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OBJETIVO DOCENTE
• Revisar desde un punto de vista práctico los distintos tipos de fracturas faciales
señalando los hallazgos radiológicos relevantes, tanto por ser claves para el
diagnóstico como por sus implicaciones en el tratamiento y pronóstico de estos
pacientes.
• Se ilustra esta revisión con casos estudiados en nuestro centro mediante tomografía
computarizada
Introducción
La exploración física de los pacientes con traumatismos faciales generalmente está limitada
por la presencia de edema, hemorragia y lesiones de partes blandas, por lo que las técnicas de
imagen son fundamentales para la identificación y caracterización de fracturas.
La tomografía computarizada (TC) es la técnica de elección para una completa evaluación
del esqueleto facial y las partes blandas. Los equipos multidetector actuales proporcionan
información muy detallada y útil para el diagnóstico y permiten realizar reconstrucciones
volumétricas y multiplanares, que constituyen una herramienta excelente para el cirujano.
Revisión anatómica
El esqueleto facial, como el resto de huesos del cuerpo humano, ejerce funciones de
sustento y protección: sostiene las distintas unidades funcionales de la cara (músculo, ojos,
dientes, vía aérea) y protege las múltiples cavidades craneofaciales (órbita, fosas nasales,
cavidad bucal y senos paranasales). Para ello consta de varios contrafuertes verticales y
horizontales* (figura 1) de hueso denso con forma variable, que componen una estructura en
panal y añaden fuerza e integridad estructural a la parte central de la cara, más delicada.
- Los contrafuertes verticales, más estables, soportan las fuerzas masticatorias verticales.
- Los horizontales, más débiles, funcionan como puentes de soporte entre los contrafuertes
verticales y mantienen la proyección facial.
* Estos contrafuertes son todos ellos anteriores; existen también otros posteriores o
pterigomaxilares de disposición vertical que serán comentados más adelante, con motivo de las
fracturas Le Fort.
Contrafuerte vertical
maxilar medial
Contrafuerte transverso
Contrafuerte vertical maxilar superior
maxilar lateral
Contrafuerte transverso
mandibular superior
Contrafuerte Contrafuerte transverso
transverso mandibular inferior
maxilar inferior
Figura 1: Contrafuertes anteriores: Las líneas azules señalan los verticales, y las verdes y las naranjas, los
horizontales. Fíjese en la ausencia de contrafuerte sagital en la parte central del tercio medio facial, que explica el
frecuente colapso de esta zona en las lesiones graves.
Por otra parte, estos contrafuertes verticales y horizontales son los que van a determinar los
lugares de osteosíntesis en el tratamiento quirúrgico de las fracturas del tercio medio facial.
El paciente con fracturas faciales suele presentar una gran inflamación asociada que oculta
con frecuencia la deformidad del esqueleto facial.
En cuanto al tratamiento, como norma general se debe evitar un retraso de más de siete
días entre el traumatismo y la reducción de la fractura, ya que en este tiempo se producen
“puentes fibrosos” entre los fragmentos óseos que dificultan la reducción de la fractura y con
frecuencia obligan a refracturar los huesos. Además, de este modo también se evita la
cicatrización de los tejidos blandos que pudiera condicionar deformidades postraumáticas de
difícil reparación. No obstante, el estado general del paciente o la existencia de otros
traumatismos asociados pueden provocar una demora del tratamiento incluso de varias
semanas.
Fracturas nasales
Son las más frecuentes del esqueleto facial (50% aproximadamente) ya que es la estructura
más débil y prominente de la cara. Los huesos nasales, también llamados huesos propios, son
los huesos del cuerpo que se fracturan con mayor frecuencia.
- F. nasales simples (figura 2): afectan únicamente a los huesos nasales. Puede
asociar una ligera desviación septal
- F. nasales complejas (figura 3): existe también fractura o dislocación del septo que
condicionan una desviación severa y falta de soporte en la línea media en estos
casos el éxito de técnicas quirúrgicas “cerradas” desciende significativamente.
- F. naso-orbito-etmoidales (se comentarán por separado)
Figura 2: TC axial de dos pacientes con fractura nasal simple. En el caso de la izquierda, se trata de una fractura
nasal simple recta: únicamente hay una línea de fractura en el hueso nasal izquierdo () y no hay desviación de la
línea media. Se hizo tratamiento conservador. En el de la derecha observamos una fractura conminuta bilateral
con ligera desviación septal aunque, a diferencia de las fracturas nasales complejas, el septo mantiene el soporte
de la línea media.
Figura 3: TC axial de un paciente que sufrió una agresión. Las imágenes muestran una fractura nasal compleja
con afectación del tabique óseo nasal (), donde se aprecian líneas de fractura y ángulos agudos entre los
fragmentos. Este tabique no ejerce su función de soporte
La afectación septal es común, y en estos casos, aunque sea raro, hay que descartar un
posible hematoma septal asociado: el cartílago nasal puede fracturarse por el traumatismo, y al
superponerse los fragmentos se separa el pericondrio del cartílago subyacente con la formación
de un hematoma entre ellos. Este hematoma dificulta la vascularización del cartílago y puede
producir una necrosis del mismo si no se evacua precozmente. Clínicamente se descarta de
forma sencilla mediante una rinoscopia anterior. Radiológicamente es difícil de identificar y se
describe como una colección líquida generalmente hiperdensa –según el tiempo de evolución-
que produce un engrosamiento o abombamiento del septo en su porción cartilaginosa (figura
4).
Lámina
perpendicular del
etmoides (ósea)
Porción
cartilaginosa
del septo Vómer (óseo)
Figura 4: esquema del tabique nasal. Se señalan los elementos óseos y cartilaginosos. Los hematomas septales
con riesgo de producir una necrosis cartilaginosa afectarán por tanto a la porción anteroinferior del septo.
No se debe confundir el material quirúrgico intranasal con un hematoma septal (figura 5).
Figura 5: TC axial de una paciente de 84 años que sufrió una caída accidental con fractura de huesos propios sin
desviación nasal significativa. La flecha grande señala el material usado para un taponamiento anterior. La flecha
pequeña muestra la fractura del tabique óseo en su poción anterior. Se realizó tratamiento conservador.
Algunos las incluyen como fracturas nasales complejas. Afectan a la zona central y
superior de la cara, y constituyen uno de los patrones de fractura más difíciles de reparar de
forma precisa.
Clínicamente, destaca la pérdida del relieve nasal en el perfil de la cara. Puede asociar
telecantus (aumento de la distancia entre el canto interno de los ojos) o malposición del globo
ocular.
Cresta lacrimal
posterior
Cresta lacrimal
anterior
Figura 2: TC axial que muestra la fosa para el saco lacrimal (flecha) y las crestas lacrimales anterior y
posterior (puntas de flecha), situadas en el hueso maxilar y lacrimal respectivamente. A la derecha, el
esquema muestra una visión frontal de la órbita. Se señalan los componentes óseos de la pared orbitaria
medial y se muestran en rojo los ligamentos cantales o palpebrales medial y lateral.
• Distancia entre las dos fosas lacrimales en el plano coronal alertan al cirujano
sobre la necesidad de cantoplastia
Sutura
cigomaticofrontal
Figura 7: Izda: TC axial que muestra una fractura-dehiscencia de la sutura cigomáticoesfenoidal (flecha
naranja recta) con un mínimo grado de deformidad rotacional del malar en sentido antihorario y, por tanto,
mínima repercusión sobre el volumen orbitario. A la derecha, TC axial de otro paciente con fractura malar
izquierda que presenta una disrupción de la misma sutura (flecha naranja). Se acompaña de deformidad
esfenoidal (flecha blanca pequeña) y separación de fragmentos, así como mayor deformidad rotacional del
malar que se demuestra con la angulación de la pared orbitaria lateral a nivel de la sutura. Se puede apreciar
el desplazamiento lateral y posterior del contrafuerte vertical lateral maxilar (*) con el consiguiente aumento
de volumen de la cavidad orbitaria que pudiera condicionar la aparición de enoftalmos, aunque en este caso
no se valore.
