08.04.

2008

Fracturas del tercio medio facial
División Unidad craneal ( tejido duro)  Tercio superior: Desde la parte superior de la bóveda craneana hasta el arco supraorbitario.  Tercio Medio: Desde el arco supraorbitario al plano oclusal maxilar superior.  Tercio Inferior: Desde el plano oclusal al borde basilar. Tejido blando ( facial) tercio superior: trigion a glabela. Medio : glabela a subnasal. Inferior :subnasal a mentón. Es importante esta diferencia semántica para los papers

FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Panfaciales Malar o Cigoma Le Fort Le Fort II o Piramidal Le Fort III o Disyunción cráneo-facial Naso-orbito-etmoidal (NOE) Blow-out (compromiso de piso de órbita, con desalineación de globos oculares) Maxilar Nasal Naso-maxilar Dento-Alveolares Palatina

Fracturas Extendidas (comprometen varias estructuras óseas) alteraciones que podemos encontrar

Le Fort I Le Fort II Le Fort III Panfaciales (compromiso tercio sup, medio e inf)

1.-compromiso neuroquirurgico 2.-deformación de la unidad craneofacial 3.-inestabilidad de las unidades esqueléticas ( las unidades esqueléticas son partes de un hueso por ejemplo el condilo es la unidad y la pieza esquelética es la mandíbula) 4.-trastornos en la función ; masticación ,deglución , olfacción. Vamos a partir con las fx lefort , el fue un anatomista frances , el cual para describir los parámetros de fracturas se subía a un piso y lanzaba los cadáveres al suelo , luego subía 3 pisos y hacia lo mismo , y les tomaba rx y les hacia una disección , y se dio cuenta que se repetía un patrón. Un hueso se fractura en una parte y no en otra debido a los pilares de refuerzo y a sus zonas de menor resistencia. Son traumas de alta energía, velocidad de impacto. Las fracturas Lefort no se presentan aisladas, sino que pueden estar asociadas entre sí y con conminución en la zona. El patrón clásico de la Lefort es el paciente que tiene una Lefort III + Lefort II. Puede ocurrir que tenga Lefort II derecha y III izquierda. La más grave es la Lefort III, luego la II y por último la I. La Lefort III es la que se produce por un trauma de mayor energía.

FRACTURAS LEFORT I Entre las 3 fx Lefort es la que se produce por trauma de menor intensidad. La diferencia entre la fractura y la osteotomía Lefort I (que se hace para poder avanzar o retroceder el maxilar) es que en la cirugía ortognática se desinserta la tuberosidad del maxilar de la pterigoides. la lefort III.Anestesia  con estimulación directa en la zona. el pcte siente los dientes dormidos. en cambio en el trauma la fractura es completa (con pterigoides incluida). 2 . se ven en conjunto. pudiendo ser iguales o distintas en los dos lados. El rasgo de fractura compromete en forma bilateral la región alta sobre los ápices dentarios y no compromete las raíces. por la velocidad de impacto. lo que genera una mordida abierta anterior. fierro. II o III solas. Lo vemos en violencia. en cambio en la quirúrgica al desinsertar la pterigoides los músculos permanecen fijos y estables ya que están unidos a un segmento que no se moviliza. 2) Maloclusión  la tracción muscular del pterigoideo medial (que se inserta en la pterigoides y el ángulo mandibular) tiende a llevar hacia atrás y abajo por lo tanto. golpes de puño . es más alta que la II y la I. También puede presentar hipoestesia de piezas dentarias y encías por compromiso de los nervios dentarios anterior y/o posterior (según la altura que tenga la Lefort I). por el pilar nasomaxilar baja el nasopalatino por dentro y por la zona externa dentario anterior y posterior. Semiología:  Anamnesis: 1) Hipoestesia (+/-) del nervio suborbitario labio superior. Esto implica que en la fractura traumática el sistema muscular tiende a llevar hacia atrás el segmento (desplazamiento posterior). generalmente. el paciente relatará hipoestesia o pérdida completa de la sensibilidad. Trauma a nivel de la zona subnasal.  Examen físico: 1) Hipoestesia . palo . Recordar que esto es un sintoma. hay tope molar a nivel posterior. Todos los pctes que han sufrido un traumatismo en la zona. Todas las lefort terminan en las apófisis pterigoides. zona geniana. Compromiso anatómico: 1) ENA (por sobre la escotadura piriforme) y llega hasta la ENP 2) Septum nasal (zona media) 3) Escotadura piriforme 4) Eminencia canina 5) Apófisis piramidal o cresta cigomatoalveolar (estructura de mayor soporte óseo) 6) Tuberosidad 7) Apófisis pterigoides Internamente sigue por la parte central del tabique nasal Es difícil encontrar fracturas Lefort I. por lo que el segmento maxilar se puede movilizar sin dificultad y la tracción muscular no genera movilidad en el segmento óseo fracturado. o la energía a la que ocurre el traumatismo. 2) Halitosis  por el sangramiento y la dificultad para asearse.

