INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA

7. Cicatrización
7.1 Introducción
7.1.1 Analizar la importancia del proceso de cicatrización en las heridas de piel y tejido
celular
La cicatrización de una herida es el fundamento primario de la cirugía, puesto que el cirujano
siempre espera una cicatriz sana después de su intervención y los tejidos vivos están
expuestos a sufrir diversos tipos de lesiones que son objeto de su atención.
✓ El proceso es una compleja cascada de eventos celulares, los cuales son
coordinados por mediadores solubles y conducen a su restitución física y funcional.
✓ La cicatrización en cada tejido tiene características propias que cursan las fases:
inflamación, migración celular, proliferación, depósito de matriz y remodelación.
✓ El cirujano debe conocer los factores locales, sistemáticos y las causas técnicas que
pueden obstaculizar la evolución normal del proceso.
✓ La cicatrización anormal por exceso o por defecto plantea problemas clínicos en los
que la genética, los factores del paciente y una buena técnica son determinantes.
✓ Se espera que los avances en la comprensión de los factores de crecimiento,
ingeniería de los tejidos y los materiales enriquezcan el armamento del cirujano.

7.2 Proceso de cicatrización

Clasificación de las heridas según su profundidad
✓ Excoriación. Lesión superficial que afecta la epidermis y en general cicatriza
regenerando en forma íntegra el epitelio, sin dejar huella visible.
✓ Herida superficial. Es aquella que involucra a la piel y al tejido adiposo hasta la
aponeurosis.
✓ Herida profunda. Afecta los planos superficiales, la aponeurosis, el músculo y
puede lesionar vasos, nervios y tendones.
✓ Herida penetrante. Herida que lesiona los planos superficiales y llega al interior de
las grandes cavidades se les llama penetrante al abdomen, penetrante al tórax y
penetrante al cráneo. En ocasiones hay dobles penetrantes, por ejemplo, al tórax y
al abdomen.
Clasificación de las heridas según su estado bacteriológico
✓ Herida tipo I. Herida limpia. Es la herida donde no hay contaminación exógena ni
endógena, y en la que se supone que no habrá infección. Un ejemplo es la incisión
que hace el cirujano en la sala de operaciones para efectuar una cirugía herniorrafia
electiva.
✓ Herida tipo II. Herida limpia contaminada. Es una herida en la cual el cirujano
sospecha que puede haber sufrido contaminación bacteriana, como donde hubo
alguna violación de la técnica estéril del quirófano, o un tiempo quirúrgico controlado
en que se debió abrir el tubo digestivo, la vía biliar o el aparato urinario, en los cuales
se considera que se introdujeron gérmenes viables.
 ✓ Herida tipo III. Herida contaminada. En este tipo de heridas se produjo una
contaminación evidente, pero no están inflamadas ni tienen material purulento.
Algunos ejemplos son las heridas como resultado de un traumatismo producido en
la vía pública o en las intervenciones quirúrgicas donde ocurrió un derrame del
contenido del tubo digestivo en la cavidad peritoneal, pero por ser recientes no
tienen signos de infección activa.
✓ Herida tipo IV. Herida sucia o infectada. Es la herida que tiene franca infección
evolutiva, por ejemplo, las que son resultado de un traumatismo con más de 12 h
de haber sucedido, o la presencia de una fuente séptica muy bien identificada, como
la perforación de una úlcera péptica o del apéndice ileocecal con peritonitis
purulenta, un absceso que se drena o un segmento de intestino gangrenado.

