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Este trabajo representa la actualización, por parte de la de la trombina. El tratamiento antiisquémico se basa en:
Sección de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias nitroglicerina i.v., betabloqueantes y antagonistas del cal-
de la Sociedad Española de Cardiología, de las Guías de cio. Actualmente, el manejo de las complicaciones (angi-
Actuación Clínica para el manejo de la Angina Inestable y na refractaria, disfunción del ventrículo izquierdo, insufi-
del Infarto sin elevación del segmento ST. ciencia mitral, progresión a infarto agudo de miocardio,
Además de las normas habituales referidas al manejo etc.) implica la indicación de coronariografía. Cuando el
del enfermo ingresado, se ha considerado necesario am- sustrato anatómico lo permite, la revascularización en la
pliar estas recomendaciones al manejo extrahospitalario angina inestable, debe contemplar la intervención percu-
y en el área de urgencias, tanto porque es la fase de má- tánea sobre la arteria responsable como primera opción.
xima mortalidad, como por la efectividad que un manejo La utilización de stents y anti IIb-IIIa han mejorado el re-
adecuado tiene precisamente en esa fase inicial. sultado de esta intervención.
La conducta en el área extrahospitalaria ante un enfermo Manejo en la planta de hospitalización. En esta fase
con dolor torácico sospechoso de isquemia miocárdica debe realizarse la instauración de tratamiento médico de
debe centrarse en el traslado rápido al centro hospitala- mantenimiento y la estratificación de riesgo con pruebas
rio, realización de ECG, y la administración de nitrogliceri- funcionales, que pueden indicar la necesidad de corona-
na sublingual y aspirina. riografía antes del alta para valorar la revascularizacion.
El manejo en el área de urgencias se basa en la aten- El diseño de la estrategia en prevención secundaria debe
ción clínica inmediata y monitorización, así como acceso al realizarse en colaboración con asistencia primaria.
desfibrilador. El trazado ECG determina, habitualmente en
este entorno, la aplicación de un protocolo determinado de Palabras clave: Angina inestable. Guías. Infarto de mio-
tratamiento. Si existe elevación del segmento ST debe or- cardio.
ganizarse el tratamiento de reperfusión en el menor tiempo
posible (véanse Guías de infarto agudo de mioacrdio). Si (Rev Esp Cardiol 2000; 53: 838-850)
no existe elevación del ST, debe valorarse primero la pro-
babilidad de isquemia coronaria y seguidamente la estrati-
ficación de riesgo, que son esenciales para un adecuado Guidelines of the Spanish Society of Cardiology
manejo. En estas guías se propone una nueva estratifica- for Unstable Angina/Myocardial Infarction
ción de riesgo simplificada, que entre otras cosas determi- with No ST Elevation
na el lugar adecuado de ingreso: ingreso en unidad coro-
naria, si existen factores de riesgo elevado o modificadores This paper up-dates the Clinical Guidelines for Unsta-
de riesgo; por el contrario, si existe estabilidad clínica y ble Angina/Non Q wave Myocardial Infarction of the Spa-
factores pronósticos de riesgo intermedio, ingreso en el nish Society of Cardiology. Due to the increased efficacy
área de hospitalización. En los casos de riesgo ligero se of adequate management in the early phases, it has been
recomienda el tratamiento ambulatorio considered necessary to include recommendations for the
Manejo en la unidad coronaria. Se describen las medi- pre Hospital and Emergency department phase.
das generales (monitorización, analgesia). En el trata- Prehospital management. Patients with thoracic pain
miento antitrombótico se añade a la antiagregación con compatible with myocardial ischemia should be transfe-
ácido acetilsalicílico, las indicaciones de los nuevos anti- rred to Hospital as quickly as possible and an ECG tra-
plaquetarios y a la administración de heparina i.v., las he- cing performed. Initial management includes rest, sublin-
parinas de bajo peso molecular y los inhibidores directos gual nitroglycerin and aspirin.
In the Emergency department. Immediate clinical atten-
tion and accessibility to a defibrillator should be available.
If ECG tracing discloses ST elevation reperfusion strategy
is to be implemented immediately. If no ST elevation is
Correspondencia: Dr. L. López Bescós. present, the probability of myocardial ischemia and risk
Servicio de Cardiología. Fundación Hospital Alcorcón.
Budapest, 1. 28922 Alcorcón. Madrid. factor evaluation is essential for adequate management.