Estudio imagenológico: TAC Gran aporte en el diagnóstico: Cortes axiales.3) Mordida abierta anterior debido al tope molar. adormecimiento o hipoestesia en región peri o suborbitaria. Recordar el hematoma tiene aumento de volumen la equimosis es plana. por el desplazamiento hacia abajo y atrás debudo al musculo pterigodeo interno ( que va desde la apof pterigoides hasta la zona del angulo). 3 . 4) Reborde infraorbitario (Característico. Rx: (2007)  Towne – Watters  Hirtz – Lateral  Ortopantomografía  Teleradiografía antero-posterior FRACTURAS LEFORT II (Piramidal) Trauma en zona nasofrontal. Cuando migra una equimosis o un hematoma se llama subgilacion. 4) Equimosis vestíbulo-bucal  en todo el recorrido de la fractura (bilateral). compromiso en unión del tercio interno con tercio medio) La fx pasa por el penacho infraorbitario 5) Apófisis piramidal o cresta cigomatoalveolar 6) Tuberosidad. ala menor del esfenoides) 3) Tabique nasal (segmento que va hacia dentro). 7) Movilidad en bloque del maxilar  “Prótesis suelta” (signo patognomónico) 8) Escalón en el fondo de vestíbulo y escalón piramidal ‫٭٭‬ 9) También hay hipoestesia del paladar. apófisis ascendente del maxilar. 5) Equimosis palatina 6) Signo de Guerin  equímosis en la zona del gancho del ala interna de la apófisis pterigoides que se produce cuando ésta se fractura. masas laterales del etmoides. En la literatura se describe el signo de Guerin como una zona de dolor. Compromiso anatómico: 1) Unión frontonasal 2) Pared medial de la órbita (hendidura esfenoidal. Trauma de mayor energía que en Lefort I. unguis. se ve en la zona posterior del paladar. 7) Apófisis pterigoides (al mismo nivel o más alta que Le Fort I) Es muy raro que llegue a la hendidura esfenoidal. coronales y reconstrucción 3D RNM  Es importante en alteraciones de tejidos blandos. Fractura en apófisis piramidal y compromiso de los vasos que pasan por ahí. pero esto es poco descriptivo porque siempre que haya fractura se va a generar dolor a la palpación. clásico que se duerme la mejilla. Es una reacción a distancia porque la fractura normalmente es más arriba del gancho.