7.2.1 Comprender las etapas inflamatoria, proliferativa y de remodelación o maduración de

la cicatrización
Etapa inflamatoria
oEs considerada como la preparación de un sustrato o base orgánica y tisular
que tiene como fin la curación y presupone una defensa contra otras lesiones
o invasiones futuras, es una fase de limpieza y proliferación
o Se activa el factor de Hageman (factor XXI) al entrar en contacto con la
colágena tisular de la lesión y genera bradicinina, que origina la cascada de
factores del complemento activadas por IgM e IgG
o Predomina el flujo de elementos hemáticos al sitio de la lesión con la
liberación de citocinas y otros mediadores de la inflamación
✓ Plaquetas
o Durante el proceso de coagulación liberan fibrinógeno, fibronectinas,
trombospondina y factor de von Willebrand, que intervienen en su adhesión
a la colágena que quedó expuesta en la herida
o Producen prostaglandinas constrictoras como el tromboxano para favorecer
la hemostasia
o Aportan fibrina (derivada del fibrinógeno o factor I y catalizada por la
trombina), que es esencial en la formación del coágulo y constituye el
armazón o estroma en el que se apoyan las células que migrarán después a
la herida durante la cicatrización
o Liberan difosfato de adenosina y trombina para reclutar más plaquetas
o Secretan factores de crecimiento
✓ Coagulación
o Salida del plasma y otros elementos de la sangre desencadenan la cascada
de la coagulación, que lleva a la formación de trombina para que convierta
fibrinógeno yen fibrina y coagule la sangre
✓ Leucocitos
o Los neutrófilos son las primeras células en llegar para destruir y englobar a
las bacterias y proteínas presentes en la lesión
o Posteriormente llegan los monocitos y macrófagos, que con el tiempo se
convierten en las células dominantes del proceso inflamatorio
o Estimulan la angiogénesis y la proliferación celular
 ✓ Aumento del suministro sanguíneo al área afectada
o La histamina, serotonina, sistema de cininas y proteínas séricas producen
estímulos que modifican la actividad y permeabilidad vascular en el lado
venoso de los capilares
Etapa proliferativa
✓ Epitelización
o Comienza dentro de las primeras 24 hrs de sufrida la lesión
o A las 12 hrs de perder contacto con sus vecinos, los queratinocitos de los
bordes de la herida se aplanan, forman filamentos de actina en su
citoplasma, emiten prolongaciones semejantes a pseudópodos y emigran
o La mitosis comienza de 48 a 72 horas después de la lesión
o Cuando dejan de migrar al encontrarse con otras células epiteliales,
comienza la reconstrucción de la membrana basal, formando
hemidesmosomas y depositando colágena IV y laminina V, y
posteriormente la colágena VII para fijar las estructuras
✓ Angiogénesis
o Proliferación de nuevos vasos, inducidos por macrófagos o monocitos,
estimulados por la baja presión de oxígeno tisular resultante de la lesión, la
presencia de ácido láctico y aminas biógenas
o Esto se da por la actividad resultante de las células endoteliales gracias a la
fibronectina y heparina
✓ Matriz de la herida (sustancia fundamental)
o Está lleno de macromoléculas que forman una matriz compuesta por
proteínas fibrosas embebidas en gel de polisacáridos, hidratados y
secretados por los fibroblastos
o Facilita la difusión de los nutrientes a las células y es, a la vez, vehículo
o Entre los glucosaminoglucanos que contiene se encuentran el ácido
hialurónico, condroitina, heparitina y el queratán
✓ Fibroplasia y síntesis de colágenas
o Los macrófagos estimulan a la
transformación de los fibroblastos
o Los fibroblastos aparecen entre 48 y
72 hrs después de la herida y su
proliferación es estimulada por la
hipoxia
o Junto con los nuevos vasos y la
matriz, forman el tejido llamado de
“granulación”
o Una de sus funciones es la
producción y depósitos de
colágenas
o La función de la colágena es proveer
integridad estructural y fuerza a los
tejidos
 o
Para la síntesis de proteínas necesarias en esta fase son indispensables los
elementos nutritivos como los aminoácidos esenciales, vitamina C y E, e
incluso zinc y cobre
✓ Contracción de la herida
o Es el mecanismo biológico por medio del cual las dimensiones de una herida
extensa y no saturada disminuyen durante la cicatrización
o Es una disminución gradual del área de la herida por retracción de la masa
central del tejido de granulación
o Fuerzas contráctiles producidas por los miofibroblastos
o Es responsable del 40% de la disminución del tamaño de la lesión
Etapa de remodelación o maduración de la cicatrización
o Disminuye la intensidad el estímulo angiógeno, hay remodelación
morfológica, disminución de la hiperemia y su vascularidad
o Se reorganiza el tejido fibroso neoformado
o Descenso progresivo de los materiales formados en la cicatriz, así como en
los cambios que experimenta con el tiempo
o La colágena que más se deposita es la tipo III, y durante un año o más, la
dermis en la herida regresa a un fenotipo más estable de tipo I
o Hay cambios en la orientación de las fibras de colágenas, en las que por lo
general se preservan las que están orientadas en forma paralela a las líneas
de tensión

7.2.2 Explicar en qué consiste la reparación y regeneración de los tejidos

✓ Reparación: formación de una cicatriz fibrosa formada con tejido conjuntivo, en la
que participa solo en forma mínima la regeneración; se recupera la continuidad física
pero no se restituye la forma original ni la función
✓ Regeneración: cuando las células son reemplazadas por otras idénticas en forma
y función