Correo electrónico: llopez@fhalcorcon.es A simplified risk stratification classification is presented,
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Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 6, Junio 2000; 838-850 Lorenzo López Bescós et al.– Guías de práctica clínica en la angina
inestable/infarto sin elevación ST
Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 6, Junio 2000; 838-850 Lorenzo López Bescós et al.– Guías de práctica clínica en la angina
inestable/infarto sin elevación ST
compatible sin antecedente traumático. Pueden conside- 2. Las medidas generales descritas previamente en
rarse equivalentes la dificultad respiratoria de aparición caso de que no se hayan tomado.
brusca o la pérdida de conciencia. Hay poblaciones es-
peciales en las que es más importante sospechar isque- Si no hay elevación de ST pero sí otras alteraciones
mia miocárdica en ausencia de dolor torácico, como los ECG que permiten el diagnóstico razonable de isque-
pacientes afectados de diabetes mellitus o ancianos2,3. mia miocárdica aguda:
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inestable/infarto sin elevación ST
padecer enfermedad coronaria se superponen con los de los pacientes de este grupo, si las circunstancias del
de medio y bajo riesgo de presentar complicaciones. hospital hacen imposible su ingreso en las mismas se
Las implicaciones fundamentales en la estratifica- deberá asegurar que el área de hospitalización en la que
ción son establecer adecuada y rápidamente las indica- ingresen esté dotada de personal entrenado en el reco-
ciones de ingreso (unidad coronaria o planta de hos- nocimiento y tratamiento de las arritmias y de los episo-
pitalización general o tratamiento domiciliario) y la dios de isquemia miocárdica y sus complicaciones.
selección de los pacientes para diferentes procedi- – Los pacientes con angina inestable con determi-
mientos de tratamiento antitrombótico. nantes de riesgo bajo pero con algún modificador de
Consideramos, por tanto, necesario proponer otro riesgo podrán ingresar en planta, para confirmación
método de estratificación más directo y sencillo y ba- diagnóstica (ECG y CK/troponina seriados) y/o para
sado en la evidencia existente14. inicio de tratamiento.
El riesgo de muerte en la angina inestable es bajo – Los pacientes con bajo riesgo y sin modificadores
(del orden del 5%)15, y habitualmente consecuencia de riesgo podrán ser controlados de forma ambulato-
del desarrollo de IAM. Cuando hablamos de riesgo en ria. Para ello deberá haber transcurrido al menos 12 h
este apartado, nos referiremos a la probabilidad de desde el último episodio agudo, y haber realizado eva-
muerte, arritmias ventriculares, desarrollo de IAM o luaciones ECG y enzimáticas (CK/troponina T o I) re-
recurrencia o refractariedad de los episodios de isque- petidas, más allá de 8 h tras los síntomas.
mia miocárdica en los siguientes 30 días.
Tratamiento óptimo en urgencias de la angina
CLASIFICACIÓN PROPUESTA PARA LA ESTRATIFICACIÓN
inestable/infarto sin elevación del segmento ST
DEL RIESGO
1. Riesgo alto (probabilidad de IAM, angina refrac- En el área de urgencias, el manejo óptimo de la AI
taria o muerte en 30 días > 5%): crisis acompañadas debe comenzar por aliviar la isquemia y calmar el do-
de inestabilidad hemodinámica (hipotensión, fallo de lor si están presentes. Entre las medidas terapéuticas
bomba, disfunción mitral), arritmias, elevación del seg- que deben ponerse en marcha de modo inmediato con
mento ST durante la crisis16 o con alteraciones marca- carácter de recomendación clase I están:
das o persistentes del ST5,15,17,18 o tras IAM19.
2. Riesgo bajo: cuando no existe ninguna de las cir- – Si los síntomas de isquemia están presentes se ad-
cunstancias anteriores, se considera baja la probabili- ministrará NTG sublingual (hasta 3 dosis, según
dad de eventos isquémicos. medicación previa y clínica), si no hay hipotensión
3. Modificadores del riesgo: aumenta el riesgo la y la frecuencia cardíaca es normal.
existencia de alguna de las siguientes circunstancias: – Si la sintomatología persiste y no hay contraindi-
antecedentes de IAM y/o disfunción del ventrículo iz- cación podrá usarse NTG i.v., en bolo e infusión
quierdo (VI)20, antecedentes de cirugía coronaria, enfer- progresiva hasta 150 µg/min.
medad vascular periférica20,21, CK-MB elevada, troponi- – Si las medidas anteriores no son efectivas podrán ad-
na T o I positivas13,14,22. ministrarse opiáceos (cloruro mórfico en dosis repeti-
das sin sobrepasar un total de 10-15 mg o meperidina).
Nota: La presencia de crisis prolongadas (más de 20 – Todos los pacientes con AI serán tratados lo antes
min) ha sido incluida frecuentemente entre los marca- posible con AAS, 75-325 mg orales, salvo que
dores de riesgo alto. Sin embargo, la evidencia biblio- exista contraindicación absoluta.
gráfica del peso de la duración de la crisis en el pronós- – Si no existen contraindicaciones se administrará
tico inmediato es baja19,23 si no se acompaña, además, heparina18.
de alteraciones electrocardiográficas o hemodinámicas.