En esto va a influir la inclinación de la base de cráneo y la musculatura. 4) Epífora  Por daño en la pared interna produce daño en el aparato lacrimonasal. Esta medicion va desde l aimplantacion de la oreja al canto externo un quinto. Cuando se produce una conminutación. 15) Equimosis vestíbulo-bucal 4 . este liquido es de color transparente. Esto es un signo patognomónico porque en un paciente que no tenga este tipo de fractura no se va a producir.reborde suborbitario y cresta cigomatoalveolar. Se produce una conminutación de todo el segmento óseo formado principalmente por la apófisis ascendente del maxilar superior y los huesos propios. interno con interno el otro y lo mismo al otro lado. 12) Pliegue zona nasofrontal al intruir incisivos superiores  al llevar hacia arriba el maxilar a nivel de los incisivos superiores. Para no falsear la prueba hay que apoyarse sólo con los pulgares en la cara palatina de los incisivos superiores y subir y bajar el maxilar superior. En todas las Lefort III y II. encia.Generalmente la zona en que se produce el rasgo de fractura en el reborde infraorbitario coincide con el foramen suborbitario porque los agujeros y conductos son zonas de menor resistencia. Semiología:  Anamnesis 1) Hipoestesia  ala de la nariz.  Examen físico : 1) Aplanamiento facial  porque una zona del tercio medio va a estar retruido por acción del pterigoideo y va a tener un descenso que va a provocar una mordida abierta anterior. 3) Telecanto traumático Aumento de la separación entre los cantos internos > 40mm. párpado inferior y labio superior). labio superior (bilateral). 13) Halitosis por gran contenido hemático. cuando desciende se llama hipoftalmo y cuando se va hacia adentro se llama enoftalmo. las ortostaticas cuando hay un cambio en la posición del globo y las dinamicas que son cuando yo hago movimientos oculares y se debe a pellizcamiento de la musculatura del ojo. y cuando el fragmento fracturado desciende. los cuales se insertan en el ligamento intercantal a cada lado. los ligamentos tiran los huesos y se produce el aplanamiento facial y un aumento de la distancia. 11) Crépito nasal Por conminutación de apof ascendente del maxilar y huesos propios. si existe esta es porque tenemos comunicadas las meninges con alguna cavidad paranasal. salida de LCR. normalmente el globo ocular desciende y se va hacia dentro. 5) Anestesia  Casi siempre positivo compromiso de la zona inervada por el penacho suborbitario. No es daño a la lagrima . 2) Maloclusión por descenso del tercio medio y retrusión. 14) Tope dentario posterior mordida abierta  acción de los pterigoideos ambos. 6) Signo de Guerin 7) Rinodeformación  pcte puede presentar desviaciones del tabique nasal. si tomamos la zona frontonasal se siente crépito más que un escalón. 2) Edema y equimosis periorbitaria bilateral (signo de mapache)  Ambos ojos morados. externo a interno otro quinto. apoyándose en la cara palatina. se produce un pliegue en la zona nasofrontal. el saco lagrimal desemboca en el meato inferior. la angulación de la base de cráneo llevan hacia atrás y abajo la zona del tercio medio. tanto párpado superior como inferior. tiende a llevarse parte del nervio originando compromiso de los tejidos blandos inervados por el penacho suborbitario (ala de la nariz. Hay diferencias raciales en la distancia intercantal. Obstrucción del conducto lacrimo nasal que drena en el meato inferior. brecha osteomeningea. 8) Epistaxis 9) Rinorraquia  compromiso de celdillas etmoidales. y no hacerlo en el cuero cabelludo porque se puede formar el pliegue con los tejidos blandos sin que haya una fractura de este tipo. el descenso del maxilar. además de las fracturas orbitarias y las nasoetmoidales. párpado inferior. se obstruye su via de drenaje ( que es hacia la nariz) . Es por esto que habitualmente compromete al nervio infraorbitario. Mordida abierta anterior. 10) Escalón óseo  en zona de apófisis piramidal . Hay dos causas de diplopia .el signo de mapache no es PATOGNOMONICO de estas fx lefort . Estas alteraciones continente-contenido generalmente se manifiestan en la visión. Muchas veces pueden estar comprometidos los músculos extrínsecos del ojo y se generan trastornos de la movilidad ocular que también se manifiestan como diplopia. Cuando hay alteraciones de contenido-continente en la órbita en que aumenta el continente. 3) Diplopia  según el grado de compromiso de muscs y nervios que tenga el piso y la pared medial de la órbita. cuando tenemos esta fx se pierde la capacidad de drenaje y la lagrima cae hacia fuera.

