PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de actuación de urgencia en el

traumatismo craneoencéfalico del adulto
D.G. Buitrón Cabrera*, E.H. Roiz Andino y D. López Macías
Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- TCE
Los médicos de los Servicios de Urgencias son desafiados diariamente por el traumatismo craneoence-
- Urgencia
fálico (TCE), patología recurrente y demandada en estos servicios, en donde solo un subconjunto de pa-
- Manejo cientes alberga una lesión intracraneal potencialmente letal. Ya sea trabajando en un pequeño hospital
rural o en un gran hospital, los médicos de urgencia tienen un papel crítico en la valoración y tratamiento
del TCE, teniendo como objetivo, a través del uso de algoritmos con decisiones claras, diferenciar las le-
siones intracraneales potencialmente significativas de las leves y, así, evitar la exposición innecesaria a
la radiación, reducir el tiempo de estancia hospitalaria y ajustar los costes sanitarios que incluyen la pro-
pia atención y las pruebas redundantes.

Keywords: Abstract
- CET
Protocol for emergency management of cranioencephalic trauma in elderly
- Emergency
- Management Daily challenge in emergency units is the cranioencephalic trauma (CET). It is a recurrent disease highly
demanded on these units, but only a few patients suffer a potentially lethal intracranial lesion. Both in
rural and great hospital, emergency physicians develop a critical role for the assessment and treatment
of CET. The goal is to distinguish between potentially significant and mild cranioencephalic traumas,
achieved by clear decision-making via the use of algorithms; so, unnecessary radiation exposure is
avoided, hospital stay is reduced, and health-care costs (including the attention itself and redundant
tests) are adjusted.

Introducción
El traumatismo craneoencefálico (TCE) constituye un pro-
blema de salud pública con importantes repercusiones so-
cioeconómicas por la morbimortalidad, tiempo de estancia
hospitalaria y las secuelas que provoca. Es una entidad de
gran prevalencia en nuestro medio y representa un elevado
número de consultas en los Servicios de Urgencia Hospita-
laria (SUH), existiendo una gran variabilidad en la atención
entre estos con respecto a la existencia de protocolos especí-
ficos, la disponibilidad de recursos, la realización de pruebas
diagnósticas o los criterios de ingreso y observación.
*Correspondencia
Correo electrónico: dbuitroncabrera@gmail.com
Valoración
Anamnesis y exploración
Es de importancia una historia clínica dirigida con descrip-
ción detallada del evento traumático descrito por el paciente,
testigos y el personal de asistencia médica si lo hubiera. Las
personas cercanas al paciente pueden determinar el nivel
normal de funcionamiento del paciente.
Se asocia a mayor riesgo de lesión cerebral:
1. El mecanismo lesional, en los peatones golpeados por
un vehículo motorizado, un ocupante expulsado del vehícu-
lo o caída desde una altura mayor de 3 pies (0,9 m) o 5 es-
calones.
2. La pérdida de consciencia, pero su ausencia solo es útil

