue siendo el fármaco de primera elección en

https://www.uptodate.com/contents/convulsive-status-epilepticus-in-adults-management?search=estatus epileptico&source=search_result&sel… 10/30

lo están. El midazolam también es estable a temperatura ambiente, como se explica a