Cicatrización

y sus fases
EQUIPO 2
Introducción
El principal fundamento de la cirugía es el proceso por el cual
las heridas llegan a sanar

Lesiones Heridas
Clasificación de
heridas
 Según su causa Proyectil o
arma de fuego
Contusión
Instrumento
punzocortante

Machacamiento
Laceración Mordedura
 Según su profundidad
Excoriación Herida
superficial

Herida
profunda
Herida
penetrante
 Según su estado bacteriológico
Tipo 1: Limpia Tipo 3:
Contaminada

Tipo 2: Tipo 4: Sucia o

Limpia-contaminada infectada
 Fases de la
cicatrización
Inflamación Proliferación Remodelación
 Hemostasia y fase inflamatoria
➢ Preparación de un sustrato /
base orgánica y tisular
➢ Elementos hemáticos
➢ Objetivo: Curación y defensa
contra otras lesiones ➢ Liberación de citocinas
➢ Liberación de factores ➢ Mediadores de la
quimiotácticos -> permeabilidad inflamación
de los vasos
 Activación del Factor
Factor de Hageman
de Hageman Bradicinina
(Factor XII)
(Factor XII)

Colágena
tisular
Cascada de factores
del complemento
IgM, IgG

Opsonizació
Reacción Liberación de n
inflamatoria C5 y C9
Plaquetas
Las plaquetas en el coágulo son parte esencial para detener el sangrado, estimulan
el proceso inflamatorio normal

Tienen al menos 3 tipos de organelos:

➢ Gránulos: factores de crecimiento, factor transformador del crecimiento-ß y
fibronectina
➢ Cuerpos densos: serotonina
➢ Lisosomas: Proteasas
Plaquetas
● Durante la inflamación liberan fibrinógeno, fibronectinas, trombospondina y
factor de Von Willebrand → Adhesión de las plaquetas a la colágena que
quedó expuesta.
● Producen prostaglandinas vasoconstrictoras; tromboxano.
● → Fibrina constituye el armazón o estroma.
Plaquetas estimuladas por
trombina y colágena fibrilar
expuesta

Liberación de mediadores;
Difosfato de adenosina +
trombina

Reclutamiento de más
plaquetas

Formación del tapón

plaquetario
Coagulación
➢ La salida del plasma y otros elementos de la sangre desencadenan la
cascada de coagulación, que tiene lugar por medio de las vías intrínsecas y
extrínseca

Formación de trombina
Fibrinógeno → Fibrina
 Leucocitos
➢ Flujo de células blancas al sitio de lesión.
○ Neutrófilos son los primeros en llegar →
destruir y englobar bacterias en sitio de la lesión.
○ Monocitos y macrófagos
■ → secretan factores de crecimiento,
factores de crecimiento de fibroblastos y
otras citocinas.
■ → Limpieza de la herida
■ → Estimulan angiogénesis y proliferación
celular
Aumento del suministro sanguíneo al área
afectada
❏ Histamina, serotonina y otras proteínas séricas → estímulos que
modifican la actividad y permeabilidad vascular en el lado venoso de
los capilares.
❏ Corta duración.
 Fase proliferativa
➢ Fase de reconstrucción.
➢ Elementos celulares ➢ Epitelización
fundamentales ➢ Angiogénesis

○ Queratinocitos ➢ Fibroplasia
○ Células endoteliales ➢ Contracción de la herida
○ Fibroblastos
○ Macrófagos
Epitelización

➢ Respuesta de las células epidérmicas inicia dentro de las primeras 24 hrs de

sufrida la lesión.
➢ A las 12 hrs los queratinocitos del borde de la herida se aplanan y forman
filamentos de actina → emiten prolongaciones y emigran.
➢ Células entran en contacto con otras celulas epiteliales, se inhiben, →
apariencia similar a la que tuvieron en condiciones basales.
➢ A medida que maduran, forman queratina.
➢ Inicia reconstrucción de membrana basal (colágena IV y VII)
Angiogénesis

➢ “Proliferacion de nuevos vasos sanguineos” ← monocitos y macrófagoos

➢ Intervienen células endoteliales
➢ Los nuevos vasos se originan como capilares que brotan a los lados de los
pequeños vasos a manera de respuesta a los factores angiógenos; emiten
pseudopodos a través de la lamina basal y se proyectan al espacio
perivascular
➢ Se dividen, se forman vacuolas y se fusionan para crear un nuevo lumen
Matriz de la herida (sustancia fundamental)

➢ Espacio extracelular lleno de macromoleculas que forman una matriz

compuesta por proteínas fibrosas

○ Funciones: 1) Estructurales: colágena y elastina, mantienen la unión. 2)

adhesivas: fibronectina y laminina, ayudan a mantener células fijas entre
sí.
➢ Glucosaminoglucanos en la matriz; ácido hialurónico, condroitina, heparitina y
queratán, etc.
➢
 Fibroplastía y síntesis de
colágenas
➢ Macrofagos activados → estimulan células primordiales
en reposo → fibroblastos, miofibroblastos,
condroblasntos y osteoblastos.
➢ Fibroblastos aparecen entre 48-72 hrs después de la
herida. Protagonistas de la proliferación.

○ Junto con nuevos vasos y matriz → tejido de

granulación.
➢ En la cicatrización la función básica de la colágena es
proveer integridad estructural y fuerza a los tejidos
➢ Colágenas se organizan en retículos y cruzamientos
➢ Con el paso del tiempo los retículos dan paso a una estructura más estable
➢ Macrofago parece ser celula clave en fibroplasia y regulacion porque es la
célula líder en la migración hacia la herida y la siguen los fibroblastos.
Contracción de la herida
➢ Es el mecanismo biológico por medio del cual las dimensiones de una herida
extensa y no suturada disminuyen durante la cicatrización
➢ Las fuerzas contráctiles producidas por este tejido son resultado de la acción
de los miofibroblastos que contienen proteínas contráctiles

➢ La contracción depende de la población celular y de la concentración de

colágena en la herida.
 Fase de remodelación

● Descenso progresivo de los materiales

formados en la cicatriz, así como los
cambios que experimenta con el
tiempo.

○ Fibronectina y ácido hialurónico

○ Aumento progresivo del depósito

de colágeno.
 De colágeno tipo III a tipo I

Modulaciones en el tipo Síntesis de nuevo colágeno y lisis de la forma

de colágeno contenido en anterior.
la cicatriz.

La remodelación representa un equilibrio entre

síntesis y degradación.
Regeneración, reparación y cicatrización

Se recupera la
Suma codificada de
Las células son continuidad física
los procesos de
reemplazadas por pero no se restituye
regeneración y
otras idénticas. la forma original ni la
reparación.
función.
Células madre y regeneración de los tejidos

Conservan la habilidad de renovarse a sí

mismas por mitosis celular y son
capaces de proliferar para producir o
ser precursoras de estirpes celulares
que se llegan a diferenciar y a
transformarse en células especializadas
en respuesta a estímulos moleculares.
El proceso de cicatrización suele llevarse a cabo sin interrupciones, pero
también puede suceder que la evolución resulte modificada debido a
imperfecciones.

● Cierre por primera intención

● Cierre primario retardado
● Cierre por granulación
● Reepitelización
● Se observa en las heridas en las que no hay
complicación.

● Sus bordes son claros y limpios.

● Sanan en menos de 15 días

● El metabolismo de la colágena es sano, y su

estructura brinda la resistencia que asegura
la integridad de los bordes recién unidos.

● Se produce una cicatriz lineal fina

● La epitelización es completa
● La herida por lo general se deja abierta durante varios días con
objeto de permitir que se limpie.

● Cuando el tejido de granulación sana, se realiza el cierre

quirúrgico en forma diferida o retardada.

● Esta técnica se prefiere en la atención de heridas con contenido

bacteriano elevado y contaminadas.

● Es mejor dejar la piel y los tejidos superficiales abiertos durante

tres o cuatro días, con lo que se permite que los mecanismos
normales de defensa disminuyan el número de bacterias y
eliminan el tejido muerto.
● Cierre secundario o por segunda intención.

● Hace referencia al tejido granularvascularizado que se

observa por tiempo variable en las heridas abiertas
que cierran en forma espontánea.

● Su evolución toma más de 15 días para sanar.

el epitelio debe cubrir

mayor superficie.
● Las lesiones dermoepidérmicas del tipo de las excoriaciones que sólo implican el epitelio y
la porción superficial de la dermis curan por regeneración.

● Cuando la pérdida de piel no afecta todas sus capas, las células epiteliales residuales, los
folículos pilosos y las glándulas sebáceas activan células que emigran y se reproducen
para cubrir la dermis expuesta con nuevas células epiteliales.

● Al no haber depósito de colágena, no se produce contracción o ésta es mínima y, por tanto,

no queda cicatriz
Retraso de la
cicatrización
Causas locales

❏ Infecciones
❏ Disminución del aporte sanguíneo
❏ Desvitalización de tejidos
❏ Isquemia
❏ Radiación
❏ Cuerpos extraños
Causas generales
❏ Edad
❏ Carencias nutricionales
❏ Medicamentos
❏ Enfermedades metabólicas
❏ Transformación maligna de tejidos
Cicatrización Patológica

Sucede cuando algunos de los

mecanismos evolucionen de tal manera
que se logre un resultado que
sobrepase lo esperado o por
interferencia en cualquier nivel del
proceso normal se presente una falla en
la cicatrización
 Queloide

Del griego kelís, “mancha”, y

eidos, “aspecto”; son cicatrices
que contienen exceso de
colágena y sobrepasan en forma
y tamaño a la lesión original; su
superficie es verrucosa, lisa y
brillante.
 Regiones más susceptibles
➔ Más frecuentes en
las personas de ● Tórax
piel pigmentada o ● Regiones deltoideas
de raza negra. ● Cuello
➔ Depósito ● Cara
exagerado de ● Pabellones
colágena se auriculares.
origina en las
porciones
profundas de la
dermis.