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como predictor negativo si no hay síntomas asociados o fac-
tores de riesgo.
3. El uso de drogas.
4. La coagulopatía (INR mayor de 1,4), la hemofilia o los
trastornos plaquetarios (antiplaquetarios), se asocian con
mayor riesgo de lesión inmediata y retardada1.
5. Antecedente de neurocirugías, en especial las deriva-
ciones ventriculoperitoneales y las convulsiones postraumá-
ticas.
6. La edad (niños y mayores de 60 años) es un predictor
independiente de mortalidad en el TCE aislado leve y mode-
rado.
7. Los deportes de contacto.
El examen físico general debe asegurar la evaluación
de la presencia de signos de fractura de la base del cráneo, de
lesión y disección carotídea o vertebral.
La monitorización neurológica es crucial para propor-
cionar una alerta precoz de deterioro y daño cerebral. Debe
ser realizado de forma continua, con especial atención en la
escala del coma de Glasgow (GCS, por sus siglas en inglés).
La puntuación para cada componente de la GCS debe docu-
mentarse por separado para proporcionar información com-
pleta para las medidas posteriores. Las deficiencias en el
componente motor tienen la correlación más fuerte con un
resultado negativo en pacientes con TCE, debido a que es
tan válida como la puntuación total de la GCS2.
Los reflejos pupilares anormales se limitan a pacientes
con GCS menor de 133, teniéndose que monitorizar de for-
ma periódica.
Pruebas complementarias
Se deben someter a un electrocardiograma, glucemia ca-
pilar, batería completa de laboratorio, además de tóxicos
en orina y nivel de alcohol en sangre; todos los pacientes
con alteración del nivel de consciencia, independiente-
mente de su causa, los pacientes de edad avanzada o con
comorbilidades significativas; con antecedentes o eviden-
cia clínica de anemia/trombocitopenia y aquellos con tras-
torno de la coagulación conocida, hepatopatía o uso de
anticoagulantes.
La tomografía computarizada (TC) sin contraste es alta-
mente sensible y específica para la detección de fracturas,
contusiones, hemorragias epidurales, subdurales y subarac-
noideas. Es la técnica de imagen de elección en el TCE.
Una TC interpretada como normal en una persona sin
alteración del nivel de consciencia y sin amnesia postraumá-
tica relevante permite un alta de forma segura.
La TC es de alto rendimiento en los pacientes que han
sufrido un TCE y presentan: evidencia clara de fractura de-
primida/abierta o de base de cráneo; lesiones penetrantes;
puntuación GCS menor a 13 y déficit neurológico focal.
Solo alrededor del 8% de los pacientes con TCE leve
(GCS ≥ 14) tendrán una lesión detectada en la TC, y menos
del 1% de estos precisan intervención neuroquirúrgica.
En la figura 1, se han revisado y resumido los criterios
más importantes de TC craneal, sobre el manejo y valoración
del paciente con TCE4-7.
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Protocolo
En el algoritmo de la figura 2, se muestra la propuesta de
protocolo de atención del TCE en urgencias, de manera sen-
cilla, tiene el objetivo de asociar los criterios y la valoración
dirigida del paciente para la realización de una TC craneal.
Indicada la valoración por neurocirugía si existe: hemo-
rragia, fracturas y/o presencia de otras lesiones (por ejemplo,
neumoencéfalo); e independientemente de los resultados de
la TC si hay:
1. Signos neurológicos focales progresivos.
2. Crisis comicial sin recuperación completa.
3. Sospecha de lesión penetrante.
4. Deterioro progresivo de la GCS.
5. Pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR).
6. Confusión persistente e inexplicable.
Los pacientes con pérdida de conciencia, amnesia, crisis
comicial postraumática, vómitos, tratamiento con anticoagu-
lantes o antiagregantes con TC inicial normal o de difícil
valoración deben ingresar en el área de observación del SUH
durante 24 horas, con objeto de vigilar la aparición de com-
plicaciones y/o nuevos síntomas.
Asimismo, permanecerán en observación, los pacientes
cuyo GCS no ha vuelto a 15, si hay persistencia de síntomas
de alarma como náuseas, vómitos, cefalea intensa, indepen-
dientemente de los resultados de la TC o cuando un pacien-
te tiene indicaciones para una TC, pero esta no se puede
hacer dentro del período apropiado, ya sea porque la TC no
está disponible o porque el paciente se encuentra agitado.
Está indicado repetir la TC tras 24 horas de observación
en busca de cambios con respecto al de inicio:
1. Si la TC es normal en un paciente que usa anticoagu-
lación oral y tiene un International Normalized Ratio (INR)
mayor de 38.
2. Si durante o al término del período de observación se
observa alguno de los siguientes ítems: deterioro mental, di-
minución de la GCS en 2 puntos, vómitos persistentes o ce-
falea intensa, agitación psicomotriz, pérdida de fuerza en uno
de los miembros, asimetría pupilar o cualquier otra focalidad
neurológica o falta de recuperación de la GCS.
Consideraciones
Existen muchas controversias y pocos estudios sobre la uni-
ficación de criterios para el manejo del TCE leve, punto que
más dudas genera en el tratamiento hospitalario, así como en
la unificación de criterios para la realización de una TC cra-
neal.
Aunque no es de uso clínico rutinario en nuestro medio,
hay un gran número de estudios que intentan validar la uti-
lización de diversos biomarcadores de daño cerebral9 a modo
de «troponina cerebral». Su elevación por encima de deter-
minados niveles puede atestiguar la existencia o no de daño
intracraneal. La posible implementación en los años venide-
ros de estas «troponinas cerebrales» de forma rutinaria en
los SUH españoles puede que sea el camino, en conjunción
con la clínica del paciente, para diferenciar situaciones de
 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN DE URGENCIA EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCÉFALICO DEL ADULTO
Traumatismo craneoencefálico