La importancia de instaurar de inmediato otras medi-
das recomendadas es cualitativamente menor. Algunas
Recomendaciones de ingreso hospitalario
de ellas, recomendadas como clase I dentro del manejo
– Los pacientes con angina inestable (AI) y determi- hospitalario de la angina inestable, como los betablo-
nantes de riesgo alto y con modificadores de riesgo de- queantes, pueden probablemente ser instauradas una
ben ingresar en un área dotada de monitorización ECG vez que el paciente se encuentra en condiciones ópti-
continua (unidad coronaria, cuidados intermedios o si- mas de estabilidad y vigilancia en unidad coronaria
milares) (clase I) (UC) u hospitalización, a no ser que estén indicadas
– Los pacientes con determinantes de riesgo alto, aun por su situación clínica. Además se recomienda:
sin modificadores de riesgo, también deben ingresar en
un área dotada de monitorización ECG continua (uni- – Oxigenoterapia si se detecta SatO2 percutánea <
dad coronaria, cuidados intermedios o similares) (clase 90% (clase I).
IIa). Esto es particularmente necesario si la clínica in- – Oxigenoterapia mientras la isquemia persista (cla-
cluye signos de compromiso hemodinámico. En el resto se IIa).
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inestable/infarto sin elevación ST
Papel de otras exploraciones en el área – Analgesia: el dolor deberá ser aliviado lo más rá-
de urgencias pidamente posible, y si no ha cedido con la NTG, de-
berán administrarse analgésicos opiáceos del tipo clo-
Potencialmente, la utilización en el área de urgen-
ruro mórfico o meperidina (clase I).
cias de exploraciones que contribuyan a mejorar la
sensibilidad y especificidad de la evaluación de la is-
quemia miocárdica, como exploraciones de cardio- Normas generales en la unidad coronaria:
logía nuclear, ecocardiografía y prueba de esfuerzo, (clase I por acuerdo)
pueden contribuir a disminuir estancias hospitalarias
– Reposo en cama hasta pasadas 12-24 h de estar libre
innecesarias y, por tanto, los costes asistenciales. Di-
de síntomas y posterior movilización según tolerancia.
versas publicaciones han puesto de manifiesto su utili-
– Introducción de forma progresiva de una dieta car-
dad2. Sin embargo, la experiencia en la utilización de
diosaludable en ausencia de patologías asociadas que
este tipo de procedimientos en los AUH es escasa y en
requieran dietas específicas (clínica de insuficiencia
nuestro país prácticamente inexistente. A pesar de su
cardíaca, de insuficiencia renal, diabetes, dislipemia o
atractivo planteamiento lógico, creemos que por el
hiperuricemia).
momento es una recomendación de nivel de clase IIb.
– Se aconseja el uso de fármacos ansiolíticos y la-
Traslado de pacientes desde el área xantes.
de urgencias a la unidad coronaria – Se obtendrán registros de 12 derivaciones de ECG
diariamente, durante las crisis anginosas y tras ceder la
El traslado de los enfermos que han sido considera- misma y siempre y cuando se produzca un cambio de
dos con indicación de ingreso en la unidad coronaria la situación clínica del paciente.
debe reunir una serie de características: – Deberá realizarse una radiografía simple de tórax en
todos los pacientes, que se llevará a cabo en las primeras
– El enfermo debe permanecer monitorizado duran- horas en caso de insuficiencia ventricular izquierda.
te todo el tiempo y con acceso inmediato a un desfibri- – Deberá también realizarse en todos los casos un
lador. ecocardiograma para analizar la presencia de anoma-
– Durante el traslado debe de estar acompañado por lías de contracción segmentarias y determinar la frac-
personal sanitario cualificado. ción de eyección. El momento de hacerlo vendrá de-
– El traslado debe realizarse lo antes posible. terminado por la necesidad clínica.
Manejo del enfermo con angina inestable/IAM
sin elevación del segmento ST en la unidad Tratamiento farmacológico
coronaria En este apartado se exponen de forma concisa las
indicaciones de los tratamientos clásicamente admiti-
El manejo adecuado de estos enfermos en al ámbito
dos y se comentan más extensamente los fármacos re-
de la unidad coronaria es esencial para obtener los re-
cientemente incorporados o aún en vías de incorpora-
sultados óptimos en cuanto a mortalidad, reducción de
ción al manejo rutinario de la AI/IAM sin elevación
complicaciones y pronóstico. La parte más importante
del segmento ST.
de esta actuación la constituye el personal médico y de
enfermería especializado, así como los protocolos im-
Tratamiento antiagregante plaquetario
plementados en estas unidades.
– Aspirina (clase I): se han encontrado evidencias re-
Medidas generales de manejo inicial levantes7,8,24,25 que indican que la administración de AAS
en pacientes con angina inestable o IAM no-Q reduce en
– Monitorización: durante toda la estancia del enfer- un 50% el riesgo de muerte e IAM no mortal durante los
mo en UC debe estar bajo monitorización permanente primeros 3 meses, pudiéndose prolongar el beneficio
del ECG para la detección de arritmias y de isquemia hasta los dos años, con escasos efectos secundarios
miocárdica. Así mismo, debe mantenerse canalizada cuando se utiliza a dosis por debajo de 500 mg/día.
una vía venosa (clase I). – Ticlopidina (clase I): existe evidencia a favor del
– Suplemento de oxígeno (O2): está indicado durante tratamiento de la AI y el IAM no-Q con este antiagre-
la crisis anginosa y también se administrará en presen- gante si está contraindicada la aspirina. Balsano et al26
cia de signos de congestión pulmonar o si la saturación demostraron una reducción del 46% en la incidencia de
de O2 es inferior al 90% (clase I). No está justificada su muerte y de IAM no mortal, para ambos sexos, utili-
administración más allá de las 3-6 h (clase IIb). zando una dosis de 250 mg/12 h. Los análisis de coste-
– Nitroglicerina: la NTG sublingual (s.l.) o intrave- beneficio y coste-efectividad están a favor de la AAS.
nosa (i.v.) en perfusión, si no hay hipotensión y la fre- – Triflusal (clase IIa): este antiagregante a dosis de
cuencia cardíaca es normal, está indicada con el dolor 300 mg/8 h diario redujo la incidencia de infarto
inicial y siempre que recurra la angina (clase I). de miocardio no mortal, pero no mejoró la superviven-
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inestable/infarto sin elevación ST
cia27. En caso de intolerancia a la aspirina es una bue- IAM no-Q está validada. La heparina intravenosa,
na alternativa. como el AAS, produce una reducción significativa de
– Inhibidores de la glucoproteína IIb-IIIa: son nue- la mortalidad (del orden de 50%), la angina refractaria
vos antiagregantes que se han incorporado reciente- y el infarto de miocardio no mortal, tanto en la fase
mente a la clínica. Se han ensayado tres tipos de inhi- aguda, como al mes y hasta los 90 días de evolución.
bidores de la glucoproteína plaquetaria GPIIb-IIIa en Sin embargo, la heparina conlleva mayor incidencia de
el manejo de AI/IAM sin elevación ST: integrelina, la- hemorragia que el AAS, y la retirada de la infusión
mifibán y tirofibán, todos ellos utilizados de forma in- continua de la misma produce un efecto rebote9,32-34
travenosa y añadidos a la heparina y aspirina, indican- con reagudización de la clínica. Este hecho se evita
do que son una terapia coadyuvante. añadiendo AAS. La heparina se administra en bolo de
5.000-7.500 U, seguida de infusión continua de 10
1. Integrilina. El estudio PURSUIT28 incluyó a U/kg/h para mantener un aPTT 2 veces el control y al
10.948 enfermos con síndrome coronario agudo y menos durante 48 h.
constituye el estudio más numeroso en esta patología – Heparinas de bajo peso molecular:
que aleatorizó eptifibatide o placebo además del trata- 1. Enoxaparina (clase I): el estudio ESSENCE10
miento estándar. Demostró una reducción significativa aleatorizó a 3.171 pacientes a recibir enoxaparina o
(que en términos absolutos fue del 1,5%) en la inci- heparina no fraccionada intravenosa, durante la fase
dencia de muerte o infarto no fatal que era evidente a hospitalaria, de 48 h a un máximo de 8 días. Después
las 92 h y se mantuvo en valores similares de signifi- de 14 y 30 días, el objetivo compuesto de muerte,
cación a los 30 días y 6 meses. Los amplios criterios IAM no fatal, angina recurrente o necesidad de revas-
de inclusión de este estudio permiten que estén repre- cularización fue significativamente menor en el grupo
sentados todos los niveles de riesgo como en la prácti- que recibió enoxaparina (el 16,5 frente al 19,8% de la
ca clínica habitual y que sus resultados sean extrapola- heparina a los 14 días, el 19,8 frente al 23,3% de la he-
bles a los enfermos de la clínica diaria. No obstante, el parina a los 30 días), sin que el riesgo de hemorra-
análisis de subgrupos demostró que la efectividad era gia severa aumentara. La dosis recomendada es de
mayor en los enfermos de riesgo elevado y, sobre todo, 1 mg/kg/12 h s.c. Otro estudio, el TIMI-11B35, aún no
en aquellos en los que se practicó intervencionismo publicado pero cuyos resultados preliminares han sido
coronario en la fase aguda. comunicados en dos reuniones cardiológicas impor-
2. Tirofibán. El estudio PRISM-PLUS29 incluyó a 1.915 tantes, ha confirmado la indicación de la enoxaparina
pacientes con AI de alto riesgo que aleatorizó a tirofibán, en el tratamiento de la AI y el infarto no-Q. El trata-
heparina o tirofibán más heparina. El tirofibán intravenoso miento prolongado con este fármaco no ha demostrado
demostró una disminución absoluta de la incidencia de beneficio (clase III).
