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Caso Clínico
Hipertensión en el embarazo
Los valores normales de tensión arterial en embarazadas corresponden de sistólica 116 +/- 12 mmHg y de diastólica 70 +/- 7 mmHg.

Teniendo en cuenta esto, se define como Hipertensión la presencia de cifras de Tensión Arterial ≥ 140 mmHg de sistólica y/o ≥ 90 mmHg de diastólica,
registradas en dos tomas separadas por lo menos de 6 horas en el transcurso de una semana. (REBOLLAR BRISA NATALIA)

En el caso de Griselda, contaba con ficha de control prenatal con 4 controles, en el cual presentaba cifras tensionales elevadas en la semana 18 de
130/90 mmHg, en la semana 22 de 120/90 mmHg y en las semanas 24,6 y 26,2 cifra tensional de 160/100. Se asumió con el diagnostico de hipertensión
arterial crónica, esto es porque la hipertensión fue diagnosticada durante las primeras 20 semanas de gestación.

Al ingreso (semana 27,1) se constató tensión arterial de 130/90 mmHg y se solicitaron proteínas por tiras que informaron +, además que durante su
internación se recibió proteinuria de 24hs de 806 mg/dl. Ante la aparición de proteinuria luego de las 20 semanas o brusco aumento de valores basales
conocidos de proteinuria previos, o agravamiento de cifras de TA, o aparición de síndrome Hellp o síntomas neurosensoriales en una mujer diagnosticada
previamente como hipertensa, se considera el diagnóstico de preeclampsia sobreimpuesta a la hipertensión crónica. Para diagnosticar a la paciente
con HTA, recurrimos a la Guía para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión en el embarazo del Ministerio de Salud de la Nación, recuperado
de archivos subidos al aula de cursado.

La HTA en el embarazo puede tener repercusiones tanto en la madre como en el feto, algunas de ellas son: en el feto, la preeclampsia genera en el feto
un aumento en el riesgo de retardo del crecimiento intrauterino en un 25% de los casos; en la madre, padecer de HTA presenta un mayor riesgo de
eventos de hemorragia cerebral. (Rodas Candela)

La hipertensión durante el embarazo también incrementa significativamente el riesgo de complicaciones graves, tales como el desprendimiento prematuro
de la placenta, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia hepática e insuficiencia renal aguda. Además, esta condición aumenta en 20 veces la
posibilidad de mortalidad perinatal.

Para el estudio de una paciente embarazada con HTA hay que tener en cuenta la realización de una evaluación clínica que comprende: *Evaluación
general: anamnesis orientada a la patología, y una evaluación clínica general: TA, pulso, aparato respiratorio y cardiovascular, várices, edemas localizados
y/o generalizados, entre otros. *Evaluación obstétrica: amenorrea, altura uterina, maniobras de Leopold, MF-FCF, tono y contractilidad uterinas, pérdidas
genitales (sangre o líquido amniótico), especuloscopía y tacto vaginal. Los exámenes complementarios indispensables a solicitar son los exámenes de
laboratorio, para medir el impacto de la enfermedad hipertensiva en los distintos órganos para ver así la severidad y progresión del cuadro hipertensivo.
Incluye función renal (proteinuria de 24 hs, creatinina plasmática, uremia, sedimento urinario), estudios hematológicos (hematocrito, recuento de
plaquetas, frotis de sangre, coagulograma, etc), función hepática (enzimas hepáticas, LDH, bilirrubina), evaluación cardiovascular (ECG y examen clínico

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cardiológico), fondo de ojo (se solicita en el transcurso del control prenatal en casos de HTA crónica o pacientes preeclámpticas/eclámpticas con
manifestaciones persistentes de compromiso oftalmológico) y uricemia (para controlar el compromiso de la función renal). (REUTEMANN EMMA
ELIZABETH). (El plan de estudio se refiere a los complementarios que van a solicitar para corroborar el diagnóstico presuntivo y/o evaluar la patología, es
decir el examen clínico obstétrico no corresponde. Faltaría Uricemia y Fondo de ojo . Dra Morales)

Las ecografías renal y hepática pueden realizarse en caso de una alteración en la función renal o infecciones a repetición, y en caso de Síndrome Hellp o
presunción de alguna rotura hepática, hemoperitoneo y/o descompensación, respectivamente. Es importante la realización de una ecografía obstétrica
para evaluar el volumen de líquido amniótico (su disminución se asocia a RCIU e insuficiencia placentaria por mecanismo de redistribución de flujos), una
flujometría doppler para el estudio del flujo de la arteria umbilical, especialmente en embarazos de alto riesgo, monitoreo fetal intraparto y un perfil
biofísico.