Inspección general Criterios de TC craneal

Nivel de conciencia: GCS y estado mental a la llegada a Urgencias GCS < 13 registrado por médico en cualquier momento post-TCE
Anamnesis dirigida GCS < 15 a las 2 horas del TCE (deterioro del GCS basal)
Edad del paciente Edad ≥ 65+ (antiagregado o ↓ transitoria del nivel de conciencia o
Tratamiento anticoagulante y antiagregante amnesia/demencia)
Coagulopatía Paciente anticoagulado farmacológicamente
Intervenciones neuroquirúrgicas Coagulopatía con ↓ conciencia o amnesia transitoria
Enfermedad actual Paciente con hidrocefalia tratada con derivación V-P
Mecanismo lesional: identificar mecanismo lesional de alta energía ↓ Conciencia o amnesia transitorias y mecanismo lesional de alta
Pérdida de conciencia y duración energia: atropello, colisión de bicicleta, eyección del vehículo,
Amnesia post-TCE y duración colisión de vehículo a motor a ≥ 100 km/h. Vuelta de campana
Cefalea, vómitos Accidente de quad o vehículos recreativos (monopatín eléctrico) etc.,
Ingesta de alcohol y/o drogas zambullida o caída > 1 metro o ≥ 5 escalones y cualquier otro impacto
Dolor cervical asociado potencialmente de alta energía
Exploración dirigida Amnesia anterógrada ≥ 30 min antes del TCE
Signos de fractura craneal Vómitos ≥ 2 o cefalea moderada-grave
Asimetría y reactividad pupilar Ingesta de alcohol o drogas y ↓ conciencia transitoria
Déficit neurológico focal ↓ Conciencia transitoria y agitación persistente
Signos hipertensión intracraneal ↓ Conciencia + evidencia de traumatismo por encima de la clavícula
Marcha y equilibrio Fractura abierta o con hundimiento
Signos exploratorios de fractura de la base del cráneo
Crisis comicial post-TCE
Déficit neurológico focal post-TCE
Paciente que retorna a urgencias por clínica atribuible al TCE dentro
de las siguientes 48 h tras el alta