eventos isquémicos, definidos como muerte, IAM e isque- 2. Dalteparina (clase I): en la fase aguda, dos estu-
mia recurrente, a los 7 días (5,3%), 30 días (3,5%) y seis dios aleatorizados y controlados con placebo han eva-
meses (2,2%), siempre y cuando este inhibidor fuese luado el beneficio de esta heparina de bajo peso mole-
acompañado de heparina y aspirina. El estudio PRISM30, cular en la AI y el IAM no-Q. El estudio FRISC36
que incluía a pacientes de bajo riesgo con tirofibán, no de- comparó la asociación de dalteparina con AAS frente a
mostró un beneficio similar. Aunque en las primeras 48 h AAS sola. La dalteparina disminuyó la incidencia de
de tratamiento existía una reducción del 1,8% en los even- muerte e infarto de miocardio al sexto día de evolu-
tos isquémicos en los pacientes que recibían tirofibán y ción (del 4,8% en el grupo placebo al 1,8% con dalte-
heparina, ésta no se mantuvo a los siete días. parina). Sin embargo, esta diferencia ya no era signifi-
3. Lamifibán. En el estudio PARAGON31, estudio de cativa a los 40 días y no estaba presente a los seis
búsqueda de dosis del lamifibán por vía intravenosa, meses. El estudio FRIC37 incluyó en una primera fase
no se observaron diferencias significativas a favor del abierta a 1.482 pacientes, aleatorizados a recibir dalte-
tratamiento activo a los 30 días, pero al ser un estudio parina o heparina no fraccionada al menos durante 48
de búsqueda de dosis, no puede considerarse definiti- h. La segunda fase era aleatorizada (dalteparina, dosis
vo. Actualmente está en marcha el estudio PARAGON fija de 7.500 U s.c., dos veces al día o placebo), doble
B para determinar la eficacia de la dosis elegida. ciego, de 45 días de duración. En ninguna de las fases
se encontraron diferencias significativas en la disminu-
En noviembre 1999, el Ministerio de Sanidad y ción de acontecimientos isquémicos entre dalteparina
Consumo ha autorizado integrilina y tirofibán para el y heparina no fraccionada o dalteparina frente a place-
tratamiento médico de AI/IAM sin elevación ST, tanto bo. La indicación en la fase crónica a las dosis estudia-
con como sin ACTP. das no está establecida (clase III).
3. Nadroparina (clase IIa): existe evidencia con esta
Tratamiento anticoagulante heparina fraccionada en el tratamiento de la AI y el
– Heparina no fraccionada (clase I): el empleo de IAM no-Q. Gurfinkel et al38 demostraron que la nadro-
heparina no fraccionada en el tratamiento de la AI y el parina añadida a la aspirina disminuía significativa-
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inestable/infarto sin elevación ST
mente la incidencia de muerte, angina recurrente o ne- péuticas para el tratamiento sintomático en presencia
cesidad de revascularización frente a aspirina sola (el de contraindicaciones a los betabloqueantes46,47.
22 frente al 59%) durante la fase aguda de la angina 2. Clase IIa: la asociación de dihidropiridinas con
inestable e IAM sin Q. betabloqueantes es segura y útil para controlar la angi-
– Inhibidores directos de la trombina (clase IIb): es- na refractaria48,49. El diltiazem se ha mostrado útil en
tos fármacos, que incluyen la hirudina y el hirulog, han reducir los acontecimientos isquémicos en estudios
sido evaluados en varios estudios aleatorizados, doble que incluyen a un número reducido de pacientes con
ciego, prospectivos y controlados con placebo. No de- IAM no-Q47,50.
mostraron beneficio global frente a la heparina no frac- 3. Clase III: se ha observado un aumento de la inci-
cionada39-41. Recientemente, el estudio OASIS-242 ha dencia de IAM cuando se administró la nifedipina
demostrado una reducción relativa del 10 al 20% de como monoterapia en la AI45,51.
muerte e IAM no fatal en pacientes tratados durante las
primeras 72 h con hirudina i.v. frente a heparina no Todavía no existen estudios aleatorizados de las dihi-
fraccionada, manteniéndose el beneficio hasta el sépti- dropiridinas de vida media prolongada (amlodipino, ni-
mo día de evolución. Sin embargo, la reducción absolu- soldipino, etc.) como monoterapia en la angina inesta-
ta es pequeña y existe un alto coste de la hirudina y un ble; tienen indicación asociadas a betabloqueantes.
exceso significativo de hemorragias mayores y modera-
das con respecto a la heparina no fraccionada.
Manejo de las complicaciones
– Trombolíticos (clase III): en la AI y el IAM sin
elevación de ST, los trombolíticos no han demostrado Angina refractaria. Se define como la persistencia
beneficio17. de angina a pesar de la terapia médica. La gran mayo-
ría de pacientes responden a una terapia intensiva que
Tratamiento antianginoso incluye antitrombóticos (AAS, heparina y actualmente
– Nitroglicerina (NTG i.v.) (clase I): por su efecto inhibidores de la GPIIb/IIIa), nitroglicerina, betablo-
vasodilatador reduce la poscarga, disminuye el trabajo queantes y antagonistas del calcio. Sólo un 9% de los
cardíaco y los requerimientos de oxígeno miocárdico, pacientes persisten en la inestabilidad52, siendo éste un
aliviando la isquemia miocárdica5,43. Así mismo, es es- factor pronóstico negativo. Por ello, deberá realizarse
pecialmente útil en presencia de signos de insuficien- coronariografía de urgencia con vistas a revasculariza-
cia cardíaca. Se mantendrá el tratamiento hasta las 24- ción miocárdica.
48 h de la última crisis anginosa y se realizará una No existen estudios aleatorizados que hayan evalua-
reducción progresiva de la velocidad de infusión hasta do la eficacia del balón de contrapulsación intraaórti-
pararla. En pacientes que han presentado un difícil co, pero la práctica clínica demuestra que puede ser
control de los síntomas, se aconseja iniciar tratamiento eficaz para controlar la angina refractaria y prevenir
tópico de forma solapada con la infusión de NTG para las complicaciones en los pacientes de muy alto ries-
evitar efecto rebote44. go. La implantación puede realizarse antes o durante
– Betabloqueantes (clase I): los últimos estudios la coronariografía, como estabilización previa a la re-
aconsejan su administración en todos los pacientes con vascularización o como soporte durante la misma.
SCA incluyendo IAM transmural4, IAM no-Q y AI5,45
que no presenten contraindicación para los mismos. La Angina postinfarto en el IAM no-Q. La presencia de
dosis requiere ser ajustada de forma individual para angina postinfarto, en presencia de tratamiento médi-
cada paciente, siendo el objetivo conseguir una fre- co, indica la práctica de coronariografía y revasculari-
cuencia cardíaca en reposo entre 50 y 60 lat/min. La zación coronaria.
asociación conjunta con NTG evita la taquicardización
inducida por este último fármaco. Evolución a IAM transmural. Se realizará el trata-
– Antagonistas del calcio: constituyen un grupo hete- miento habitual para el IAM1.
rogéneo de fármacos que incluyen tres clases: dihidro-
piridinas (prototipo el nifedipino), fenilalquilaminas Insuficiencia ventricular izquierda y regurgitación
(prototipo el verapamilo) y las benzodiacepinas (proto- mitral. Pacientes con clínica de insuficiencia ventricu-
tipo el diltiazem) con diferente comportamiento. Estos lar izquierda, ya sea intercrisis o durante las crisis, y
fármacos se han mostrado tan efectivos como los beta- en aquellos en los que se detecte un soplo de regurgi-
bloqueantes para aliviar los síntomas, pero no reducen tación mitral por disfunción del músculo papilar du-
la incidencia de muerte, IAM o angina refractaria45. En rante la crisis anginosa, suelen presentar afectación
la actualidad se admiten las siguientes indicaciones: aterosclerótica coronaria severa. Por ello, deberá reali-
zarse coronariografía de urgencia en vistas a revascu-
1. Clase I: los antagonistas del calcio son los fárma- larización.
cos de elección en la angina variante de Prinzmetal. El Al igual que en la angina refractaria, el balón de con-
diltiazem y el verapamilo son buenas alternativas tera- trapulsación intraaórtico puede ser un buen puente para
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inestable/infarto sin elevación ST
– Clase IIa: pacientes con angina variante. – Triflusal (clase IIa): pacientes con angina inesta-
– Clase IIb: durante las primeras 24 h después de los ble/IAM sin ST elevado que presenten intolerancia
síntomas pero no hipersensibilidad a AAS56.
– Clase III: pacientes con angina inestable de bajo – Bloqueantes de los receptores IIb-IIIa: como se
riesgo o pacientes con angina inestable/IAM sin eleva- ha comentado en el apartado correspondiente a la uni-
ción de ST más allá de las 48 h de la desaparición de dad coronaria, en estos momentos no existe ninguna
los síntomas. evidencia de beneficio en su empleo después de las
24-48 h por vía i.v. Tampoco existe ningún estudio
Administración de oxígeno. Habitualmente no se con resultados valorables por vía oral y, por consi-
plantea en los enfermos estabilizados que provienen guiente, no tiene indicación una vez estabilizado el
de la UC. enfermo (clase III).
