1 Cirugía Oral III 2022

y condilares
Objetivos
Conocer la clasificación, biomecánica, semiología y principios del tratamiento de las fracturas mandibulares y
condilares.

Generalidades
- El trauma es la 4ta causa de muerte a nivel nacional pre pandemia y la 1ra causa de muerte en pacientes
jóvenes.
- Una fractura se define como una solución de continuidad del tejido óseo y va a tener diferentes
clasificaciones según el grado de separación de los fragmentos y según la gravedad, siendo fracturas
simples, compuestas, conminutas, expuestas, etc.
- En cuanto a la epidemiología internacional esta va a variar según el área
sociocultural, debido a conflictos políticos, sociales y religiosos.
- El trauma facial se encuentra asociado a accidentes de tránsito, agresión
por terceros, accidentes laborales o deportivos y caídas.

En el esquema se puede ver la distribución de las fuerzas en G necesarias para

generar las fracturas de las diferentes áreas de la cara.

- Hueso frontal excepto en la zona del seno es el más resistente (200g,

seno 80g).
- Maxilar y mandíbula son los 2dos más resistentes (100g).
- Los menos resistentes son el cigoma, arco cigomático (50g) y hueso
nasal (30g).

En las fracturas mandibulares se tendrá una gran participación de la musculatura

masticatoria y sus secuelas pueden involucrar desde trastornos de la ATM, mal
oclusiones hasta dolor crónico.

La AO le da diferentes clasificaciones a la mandíbula

dependiendo de la zona:

- Desde la cara mesial de los caninos hasta el lado

contralateral se tiene la zona de la sínfisis o para sínfisis,
teniendo el área de los caninos como una zona de
transición.
- El cuerpo va a ir desde el canino hasta la cara mesial del
3er molar, teniendo el área del 3er molar como zona de
transición.

Javiera Cabrera Verdugo

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- El ángulo y rama van a ir desde el 3er molar

hasta una línea que va desde la escotadura
sigmoidea hasta el ángulo mandibular y
hacia adelante dividiendo la rama de la
coronoides y el proceso condilar.
- El proceso condilar también se divide en
diferentes zonas, se tiene la cabeza del
cóndilo que va a estar involucrada dentro
de la cápsula, el cuello y la zona sub
condilar o base del cóndilo.

Existe otra clasificación que se la da a las fracturas de la cabeza

del cóndilo que se encuentra dentro de la misma cápsula, en
donde se encuentran las fracturas del cuello del cóndilo en
donde se están insertando los músculos pterigoideos laterales y
las subcondilares que llegan hasta la línea imaginaria proyectada
desde la escotadura. (imagen izq).

En la imagen de la derecha se
puede observar una separación
con mayor diferenciación del
ángulo y la rama.

Según la clasificación de Davis Powers van a existir diferentes categorías de fracturas de cóndilo.

- Imagen A: fractura que no está desplazada, aunque puede existir una leve separación entre el cóndilo y el
cuello del cóndilo.
- Imagen B: fractura desviada en donde existe
algún grado de inclinación pero aún hay
contacto óseo entre el segmento fracturado
del cóndilo y el resto de la mandíbula.
- Imagen C: fractura desplazada, en donde el
cóndilo estará completamente afuera de su
posición, sin contacto óseo.
- Imagen D: fractura dislocada con desviación,
el cóndilo se sale completamente de su
posición en la cavidad glenoidea, pero sigue
existiendo un grado de contacto óseo con el
resto de la mandíbula.

Javiera Cabrera Verdugo

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- Imagen E: fractura dislocada con desplazamiento, el cóndilo se sale de la cavidad glenoidea y no tendrá
ningún tipo de contacto óseo.
- Imagen F y G: fracturas con cabalgamiento lateral o mesial en donde el cóndilo estará desplazado hacia
mesial o lateral pudiendo existir contacto óseo.

Epidemiología
Según un estudio del instituto traumatológico en donde examinaron
a pacientes afectados por fractura mandibular en periodo 2001 –
2010 tuvieron de resultados que:

- El hueso mandibular es el hueso más comprometido de las

fracturas faciales, presentando entre el 10 y 25% de
incidencia.
- En el 72% de estos casos la causa fue agresión por terceros.
- Ocurren más en hombres que en mujeres, excepto en el grupo
etario de 60 y más años debido a las fracturas ocasionadas por
caídas o pacientes con osteoporosis.
- El grupo etario que más trauma recibe es el que se encuentra entre
los 20 a 29 años.
- La fractura más frecuente es la fractura de ángulo, en
aproximadamente 43% del total de pacientes.

