HTA Crónica en Gestación

Definición

• Definición: Hipertensión que antecede a la gestación, que está presente antes de

las 20 semanas de gestación o que persiste depues de 12ss post parto.
• Hipertensión: PA sistólica ≥ 140 mmHg y/o diastólica ≥ 90 mmHg.
• Incidencia: 5% de embarazos.
• Hipertensión secundaria: 10%, trastorno renal o endocrinológico.
• Preeclampsia sobreagregada en 13-40% de las gestantes con HTA crónica con
aumento de la morbimortalidad materno-fetal.

American College Of Obstetrician and Gynecologist. Task Force on Hypertension in Pregnancy, 2013.
Riesgos del Embarazo
La hipertensión con o sin tratamiento se asocia a un resultado adverso del embarazo y representa una fracción
sustancial de la morbilidad materna (edema pulmonar, ACV, preeclampsia sobreagregada, cesárea) en
comparación con los embarazos normotensos.

Una revisión sistemática de los estudios sobre el resultado del embarazo en 2014 en mujeres con hipertensión
crónica, incluidas aquellas con preeclampsia sobreagregada, informó los siguientes incidentes y tasas de riesgo de
complicaciones en comparación con la población obstétrica general de los Estados Unidos:
 Cesárea – 42.4% (95% CI 35.0-50.1); RR 1.3 (95% CI 1.1-1.5)
 Parto pretermino delivery <37 weeks – 33.0% (95% CI 23.7-44.0); RR 2.7 (95% CI 1.9-3.6)
 Sobreagregada preeclampsia – 29.2 percent (95% CI 21.6-38.2); RR 7.7 (95% CI 5.7-10.1)
 Peso Nacimiento <2500 grams – 22.2% (95% CI 15.4-30.9); RR 2.7 (95% CI 1.9-3.8)
 Muerte Perinatal – 4.6% (95% CI 3.0-7.1); RR 4.2 (95% CI 2.7-6.5)
El riesgo de resultados adversos del embarazo aumenta con la gravedad de
la hipertensión y la presencia de daño en el órgano terminal. Los rangos
absolutos de riesgo de resultados adversos del embarazo informados en
estudios observacionales de mujeres con hipertensión preexistente leve
son:

Preeclampsia sobreagregada: 10 – 25% (versus 3 to 5 percent in the

general obstetrical population)
Abrupto placentareo: 0.7 - 1.5% (versus ≤1 percent in the general
obstetrical population)
RCIU: 8 – 16% (versus 10 percent in the general obstetrical population)
Estos riesgos fueron aún mayores en mujeres con hipertensión preexistente severa en el primer trimestre, y
fueron más altas para aquellas con hipertensión severa y preeclampsia superpuesta
• Preeclampsia Sobreagregada – 50%
• Abruptio placenta – 5 to 10%
• Parto pretermino – 62 to 70%
• RCIU – 31 to 40%

La preeclampsia superpuesta, la placenta abrupta y la restricción del crecimiento fetal son razones comunes
para el parto prematuro iatrogénico. Del 12 al 34% de las mujeres con hipertensión preexistente leve dan a
luz prematuros, a menudo para estas indicaciones y que a menudo requieren un parto por cesárea.

Las mujeres con hipertensión preexistente no controlada (≥140 sistólica y ≥90 diastólica a pesar de la
medicación antihipertensiva) en el embarazo temprano tienen un riesgo particularmente alto de desarrollar
hipertensión severa y preeclampsia prematura más tarde en el embarazo (52 y 20% respectivamente). A
pesar de estos riesgos, el tratamiento de la hipertensión preexistente durante el embarazo es controvertido.
Los efectos beneficiosos del tratamiento parecen estar limitados a la prevención de la morbilidad materna y
dependen de la gravedad de la enfermedad
Manejo de hipertensión crónica en el embarazo

Consejería preconcepcional.- Buscar Fx Riesgo

Evaluación anteparto.- Exámenes Laboratorio, Dx Imágenes (Causas
Secundarias)
Prevención de preeclampsia sobreagregada
Tratamiento de hipertensión
Monitoreo fetal
Momento del parto
Manejo postparto

Amrican College Of Obstetrician and Gynecologist. Task Force on Hypertension in Pregnancy, 2013.
Prevención de preeclampsia sobreagregada
• Aspirina: Metaanálisis y revisión sistemática: uso de agentes antiplaquetarios
está asociado con reducción significativa (17-25%) de preeclampsia. En
especial cuando se inicia temprano en el embarazo.

• Suplementos de calcio: toma de >1g/día está asociado con reducción del 50%
de HTA y desarrollo de preeclampsia, en especial en mujeres de alto riesgo (RR
0.22, 95% CI, 0.12-0.42) y con ingesta disminuida (RR 0.36, 95% CI, 0.20-0.65).

• Recomendación: iniciar aspirina en bajas dosis terminando el 1er trimestre

(12-16ss) en pacientes con HTA crónica y riesgo incrementado de resultados
adversos.
Alcala´Lorente M, Navarro Rubio G. Prevencio´n de la preeclampsia con aspirina. Prog Obstet Ginecol. 2015
Amrican College Of Obstetrician and Gynecologist. Task Force on Hypertension in Pregnancy, 2013.
Tratamiento farmacológico de hipertensión en el
embarazo
• Inicio de tto: en pacientes con hipertensión crónica persistente con PA
sistólica ≥ 160 mmHg o diastólica ≥ 105 mmHg. Con PA menor de estos
valores, evaluar riesgo/beneficio.