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inestable/infarto sin elevación ST
tamente desde el servicio de urgencias y sólo estaría ciones para el empleo de betabloqueantes o intoleran-
indicada su utilización si se han producido crisis angi- cia a éstos. Pacientes con angina variante con o sin evi-
nosas en las últimas 24 h. dencia angiográfica de enfermedad coronaria significa-
– Nitratos orales/tópicos (clase I): para evitar efecto tiva; b) clase IIa: pacientes con angina inestable/IAM
rebote al parar la infusión de NTG i.v.57, en pacientes sin ST elevado sin contraindicaciones para el empleo
con angina inestable/IAM sin ST elevado, cuya situa- de betabloqueantes, y c) clase III: pacientes con angina
ción clínica y hemodinámica es estable durante más de inestable/IAM sin ST elevado con FE VI < 40% o con
24 h y en pacientes con angina estable después de la signos o síntomas de disfunción VI.
estabilización del SCA o de revascularización.
Pruebas complementarias
Betabloqueantes. Como ya hemos señalado previa-
mente, los betabloqueantes son los fármacos antiangi- Durante la estancia del enfermo en el área de hospi-
nosos de primera elección en todos los pacientes con talización deben realizarse una serie de determinacio-
angina inestable/IAM sin ST elevado que no presenten nes que contribuyen a la valoración pronóstica y a la
contraindicaciones para su empleo5. En la fase de hos- adecuación del tratamiento.
pitalización debe buscarse la dosis óptima de manteni-
miento. Analítica. En todos los pacientes con angina inesta-
ble/IAM sin ST elevado es imprescindible la realiza-
– Clase I: pacientes con angina inestable cuya pre- ción de una analítica que incluya hemograma, bioquí-
sentación inicial no sea una elevación transitoria del mica, parámetros de coagulación y parámetros de
segmento ST y que no presenten contraindicaciones al función renal para complementar el diagnóstico, de-
empleo de betabloqueantes59. Pacientes con IAM sin tectar la presencia de factores desencadenantes o agra-
ST elevado que no presenten contraindicaciones al vantes y evidenciar signos de comorbilidad. Asimis-
empleo de betabloqueantes. En esta norma se incluyen mo, se debe realizar seriación de marcadores de
también los enfermos que ya recibían tratamiento con necrosis miocárdica, cada 8 h al menos durante 24 h
betabloqueantes antes del episodio agudo desde el ingreso. En caso de recurrencias isquémicas
– Clase III: pacientes con angina variante sin lesio- la seriación se prolongará hasta 48 h. Se recomienda
nes coronarias significativas58. realizar una determinación de colesterol y sus fraccio-
nes y de triglicéridos durante las primeras 24 h en to-
Antagonistas del calcio. Al hablar de este grupo far- dos los pacientes en que no se disponga de una deter-
macológico en la fase de la unidad coronaria, hemos minación reciente para diseñar la estrategia de
resaltado que constituyen un grupo heterogéneo de prevención secundaria. Si se realiza intervencionismo
fármacos que bloquean los canales del calcio tipo L de coronario, es mandatorio realizar un nuevo hemogra-
la membrana citoplásmica. La diferente afinidad a los ma antes del alta.
receptores presentes en el corazón y en la circulación
periférica condiciona las diferencias farmacológicas. Radiografía de tórax. Se debe realizar una radiogra-
Por tanto, la utilidad de los antagonistas del calcio en fía torácica en proyección posteroanterior y lateral en
la angina inestable no puede ser evaluada en conjun- todos los pacientes diagnosticados de angina inesta-
to60. En cualquier caso, las recomendaciones expresa- ble/IAM sin elevación de ST en los que no se haya
das para la unidad coronaria mantienen toda su vigen- realizado durante el diagnóstico diferencial del dolor
cia en la fase de la planta de hospitalización, si bien en torácico para descartar otros motivos de dolor torácico
ésta se debe individualizar más el manejo. o complicaciones asociadas y determinar la presencia
de signos de comorbilidad cardiovascular o de otro
– Dihidropiridinas: nifedipino y fármacos de segun- origen asociada.
da generación (amlodipino, felodipino, etc.): a) clase
I: pacientes con angina variante sin enfermedad coro- Ecocardiograma. En todos los pacientes con AI/IAM
naria significativa; b) clase IIa: asociadas a betablo- sin elevación del segmento ST se debe realizar un eco-
queantes en pacientes con angina inestable/IAM sin cardiograma61. Como comentábamos para los pacientes
ST elevado. Pacientes con angina variante y evidencia de la unidad coronaria, el momento de su realización
angiográfica de enfermedad coronaria significativa, y vendrá determinado por la situación clínica.
c) clase III: utilizado como monoterapia en pacientes
con angina inestable/IAM sin ST elevado. Adminis-
Estratificación del riesgo antes del alta
trada con formulaciones de liberación rápida en cual-
quier tipo de pacientes con angina inestable/IAM sin La estratificación pronóstica se basa en los resulta-
ST elevado. dos de las pruebas, que también contribuyen a la toma
– Diltiazem, verapamilo: a) clase I: pacientes con de decisiones fundamentalmente respecto a la indica-
angina inestable/IAM sin ST elevado con contraindica- ción de procedimientos invasivos de revascularización.