Musculatura masticatoria
El cómo actúa la musculatura va a depender de la zona en que esté fracturada la mandíbula. Es debido a esto que
existen fracturas más o menos favorables. También participan los músculos supra e infrahioideos como el digástrico
que van a generar tracción.

Los músculos que actúan fuertemente en las fracturas mandibulares son: músculo infratemporal, masetero,
pterigoideo medial, pterigoideo lateral, digástricos e incluso milohioideo.

Se debe ser consciente que no sólo van a participar músculos, sino que también arterias, venas y el nervio alveolar
inferior que se verá afectado en algunos casos dependiendo el tipo de fractura.

Biomecánica
Es compleja, debido a que la morfología ósea y las inserciones
musculares determinan valores de fuerza específica, por ejemplo la
zona de los cóndilos, ángulos y sínfisis/parasínfisis presentan
distintos niveles de resistencia a los diferentes niveles de trauma.

Los arcos y pilares van a determinar diferente distribución de fuerza

en la mandíbula y además los músculos van a generar zonas de
tensión, torsión y compresión.

Javiera Cabrera Verdugo

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Rasgos de fractura
Si se tiene un rasgo de fractura en la zona
del trígono retromolar que va paralela al
músculo masetero y al pterigoideo medial
estos al contraerse van a generar una zona
de tracción de el segmento fracturado,
produciendo manifestaciones orales como
mordida abierta anterior. (desfavorable).

Si el rasgo de fractura es oblicuo, el

músculo masetero y pterigoideo medial al
contraerse van a generar compresión del
rasgo de fractura, por lo que será más
favorable que aquel rasgo que es paralelo a estos músculos.

Cuando se tiene una fractura “recta” en relación al eje mesio distal de la mandíbula los músculos pterigoideos
medial y lateral se contraen y tienden a desplazar el segmento óseo hacia medial (desfavorable).

Esto es importante al momento de hacer la cirugía

para saber el tipo de placas que se van a usar, si serán
placas de tensión o compresión y cuántas son
necesarias para cada zona de la mandíbula.

La fuerza muscular masticatoria como el músculo

masetero o infratemporal van a tender a tirar hacia
arriba el segmento mandibular y el digástrico hacia
abajo, por lo que al momento de comer si un
paciente muerde con los dientes anteriores el
segmento mandibular va a rotar hacia abajo
generando una zona de compresión en la base y una
zona de tensión en el reborde alveolar, de modo
contrario, si el paciente muerte con los dientes
posteriores va a generar una zona de tensión en la
base y compresión en el reborde alveolar (segmento rota hacia arriba).

Javiera Cabrera Verdugo

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Examen del paciente con fractura mandibular

Historia del trauma

Es bien importante, si el paciente está consciente o viene con acompañante se debe preguntar cómo sucedió el
trauma, no sólo es importante saber los antecedentes médicos del paciente como patologías que presente u otros,
sino que también se debe consignar si es que al momento del trauma consumió alguna sustancia lícita o ilícita como
alcohol, drogas, etc.

Otro dato importante de recabar es saber cómo sucedió, si fue accidente de tránsito, agresión por terceros, caída
u otro. En el caso de que sea agresión por terceros saber cuántos lo golpearon y cuantas veces, ya que no es lo
mismo un paciente que recibe un golpe único en la mandíbula a ser golpeado por 2 personas o más reiteradas veces
recibiendo golpes de puño o de pie. Esto va relacionado con la cinemática del trauma.

Fracturas clásicas son cuando el paciente recibe un golpe en la zona del ángulo mandibular. Frecuentemente
también se pueden encontrar fracturas en la zona de la sínfisis debido a la distribución de fuerzas. Si un paciente
sufre una caída y se golpea la zona de la sínfisis se puede generar una fractura sinfisiaria y además una fractura
condilar bilateral.

Examen físico

Hay que fijarse en varias cosas:

Dolor: signo clásico de fractura. Cada vez que un paciente refiere dolor en foco puede
haber presencia de fractura. En pacientes que presenten dolor pre auricular se puede
sospechar fractura de cóndilo.

Edema: todos los pacientes ya transcurrido un tiempo de ocasionado el golpe van a

presentar edema en la zona que está lesionada. Imagen: fractura de cuerpo mandibular
bilateral con presencia de edema.