Masas laterales del etmoides . A quí hay una Acá no hay compromiso del reborde suborbitario. porque se producen en la parte alta. 17) Equimosis palatina posterior. en la unión de la cara con la base del cráneo (en todos los sentidos del espacio anterior.Hueso Lagrimal . esto es la separación del tercio medio de la base del cráneo.Apófisis ascendente del maxilar . son las zonas fusibles del organismo para defenderse de una lesión mayor. En la II es a nivel de la lámina perpendicular del etmoides En cambio en la III es mucho más alta todavía Se han catalogado como fracturas de la base del cráneo. entonces la fractura llega hacia el vértice y un rasgo se va hacia fuera y el otro hacia adentro para fracturar el septum nasal. al pegarse libera la energía antes que pase al encéfalo. El septum nasal: En la fractura Lefort I habitualmente el rasgo de fractura es bastante bajo  sobre la unión del vómer con el hueso maxilar y palatino. Semiología: 5 .16) Movimiento en block del tercio medio facial anterior: esto es lo más grave ya que los pacientes pueden quedar ciegos.Termina en vértice orbitario en la hendidura donde se divide en 2 Hacia fuera: 3) Pared lateral de la órbita (ala mayor del esfenoides) 4) Sutura fronto-cigomática 5) Sutura cigomato-temporal 6) Apófisis pterigoides  en la zona alta (más alta que las Lefort I y II) Hacia adentro: (va hacia abajo y adentro) 7) Rasgo medial al septum nasal compromiso de la apof. Compromiso anatómico: 1) Zona frontonasomaxilar 2) Pared medial de la órbita hasta hendidura esfenoidal . 18) Mordida abierta anterior FRACTURAS LEFORT III (disyunción cráneo-facial) Trauma zona nasofrontal y orbitaria de mayor intensidad. por lo tanto. si a esta fractura le adicionamos fractura bilateral de los arcos cigomáticos y teniendo en cuenta que esta fractura en su profundidad corta el tabique nasal y vamos a tener lo que se llama una disyunción craneofacial. La órbita es como un cono. sagital y transversal) Es la más alta. pterigoides en zona más alta que en la Lefort I y II. Los rasgos de fracturas son las zonas de menor resistencia y siguen una dirección.

y el paciente presentará una cara típica: cara de plato. b) Respiratorias  por compromiso de la vía aérea superior nasal y oral. Puede ser uni o bilateral.si es una pared medial el ojo se hunde. Una manera de pesquisar la movilidad es dibujar una línea vertical y 3 horizontales en el puente nasal. sin movimiento y las operaciones son más complejas. Lagrimeo constante por alteración del vaciamiento de las lágrimas en su conducto. se hace presión hacia arriba y en la zona del puente nasal las líneas horizontales se juntan y se evidencia el movimiento. elevador del párpado (III) lo que lleva a una ptosis palpebral y el músculo que provoca la miosis. dolor o y ocular. 7) Epífora  compromiso del canal lagrimal. Por lo tanto va a haber compromiso de: músculos extrínsecos del ojo. frontonasal y cigomático 15) Crépito nasal 16) Pliegue zona nasofrontal al intruir incisivos superiores 17) Halitosis 18) Mordida abierta anterior  por desplazamiento del tercio medio hacia atrás y abajo. Examen físico: 1) Coma  la escala coma de Glasgow va desde el 3 hasta el 15 y va tabulada según respuesta a estímulos ya sea verbal. c) Oftálmicas  alteraciones visuales por la diplopia d) Oclusales Debido a las complicaciones mayores que suelen presentar estos pctes. 8) Síndrome de la Hendidura esfenoidal  se produce cuando hay compromiso neurológico de las estructuras que por ahí pasan (III. va a haber tope molar. somos los últimos en atenderlos. Si el compromiso es del ecuador del globo ocular hacia delante en que hay un descenso del piso de la órbita. Cuando hay un compromiso del globo ocular hacia atrás. 6) Telecanto traumático  por afección de la pared medial de la órbita y la inserción de los cantos internos. Depende que parte del piso esta coprometido si es el piso se va hacia abajo . 2) Múltiples lesiones en tejidos blandos 3) Gran aplanamiento facial  en el tercio medio central y también en los cigomas. 14) Escalones óseos  frontomalar. 9) Síndrome del vértice orbitario  todo lo que compromete la hendidura esfenoidal más amaurosis porque está comprometido el NERVIO ÓPTICO (II y arteria oftálmica). (2007) La Escala coma de Glasgow es una escala que se usa actualmente para los pacientes que están con compromiso neurológico por trauma. 11) Epistaxis 12) Rinorraquia 13) Movilidad en block del tercio medio facial “Signo de los pliegues”  el tercio medio facial con la base del cráneo tiene una inclinación en 45° y por acción de la musculatura masticadora (acción de los pterigoideos laterales y el pterigoideo interno) se va a producir un desplazamiento mayor o menor de todo este tercio medio en block hacia atrás siguiendo esta dirección en 45°. Anamnesis: Muchas veces estos pacientes no pueden aportar mucha información y tenemos que hablar con los familiares. 1) Coma 2) Alteraciones: a) Neurológicas  estos pacientes son capaces de dar señales que nos indican un compromiso neurológico: no están orientados témporo-espacialmente o presentan alteraciones del comportamiento (compromiso del lóbulo frontal). 4) Signo mapache  edema y equimosis periorbitaria bilateral 5) Enoftalmo – hipoftalmo  según el compromiso que tenga la órbita. 10) Rinodeformación  La mayoría de las veces se fracturan los huesos propios a nivel frontonasal y se produce una alteración del apéndice nasal porque hay una afección del tabique nasal. IV y VI). hay fractura del piso orbitario y el globo se va a ir hacia adentro (enoftalmo) porque la grasa periorbitaria se va hacia el seno maxilar. el globo se va a ir hacia abajo (hipoftalmo). lo que va a producir una falsa progenie mandibular. 19) Equimosis vestíbulo bucal 20) Signo de Guerin 6 . por lo cual el pcte que llega dps de un tiempo ya está todo consolidado. luego palpar con el dedo índice la pared palatina. pero cuando veamos fractura de arco cigomático bilateral tendremos disyunción cráneofacial pesquisaremos una movilidad en block del tercio medio facial.

queda ciego y hay que enuclear el globo ocular. transcurre el nervio suborbitario.Anestesia periorbitaria tanto sup. por alteración de los nervios palpebrales y el III par. IV. nervio lagrimal. V (ramas de V1) y VI y las venas oftálmicas Síndrome de la Hendidura esfenoidal Tendremos: 1Ptosis palpebral: daño III par 2Oftalmoplegia: Alteración de la motilidad del globo ocular. Hay un daño en los pares: * III: por alteración de este par craneal tendremos una ptosis palpebral (caída del párpado superior). elevador del párpado. 4- 56- 7 . como inf. inerva los músculos extrínsicos del ojo (recto sup. *IV *VI .  Pasan por dentro del anillo: III. Pcte.. nervio frontal y vena oftálmica III  todos los extrínsecos menos el recto externo y oblicuo mayor. músculo que produce la miosis IV  oblicuo mayor VI  recto externo Hendidura esfenoidal:  Pasan por dentro de la hendidura: III. inf y media). esta sintomatología es grave y puede llevar a que el paciente quede ciego o parcialmente ciego.21) Hipoestesia nervio suborbitario bilateral  Porque el rasgo de fractura va por el piso de la órbita y bajo esta. Donde la pupila permanece fija (parálisis del iris) Vamos a tener una abolición del reflejo fotomotor por alteración de las fibras ciliares de las fibras parasimpáticas que van a establecer la inervación a nivel de la pupila Hemorragia retrocular: Por ruptura de la Arteria y vena oftálmica. Anillo de Zinn  anillo fibroso que presta inserción a los músculos rectos. están alterados todos los nervios que dan la motricidad a los músculos extrínsecos del ojo. Exoftalmo: Esta hemorragia llevará el globo hacia delante. 3- Iridoplegia: Por alteración de ramos parasimpáticos. Daño nervio óptico → Síndrome vértice orbitario. VI y nervio nasociliar (V1) y raíz simpática  Pasan por fuera del anillo: IV.