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inestable/infarto sin elevación ST
Los 4 factores clínicos principales relativos al riesgo da por estrés, angina recurrente a pesar de tratamiento
son: función ventricular izquierda, extensión de la en- médico adecuado.
fermedad coronaria, edad y comorbilidad61. La edad – Clase IIa: isquemia no severa desencadenada por
avanzada, diabetes, historia de infarto previo y eleva- estrés con buena función ventricular izquierda.
ción de la troponina62 indican riesgo adicional; por – Clase IIb: disfunción ventricular izquierda sin via-
tanto, estos pacientes son los que precisan un estudio bilidad.
más completo, seguido de tratamiento agresivo para – Clase III: buena función ventricular izquierda con
mejorar en lo posible el pronóstico. Según un estudio ausencia de isquemia durante el estrés.
reciente63, la diferencia pronóstica entre los distintos
síndromes coronarios agudos radica más en los facto-
Criterios de alta hospitalaria y programas
res de riesgo acompañantes que en el tipo de síndrome
de corta estancia
coronario. Como regla general, los casos de alto riesgo
clínico deben ser sometidos a coronariografía antes del En los pacientes con AI/IAM no-Q que ingresan en
alta sin precisar otras pruebas funcionales. el hospital y permanecen asintomáticos durante 48 h
Tanto en la AI como en el IM no-Q que no han sido con tratamiento médico se puede hacer estratificación
sometidos a coronariografía, los estudios que deben de riesgo mediante ecocardiograma y prueba de es-
hacerse antes del alta son: fuerzo con o sin imagen. Si la función ventricular es
buena y no hay isquemia residual, pueden ser dados de
– Valoración de la función ventricular mediante eco- alta al tercer día. Cuando estos pacientes han sido so-
cardiografía o ventriculografía isotópica61. En caso de metidos a revascularización eficaz mediante angioplas-
disfunción ventricular moderada o severa está indicada tia, con o sin implantación de stent, siempre que hayan
la realización de coronariografía, con vistas a la revas- cursado sin complicaciones después de la revasculari-
cularización. En ocasiones será necesario efectuar, zación pueden ser dados de alta a las 24-48 h del pro-
además, estudios de viabilidad de las zonas asinér- cedimiento.
gicas64 con talio de reposo y redistribución, o bien con Las recomendaciones de estancia corta en pacientes
ecocardiografía con dobutamina65-67. asintomáticos sin datos clínicos de riesgo son:
– Valoración de la isquemia mediante la realización
de una ergometría convencional y/o con imagen, según – Clase I: pacientes tratados con angioplastia pre-
los criterios habituales de estas exploraciones. En gene- coz eficaz, sin lesiones en otros vasos, con buena
ral, se realizará ergometría convencional si el ECG ba- función ventricular y ausencia de complicaciones.
sal no presenta alteraciones que dificulten o impidan su Pacientes tratados con fármacos que han permaneci-
interpretación con el esfuerzo68; en el caso contrario se do asintomáticos durante el ingreso, con buena fun-
prefiere el estrés con imagen. Se puede realizar ecocar- ción ventricular y ausencia de isquemia en pruebas
diograma de esfuerzo en presencia de prácticamente de provocación.
cualquier alteración del ECG. Si la imagen elegida es – Clase IIa: pacientes tratados con fármacos que han
la gammagrafía de perfusión se debe tener en cuenta la permanecido asintomáticos durante el ingreso, con
dificultad que presenta la interpretación de los resulta- buena función ventricular e inducción de isquemia
dos en presencia de bloqueo de rama izquierda, WPW leve en pruebas de provocación.
o ritmo de marcapasos69. El estrés farmacológico está – Clase IIb: pacientes tratados con fármacos que han
especialmente indicado en los pacientes con incapaci- permanecido asintomáticos durante su ingreso pero al
dad de hacer ejercicio físico y en presencia de bloqueo alta se demuestra disfunción ventricular leve.
de rama izquierda, WPW o ritmo de marcapasos. Si la – Clase III: pacientes tratados con angioplastia pre-
imagen es gammagráfica, los fármacos más adecuados coz eficaz, que tienen lesiones en otros vasos, disfun-
son: dipiridamol, adenosina o ATP70. Si la imagen es ción ventricular leve e isquemia leve en pruebas de
ecocardiográfica, el fármaco recomendado es la dobu- provocación. Pacientes que han tenido complicaciones
tamina71. durante el ingreso. Disfunción ventricular moderada-
severa. Isquemia moderada-severa en las pruebas de
provocación.
Indicaciones de coronariografía
Las indicaciones vienen determinadas por la presen-
cia de factores clínicos que aumentan el riesgo y/o el
resultado de las pruebas de estratificación. Las reco-
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