• Si hay fractura del arco cigomático es importante ver si es una fractura conminuta o
muy desplazada, y no debemos olvidar mirar si hay fractura en la porción temporal del
arco cigomático, que también forma parte del contrafuerte transverso maxilar superior
(figura 8).
- Cuando la fractura no es conminuta, una adecuada fijación de los contrafuertes
verticales mediante pequeñas incisiones es suficiente para conseguir la reparación
del arco cigomático.
- En el caso de fractura conminuta o muy desplazada del arco, aunque se fijaran el
resto de contrafuertes no se corregiría la deformidad y la cara podría quedar más
ancha y la mejilla infraproyectada. En estos casos suele ser necesario exponer
quirúrgicamente el arco cigomático con una incisión del scalp y fijarlo antes de
reponer el resto de fracturas.
* *
Figura 8: TC axial de dos pacientes con fractura cigomaticomaxilar. Izquierda: La fractura ha producido
un aumento de la anchura de la cara e impactación de la prominencia malar. El asterisco (*) señala el
contrafuerte maxilar vertical lateral que aparece desplazado por la fractura en el lado izquierdo). El
círculo señala la porción temporal del arco cigomático, que es una zona que siempre debemos valorar. En
este caso, la fractura es única y no requerirá exposición quirúrgica del arco cigomático para fijarla.
Derecha: El grado de impactación de la prominencia malar y el desplazamiento del contrafuerte maxilar
vertical lateral en este caso son menores. La flecha blanca señala la fractura del arco cigomático a nivel
de la sutura cigomaticotemporal. En este caso, la reducción quirúrgica de la fractura malar también
supuso la fijación del arco cigomático. En los dos casos hay hemosinus maxilar.
• Si hay afectación del foramen el nervio infraorbitario, lo que ocurre de forma casi
invariable cuando la línea de fractura atraviesa la sutura cigomáticomaxilar (94% de los
casos) puede producir anestesia o hipoestesia en la mejilla o labio superior (incluso
aunque el nervio infraorbitario esté intacto) (figura 9).
Figura 9: TC axial de dos pacientes con fracturas cigomaticomaxilares. Las flechas naranjas señalan en ambos
casos los conductos infraorbitarios, y las azules los trayectos de fractura que los atraviesan. Los dos pacientes
referían anestesia en el reborde óseo infraorbitario. Ambos presentan enfisema subcutáneo en región malar y
burbujas aéreas en el espacio masetero. (*: hemosinus maxilar derecho)
Fracturas de Le Fort
Existen tres tipos en función del trazado de la línea de fractura (figura 10). Derivan de
aplicar una fuerza significativa en la región mediofacial:
2
3
Figura 11: Contrafuerte posterior: Volume rendering facial que muestra los tres componentes del
contrafuerte posterior: la apófisis pterigoides del esfenoides (1), la apófisis piramidal del palatino (2) que está
unida a la parte anterior de la pterigoides y se interpone entre ésta y la tuberosidad del maxilar (3), último
componente del contrafuerte posterior. En la imagen de la derecha se señala la localización de este
contrafuerte en una imagen de TC axial.
Las fracturas Le Fort se definen por una separación entre el maxilar y la base del cráneo y,
para ello es preciso que exista una disrupción del contrafuerte pterigomaxilar, generalmente
identificable como una rotura de las apófisis pterigoides* para valorar las apófisis
pterigoides, preferentemente el plano coronal ya que permite una detección rápida de las
posibles líneas de (figura 12):
Figura 12: TC coronal y axial de un paciente con fractura Le Fort bilateral que muestra una fractura
bilateral de las apófisis pterigoides, un hallazgo muy sugestivo e imprescindible para el diagnóstico. La
imagen coronal permite detectar de forma rápida la fractura de las apófisis pterigomaxilares. El grado de
conminución de ambos contrafuertes pterigomaxilares se valora mejor en la imagen axial.
*
* Aunque es raro, puede haber pacientes con
fractura Le Fort y apófisis pterigoides normales ya
que la disrupción pterigomaxilar puede producirse
por una fractura que afecte a alguno de los otros
dos componentes del contrafuerte, es decir, al
tubérculo maxilar o a la apófisis piramidal del
palatino (figura 13).
Figura 13: Disrupción del contrafuerte
posterior que afecta al hueso maxilar (flechas).
El asterisco señala un quiste radicular
incidental.
• Una vez confirmada la disrupción del contrafuerte posterior, debemos buscar aquel
componente definitorio de cada tipo de Le Fort y comprobar que están presentes
el resto de fracturas asociadas al mismo:
1.- Le Fort tipo I o fractura de Guérin (figura 14) mirar el margen anterolateral de
la fosa nasal: la ausencia de fractura a este nivel excluye una fractura Le Fort tipo I.
Figura 14: Imagen coronal y reconstrucción volumétrica de TC facial de un paciente que presentó una
fractura Le Fort tipo I tras un accidente laboral. Las flechas verdes señalan el componente característico
de la fractura Le fort tipo I, es decir, la línea de fractura en el margen anterolateral de la fosa nasal o
borde externo de la apertura piriforme. Las puntas de flecha marcan la afectación del contrafuerte
transverso maxilar inferior, que confirma el tipo de fractura.
2.- Le Fort tipo II (figura 15) mirar el anillo o borde inferior de la órbita: la
ausencia de fractura a este nivel excluye una fractura Le Fort tipo II.
3.- Le Fort tipo III o disyunción craneofacial (figura 16) mirar el arco cigomático:
la ausencia de fractura a este nivel excluye una fractura Le Fort tipo III.
- Pueden existir varios tipos de fractura Le Fort en un mismo lado de la cara del
mismo paciente mirar las características definitorias de los tres tipos de fractura
Le Fort en todos los pacientes aunque hayamos encontrado una de ellas.
- Las fracturas Le Fort no siempre son bilaterales y simétricas sino que pueden
presentar un trayecto diferente en cada hemicara mirar las características
definitorias de las tres fracturas en los dos lados de la cara.
- Las fracturas Le Fort pueden coexistir con otras fracturas faciales mirar todas las
líneas de fractura y ver si se limitan al plano de la fractura Le Fort sospechada o si,
por el contrario, se trata de otra fractura asociada.
- Los manifestaciones clínicas de las fracturas Le Fort no siempre están presentes
el diagnóstico de fractura tipo Le Fort basado en la exploración física no siempre es
fiable.
Fracturas orbitarias
Las fracturas orbitarias pueden ocurrir de forma aislada o asociadas a otros patrones de
fractura, generalmente a fracturas del complejo cigomático-maxilar, Le Fort tipo II o fracturas
naso-orbito-etmoidales.
• Fracturas del suelo de la órbita
Las fracturas orbitarias en estallido son las que resultan de un golpe en la órbita
con un objeto demasiado grande como para entrar en ella: el reborde orbitario absorbe la
fuerza del impacto, que se transmite al globo ocular y es empujado al ápex orbitario; el
aumento de la presión orbitaria que se genera hace que el suelo de la órbita, más delgado,
estalle dentro del seno maxilar. Generalmente la fractura afecta al tercio medio cerca del
conducto infraorbitario, que al cruzar el suelo de la órbita, contribuye a explicar la
debilidad del mismo.
Con menos frecuencia también se rompe el reborde orbitario. Hablamos entonces de
fractura en estallido impura.
NO
Músculo recto medial Músculo recto lateral
Figura 17: TC coronal de órbita izquierda. Se señalan los músculos extraoculares y el nervio óptico (NO)
En niños el músculo recto inferior puede quedar atrapado en el interior del seno
maxilar con aparente integridad del suelo orbitario: se trata de una fractura en tallo verde
del suelo de la órbita en la que uno de los fragmentos, generalmente el más medial, queda
unido a la parte intacta del suelo de la órbita y actúa como una “trampilla” que deja pasar
al músculo/grasa periorbitaria y al recuperar su posición normal éstos quedan atrapados
en la parte superior del seno maxilar requiere cirugía urgente para evitar secuelas en la
motilidad ocular.
► En todo paciente con fractura del suelo orbitario hay que descartar que existan
signos de atropamiento del músculo recto inferior.
► El atrapamiento muscular definido y el enoftalmos agudo son indicaciones de
cirugía inmediata en fracturas del suelo orbitario.
► La diplopia en un paciente con fractura del suelo de la órbita no siempre
implica una afectación del músculo recto inferior, ya que puede deberse a la
herniación de grasa orbitaria o al propio edema/hemorragia periorbitarios que
ejercen presión sobre el globo ocular. En este último caso la diplopia se resuelve en
unos días.
También debe valorar si existe afectación del canal del nervio infraorbitario en el
suelo de la órbita (figura 18 cont.).
Figura 18 (continuación): Izquierda: TC coronal con ventana ósea que muestra la fractura del suelo
orbitario afectando al canal infraorbitario. El paciente refería hipoestesia en el territorio del nervio
infraorbitario. Puede verse la ocupación de las celdillas etmoidales derechas en relación con Derecha: TC
axial que muestra un pequeño hematoma retrobulbar con borramiento de contornos del nervio óptico. Se
resolvió con tratamiento conservador.
Por último, recordar que cuando la fractura del suelo de la órbita se asocia a
fracturas malares severamente impactadas, el defecto óseo del suelo orbitario inferior
puede infraestimarse.
Figura 19: Fracturas etmoidales. La primera imagen muestra niveles hidroaéreos en las celdillas etmoidales
izquierdas asociados a un “escalón óseo” () en la pared de la órbita medial ipsilateral. En la segunda imagen
la flecha señala una burbuja de gas en la órbita izquierda asociada a una línea de fractura en la pared del
etmoides. La flecha hueca señala la pérdida de volumen de la cámara anterior del globo ocular izquierdo que
indica la presencia de una laceración corneal. Este tipo de lesiones oculares generalmente se asocian a trauma
penetrante; en este caso se trataba de un accidente de tráfico. En la tercera imagen llama la atención el enfisema
orbitario y subcutáneo existente. La última imagen muestra un hundimiento de la pared medial de la órbita
asociado a una ocupación parcial de las celdillas etmoidales. En ausencia de este último dato y de un
antecedente traumático, la imagen sería compatible con una dehiscencia congénita de la lámina papirácea o
hipoplasia del complejo etmoidal.
Son raras, aunque algo más frecuentes en niños. Pueden asociar una rotura de la
duramadre, lo que requiere un abordaje infraorbitario.
► En los traumatismos de la región orbitaria, el radiólogo debe valorar:
1.- el marco óseo: extensión y localización de las fracturas, señalar si existe herniación del
contenido orbitario y prestar atención a la posible afectación de canales óseos (canal
infraorbitario, nasolacrimal, nasofrontal) y al ápex, donde sutiles líneas de fractura pueden ser
una indicación de cirugía urgente.
2.- el contenido orbitario:
- globo ocular: morfología y posición –exoftalmos o enoftalmos-, cámara anterior (densidad
y profundidad), segmento posterior del globo ocular: colecciones, cuerpos extraños… y
posición de los cristalinos
- venas oftálmicas y nervio óptico
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA
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