➔ Se ha recomendado la resección quirúrgica, seguida de

inyecciones regulares de esteroides intradérmicos
(triamcinolona), antimetabolitos, injertos libres de piel y
compresión con vendajes.
 Hipertrófica

Las cicatrices hipertróficas

nunca rebasan los límites de la
incisión original, más bien
tienden a mejorar con el
tiempo y responden bien al
tratamiento racional.
MEJORAN CON EL TIEMPO.
 Retráctil o
deformante
★ Esta cicatrización distorsiona la
forma y el tamaño de la piel; es
de especial importancia en la
cara anterior del tórax y del
cuello, la palma de la mano, las
articulaciones en general, los
párpados y los carrillos

★ Manejo especializado que

consiste en la resección
inmediata de la quemadura y
una combinación de injertos de
piel o sustitutos de la misma
 Dehiscencia

APERTURA ESPONTÁNEA DE UNA

HERIDA.
Separación espontánea de los bordes de
una herida tiene como origen causas
locales o cercanas a la lesión, como la
multiplicación bacteriana, reacción a
cuerpos extraños, errores en el manejo
quirúrgico, mala aproximación de los
planos anatómicos,sutura de tejidos
necrosados.
Los factores más frecuentes son:
la anemia grave, desnutrición con hipoproteinemia, trastornos de
la coagulación e hipoxia tisular. El uso de cortisona inhibe la fase
inflamatoria y la epitelización en forma casi selectiva, en tanto que
la carencia de vitamina C (escorbuto) reduce la síntesis de
colágena.
 Ulceración

➔ Toda herida o lesión que no completa

su cicatrización porque no forma
epitelio que la cubra y aísle del medio
externo
➔ Causa más común es la obstrucción
parcial de la circulación arterial o
venosa.
➔ Si se presenta en tejidos privados de
irrigación arterial suficiente se conoce
como úlcera isquémica.
➔ Cuando se trata de obstáculos en la
circulación venosa se le dice úlcera por
estasis
Fístula
➔ El nombre describe un trayecto anormal o tubo
que comunica a un tejido enfermo,
incompletamente cicatrizado, con un órgano o
estructura interna o externa, que desvía el
camino ordinario.
➔ Por la fístula puede salir al exterior un líquido
que puede ser orina, bilis, material purulento,
materia fecal u otra sustancia.
 Desbridación de las heridas.
● Técnica que consiste en la eliminación del tejido necrótico de una
herida o úlcera por medios quirúrgicos o médicos.
● La técnica de la desbridación, que al principio fue quirúrgica, hoy en día
se auxilia de otros procedimientos que incluyen tratamiento local con
colágenas, así como autolíticas al aplicar cubiertas cerradas que se
llaman interactivas e incluso la aplicación de larvas.
 Cobertura de la herida crónica

Las heridas se cubren con un material de curación

conocido como apósito, el cual consiste en varias capas
de gasa estéril que se sujetan con bandas adhesivas o
con vendaje de algodón, dependiendo de las
dimensiones de la lesión y el cambio de curación, se
hace varias veces al día con el fin de desbridar o
remover los detritos y favorecer la cicatrización.
➔ La herida no debe ser suturada con tensión excesiva de los tejidos.

➔ Las suturas de sostén se colocan en las fascias aponeuróticas y en la

dermis.

➔ Los hilos de sutura fabricados con hebras trenzadas tienen más

posibilidad de albergar bacterias en su trama.

➔ Se deben seleccionar las suturas absorbibles que duren el tiempo

suficiente para que las sustituya el tejido colágeno maduro.

➔ Los bordes de la piel nunca deben estar invertidos, evertidos o

sobrepuestos.

➔ Disminuyen las probabilidades de infección si se logra hemostasia

efectiva y se elimina el tejido necrótico.

➔ Las incisiones hechas con instrumentos cortantes de acero cicatrizan

mejor que las hechas con electrocauterio, criobisturí o láser
 ➔ Los agentes antisépticos son útiles para limpiar la piel intacta, pero
utilizados en el interior de las heridas inhiben la proliferación celular.

➔ La herida limpia y suturada debe estar cubierta durante las primeras 48

horas.

Las heridas abiertas y las contaminadas que no tienen mucha extensión

cierran por granulación o por segunda intención

El cirujano

● Mantiene la herida limpia

● No utiliza agentes químicos agresivos
● La cubre con gasas o apósitos estériles que cambia en forma
regular.
● Lava con soluciones isotónicas estériles.
Curación oclusiva o semioclusiva

Compuestos antibacterianos, destinados a cubrir por algún tiempo las heridas

y a mantener en el sitio el exudado húmedo que las heridas producen

● Películas de poliuretano y de copoliéster

● Hidrocoloides
● Hidrogeles
● Espumas hidrofílicas

➔ Cuando las heridas abiertas son demasiado extensas para que

lleguen a contraerse y se puedan cubrir de epitelio es mejor cubrirlas
de manera oportuna con injertos libres de pie.

➔ Cuando la contaminación bacteriana es elevada se prefiere optar por

el cierre retardado.