Clase 7 Módulo 2

Apunte de la profesora Annabella Arredondo Paz

Diseños de investigación y aspectos bioéticos de la investigación epidemiológica.

I Diseños de investigación.

Los diseños de investigación son variados, y su elección depende de lo que se quiere estudiar.
Todo estudio comienza con la formulación de la pregunta de investigación.

La pregunta de investigación debe indicar:

 Población en que se realiza el estudio (adultos, niños; residentes en una región, en una
comuna;)
 Qué se quiere estudiar (efectividad de un medicamento, validez de un método
diagnóstico, prevalencia de un problema)
 Si se harán comparaciones (un tratamiento vs otro, un método diagnóstico comparado
con otro)
 Cuál es el resultado que se quiere medir (mortalidad, morbilidad, sobrevida)

Esta pregunta es determinante para el diseño del estudio.

1.- Si lo que se quiere conocer es la frecuencia y las características de un fenómeno en una
población, el tipo de estudio adecuado está entre los que se denominan Observacionales, en los
que, como su nombre indica, se observa un fenómeno o enfermedad sin intervenir. no se eligen
casos, ni controles, ni se prueban medicamentos.

1.- a) Entre los estudios observacionales, si el fenómeno o enfermedad sólo quiere describirse,
corresponde a la categoría de Estudios Descriptivos. Ellos describen las condiciones de salud de
individuos o poblaciones y cómo varían de acuerdo a factores tales como sexo, edad, nivel
socioeconómico. Son un retrato en el que la descripción se hace en tiempo, lugar, persona. Este
tipo de estudios permiten desde la descripción del problema formular hipótesis explicativas. Su
limitación es que no permiten demostrar causalidad, no miden la asociación entre exposición y
enfermedad.

1.- a) 1 Si este estudio descriptivo tiene como unidad de análisis un territorio como un país, o una
región, se denomina Estudio Ecológico. P. ej. Estudiar la tendencia de la tuberculosis a lo largo del
tiempo en un país. Usan datos secundarios, como son las tasas de morbilidad o mortalidad. Los
estudios ecológicos son relativamente simples, pero difíciles de interpretar, ya que no es posible
identificar la causa de los fenómenos que se describen. No se puede establecer asociación
exposición – efecto. En ocasiones quiere demostrar el impacto de medidas, a través de la
correlación, como sería p. ej. La mortalidad por cáncer de vesícula biliar y frecuencia de
colecistectomía preventiva a lo largo del tiempo 1.

En otras ocasiones se espera correlacionar la aparición del fenómeno respecto a variables, p. ej.
Nivel socieconómico y discapacidad. (Encuesta nacional de discapacidad, Chile, 2004.

1.- a) 2 Si el estudio descriptivo tiene como unidad de análisis individuos, se denomina Estudio
Transversal. (p. ej., encuestas poblacionales como los estudios de prevalencia de consumo de
drogas; Encuesta Nacional de Salud).

Miden prevalencia de enfermedad o de factores de riesgo. Como los datos se recogen en un

mismo tiempo, no puede conocerse la secuencia. Son útiles para planificar, ya que permiten al
conocer la magnitud del daño estimar los recursos para abordar el problema.

No sirven si la enfermedad es de corta duración, ya que la probabilidad de encontrar a una

persona afectada en el momento del estudio es baja. Tampoco son útiles en problemas poco
frecuentes, por la misma razón.

1
Chianale J, Valdivia G, del Pino G, Nervi F. Gallbladder cancer mortality in Chile and its relation to
cholecystectomy rates. An analysis of the last decade. Rev Méd Chil 1990 Nov;118(11):1284-8)
1.- a) 3 Si el estudio se limita a estudiar algunos casos clínicos, se denomina Serie de Casos. Este
diseño es usado frente a la aparición de enfermedades poco habituales. (p. ej., neumonías por
pneumocistys carinii en homosexuales jóvenes, que llevó a descubrir el VIH/SIDA)2

1.- b) Entre los estudios observacionales, si la intención del estudio es buscar asociación a factores
de riesgo o protectores, el diseño que corresponde usar es el de los Estudios Analíticos.

1.- b) 1 Si el problema a estudiar es poco frecuente, se comienza con un grupo de casos de la

enfermedad y se compara con un grupo similar (control) para ver la asociación a factores de
riesgo, el diseño es de Casos y Controles. Son estudios retrospectivos. Su limitación es que no se
puede calcular la incidencia. Ej. Factores de riego de alteraciones del cuello uterino en mujeres
chilenas, un estudio de casos y controles. 3

2
MMWR, June 5, 1.981 30 (21) 1 - 3
3
Ferreccio, C. Rev Med Chile 2010; 138: 175-180
1.- b) 2 Si lo que se quiere es medir la incidencia de un problema, lo que corresponde hacer es
definir un grupo que se seguirá en el tiempo, y se medirá la aparición del fenómeno. Luego se
comparará el grupo que tiene el fenómeno o la enfermedad con el que no la tiene. Este diseño de
estudio se denomina de Cohortes. Generalmente son prospectivos, pero pueden ser
retrospectivos. Ej: Mortalidad por cáncer pulmonar en médicos británicos y tabaquismo.4

4
R. Doll, B. Hill, Smoking and carcinoma of the lung. British Medical Journey, Sept 30, 1950: 739 - 748
2.- Si lo que se quiere estudiar requiere hacer intervenciones en la población, como es probar un
medicamento, un método diagnóstico, una técnica quirúrgica, un programa, el diseño apropiado
es el de los Estudios Experimentales. Este diseño quiere indagar la causa de los fenómenos. Los
individuos que participan son seleccionados de acuerdo a su exposición a lo que se quiere
estudiar.

2.- a) Si el estudio se hará en una población, corresponde emplear el diseño de Ensayo controlado
de intervención comunitaria. (P. EJ., Estudio en que se midió el impacto del flúor en la reducción
de caries en ciudades de Chile)

2.- b) Si no se tiene un grupo control no expuesto, el diseño se denomina Ensayo no controlado.

2.- c) Si lo que se quiere hacer es una prueba clínica de un medicamento, técnica o método
diagnóstico, el diseño que se utiliza es el de Ensayo clínico controlado o randomizado. Estudia
individuos enfermos. Se compara una intervención (tratamiento, medio de diagnóstico) en un
grupo y otra en otro, seleccionadas aleatoriamente.
En estos estudios se aplica el cegamiento, es decir, se desconoce la intervención asignada. No hay
ciego cuando se sabe quién recibe la intervención y quién no. Cuando quien desconoce el grupo al
que pertenece es sólo el paciente, se habla de ciego simple. Si lo desconoce tanto quien investiga
como el paciente, y los patrocinadores, se habla de doble ciego. Y si este doble ciego se mantiene
en el tiempo hasta una etapa determinada, se habla de triple ciego.

Estos cegamientos se logran usando placebo (sustancia similar al tratamiento pero sin efectos
farmacológicos), o usando el tratamiento habitual de la enfermedad para comparar.

Tipologías de ensayos clínicos: medicamentos

Fase I Evalúa inocuidad del fármaco en pocos voluntarios sanos.

Fase II. Evalúa eficacia y seguridad relativa, en un grupo pequeño de pacientes, muy controlado.
Determina si los beneficios superan los riesgos.

Fase III. Evalúa eficacia y efectos adversos, o comparación con fármaco si no hay terapia estándar
o con otros fármacos si la hay, habitualmente son estudios grandes, en varios centros
(multicéntricos) aleatorizados.

Fase IV. Ya se usan en la población, se mide efecto a largo plazo y a gran escala, en efectos
secundarios o tardíos

Tipologías de ensayos clínicos, vacunas.

Fase I Evalúa toxicidad. Pocos voluntarios sanos (100)

Fase II Estudia eficacia de la vacuna y toxicidad. (100 a 300 voluntarios sanos)

Fase III Evalúa seguridad y efectividad en la prevención, multicéntricos, grandes

Cuando se trabaja a nivel poblacional (ensayo de campo a nivel poblacional) p. ej. Se mide la
eficacia de una vacuna, estamos ante un Ensayo de campo de base poblacional. Estudia sujetos
sanos en la población.

Cómo identificar los diseños.

Si se estudia o no la relación causal entre un factor de riesgo y la aparición de enfermedad,

permite diferenciar entre un diseño analítico o uno observacional.

En cuanto al tiempo del estudio, si se sigue una población en el tiempo es un diseño longitudinal,
en tanto si los datos se recogen en un solo tiempo, o puntual, el diseño es transversal.

En relación a las intervenciones, si el equipo investigador interviene la población en estudio el

diseño es experimental, si no lo hace, el estudio es observacional.
Revisemos las Aplicaciones de los estudios Observacionales.

Transversales Casos y Controles Cohortes

Estudio de enfermedades No sirve Muy útil No sirve

poco frecuentes
Investigación de causas No sirve No sirve Muy útil
raras de enfermedad
Determinar incidencia No sirve No sirve Muy útil
Determinar causalidad No sirve Útil Muy útil
Medir asociación Poco útil Útil Muy útil
Medir el efecto de No sirve Muy útil Muy útil
múltiples asociaciones
Estudiar múltiples Poco útil No sirme Muy útil
enfermedades

Ahora, revisemos cuáles son las Ventajas e Inconvenientes de los estudios Observacionales.

Transversales Casos y Controles Cohortes

Complejidad del diseño Complejidad Muy complejo Muy complejo
media
Complejidad de la Complejidad Muy complejo Muy complejo
ejecución media
Complejidad del análisis Complejidad Muy complejo Muy complejo
media
Posibilidad de tener Media Alta Media
sesgos
Tiempo de ejecución Medio Largo Muy largo
Costo Medio Alto Muy alto
Evidencia que aporta Baja Mediana Alta

Errores en los estudios.

Se deben conocer para poder identificarlos.

1. Error aleatorio. Es la variación en una medición producida por el azar. Ese riesgo se
reduce si se aumenta el tamaño de la muestra.
2. Error sistemático. Los resultados son diferentes a los reales, pero no al azar. Pueden
deberse a errores en la selección de los participantes, o al recolectar la información.
Estudiaremos algunos de éstos:

2 a) Sesgo de selección. Ocurre al inicio del estudio, cuando se seleccionan participantes que
difieren de la población que se quiere estudiar. (Ej. Voluntarios muy interesados en el
problema por tenerlo). En otras ocasiones, la técnica de recolección de los datos excluye
sistemáticamente a un grupo. (Ej. Encuestas telefónicas excluyen a los de menor nivel
 socioeconómico). En un estudio de caso control, por errores en la selección de los controles.
En los estudios de cohorte, la pérdida de seguimiento que afecta más a un grupo que al otro.
Este tipo de error es más frecuente en los estudios retrospectivos, por tanto, en los de casos y
controles.

2 b) Sesgo de información. Se producen después de la selección, Puede ser por medición

incorrecta, cuando se usa un instrumento mal calibrado, o cuando el entrevistador entrevista
en forma diferente a un grupo que a otro (sesgo del entrevistador), o cuando los sujetos
recuerdan en forma diferente los eventos (los casos recuerdan más la exposición que los
controles) lo que se denomina sesgo de memoria.

3. Confusión. Se produce cuando una variable se asocia a la condición en estudio, pero no

es causal. Por ej. El tener dedos pigmentados de amarillo y la presencia de cáncer
pulmonar. Se asocia, pero la causa del cáncer pulmonar es el tabaquismo.

II Aspectos bioéticos de la investigación epidemiológica.

Los principios fundamentales de la ética que se aplican son:

 Autonomía. Se refiere a la capacidad del sujeto de decidir en forma libre e informada. Se

expresa en el Consentimiento informado. Considera la capacidad de comprensión, y
ausencia de control externo. Requiere la protección de las personas vulnerables, que no
son competentes para tomar decisiones (niños, personas con trastornos mentales).
Deben tener un tutor legal que tome las decisiones.
 Beneficencia. Quien investiga es responsable del bienestar físico, mental y social de quien
participa en un estudio. Debe ofrecerse un buen diseño de investigación que permita
estudiar lo que se busca, y equipos entrenados para lograr el mayor beneficio posible de la
investigación.
 No maleficencia. No causar daño a quien participa en el estudio, tener certidumbre que
los beneficios excederán los posibles daños. Debe condenarse todo acto que produzca
daño deliberado.
 Justicia. Los riesgos y los beneficios deben repartirse por igual entre los participantes.
Sólo se puede hacer diferencias cuando hay condiciones de vulnerabilidad, en que se
entregar mayores beneficios generados por la investigación a los más pobres o
desprotegidos.
Fuentes principales de orientación ética para la investigación y sus énfasis son las siguientes:

 Código de Nürenberg, 1.947, condena a médicos nazis.(Estudio de la resistencia al

frío, efectos del gas mostaza, efecto de la malaria, quemaduras por aplicación de
fósforo, esterilización, entre otros.
 Declaración de Helsinsky, 1.994, actualizada el 2.000, Condiciones de balance riego –
beneficio, comités de evaluación ética y científica independientes.
 Informe Belmont, 1.978, Marco filosófico, principios de la investigación. Respuesta a
la investigación en Tuskegee. ( 1932 – 1972, estudio de historia natural de la sífilis en
400 pacientes de raza negra a quienes no se les informó su enfermedad, no se les
administró tratamiento con penicilina cuando estuvo disponible).
 Normas CIOMS, 1.982, actualizada el 2.002, investigación en países en desarrollo.
 Normas de OMS para comités de ética de investigación. (2.000)

Terminaremos esta sección con un instrumento de gran utilidad:

Metodología de análisis ético. (Modelo de Nebraska simplificado)

 ¿Plantea el ensayo clínico una pregunta científicamente válida?

 ¿Es el diseño propuesto apropiado para obtener una respuesta clara a la pregunta de
investigación?. ¿Es excesivo el costo humano en término de riesgo o incomodidades o N°
de sujetos?
 ¿Cómo serán reclutados los sujetos de experimentación? ¿Recibirán alguna recompensa?
 ¿Qué se les explicará a los pacientes acerca de la investigación? ¿Cómo es y en qué
términos les será solicitado el consentimiento informado?
 ¿Exactamente a qué situaciones y procedimientos se someterá al paciente?
 ¿En qué circunstancias ser retirará al paciente del estudio?
 ¿Cómo se indemnizará al paciente en caso de sufrir daño injustificado durante la
investigación?
 ¿Qué derechos tienen el paciente, el investigador y quien financia el estudio respecto a los
datos obtenidos y su eventual publicación?