TC craneal
+ –
Ante cualquiera de estos hallazgos: PIC a neurocirugía Identifique criterios de observación y grupos especiales
Hemorrágicos Fracturas Otros Criterios de observación Grupos especiales
Contusión cerebral Lineales Neumoencéfalo Pacientes que no han Paciente antiagregado precisa
Hematoma epidural Deprimidas Edema cerebral recuperado un GCS-15 observación de hasta 6 horas
Hematoma subdural Estrelladas Lesión penetrante Síntomas de alarma: vómitos Paciente anticoagulado precisa
Hematoma Con pérdida de persistentes, cefalea severa u observación ebtre 12-24 horas
intraparenquimatoso líquido otros signos de alarma como Paciente con INR > 3 precisa
Hemorragia CFR agitación o alteración observación de 24 horas
subaracnoidea conductal, etc. Paciente intoxicado precisa
Hemorragia Múltiples lesiones, meningismo, observación entre 6-24 horas
intraventricular TCE no accidental, paciente Paciente con TAC+ con
sedado observación en urgencias por
Amnesia postraumática indicación de neurocirugía
Ante cualquiera de estos hallazgos: PIC a neurocirugía prolongada Paciente sin posibilidad de
vigilancia domiciliaria:
Ante los siguientes hallazgos clínicos está indicada la observación entre 6-24 horas
interconsulta neuroquirúrgica independientemente de la TAC
Confusión persistente e inexplicable > 4 horas
Signos neurológicos focales progresivos
Crisis comicial sin recuperación completa Abrir hoja de observación
Sospecha de lesión penetrante Durante la observación repetir laTAC ante: deterioro mental. GCS en
Deterioro progresivo del GCS 2 puntos, focalidad neurológica, asimetría pupilar, vómitos
Périda de líquido CFR persistentes o cefalea severa, falta de recuperación del GCS tras
En caso de precisar traslado del paciente a neurocirugía solicite 24 h de observación
una UCI móvil para ello

Alta

Los criterios indispensables para el alta son: a) un GCS de 15 o GCS basal y b) ausencia de síntomas de alarma
Todo paciente dado de alta de urgencias debe permanecer bajo vigilancia domiciliaria a cargo de otra persona
Explique y entregue hoja de recomendaciones de vigilancia domiciliaria post-TCE

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Valoración clínica dirigida y tratamiento de los pacientes con traumatismo craneoencefálico.
CFR: cefalorraquídeo; GCS: Glasgow Coma Score; TAC: tomografía axial computarizada; TCE: traumatismo craneoencefálico; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

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MEDICINA DE URGENCIAS (IV)

enfermería
TCE
Triaje

Triaje y ubicación
Bajo nivel de conciencia: GCS ≤ 13 ± TCE con politrauma
– +
ACO, amnesia, agresión, – Cuarto de parada
Triaje médico

Consultas área médica

intoxicación
+
Camas área médica

Valoración clínica: escala de Glasgow modificada en 2014 por Teasdale

TCE leve-GCS: 14-15 TCE moderado-GCS: 9-13 TCE grave-GCS: ≤ 8

GCS: 14-15 GCS ≤ 13

TCE leve TCE moderado-severo

Condidere la intoxicación
Valoración clínica dirigida como factor de confusión

Traslade al paciente al TC craneal

cuarto de parada de emergencia
Identifique indicaciones Identifique criterios
de TC craneal clínicos de observación
+ –

Derivación a neurocirugía Valoración por UCI

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Propuesta de protocolo de atención del traumatismo craneoencefálico en urgencias.

GCS: Glasgow Coma Score; TC: tomografía computarizada; TCE: traumatismo craneoencefálico; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

lesiones intracraneales potenciales de las leves y, así, ajustar Conflicto de intereses

los excesivos costes de atención al paciente con TCE, como
son las pruebas innecesarias, la exposición a la radiación y el Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
tiempo de estancia hospitalario10.

Bibliografía
Responsabilidades éticas
• Importante •• Muy importante
Protección de personas y animales. Los autores declaran ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
que para esta investigación no se han realizado experimentos
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
en seres humanos ni en animales.
✔ Epidemiología
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en 1. Uccella L, Zoia C, Perlasca F, Bongetta D, Codecà R, Gaetani P. Mild
este artículo no aparecen datos de pacientes. traumatic brain injury in patients on long-term anticoagulation therapy:
do they really need repeated head CT scan? World Neurosurg.
2016;93:100-3.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los 2. Thompson DO, Hurtado TR, Liao MM, Byyny RL, Gravitz C, Haukoos
JS. Validation of the simplified motor score in the out-of-hospital setting
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de for the prediction of outcomes after traumatic brain injury. Ann Emerg
pacientes. Med. 2011;58(5):417-25.

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