Las drogas antihipertensivas que se le administraron a Griselda fueron, 40mg de Labetalol al momento de la consulta luego de constatar cifras elevadas
de tensión arterial en dos tomas; que al ser diagnosticada como una crisis hipertensiva se aumento la dosis del mismo a 600mg/día. En el transcurso de
su internación se determino que la paciente cursaba con Hipertensión Crónica más Preeclampsia sobreimpuesta por lo que se modifico el tratamiento a:
Labetalol 1200mg/día y Amlodipina 10mg/día. ( la dosis de labetalol intravenoso 20 mg y luego 40mg se realizo debido a crisis hipertensiva, luego que se
estabiliza aumenta labetalol via oral de 400 a 600mg y debido a que durante la internación presenta registros de hipertensión que no regula con esa dosis
se aumenta a 1200m/d de labetalol y se adiciona un segundo antihipertensivo amlodipina 10mg/d. Dra Morales)

El Labetalol funciona como un betabloqueante de los receptores alfa y beta de manera no selectiva, con actividad parcial de receptores beta2. Causando
así una disminución de la resistencia periférica. Es la droga más utilizada en Hipertensión Arterial en el embarazo y se recomienda emplearla en mujeres
con presión diastólica igual o mayor a 105 mm Hg. Por otro lado, la amlodipina es un bloqueador de los canales de calcio que inhibe el flujo
transmembrana de iones de calcio hacia el músculo liso vascular y, en menor medida, hacia el músculo cardíaco. Es un vasodilatador arterial periférico
que actúa directamente sobre el músculo liso vascular, lo que resulta en una reducción de la resistencia vascular periférica y una disminución de la presión
arterial. El efecto antihipertensivo de amlodipina tiene un inicio gradual y se mantiene durante al menos 24 hs con una dosis una vez al día. Se debe iniciar
el tratamiento con la dosis de 2,5 mg, con la dosis ajustada en consecuencia para alcanzar los objetivos de PA, hasta una dosis máxima de 10 mg una vez
al día.

Si bien el control de la tensión arterial beneficia enormemente la salud fetal y materna, se debe realizar en conjunto una sistemática de técnicas y métodos
que permiten conocer el estado de salud del feto y su bienestar. Esto se hace mediante:

• Movidograma: control que hace la persona gestante al contabilizar los movimientos y patadas del feto en una cierta cantidad de tiempo. Hay que
destacar que el movimiento fetal aumenta durante el día, mientras que el pico de actividad se suele registrar a la tarde-noche.

• Cardiotocografia Ante parto Sin Agresión (CASA): método primario de control fetal que permite evaluar la frecuencia cardíaca fetal basal con todas
sus características como variabilidad, ascensos y descensos, y también contracciones o movimientos fetales. El objetivo de este estudio al evaluar
esos parámetros es identificar si el feto está sufriendo hipoxia, y así decidir la conducta terapéutica a seguir (ya sea maniobras para mejorar el
bienestar fetal o interrumpir el embarazo mediante una cesarea). La característica importante de la cardiotocografía es que solamente se la puede

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utilizar una vez el embarazo se encuentre en las 32 semanas o más ya que hacerlo antes puede implicar resultados no confiables puesto que el
SNC no está lo suficientemente desarrollado.

• Ecografía tocoginecológica: método imagenológico que permite evaluar la biometría fetal a través del diámetro biparietal y la longitud del fémur, el
volumen del líquido amniótico y la placenta. ( en este punto pueden mejorar la respuesta, ya que la ecografía es el estudio mas confiable para
evaluar la salud fetal, por lo que expliquen porque es el de elección para evaluar la repercusión fetal de la preeclampsia. Dra Morales). Es
importante la realización de, como mínimo, tres ecografías por embarazo. La primera entre las 11 y las 13,6 semanas, donde se puede realizar la
evaluación de los marcadores ecográficos de primer trimestre para cromosomopatías, como la Translucencia Nucal, la evaluación de la forma de
onda del ductus venoso, la búsqueda del Hueso Nasal t la investigación de la válvula tricúspide para determinar si presenta reflujo. La identificación
de mujeres con alto riesgo de desarrollar preeclampsia podría mejorar en demasía el resultado del embarazo, ya que la monitorización materna y
fetal intensiva en estos pacientes conduciría a un diagnóstico precoz de los signos clínicos de la enfermedad, así como de la restricción del
crecimiento fetal asociada, y las intervenciones tales como administración de drogas antihipertensivas y finalización del embarazo mediante parto o
cesárea, evitarían el desarrollo de complicaciones serias. (EMMA ELIZABETH REUTEMANN)

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