Dr.

Primo Miguel Delgado Garzón

Neurología
Neurointervencionista Endovascular
Enfermedad Vascular Cerebral

Formato para Solicitud de Informe Médico

Fecha de solicitud de Informe: 13 ENERO 2023_______________________

Nombre del Paciente: AZALIA JUDITH BOTELLO ORTEGA______________

Edad: 33________ Fecha de Nacimiento: 6 MAYO

1989______________

ATENCION MEDICA ANTERIOR:

● Consultó con otro médico por este mismo padecimiento?

● SI____ NO__X__
● Fecha de consulta(s) :________________________________________________
● Nombre del médico: _________________________________________________

● Estudios, laboratorios realizados previamente:

_RESONANCIA DE CEREBRO Y CUELLO CON TOF
____________
● Medicamento o tratamiento recetado previamente:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

● Envió a trámite a su aseguradora informe médico anterior con información

respecto a EL MISMO PADECIMIENTO?
● SI_________ NO___X____
● Especificar cuales: __________________________________________________
_________________________________________________________________

EN CASO AFIRMATIVO ANEXAR INFORMES MEDICOS, RECETAS Y REPORTES DE

ESTUDIOS PREVIAMENTE REALIZADOS. Y DE SER POSIBLE CARTA DE LA
ASEGURADORA.
INFORMACION ASEGURADORA:

Compañía Seguro Gastos Médicos: GNP SEGUROS___________________________

Numero de Póliza: 421218587_______________________________________________

Fecha con la que desea que el informe realizado: 16 ENERO 2013_________________

● Tipo de Reclamación:
o Inicial (evento nuevo) X____
o Complementario ( un diagnóstico ya dado de alta en el
seguro)______________________________________________________
● Antecedentes dados de alta con su aseguradora y la fecha de alta en su seguro:
__________________________________________________ ______________
● Diagnóstico con el cual está dado de alta el siniestro en el seguro:
_________________________________________________________________
● Fecha de inicio de síntomas (como desea sea ingresado en el
seguro):_____________________________________________________
● Fecha con la que esta dado de alta el
diagnóstico:_________________________________________________
● Tipo de padecimiento como desea sea ingresado en el seguro:
● Congénito___, Adquirido___, Agudo____, Crónico____, Accidente:____

● Objetivo del Informe:

A) Reembolso (especificar estudios o medicamentos):

_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
B) Programación de cirugía o estudios (especificar cuales):
ANGIOGRAFIA_________________________________________________________
________________________________________________________________
C ) Rehabilitación:
__________________________________________________________________
D) Autorización de tratamiento :
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
FAVOR DE ADJUNTAR RECETAS DE DR. PRIMO DELGADO PARA MEDICAMENTO O
ESTUDIOS. ASI COMO REPORTE DE RESULTADOS.

NOTA: En caso de no saber qué información y contenido debe de incluir su informe

médico, será llenado a criterio del medico, marque la casilla.

El informe se entregará en un tiempo aproximado de 5 días hábiles.

Costo del Informe Medico: $200.00 (Costo aplica si su última cita fue hace más de 6
meses)

Firma del Solicitante____________________________________________