• Cochrane review 2007: reduce el progreso a hipertensión severa,sin efectos

sobre resultados perinatales. (RR, 0. 57; 95% CI, 0.34-0.98)

• Estudio casos-controles Quebec Pregnancy Registry: Medicación

antihipertensiva en el 2do y 3er trimestre incrementa riesgo de PEG (OR,
1.3; 95% CI, 1.17-1.99).

Amrican College Of Obstetrician and Gynecologist. Task Force on Hypertension in Pregnancy, 2013.
Tratamiento farmacológico de hipertensión en el
embarazo
PA óptima: evidencia insuficiente. Se recomienda mantener PA entre
120/80 – 160/105 mmHg.
En pacientes con enfermedad renal o cardíaca crónica deben mantenerse
niveles más bajos < 140/90 mmHg.

Amrican College Of Obstetrician and Gynecologist. Task Force on Hypertension in Pregnancy, 2013.
Antihipertensivos de urgencia
• Cochrane review 2007: no se demostró qué medicamento era mejor o más eficaz

Amrican College Of Obstetrician and Gynecologist. Task Force on Hypertension in Pregnancy, 2013.
Antihipertensivos de mantenimiento

Amrican College Of Obstetrician and Gynecologist. Task Force on Hypertension in Pregnancy, 2013.
 Elección del Fármaco
De preferencia comenzar el tratamiento con labetalol, un bloqueador del canal de calcio de acción
prolongada (p. Ej., Nifedipino de liberación prolongada) o metildopa.

Si las dosis máximas de un medicamento son ineficaces, entonces se puede agregar un segundo o tercer
medicamento. Es importante vigilar de cerca a las mujeres en las que la presión arterial no responde
bien a la terapia antihipertensiva, ya que esto puede ser un signo de preeclampsia. Se deben realizar
estudios de laboratorio frecuentes y evaluaciones fetales, y si hay signos y síntomas de preeclampsia, se
debe considerar el parto.
Objetivos
 Mujeres con hipertensión crónica en terapia antihipertensiva PAS entre 130 y 150mmHg y la PAD entre 80 y
100mmHg.

 Mujeres con daño en el órgano diana Puede ser conveniente mantener la presión arterial por debajo de
140/90mmHg.

Actualmente no está resuelto si reducir la presión arterial al rango 120/80 mmHg conferiría beneficios maternos
o fetales.

 Mujeres con hipertensión crónica en terapia antihipertensiva, ACOG sugiere un objetivo sistólico ≥120 mmHg y
<160 mmHg y diastólico ≥80 mmHg y <110 mmHg
 Evaluación Fetal
No existe un consenso sobre el papel de la evaluación fetal antes del parto en el manejo de embarazos complicada por
hipertensión materna leve.
Se recomienda un examen de ultrasonido de referencia a las 16 a 20 semanas de gestación para confirmar la edad
gestacional.
Se sugiere un ultrasonido en el tercer trimestre para detectar la restricción del crecimiento fetal. Esto evita la
incertidumbre acerca de un diagnóstico de retraso del crecimiento fetal versus una estimación incorrecta del tiempo de
concepción si una ecografía de embarazo tardío muestra un feto pequeño.

En ausencia de preeclampsia sobreagregada o RCIU, la necesidad y la frecuencia de la evaluación fetal antes del
parto es controversial, cuando hay preeclampsia sobreagregada o la restricción del crecimiento intrauterino se
indica la evaluación en serie del crecimiento fetal, con una prueba de esfuerzo biofísica o examen biofísico dos
veces por semana, y la velocimetría Doppler de la arteria umbilical, en las últimas semanas de embarazo.
Parto
No hay ensayos aleatorios que evalúen el momento óptimo para el parto en mujeres con hipertensión preexistente sin RCIU, sin
preeclampsia sobreagregada. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos sugirió el siguiente enfoque para el parto de
mujeres con hipertensión crónica:
• ≥38 a 39ss para mujerrs que no necesitan medicación.
• ≥37 a 39ss para mujeres con HTA controlado con medicación.
• 34 a 36+6ss para mujeres con HTA severa

Los rangos permiten el criterio clínico según cada caso, teniendo en cuenta factores como los niveles y las tendencias de la
presión sanguínea, el crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico y el estado cervical en estado estacionario. La
Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá también declara que las mujeres con hipertensión preexistente no complicada
que, por lo demás, están bien, deben considerarse para el parto a las 38 + 0 a 39 + 6 semanas de gestación.

Este enfoque está respaldado por un estudio de más de 171,000 partos únicos en mujeres con hipertensión preexistente no
complicada que encontró que la inducción del parto a las 38 o 39 semanas se asoció con un bajo riesgo de morbilidad y
mortalidad neonatal grave, con solo un aumento mínimo en el riesgo de muerte fetal en comparación con el parto anterior
Gracias 