bajamos al maxilar superior. - EVALUACIÓN PRIMARIA Antes de instaurar una terapia o pedir exámenes de laboratorio. etc. hay que evaluar a pcte politraumatizado Evaluación Politraumatizado 1.FRACTURAS PANFACIALES Son fracturas extendidas del tercio medio + una fractura en el tercio superior o inferior. Patología neuroquirúrgica 6. Trauma torácico 4. Después el arco cigomático. mandibular. sagital y vertical -ojala sea en un solo tiempo quirurgico 8 . Al ir avanzando nos encontramos con la región media que está absolutamente conminutada. Trauma extremidades Objetivos de tratamiento → Restablecer la morfología preexistente lo más parecido a antes del trauma. Trauma abdominal 5. nasal. Le Fort III. blando. Control Hemorragia 3. donde no hay parámetros Tto Urgencia Evaluación estado gral del pcte. Manejar adecuadamente el dolor. de afuera hacia adentro. Trauma máxilo-facial 7. estos segmentos estén en posición. 3) Después de arriba hacia abajo y de afuera hacia adentro: Comenzamos en la región frontal. Entendidas como un conjunto de fracturas. rebordes infraorbitarios. etc. Realizar BIM si corresponde. Semiología muy similar a Lefort III Secuencia de reconstrucción fx panfaciales 1) Bloqueo intermaxilar 2) Tercio inferior → Reconstruir la mandíbula para dar estabilidad al arco oclusal y así poder llevar el maxilar a oclusión tentativa. para finalizar con la fijación del maxilar. De afuera hacia adentro para guiarse por los pilares óseos. permitir mejor irrigación. para tratar de reducir y estabilizar las fx para que cuando el cirujano entre a trabajar. Presentan todos los signos y síntomas de las fracturas del tercio medio. Le Fort I. Evaluar la estabilidad o inestabilidad de los segmentos fracturarios. oxigenación y evitar contaminación. toraxico. mucosa o piel a las fx cuando son expuestas. Para que no se desvitalicen los fragmentos óseos expuestos. Vía aérea 2. con lo que vamos a llevar a una correcta función y una correcta estética.). por lo tanto estos pctes tienen un gran compromiso sistémico. fx de malar. respiratorio. Dar correcta cobertura de tej. Le Fort II. sutura frontomalar. → Restablecer las relaciones faciales en sentido transversal. (neurológico.

. Para que el pcte no quede con una cara plana o con un pseudoprognatismo. apófisis ascendetes huesos propios.  Definir abordajes quirúrgicos  local – regional – coronal – intraoral  Secuencia de tratamiento Intubacion submental :incisión submental en la piel. .Pilares y Vigas de refuerzo Canino Maxilo-malar Pterigoideo Vómer Supraorbitario Cigomáticos Palatino Proyección facial: Importante en las Fracturas Lefort.  Fijación estable  en base a placas y tornillos de titanio que tienen la ventaja que no requieren ser removidos posteriormente salvo que generen alguna molestia en el paciente. el arco zigomático. Se refiere a una proyección en el sentido anteroposterior. pilar anterior ( frontonasomaxilar). separo el milohioideo y salgo en la zona del frenillo lingual. 9 . sobretodo en la III.  Pilar pterigomaxilar??  Pilar Frontonasomaxilar??  Pilar Cigomatomaxilar?? Zona lateral Estos son los determinantes de la zona trasnveral. blando.  Manejo de tejidos blandos  Recuperación de función y estética Plan de tratamiento:  Diagnóstico inicial  Definir intubación  depende de lo que se va a reconstruir  NT  nasotraqueal.  OT  orotraqueal  SM  submental.Basarse en pilares y vigas de refuerzo. luego en la II y menos en la I.Considerar el grado de conminución. . .mandibula desde el condilo hasta el menton Altura facial: pilares de refuerzo verticales del tercio medio y la rama y condilo mandibular en la zona mandibular. divulsion roma para separar los digastricos . Zona frontal .Usar injertos si es necesario. En sentido vertical  Rama y cóndilo mandibular. -barra fronal -barra cigomatica -distancia intergoniana zona central zona naso orbito etmoidal arcada maxilar-boveda palatina arcada mandibular Objetivo del tratamiento definiitivo Tratamiento definitivo:  Reducción anatómica  de los pilares de refuerzo (ojalá todos).Dejar buena cobertura de tej.Reconstruir según las subunidades faciales. Corroboramos esto con la oclusión. el único pilar que no podemos reconstruir es el pilar pterigomaxilar. Puntos Básicos: .

subpalpebral. subciliar.arco cigomatico.nasal medial.intraoral.Vías de abordaje:  Cola de la ceja. Recordatorio 10 .transconjuntival.coronal.intraorbitaria.

11 .

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