Movilidad dentaria: aquellos dientes que se ven involucrados en los rasgos de fractura van a presentar pérdida de
soporte óseo y, por ende, movilidad aumentada. Se debe saber discernir de aquellos pacientes que tienen
periodontitis.

Silencio condíleo: Ocurre cuando el paciente tiene fractura condilar, al momento de

abrir la boca no se siente rotación ni traslación del cóndilo en la zona preauricular.
Paciente logra abrir la boca con cierta dificultad pero no van a llegar a apertura
máxima.

Alteraciones oclusales: es lo que más frecuentemente se puede ver tanto en

fracturas mandibulares como condilares. En las fracturas mandibulares bilaterales en
la zona del pterigo retromolar se tendrán fracturas favorables y desfavorables.

- dentro de los factores DESFAVORABLES se tiene que por contracción del

músculo se va a elevar el segmento fracturado y la oclusión no va a ser
modificada, puede tener un pequeño contacto posterior generando una
mordida abierta anterior.

Javiera Cabrera Verdugo

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- Cuando existen fracturas de ángulo o fracturas sinfisiarias se dan por movimientos del músculo masetero
y existe un pequeño desplazamiento del fragmento mandibular hacia lateral.
- En las fracturas de sínfisis, debido a la acción muscular se ve un cabalgamiento
de los segmentos. También puede ocurrir que ocluya bien el segmento
mandibular mayor y el resto de segmento mandibular que se encuentra
fracturado por fractura de ángulo o parasínfisis quede bajo sin llegar a ocluir.

Cuando existe una fractura de cóndilo unilateral se

tendrá un contacto prematuro en la zona fracturada y
mordida abierta lateral en la zona contralateral
debido a que los músculos masticatorios van a llevar
hacia arriba el segmento mandibular y al no tener el
contacto posterior del cóndilo la mandíbula va a
tender a rotar hacia el mismo lado de la fractura.

Cuando existen fracturas bicondilares los músculos

masticatorios al contraerse van a tender a llevar el
segmento mandibular hacia arriba generando mordida
abierta anterior.

Alteraciones sensitivas: se van a observar principalmente

en la zona del mentón y del labio debido al recorrido del
nervio alveolar inferior. No es lo mismo una fractura de
ángulo simple a una fractura mandibular múltiple, esto
porque se tendrá desplazamiento de la zona del ángulo
y parasínfisis justo donde pasa el nervio alveolar inferior
en el área del agujero mentoniano y en general todos los
pacientes que tienen fracturas con desplazamiento van
a generar el síndrome de ¿vincent? en donde ocurre una
anestesia, disestesia o parestesia del labio y el mentón
debido a una interrupción del nervio alveolar inferior o
una distensión del mismo que va a generar esta alteración en la sensibilidad.

Dinámica mandibular alterada: al momento de abrir u ocluir en fracturas condilares la

mandíbula va a tender a desplazarse hacia el lado de la fractura. En fracturas
mandibulares de cuerpo también se va a presentar trismus, desviación ipsilateral de la
línea media e imposibilidad de realizar movimientos de lateralidad o protrusión
dependiendo del tipo de fractura.

Alteración del contorno facial: En el TAC de una paciente, se puede ver que el mentón en
vez de estar en su posición normal se ha desplazado hacia abajo y posterior, por lo que
existe aplanamiento de la cara.

En las otras imágenes se puede observar la presencia de una fractura

conminuta de la sínfisis en donde de igual forma se ve alteración del contorno.
Esta alteración va a ir acompañada no solo del tipo de fractura mandibular
sino también por el edema que se genere, presencia de hematomas, etc.

Javiera Cabrera Verdugo

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Hematoma y equimosis: pueden existir hematomas intraorales en la zona de la fractura, hematomas en piso de
boca, equimosis de la piel perimandibular.

Laceraciones: se pueden observar cuando existen fracturas

con desplazamiento en la cual los segmentos mandibulares se
separan. Se tendrán diferentes traumas y laceraciones no solo
de mucosa sino también en piel. Una vez que se estabiliza la
fractura se intenta suturar debido al riesgo de contaminación
e infección de la herida. Las heridas faciales muchas veces
también se pueden utilizar para la cirugía de reducción y
fijación de la fractura.

Movilidad en bloque y crépitos: para examinar las fracturas mandibulares se debe

tomar la mandíbula de manera bimanual y moverla, intentando verificar en qué
partes existe movilidad anormal. Se puede sentir crépito debido al roce de los
segmentos mandibulares.

Imagenología
Las radiografías convencionales van a entregar información útil, pero solamente en 2 planos, por lo que el gold
estándar para todo tipo de fractura será el
escáner, con el se pueden ver todas las pequeñas
fracturas como fracturas en el cuerpo mandibular
o grandes fracturas por reconstrucción 3D.

En la imagen se puede observar la fractura de

ángulo y el desplazamiento que tiene el
segmento condilar hacia lateral.

¿Cuándo operar al paciente?

Hay diferentes estudios que hablan de que las fracturas deben ser operadas lo más rápido posible para evitar
infecciones y cubrir las zonas posteriores. Algunos investigadores refieren que una cirugía menor a 48 o 72 horas
son las que van a generar una menor ocurrencia de infecciones, pero también existen otros autores que dicen que
esto va a depender del estado sistémico general del paciente, si es que presenta alguna otra lesión asociada, etc.

Principios de tratamiento
- Evaluar y monitorear el estado general del paciente: considerar si el paciente solo presenta fractura
mandibular o presenta alguna fractura panfacial, si es que presenta alguna patología sistémica que
condicione el tratamiento, si es que ha consumido algún fármaco o sustancia.
- Diagnóstico y plan de tratamiento.
- Considerar dientes con trauma dentoalveolar, fracturas coronarias, abscesos, etc. Se deben incluir en el
tratamiento.
- Oclusión: puede guiar muchas veces en la resolución, reducción y fijación de las fracturas.
- Bloqueo intermaxilar.
- Antibioterapia: depende si es fractura abierta, cerrada, etc.

Javiera Cabrera Verdugo

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- Requerimientos nutricionales: hipovitaminosis C puede conllevar a una menor cicatrización o cicatrización

alterada.
- Tratamiento: ya sea con fisioterapia o con reducción abierta o cerrada de la fractura.

Principios generales:

- Exposición adecuada
- Reducción de fragmentos: intentado devolver
la anatomía normal del hueso fracturado.
- Fijación interna adecuada: a través de placas
de osteosíntesis
- Cierre por planos

Todos estos factores van a influenciar en el resultado

del tratamiento.

Dientes en la línea de fractura

Ha sido un tema controversial a través de los años, antiguamente se decía que sí o sí había que extraerlos,
actualmente va a depender de varios factores, como por ejemplo si es que el diente aporta o no estabilidad a la
fractura, si el paciente presenta o no patología periodontal o periapical y si es que tiene algún tipo de trauma
dentoalveolar.

Fracturas en niños
Los niños siempre van a tener una mejor capacidad de regeneración que los adultos, por esto mismo existen
diferentes opciones. Se pueden utilizar placas de osteosíntesis considerando la presencia de gérmenes dentarios
en el caso de fracturas de cuerpo, ángulo, sínfisis, etc. También se puede considerar el uso de placas absorbibles
como no reabsorbibles teniendo en consideración que estas últimas deben ser retiradas y eso significa volver a
intervenir. Otro tratamiento corresponde a la fisioterapia ya sea con fijación con arcos o con placas.

Caso clínico 1: paciente presente fractura de

parasínfisis y de ángulo mandibular.
Primeramente se trató con estabilización y
bloqueo intermaxilar mediante arcos y
posteriormente colocación de placas de
osteosíntesis, 1 en el ángulo 2 en la zona de la
parasínfisis.

Caso clínico 2: más severo, el paciente no solo

presenta fractura mandibular de cuerpo, ángulo y
sínfisis, sino que también presenta una fractura
Lefort I con fractura media palatina, disrupción
malar en donde los arcos cigomáticos se
desprendieron de la cara, fractura naso orbito
etmoidal del arco cigomático derecho y además
presencia de enfisema subcutáneo e infraorbitario.

Javiera Cabrera Verdugo

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Caso clínico 3: fractura de ángulo en la cual existe un

desplazamiento medial del cóndilo y que posterior a la
cirugía con abordaje preauricular se logra reposicionar el
cóndilo e instalar placas de osteosíntesis, recuperando la
oclusión normal del paciente.

Conclusiones:
• Conocer la anatomía del macizo maxilofacial es
esencial para poder identificar alteraciones como
fracturas.
• Debemos ser capaces de identificar las posibles
lesiones de tejidos duros de nuestros pacientes en
relación a la cinemática del trauma y la semiología
observada.
• Derivar oportunamente va a conllevar un
tratamiento oportuno y adecuado de nuestros
pacientes.

Javiera Cabrera Verdugo