7.3 Tipos de cierre de herida quirúrgica

7.3.1 Explicar en qué consiste y cuándo se debe realizar el cierre primario diferido de una
herida quirúrgica
✓ Cierre primario o por primera intención: Ideal, unión primaria, mínimo edema, sin
secreción local, en un tiempo breve, sin separación de los bordes de la herida y con
mínima formación de cicatriz. Límite de 6 horas
 ✓ Cierre terciario, 3a intención o cierre primario diferido: En heridas muy
contaminadas o tejidos muy traumatizados. Primero se lava y después de un periodo
(3-7 días después) se cierra la herida

7.3.2 Explicar en qué consiste y cuándo se debe realizar

un cierre secundario o por granulación
✓ La herida NO se afronta.
✓ Cicatrización prolongada: desde las capas
profundas y desde sus bordes, con formación de
tejido de granulación.
✓ Heridas abiertas, sucias.
✓ Cierre por contracción y reepitelización.
✓ Evolución > 15 días

7.3.3 Explicar en qué consiste la reepitelización de una herida

✓ Lesiones epidérmicas tipo excoriaciones
solo implican el epitelio y la porción
superficial de la dermis.
✓ Curan por regeneración
✓ Las células epiteliales residuales,
folículos pilosos y glándulas sebáceas
activan células que migran y se
reproducen.
✓ No hay depósito de colágena → No se produce contracción → Cicatriz

7.4 Factores que afectan el proceso de cicatrización locales y sistémicos

7.4.1 Analizar qué importancia tiene y cómo influye la nutrición, el tabaquismo, la
hiperglucemia en la cicatrización de los tejidos

• Nutrición: hay disminución de las proteínas séricas esenciales para producir las
proteínas de la cicatrización, así como deficiencia de vitamina A, B, K y E,
importantes en la reparación
 • Tabaquismo: Debido a cuerpos extraños, el tabaquismo puede representar un
problema para el proceso de cicatrización
• Hiperglucemia: Puede haber interferencia en la troficidad de los tejidos por
neuropatía, o bien, porque la neuropatía al disminuir la sensibilidad al dolor permite
el traumatismo continuo, por lo que los pacientes suelen tener heridas crónicas
abiertas
7.4.2 Identificar los factores locales que influyen en la cicatrización de las heridas
quirúrgicas
7.4.3 Identificar los factores sistémicos que influyen en la cicatrización de las heridas
quirúrgicas

7.5 Trastornos de la cicatrización

7.5.1 Comparar los trastornos de cicatrización y sus características tanto en su deficiencia
como en el exceso
✓ Atrofia: Es el desarrollo de un tejido cicatricial escaso que lleva a que la herida
tenga un aspecto hundido en relación con la piel circulante. Las cicatrices elevadas
pueden volverse atróficas como consecuencia del tratamiento con esteroides para
mejorar su aspecto estético
✓ Dehiscencia: Separación espontánea de los bordes de una herida, puede deberse
a multiplicación bacteriana, reacción a cuerpos extraños, errores en el manejo
quirúrgico, mala aproximación de los planos anatómicos, sutura de tejidos
desvitalizados o necrosados, entre otros
✓ Hipertrófica: Son consecuencia de la aproximación inadecuada de los bordes de la
piel o por suturas bajo tensión. Nunca rebasan los límites de la incisión original, más
bien tienden a mejorar con el tiempo y responden bien al tratamiento racional
 ✓ Queloide: Son cicatrices que contienen exceso de colágena y sobrepasan en forma
y tamaño a la lesión original; su superficie es verrucosa, lisa y brillante; distorsionan,
sin invadir, las estructuras normales. Tienen síntomas como prurito y dolor
7.5.2 Identificar las medidas terapéuticas a implementar en las alteraciones de
cicatrización en la atención primaria
✓ Hipertrófica: La compresión elástica constante superior a la presión capilar que se
debe realizar a 25 mmHg o más para reducir la hiperemia y el edema de la herida
✓ Queloide: Resección quirúrgica, seguida de inyecciones regulares de esteroides
intradérmicos (triamcinolona), antimetabolitos, injertos libres de piel y radioterapia,
entre otros
✓ Cobertura de la herida crínica: Se deben cubrir con un apósito, el cual consiste en
varias capas de gasa estéril que se sujetan con bandas adhesivas o con vendaje de
algodón. Hay diferentes tipos: